Тендовагініт

Содержание

Визначення

Тендовагініт (теносиновіїт) — це запальне захворювання синовіальної оболонки сухожильної піхви. Тендовагініт може бути зумовлений інфекційними та неінфекційними процесами, що визначає особливості його клінічного перебігу та тактики лікування.

Для загальної популяції частота розвитку стенозуючого тендовагініту становить 1,7–2,6%. У пацієнтів із цукровим діабетом цей показник значно вищий і коливається в межах 10–20% (Muthu S. et al., 2024).

Серед пацієнтів з інфекціями кисті лише 2,5–9,4% випадків прогресують до інфекційного тендовагініту.

Особи з ревматоїдним артритом знаходяться у групі підвищеного ризику. Симптоми тендовагініту відмічаються у 55% ​​таких пацієнтів, при цьому в середньому уражається 3,1 сухожилля на 1 пацієнта (Ray G. et al., 2023).

Анатомічні особливості та їх значення у патогенезі тендовагініту

Анатомічна будова сухожиль, їх піхви та прилеглих бурс має ключове значення для клінічних проявів та підходів до лікування тендовагініту.

Будова піхв сухожиль

Згинальні та розгинальні сухожилля оточені синовіальними піхвами, що складаються з двох компонентів:

• синовіальна оболонка (вісцеральний шар) — виробляє синовіальну рідину, яка живить сухожилля, зменшує тертя та сприяє його плавному ковзанню;
• фіброзна оболонка (парієтальний шар) — виконує механічну функцію, фіксуючи сухожилля і запобігаючи його випинанню (так зване bowstringing). Зокрема, у ділянці фаланг та міжфалангових суглобів фіброзні піхви міцно прикріплюють сухожилля до кісткової основи.

У нормі між цими шарами відсутній виражений простір. При тендовагініті цей потенційний проміжок може заповнюватися запальною або гнійною рідиною, спричинюючи клінічні симптоми.

Вісцеральний та парієтальний шари піхви зливаються на проксимальному та дистальному кінцях, формуючи замкнену синовіальну порожнину.

Особливості будови згинальних піхв великого пальця та мізинця:

• піхва згинача великого пальця з’єднується з променевою бурсою (radial bursa);
• піхва згинача мізинця з’єднується з ліктьовою бурсою (ulnar bursa);
• обидві бурси простягаються проксимально в ділянку карпального каналу і, згідно з даними, у 50–80% пацієнтів існує з’єднання між ліктьовою та променевою бурсами.

Так, інфекція може поширюватися на кшталт «підковоподібного абсцесу» — від великого пальця до мізинця або навпаки.

Шляхи поширення інфекції

Інфекційний тендовагініт може поширюватися і в суміжні анатомічні простори — тенарний і середньодолонний простір, простір Парона (між поверхневою фасцією та m. pronator quadratus).

Таке поширення можливе при пошкодженні парієтального шару піхви через підвищення внутрішньопіхвового тиску. Приклади:

• інфекція розгиначів тильної поверхні кисті може проникати на долонний бік через бурси;
• тендовагініт в ділянці зап’ястя може поширюватися на сусідні піхви сухожилля передпліччя;
• інфекція згиначів мізинця може проникнути в карпальний канал, імітуючи синдром зап’ясткового каналу;
• через з’єднання між бурсами або простір Парона інфекція з мізинця може досягати піхви великого пальця.

Поширення інфекції в навколишні м’які тканини може призвести до синдрому компартменту та некрозу тканин (Sexton D.J. et al., 2024).

Причини тендовагініту

Неінфекційні причини тендовагініту:

• аутоімунні захворювання. Існує тісний зв’язок між ревматоїдним артритом та розвитком тендовагініту. Згідно з даними досліджень, за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ) ознаки тендовагініту діагностують у 87% пацієнтів із ревматоїдним артритом. Ревматоїдний артрит вибірково уражує синовіальні оболонки, до яких належить і піхва сухожилля, що робить його потенційною ключовою структурою у патогенезі захворювання та клінічних проявах;
• перевантаження (overuse — синдром). Часті та повторювані рухи можуть викликати запалення синовіальної піхви сухожиль. Цей стан часто називають синдромом хронічного перевантаження або повторюваного перенавантаження. Типовий приклад — тривала робота за комп’ютером, що призводить до навантаження на пальці, зап’ястя та передпліччя. Будь-яке тривале та одноманітне механічне навантаження підвищує ризик подразнення сухожилля і, відповідно, розвитку тендовагініту;
• ідіопатичний тендовагініт. Іноді встановити причину запалення не вдається — такі форми розцінюються як ідіопатичні. У цих пацієнтів відсутні будь-які очевидні провокувальні фактори або супутні захворювання (Muthu S. et al., 2024).

Інфекційний тендовагініт розвивається при попаданні патогенних мікроорганізмів у синовіальну піхву сухожилля. Зараження може відбуватися або безпосередньо — внаслідок травми та інокуляції, або через поширення інфекції із сусідніх тканин або гематогенним шляхом.

Найбільш часто виділяють такі збудники:

• Staphylococcus aureus (у 40–75% випадків);
• метицилінрезистентний Staphylococcus aureus (MRSA) — до 29% випадків;
• Staphylococcus epidermidis та інші шкірні коменсали;
• β-гемолітичний стрептокок;
• Pseudomonas aeruginosa;
• Eikenella corrodens (при укусах людини);
• Pasteurella multocida (при укусах тварин).

Незалежно від етіологічного фактора патогенез тендовагініту в основі має загальний механізм — запалення в ділянці синовіальної піхви сухожилля. Запальна реакція може бути викликана гнійним ексудатом, аутоімунними комплексами, подагричними відкладеннями, хронічним навантаженням та іншими причинами, згаданими вище. Усі ці фактори уражують синовіальну оболонку сухожилля (синовіальну рідину навколо сухожилля) або саме сухожилля, що призводить до запалення, потовщення оболонок та порушення їх нормальної функції.

Унаслідок запалення порушуються природні ковзні властивості сухожильно-синовіального комплексу, що обмежує рухливість сухожилля та призводить до збільшення вираженості симптомів.

Більшість сухожиль хоча б частково оточені синовіальною піхвою і, отже, схильні до розвитку тендовагініту. Однак існують винятки — наприклад, ахілове сухожилля не має синовіальної піхви і тому на нього рідше поширюється цей патологічний процес.

Інфекційний тендовагініт має прогресуючий перебіг та розвивається поетапно, що має важливе значення для тактики хірургічного лікування:

• I стадія — ексудативне розтягування синовіальної піхви за рахунок запальної рідини;
• ІІ стадія — заповнення піхви гнійним ексудатом;
• III стадія — некроз та руйнування піхви, сухожилля та прилеглих тканин (Ray G. et al., 2023).

Симптоми тендовагініту

Більшість випадків інфекційного тендовагініту припадає на верхні кінцівки, особливо кисть та пальці. Рідше уражаються нижні кінцівки, причому пацієнти можуть скаржитися на неможливість опірної здатності на кінцівку.

Інфекційний тендовагініт слід запідозрити за наявності анамнезу травми, гарячки, виразок, гнійних виділень, а також при раптовому згинальному положенні пальця або болю при його розгинанні / згинанні. Гарячка при інфекційному тендовагініті можлива не завжди. Згідно з результатами дослідження, лише 17% пацієнтів мали підвищену температуру тіла. Інфекційний тендовагініт згиначів діагностують значно частіше, ніж інфекційний тендовагініт розгиначів.

Хронічний повільно прогресуючий перебіг з попереднім ревматоїдним артритом або іншим аутоімунним захворюванням вказує на системну запальну природу ураження.

Прояви тендовагініту залежать від причини та ступеня тяжкості запалення, але зазвичай включають набряк, біль, гіперемію та обмеження рухливості суглоба.

Інфекційний згинальний тендовагініт

Особливе клінічне значення мають звані ознаки Канавела, чутливість яких становить 91–97%, проте специфічність обмежена (51–69%):

• болісність при пальпації по ходу піхви згинача;
• дифузне потовщення сухожилля;
• пальцева контрактура у стані спокою;
• (симетричне) збільшення ураженого пальця;
• біль при пасивному випрямленні пальця.

При укусі чи уколі навіть невелика локальна болісність повинна насторожувати щодо можливого тендовагініту, особливо якщо прокол малопомітний або стався раніше.

Інфекційний розгинальний тендовагініт:

• діагностують рідше, ніж тендовагініт згиначів;
• типові локалізації — зап’ястя та ділянка гомілковостопного суглоба;
• через меншу ізольованість анатомічних просторів і мізерної симптоматики нерідко помилково діагностується як поверхнева флегмона, що призводить до затримки лікування (Sexton D.J. et al., 2024).

Неінфекційні форми тендовагініту:

• при ревматоїдному артриті можна діагностувати ревматоїдні вузлики та типові деформації кистей;
• при подагричному тендовагініті можливі ознаки тофусів або видимі відкладення;
• при перевантаженні (overuse) фізикальне обстеження може бути мізерним або неспецифічним, особливо у хронічній формі;
• прогресування захворювання може спричинити видимі ​​контрактури та неможливість активного розслаблення сухожилля.

Стенозуючий тендовагініт розвивається внаслідок невідповідності між потовщеним згиначем і фіброзним кільцем, що фіксує його. Це призводить до клінічного феномену «клацаючого» пальця з розвитком згинальної контрактури на рівні проксимального міжфалангового суглоба.

При ураженні розгинача короткого великого пальця (extensor pollicis brevis) і довгого м’яза великого пальця (abductor pollicis longus) розвивається стенозуючий тендовагініт в ділянці першого міжпальцевого проміжку, відомий як тендовагініт де Кервена. Характерною ознакою є позитивний симптом Фінкельштейна — біль при приведенні кисті та великого пальця всередину (Ray G. et al., 2023).

Діагностика тендовагініту

У діагностиці та диференціації різних причин тендовагініту можуть допомогти лабораторні дослідження, проте вони не завжди є обов’язковими.

За підозри на інфекційний тендовагініт інформативними можуть бути:

• підвищення рівня лейкоцитів;
• ознаки бактеріємії;
• позитивні мікробіологічні посіви.

При аутоімунних та аутозапальних захворюваннях можливі зміни специфічних маркерів (наприклад РФ, анти-CCP, ANA), що сприяє уточненню діагнозу.

Мікроскопічне дослідження (наприклад аспірату з піхви сухожилля) допомагає відрізнити кристалічну патологію (подагру, псевдоподагру) від запальної або інфекційної природи захворювання.

При складних або атипових випадках може бути корисною інструментальна діагностика:

• рентгенографія — можна діагностувати кальцинати у синовіальній оболонці; періостальні реакції, що вказують на запальний процес. Однак у багатьох випадках такі зміни відсутні;
• комп’ютерна томографія (КТ) — ефективна для оцінки кісткових структур — таких як ерозії, остеофіти або анатомічні аномалії, але чутливість до ураження м’яких тканин, включно із синовіальною оболонкою та піхвою сухожилля, залишається низькою;
• ультразвукове дослідження (УЗД) має значну діагностичну цінність, особливо під час обстеження кисті. Зміни ехогенності діагностують у 15% сухожиль, розмитість контурів сухожиль — у 62%, потовщення сухожиль — у 44% пальців, кісти піхви сухожиль — у 6%, патологію п’ястково-фалангових суглобів — у 4% випадків;
• МРТ — ефективна при недостатній інформативності УЗД або необхідності більш детальної візуалізації. Рекомендується застосування контрасту, особливо за підозри на абсцес або інфекційний процес. При тендовагініті де Кервена часто візуалізують перитендинозний набряк і потовщення сухожиль extensor pollicis brevis і abductor pollicis longus. При ревматоїдному артриті на МРТ можна діагностувати зміни сигналу кісткового мозку ще до розвитку виражених симптомів тендовагініту. Наявність контрастно-підсилювальних рідинних скупчень може викликати підозру формування абсцесу (Ray G. et al., 2023).

Диференційна діагностика тендовагініту

Різні захворювання можуть імітувати або спричиняти тендовагініт; загальні приклади наведені в таблиці (Sexton D.J. et al., 2024).

Контрактури Дюпюїтрена також можуть виявлятися як випадок стенозуючого тендовагініту і є вторинними щодо вузликовості фасції, що викликає хронічне блокування пальців (Ray G. et al., 2023).

Лікування тендовагініту

Тактика лікування інфекційного тендовагініту залежить від діагностованого збудника, проте за необхідності емпіричної терапії рекомендуються широкоспектральні антибіотики — ванкоміцин 15–20 мг/кг маси тіла внутрішньовенно кожні 8–12 год спільно з цефалоспорином III г (наприклад цефтріаксон) 1–2 г внутрішньовенно 1 раз на добу.

Тривалість терапії:

• при неускладненій бактеріальній інфекції (без бактеріємії) — 7–14 днів;
• можливий перехід на пероральні антибіотики;
• при залученні кісткової тканини (наприклад остеомієліт) — 4–6 тиж.

Тривалість антибактеріальної терапії залежить від клінічної динаміки, наявності чи відсутності бактеріємії, джерела інфекції.

На I стадії інфекції можливе проведення промивання піхви сухожилля, при цьому катетер-спрямована терапія показує кращі результати, ніж відкрита санація.

Пацієнтам з ІІ або ІІІ стадією інфекції найчастіше необхідні хірургічна санація та дренаж, включно з:

• некректомією;
• видаленням гнійного вмісту;
• санацією уражених тканин (Sexton D.J. et al., 2024).

При неінфекційних формах тендовагініту лікування в більшості випадків починається з:

• призначення НПЗП;
• іммобілізації (шинування) ураженого сегмента;
• модифікації фізичної активності;
• ін’єкцій глюкокортикостероїдів у ділянку запалення.

У пацієнтів з аутоімунною причиною захворювання при неефективному лікуванні НПЗП показано застосування базових протиревматичних препаратів, зокрема системних глюкокортикостероїдів. За відсутності ефекту від консервативного лікування протягом 3–6 міс необхідно розглянути питання про хірургічне втручання, яке може включати декомпресію уражених сухожиль, висічення запаленої тканини (Ray G. et al., 2023).

Профілактика тендовагініту

Загальні заходи профілактики тендовагініту:

• уникнення одноманітних повторюваних рухів;
• регулярні перерви під час роботи з навантаженням на руки / пальці;
• коректна ергономіка на робочому місці;
• розминка перед фізичною активністю;
• підтримка загального здоров’я (зокрема контроль маси тіла).

Профілактика інфекційного тендовагініту:

• своєчасна обробка ран та укусів;
• використання антисептиків при уколах, порізах, ін’єкціях;
• дотримання асептики при медичних маніпуляціях;
• контроль хронічних захворювань.

Ускладнення тендовагініту

Інфекційний тендовагініт асоційований із високим рівнем ускладнень — до 38%. Найчастіші ускладнення:

• стійке обмеження рухливості пальців (контрактури);
• деформації кісток та сухожиль;
• поширення інфекції у глибокі простори кисті;
• некроз сухожилля;
• формування фіброзних спайок;
• підшкірні абсцеси (при розриві сухожильної піхви);
• некроз шкіри, ішемічні зміни;
• остеомієліт (рідко);
• у тяжких випадках — необхідність ампутації (Sexton D.J. et al., 2024).

У пацієнтів з неінфекційними формами тендовагініту можливе прогресування тендовагініту в стенозуючу форму, що призводить до хронічних контрактур та деформацій згинання, які можуть потребувати хірургічного втручання.

Навіть при лікуванні, особливо хірургічному, можливі ускладнення:

• інфекційні ускладнення в післяопераційний період;
• пошкодження нервів;
• деформації сухожиль-згиначів;
• рубцювання та спайкові зміни м’яких тканин (Muthu S. et al., 2024).

Прогноз тендовагініту

Прогноз інфекційного тендовагініту

Найкращі результати лікування інфекційного тендовагініту досягаються при ранньому призначенні емпіричної антибактеріальної терапії разом із своєчасним промиванням або хірургічною санацією за необхідності.

Чинники несприятливого прогнозу:

• інфекція, спричинена Streptococcus pyogenes або полімікробними збудниками;
• затримка у призначенні антибіотиків та хірургічному втручанні;
• наявність гнійного ексудату в осередку ураження;
• цукровий діабет;
• хронічна ниркова недостатність;
• периферична судинна хвороба.

При III стадії інфекційного тендовагініту, що супроводжується некрозом та руйнуванням піхви та сухожилля, прогноз найгірший, при цьому рівень ампутацій досягає 59%.

Прогноз неінфекційного тендовагініту

Прогноз залежить від причини захворювання, але в цілому стенозуючий тендовагініт має сприятливий результат:

• 93% пацієнтів відзначають зменшення вираженості симптомів у ділянці пальців протягом 6–10 тиж при носінні термопластичної шини;
• у 54% характерне повне усунення симптомів.

Якщо хворому призначили ін’єкції глюкокортикостероїдів у зв’язку з неефективністю НПЗП, тривале зменшення вираженості симптомів зберігається більш ніж на рік у близько 50% осіб.

За потреби хірургічного втручання прогноз також залишається сприятливим. Рецидив симптомів — лише у 4,6% випадків (Ray G. et al., 2023).