Синкопе

Содержание

Що таке стан синкопе?

Синкопе — минуща втрата свідомості та постурального тонусу з подальшим спонтанним відновленням. Синкопе, або непритомність, розвивається внаслідок зниження перфузії головного мозку. Синкопальні епізоди можуть розвинутися раптово і без попередніх ознак або симптомів, або можна виявити такі провісники синкопе, як запаморочення, підвищене потовиділення, нудота, порушення зору або інші ознаки та симптоми.

Види синкопе:

• рефлекторне (нейрокардіогенне);
• кардіогенне;
• ортостатичне.

За оцінками експертів, близько 20–30% населення загалом перенесли, принаймні, один епізод синкопе протягом життя.

Етіологія синкопе

Непритомність є симптомом основного захворювання, а не самостійною патологією.

Більшість синкопальних явищ мають доброякісну причину. До них належать вазовагальне синкопе (нейрокардіогенне), дегідратація або причини, пов’язані з прийомом лікарських засобів.

Потенційно небезпечні причини пов’язані з підвищеним ризиком летального наслідку, з аритміями і клапанними аномаліями, такими як шлуночкова тахікардія, атріовентрикулярна (АВ) блокада або критичний аортальний стеноз.

Синкопе: причини

1. Серцево-судинні захворювання.

• • Серцеві аритмії (як тахі-, так і брадіаритмії).
  • Структурні та обструктивні порушення (клапанні аномалії, гіпертрофічна кардіоміопатія, інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії).

2. Цереброваскулярні синкопе внаслідок цереброваскулярної недостатності.
3. Порушення кровотоку та судинного тонусу.

• • Вазовагальна (нейрокардіогенна) непритомність.
  • Ортостатична гіпотензія (лікарські засоби, вегетативна недостатність, периферична нейропатія, зменшення кровотоку).
  • Ситуаційні (кашель, сечовипускання, дефекація, постпрандіальний період, ковтання).
  • Непритомність каротидного синусу.

4. Інші пароксизмальні стани, що імітують синкопе.

• • Судоми.
  • Метаболічні (гіпоглікемія, гіпоксія, симптоматична анемія).
  • Психогенні (панічні атаки).

При неясній етіології синкопе слід враховувати наявність психічних захворювань і зловживання психоактивними речовинами.

На частку вазовагального синкопе припадає близько 50% усіх випадків непритомності. Вазовагальне синкопе може бути пов’язане з різними ситуаціями, зокрема тривалим стоянням, перебуванням у людних місцях, задушливих приміщеннях, у спекотну погоду, може розвинутися на тлі вираженого болю або надмірної втоми та стресу. Цей стан також називають «звичайною непритомністю», оскільки він є найчастішою причиною синкопе і може розвинутися навіть у здорових осіб. Синкопе зазвичай передують продромальні симптоми, такі як затуманювання зору, підвищене потовиділення, нудота, запаморочення, слабкість, блідість шкірних покривів. Потім розвиваються брадикардія, зниження артеріального тиску та подальша втрата свідомості. Пацієнти зазвичай приходять до тями через кілька хвилин і можуть відчувати загальну слабкість. При вазовагальній непритомності не фіксують мимовільне сечовипускання/дефекацію, судоми або сплутаність свідомості після приходу до тями, як у пацієнтів із судомами.

Що є причиною ортостатичного синкопе? Ортостатичне синкопе пов’язане з раптовим зниженням артеріального тиску при різкій зміні положення тіла (з горизонтального на вертикальне).

Прийом алкоголю, низки лікарських засобів (включаючи діуретики, вазодилататори, фенотіазин, антидепресанти) може зумовити розвиток ортостатичної гіпотензії та непритомності.

Ортостатична непритомність може розвинутися на тлі первинної вегетативної недостатності (наприклад при хворобі Паркінсона, деменції з тільцями Леві) та за вторинної вегетативної недостатності у пацієнтів з цукровим діабетом, уремією, амілоїдозом.

Кардіальну етіологію синкопе найчастіше виявляють у пацієнтів похилого віку, а некардіальну (вазовагальну) — у осіб молодого віку. Ризик кардіальних причин розвитку синкопе вищий у пацієнтів із цукровим діабетом, гіперліпідемією, артеріальною гіпертензією та курців.

Синкопе: історія хвороби має першочергове значення визначення причин розвитку синкопе.

Аспекти анамнезу, що вказують на ймовірність кардіогенної етіології синкопе (таблиця):

• літній вік (старше 60 років);
• чоловіча стать;
• діагностоване серцево-судинне захворювання в анамнезі (ішемічна хвороба серця, вада серця, легенева емболія);
• фактори ризику розвитку емболії (рак, знерухомленість, вагітність, прийом пероральних контрацептивів тощо);
• серцево-судинні непритомності частіше пов’язані з навантаженням, розвиваються в положенні лежачи, супроводжуються попереднім серцебиттям або болем у грудях, не характерні попередні вагусні симптоми;
• сімейний анамнез аритмій, непритомності або раннього незрозумілого летального наслідку (раптової серцевої смерті).

Таблиця. Кардіогенні причини синкопе

Симптоми та ознаки, характерні при неврологічних причинах розвитку синкопе:

• судоми на тлі втрати свідомості;
• судомні напади в анамнезі;
• тривала втрата свідомості в анамнезі;
• диплопія;
• головний біль у пресинкопальний період та напади головного болю в анамнезі;
• мимовільне сечовипускання/дефекація при непритомності;
• наявність вогнищевої неврологічної симптоматики, порушень координації, мовлення після синкопе.

Патофізіологія

Для підтримки нормального функціонування головного мозку необхідне постійне надходження глюкози, і будь-яке переривання цього процесу навіть на кілька секунд може призвести до втрати свідомості або непритомності. Мозковий кровотік підтримується складним механізмом, що включає серцевий викид, системний судинний опір, середній артеріальний тиск та внутрішньосудинний об’єм. Порушення будь-якого з цих механізмів, наприклад зниження рівня венозного повернення, що призводить до зниження серцевого викиду, може зумовити розвиток синкопе.

Також виділяють гомеостатичний фактор. Непритомність може розвинутися внаслідок зміни якісного складу крові — зниження рівня глюкози, кисню, вуглекислого газу.

Синкопе: діагностика

Діагноз «синкопе» встановлюється, виходячи з типових клінічних ознак. Для діагностики причини синкопе слід провести ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження.

У пацієнта із синкопе слід уточнити:

• події, що передують синкопе;
• попередні симптоми синкопе;
• тривалість синкопе;
• наявність минулих епізодів синкопе;
• положення хворого на момент події. Непритомність у положенні стоячи може вказувати на вазовагальний синдром, а у положенні лежачи на спині — може бути наслідком нейрокардіальних причин;
• наявність супутніх захворювань.

Синкопе: симптоми

• генералізована м’язова слабкість;
• зниження постурального тонусу, нездатність стояти прямо;
• позіхання, «мушки» перед очима, затуманювання зору, дзвін у вухах, нудота;
• загальна слабкість, нестача сил з відчуттям наближення втрати свідомості;
• відчуття руху чи похитування статі;
• втрата свідомості.

Клінічні ознаки синкопе

Глибина та тривалість втрати свідомості можуть бути різними. Зазвичай тривалість періоду без свідомості становить від 20 с до декількох хвилин. Як правило, хворий лежить нерухомо, скелетні м’язи розслаблені. Пульс зазвичай слабкий, можна відмітити зниження артеріального тиску, клонічні посмикування м’язів обличчя та тулуба. Після відновлення свідомості хворий може відчувати виражену слабкість. Зазвичай виявляють блідість шкірних покривів.

Фізичне обстеження має включати детальне серцево-судинне та неврологічне обстеження для виявлення ознак ортостатичної гіпотензії, судинних захворювань, застійної серцевої недостатності або гострої цереброваскулярної події, що маскується під непритомність.

Додаткові методи обстеження

• загальний аналіз крові;
• рівень глюкози у плазмі крові;
• рівень електролітів у плазмі крові;
• електрокардіограма (ЕКГ) показана усім пацієнтам з непритомністю;
• проба нахиленого столу — показана для діагностики вазовагальної непритомності.

При підозрі на серцево-судинну етіологію подальше обстеження включає визначення рівня серцевих ферментів, ЕКГ-моніторинг та ехокардіограму. Холтерівське моніторування рекомендується амбулаторним пацієнтам із підозрою на порушення провідності/аритмії.

На ЕКГ можуть бути виявлені такі патологічні зміни, що потенційно пов’язані із синкопе:

• брадикардія, викликана блокадою провідності, із частотою <50 уд./хв;
• синусові паузи тривалістю >3 с;
• нестійка шлуночкова тахікардія;
• біфасцикулярна блокада (або повна блокада лівої ніжки пучка Гіса, або блокада правої ніжки пучка Гіса поєднано з блокадою лівої передньої або лівої задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса);
• подовження комплексів QRS до більш ніж 120 мс;
• АВ-блокада 2 (Мобітц 2-го типу) або 3-го ступеня, повна АВ-блокада;
• шлуночкова екстрасистолія;
• ознаки ішемії міокарда/інфаркту;
• синдром ранньої реполяризації шлуночків;
• синдром Вольфа — Паркінсона — Уайта;
• синдром Бругада;
• синдром подовженого інтервалу Q–T;
• ознаки гіпертрофічної або аритмогенної кардіоміопатії.

При підозрі на цереброваскулярну етіологію подальше обстеження включає комп’ютерну томографію головного мозку, доплерографію сонних артерій, магнітно-резонансну томографію головного мозку та магнітно-резонансну ангіографію.

Електроенцефалографія (ЕЕГ) показана за підозри на судоми.

Психогенний характер непритомності може бути діагностований у пацієнта після виключення інших потенційних причин синкопе, зокрема серцево-судинні та неврологічні захворювання.

Синкопе: лікування

Метод лікування синкопе залежить від причин, що зумовили розвиток непритомності. Терапія основної причини синкопе є головним напрямом лікування.

Синкопе: невідкладна допомога

Перша допомога при синкопе включає немедикаментозні методи та медикаментозну терапію за наявності показань.

• Під час гострого епізоду пацієнта слід укласти або посадити, підняття ніг покращує стан пацієнтів із рефлекторною постуральною гіпотензією. Голову слід розташувати так, щоб язик не западав у горло і не порушував дихання.
• Слід розслабити тугий одяг пацієнта, можна окропити обличчя та шию прохолодною водою. При зниженій температури тіла у пацієнта слід вкрити його пледом або ковдрою.
• Для запобігання аспірації блювотних мас при розвитку блювання слід повернути голову пацієнта убік.
• Слід не допускати надто раннього підйому пацієнта.
• Вдихання парів нашатирного спирту.
• Введення розчинів кофеїну, кордіаміну, фенілефрину та атропіну.

При розвитку звичайних синкопе, а також при пресинкопе у підлітків на тлі втоми, недосипання, емоційного збудження і стресу, голоду, слід рекомендувати сісти (по можливості прилягти). Цього зазвичай достатньо, щоб запобігти розвитку втрати свідомості та падіння.

Синкопе: клінічні рекомендації

1. Вазовагальна непритомність.

Консервативне лікування:

• рекомендується уникати провокуючих ситуацій (наприклад тривалого стояння, перебування в задушливих приміщеннях);
• Тілт-тренування (тренування з нахилом): рекомендують програму тренувань, спрямовану на попередження розвитку ортостатичної гіпотензії та синкопе. Програма тренування розроблена для покращення контролю вегетативної нервової системи, частоти серцевих скорочень та артеріального тиску при переході у вертикальне положення;
• збільшення вживання солі та рідини.

При неефективності консервативних заходів може бути рекомендована медикаментозна терапія із застосуванням блокаторів бета-адренорецепторів, селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, гідрофлудрокортизону, проаматину.

2. Ортостатична гіпотензія.

Консервативне лікування:

• рекомендується повільний підйом із положення лежачи та сидячи, поступова зміна пози;
• слід уникати прийому лікарських засобів, які можуть спричинити ортостатичну гіпотензію (діуретики, судинорозширювальні засоби);
• використання компресійного трикотажу для покращення венозного повернення.

Медикаментозне лікування:

• інфузійна терапія у пацієнтів із гіповолемією;
• проаматин у рефрактерних випадках.

3. Серцево-судинні захворювання: лікування основної хвороби. Протокол терапії синкопе кардіогенного генезу визначається основним діагнозом.

Стратифікація ризику у пацієнтів із непритомністю

Бостонські критерії синкопе спрямовані на стратифікацію ризику розвитку ускладнень/потреби госпіталізації пацієнтів на основі:

• попереднього анамнезу захворювань серця (дисфункція лівого шлуночка, аритмія чи вади клапанів);
• наявності супутніх скарг, таких як біль у грудях, задишка або серцебиття перед/після синкопе;
• виявлення на ЕКГ ознак ішемії, аритмії чи порушень провідності.

Якщо критерії негативні, пацієнт без супутніх захворювань може бути безпечно виписаний з відділення невідкладної допомоги.

Пацієнтам з непритомністю та супутніми захворюваннями показано регулярне спостереження у терапевта та кардіолога.

Консультація невролога необхідна за підозри на цереброваскулярні причини.

Синкопе: диференційна діагностика

1. Судомний розлад: судоми, зазвичай пов’язані з аурою, тоніко-клонічною активністю, тривалим станом без свідомості, нетриманням сечі та/або спонтанною дефекацією, прикушуванням язика та сплутаністю свідомості після приходу до тями.
2. Гіпоглікемія.
3. Панічні атаки: характерні відчуття жахливої події, що насувається, загибелі, виражене відчуття тривоги і страху, нестачі повітря і поколювання в періоральній ділянці та кінчиках пальців, серцебиття, біль/дискомфорт у ділянці серця, задишка.

Синкопе: ускладнення

Травми. У зв’язку з ризиком падіння після епізоду непритомності пацієнтам слід рекомендувати уникати висоти. Також пацієнтам із синкопе рекомендується не керувати автомобілем та технікою.

Раптова серцева смерть за кардіальних причин синкопе.