Нудота та блювання у хворого з онкопатологією

Содержание

Етіологія, патогенез

Нудота та блювання (НтаБ) є частими побічними ефектами хімієтерапії та променевого впливу, виникають у 70–80% пацієнтів за відсутності відповідної протиблювотної профілактики. За часом початку розвитку симптомів їх розподіляють на 2 типи:

• ранні — що виникають протягом перших 24 год після початку терапії;
• пізні — що розвиваються більш ніж через добу після лікування.

Найбільш виражений блювотний потенціал (НтаБ раннього типу відзначаються більш ніж у 90% хворих) мають такі препарати:

• цисплатин у дозах від 50 мг/м²;
• високі дози циклофосфаміду (≥1500 мг/м²);
• дакарбазин;
• кармустин (≥250 мг/м²);
• хлорметин;
• стрептозоцин;
• а також комбінації антрациклінів із циклофосфамідом.

Виражену еметогенну дію (здатність лікарського засобу викликати НтаБ) чинить й опромінення всього тіла.

Середній рівень ризику розвитку НтаБ (у 30–90% випадків) відмічається при застосуванні карбоплатину, метотрексату, доксорубіцину, доцетакселу, паклітакселу, етопозиду, іфосфаміду, а також при прийомі циклофосфаміду в дозі ≤1500 мг/м² та деяких таргетних препаратів.

Найменший блювотний потенціал зафіксований у препаратів групи інгібіторів імунних контрольних точок і більшості молекулярно-специфічних лікарських засобів, які в цілому мають мінімальну здатність викликати НтаБ.

Профілактика, лікування

За відсутності належної профілактики повне пригнічення блювання раннього типу досягається у близько 80% пацієнтів, тоді як блювання пізнього типу може бути ефективно усунуто лише у 40–50% хворих. Нудота є симптомом, що найменш піддається контролю, проте все ж таки купірується у більш ніж 50% пацієнтів.

Для забезпечення максимального контролю над НтаБ, особливо в разі застосування препаратів з високим еметогенним потенціалом (наприклад цисплатину), застосовують багаторівневу протиблювотну профілактику, засновану на міжнародних рекомендаціях Міжнародної асоціації підтримувальної терапії при раку (Multinational Association of Supportive Care in Cancer — MASCC), Американського товариства клінічної онкології (American Society of Clinical Oncology — ASCO), Національної комплексної онкологічної мережі (National Comprehensive Cancer Network — NCCN).

Основні компоненти схеми профілактики:

1. Антагоністи рецепторів серотоніну (5-HT₃) — наприклад, ондансетрон, гранісетрон, пальносетрон. Забезпечують контроль за ранньою фазою блювання.
2. Кортикостероїди — найчастіше дексаметазон; посилюють ефект 5-HT₃-блокаторів.
3. Антагоністи нейрокініну-1 (NK₁) — такі як апрепітант або фосапрепітант; особливо ефективні при профілактиці як раннього, так і пізнього блювання.
4. Оланзапін – атиповий антипсихотик, застосовується у запобіганні як блювання, так і нудоти, включно зі стійкими формами.
5. Додаткові препарати можуть застосовуватися залежно від клінічної ситуації, включно з метоклопрамідом, лоразепамом та ін.

Вибір схеми терапії залежить від рівня еметогенності хімієтерапевтичного режиму, і навіть від індивідуальних параметрів пацієнта (вік, стать, попередній досвід терапії, наявність тривожних розладів та ін.) (таблиця).

За допомогою ефективної профілактики можливо не лише підвищити якість життя пацієнта, але й створити кращу переносимість протипухлинного лікування, знижуючи ризик переривання чи зниження дози хімієпрепаратів.

Таблиця. Рекомендації щодо протиблювотної терапії залежно від еметогенного ризику

Примітки:

• усі препарати можуть вводитись перорально, якщо немає протипоказань.
• При багатоденній хімієтерапії схеми коригуються на основі профілю кожного лікарського засобу.
• Для променевої терапії рекомендації аналогічні, але додатково враховується зона опромінення (наприклад абдомінальна зона – помірний ризик, головний мозок – низький тощо).

Фармакологічна профілактика НтаБ при хімієтерапії

Вибір схеми медикаментозної профілактики залежить від ступеня еметогенного потенціалу протипухлинного препарату, що застосовується. Підхід до лікування вибудовується так:

1. При високому ступені еметогенності призначається комбінована терапія, що включає:

• • антагоніст нейрокінінових рецепторів (NK₁);
  • антагоніст серотонінових 5-HT₃-рецепторів;
  • дексаметазон.

Уся схема застосовується у перший день хімієтерапії.

2. При помірному рівні еметогенності профілактика включає комбінацію:

• • антагоніста 5-HT₃-рецепторів;
  • дексаметазону, що вводиться у 1-й день;
  • при застосуванні таких препаратів, як доксорубіцин або оксаліплатин, дексаметазон можна додатково застосовувати на 2–4-й день для посилення ефекту.

3. При слабкій еметогенній дії достатньо одноразового введення одного з препаратів:

• • або дексаметазону;
  • або антагоніста 5-HT₃-рецепторів – у день проведення хімієтерапії.

4. За мінімального еметогенного ризику рутинне застосування антиеметиків не потрібне; препарати призначаються за необхідності у разі виникнення симптомів.

Лікарські засоби, що застосовуються для профілактики хімієтерапевтично-індукованої НтаБ

Профілактична схема будується на комбінації кількох фармакологічних класів, кожен із яких впливає на ключові ланки блювотного рефлексу.

1. Антагоністи 5-HT₃-рецепторів:

• • палоносетрон: 0,5 мг перорально або 0,25 мг внутрішньовенно, вводиться близько за 1 год до початку інфузії цитостатика;
  • ондансетрон: 8 мг внутрішньо або 0,15 мг/кг маси тіла внутрішньовенно (існують лікарські форми для внутрішньом’язового та підшкірного введення) також за 60 хв до хімієтерапії.

2. Глюкокортикостероїди:

• • дексаметазон: 12 мг на 1-й день, далі — 8 мг на 2–4 доби внутрішньовенно.
  • метилпреднізолон: 40–125 мг внутрішньовенно за 30–60 хв до введення цитостатиків.

3. Антагоністи нейрокінінових NK₁-рецепторів:

• • апрепітант: застосовується при високому ризику блювання — 125 мг перорально в 1-й день, потім по 80 мг на 2-й і 3-й день;
  • нетупітант (комбінована форма з палоносетроном): одноразова доза за ≈60 хв до старту хімієтерапії.

4. Допоміжні засоби (переважно при помірному або слабкому блювотному потенціалі схеми або для лікування «проривного» блювання):

• • метоклопрамід: 0,1–0,15 мг/кг маси тіла внутрішньовенно або 20 мг внутрішньо до хімієтерапії, потім 10 мг внутрішньо через 2 год.
  • Хлорпромазин: 12,5–50 мг внутрішньом’язово або 10–25 мг внутрішньо кожні 6–8 год.
  • Тіетилперазин: 6,5 мг внутрішньо або ректально кожні 4–6 год.
  • Клоназепам: 0,5–2 мг внутрішньовенно кожні 4–6 год на добу інфузії цитостатика або 0,5–1 мг внутрішньо ввечері та вранці перед процедурою.
  • Антигістамінні засоби (наприклад прометазин): 0,25–0,5 мг/кг маси тіла перорально до 6 р/добу.

Оптимальний антиеметичний ефект досягається при точному дотриманні часу введення та доз, а також при комбінуванні препаратів різних механізмів дії залежно від еметогенності хімієтерапевтичного режиму та індивідуальних особливостей пацієнта.

Особливості профілактики та корекції НтаБ пізнього типу, при променевій терапії та неефективності стандартних схем

1. НтаБ пізнього типу. Для купірування симптомів, що розвиваються через добу і пізніше після хімієтерапії, антагоністи 5-HT₃-рецепторів показують помітно більш низьку ефективність, ніж при блюванні раннього типу, і тому не показані в наступні дні після введення цитостатиків.

У таких випадках перевагу надають наступним схемам:

• • дексаметазон: 8 мг перорально або внутрішньовенно 2 р/добу на 2-й та 3-й день, потім 4 мг 2 р/добу на 4-й та 5-й день;
  • апрепітант: застосовується протягом 1–3 днів після хімієтерапії для профілактики пізнього розвитку симптомів.

2. НтаБ, викликані променевою терапією. При опроміненні з помірним або високим ризиком блювання як профілактику призначають антагоніст 5-HT₃-рецепторів, часто поєднано з дексаметазоном. Лікарські засоби застосовуються безпосередньо перед кожною фракцією опромінення, при цьому дексаметазон може застосовуватися курсом упродовж 5 днів.

3. «Проривна» НтаБ (при неефективності стандартної профілактики).

• • додавання анксіолітиків: лоразепаму або алпразоламу;
  • заміну метоклопраміду, особливо, якщо він застосовувався внутрішньовенно у високих дозах на ондансетрон, за умови, що ондансетрон раніше не застосовувався в цьому курсі.

Такі адаптації дозволяють посилити контроль над симптомами та підвищити якість життя пацієнтів, які отримують протипухлинне лікування.