Ліподистрофія

Содержание

Ліподистрофія — стан, для якого характерне зменшення кількості підшкірного жиру.

У хворих на ліподистрофію зменшення жирової тканини призводить до дефіциту деяких гормонів (зниження рівня лептину). Лептин є прозапальним адипокіном, секретованим жировою тканиною. Його часто називають «гормоном ситості», оскільки він регулює медіатори апетиту та витрати енергії. Зниження рівня лептину на тлі внутрішнього дефіциту лептину або ліподистрофії призводить до ускладнень у вигляді гіперінсулінемії, резистентності до інсуліну з можливим прогресуванням у цукровий діабет, гіпертригліцеридемію та стеатоз печінки.

Існує кілька підтипів ліподистрофії, які можуть бути вродженими або набутими та розрізняються за розподілом втрати жирової тканини. Підтипи ліподистрофії діагностують відносно рідко. Набуті варіанти є більш поширеними як побічний ефект при застосуванні деяких лікарських засобів або ятрогенних механізмів. Незалежно від підтипу зниження загального жирового навантаження може зумовити метаболічні ускладнення з подальшим підвищенням захворюваності та смертності у хворих на ліподистрофію.

Підтипи ліподистрофії:

• вроджена генералізована ліподистрофія (синдром Берардинеллі — Сейпа) є рідкісним варіантом ліподистрофії зі значною або майже повною відсутністю жирової тканини. Поширеність вродженої генералізованої ліподистрофії у всьому світі коливається в межах 1:200 тис. — 1:12 млн осіб;
• сімейна часткова ліподистрофія (ліподистрофії Даннігана та Кобберлінга) — аутосомно-домінантне захворювання. Діагностують відсутність жирової тканини на кінцівках, частіше на нижніх, ніж на верхніх. Поширеність варіанту Даннігана становить менше 1:15 млн;
• набута генералізована ліподистрофія — надзвичайно рідкісна хвороба з відсутністю підшкірного жиру. Поширеність серед жінок та чоловіків — 3:1;
• набута часткова ліподистрофія (НЧЛ, синдром Барракера — Саймонса) — характеризується поступовим зменшенням кількості жирової тканини у верхній частині тіла та ділянки тулуба у дитячому віці. Найбільш поширеною формою НЧЛ стала ліподистрофія, спричинена високоактивною антиретровірусною терапією. Типовий вік прояву цього типу ліподистрофії — період після статевого дозрівання (середній вік становить 25 років). Співвідношення захворювання серед жінок та чоловіків 4:1 — 8:1 (Quinn K. et al., 2023).

Причини розвитку ліподистрофії

Причини вродженої генералізованої ліподистрофії:

• аутосомно-рецесивне успадкування;
• симптоми діагностують при народженні чи ранньому дитинстві;
• до різних підтипів уродженої генералізованої ліподистрофії належать мутації генів, що кодують білки AGPAT2, сейпін, кавеолін-1 та кавін-1.

Причини ліподистрофії Даннігана та Кобберлінга:

• аутосомно-домінантне успадкування;
• сімейна часткова ліподистрофія 2-го типу розвивається внаслідок дефектів гена, що кодує ламіни А та С.

Причини набутої генералізованої ліподистрофії:

• етіологія цього типу ліподистрофії погано вивчена. У хворих на цей тип ліподистрофії часто діагностують супутні аутоімунні захворювання (аутоімунний тиреоїдит, гепатит, ювенільний дерматоміозит, ревматоїдний артрит, синдром Шегрена, аутоімунну гемолітичну анемію).

Причини НЧЛ:

• згідно з результатами дослідження, існує зв’язок між розвитком ліподистрофії та лізисом адипоцитів, індукованим комплементом у плазмі крові;
• високоактивна антиретровірусна терапія (призначення інгібіторів протеаз або аналогів нуклеозидів), що застосовують для лікування вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ). Механізм досі незрозумілий, відомо, що ці препарати можуть пошкодити адипоцити.

Ліподистрофія, пов’язана з трансплантацією кісткового мозку

Ліподистрофія, пов’язана з трансплантацією кісткового мозку, є формою НЧЛ, що уражує пацієнтів, які пройшли лікування дитячої лейкемії, яке включало загальне опромінення тіла, хіміотерапію та алогенну трансплантацію кісткового мозку.

Причини ліподистрофії при цукровому діабеті:

• унаслідок підшкірних ін’єкцій інсуліну може проявлятися як ліпогіпертрофія (підшкірними ущільненнями жирової тканини), так і ліпоатрофія (як великий, часто глибокий, втягнутий рубець на шкірі та, ймовірно, має імунологічну основу);
• ліподистрофія при цукровому діабеті пов’язана з підвищеною варіабельністю глікемії та епізодами гіпоглікемії (Quinn K. et al., 2023).

Ліподистрофія, спричинена високоактивною антиретровірусною терапією (ВААРТ)

Ліподистрофія, індукована ВААРТ, розвивається у хворих на ВІЛ, які отримують ВААРТ, найчастіше після 3–4 років терапії. Ліподистрофія, викликана ВААРТ, характеризується зменшенням жирової тканини на руках, ногах та обличчі з накопиченням надлишкового жиру навколо шиї, верхньої частини тулуба та в середині черевної порожнини.

Локалізована ліподистрофія

Локалізована ліподистрофія є найбільш поширеною формою втрати жирової тканини і може уражати одну або кілька ділянок тулуба, починаючи від невеликої вм’ятини на шкірі та закінчуючи великими ділянками втрати жирової тканини на кінцівках або тулубі. Метаболічні ускладнення не є особливістю локалізованої ліподистрофії, оскільки рівень втрати жирової тканини незначний. Також можлива ідіопатична локалізована ліпоатрофія обличчя.

Центробіжна ліподистрофія

Причина центробіжної ліподистрофії невідома — уражує немовлят, особливо азійського походження. Навколо живота та паху відмічають зменшення жирової тканини. Часто патологія проходить самостійно у пацієнтів у пізньому дитинстві (Jarrett P. et al., 2022).

Симптоми ліподистрофії

Найбільш поширеним симптомом є помітна кількість жирової тканини, що постійно зменшується, на деяких ділянках тіла. Наприклад, у осіб з НЧЛ в дитинстві зазвичай виявляють втрату жирової тканини на обличчі, шиї, руках та грудях. У деяких пацієнтів може накопичуватися надлишок жирової тканини навколо живота, ніг чи сідниць.

Залежно від типу синдрому ліподистрофії та віку хворий може не скаржитися на проблеми зі здоров’ям протягом багатьох років.

Симптоми також варіюють за ступенем тяжкості: від підвищеного апетиту до значного болісного синдрому при розвитку панкреатиту.

Діагностика ліподистрофії

Синдром Берардинеллі — Сейпа

У хворих діагностують значну втрату жирової тканини, гіпертрофію кістякових м’язів у зв’язку з надмірним відкладенням жиру в м’язах. Розвиваються метаболічні аномалії, зокрема гіперінсулінемія, інсулінорезистентність та гіпертригліцеридемія. У зв’язку з раннім початком цього стану ці зміни відбуваються до настання дорослого віку.

Ліподистрофії Даннігана та Кобберлінга

У хворих діагностують втрату жирової тканини переважно на кінцівках, частіше нижніх, ніж верхніх. До періоду статевого дозрівання у хворих розвиваються клінічно очевидні зміни. На відміну від зменшення кількості жирової тканини на кінцівках, у хворих діагностують збільшення її кількості на обличчі, шиї та животі.

Набута генералізована ліподистрофія

При народженні розподіл жиру в нормі, але з часом відбувається зменшення жирової тканини. Найчастіше уражаються обличчя, руки та ноги. Відсутність зрілих адипоцитів пригнічує здатність синтезувати адипоцитокіни, важливі для нормального метаболізму. Ця втрата призводить до дефіциту лептину та тяжких метаболічних дисфункцій. Відкладення жиру в печінці може зумовити розвиток цирозу цього органу. Часто також діагностують цукровий діабет та гіпертригліцеридемію. У ¹/₄ пацієнтів на момент початку зменшення кількості жирової тканини розвивається запальний паннікуліт, хоча це не є специфічним для набутої генералізованої ліподистрофії.

НЧЛ

Характеризується поступовим зменшенням жирової тканини в дитинстві у верхній частині тіла та ділянці тулуба. При прогресуванні захворювання у пацієнтів можна зафіксувати компенсаторне відкладення жиру в ділянці стегон та ніг. Однак ці пацієнти можуть бути сприйнятливішими до захворювань нирок. У більшості хворих з НЧЛ в плазмі крові виявляють аутоантитіла С3-нефротичного фактора.

При ліподистрофії, спричиненій високоактивною антиретровірусною терапією, у хворих діагностують зменшення підшкірної жирової тканини на кінцівках та обличчі.

Біопсія

В ідеальному зразку для біопсії має бути епідерміс, дерма та підшкірний жир. Іноді необхідно збільшити глибину біопсії, щоб включити фасцію з метою забезпечення візуалізації всього підшкірного шару. Гістопатологічні дані ліподистрофії дещо неспецифічні. При локалізованому ураженні можна відмічати периваскулярні лімфоцитарні запальні інфільтрати.

Генетичне тестування на сьогодні не є рутинним, але для деяких підтипів ліподистрофії його можна проводити у клінічних лабораторіях.

Лікування ліподистрофії

Лікування ліподистрофій залежить від конкретного підтипу та ступеня пов’язаних з ними метаболічних порушень. Хворим з тяжкими метаболічними порушеннями важливо застосовувати гіполіпідемічні засоби та препарати для лікування цукрового діабету (піоглітазон з метою підвищення чутливості до інсуліну більш ефективний, ніж метформін). У тяжких випадках лікар може призначити інсулін.

Згідно з результатами дослідження, у підтримці нормального метаболізму у хворих, які не можуть ефективно синтезувати лептин природним шляхом, рекомендовані аналоги лептину, особливо метрелептин. Метрелептин є рекомбінантним людським лептином, він єдиний схвалений Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами (Food and Drug Administration — FDA) як замісний препарат для лікування деяких хворих з ліподистрофією.

При гіпертригліцеридемії можна призначити троглітазон пацієнтам із ліподистрофією.

Прогноз ліподистрофії

Тривалість життя пацієнтів із вродженою генералізованою ліподистрофією зменшується через розвиток ускладнень цукрового діабету чи захворювань печінки або серця.

Прогноз НЧЛ залежить від ниркової дисфункції. Вік розвитку ліподистрофії значно нижчий у хворих на мембранопроліферативний гломерулонефрит.

Генералізована ліподистрофія з паннікулітом має менш тяжкий перебіг, ніж інші форми цього захворювання.

Пацієнтам із набутою ліподистрофією рекомендовані косметичні процедури для покращення зовнішнього вигляду (Quinn K. et al., 2023).