Кошмари

Содержание

Нічні кошмари — це різновид сновидінь з інтенсивною емоційною складовою. Вони супроводжуються почуттям тривоги, страху чи крайньої огиди. Сновидіння розвиваються переважно під час фази швидкого сну (REM-фази), для якої характерна висока активність головного мозку.

Ключові особливості кошмарів:

• здатність детально відтворити зміст свого сновидіння навіть через кілька годин після пробудження, зберігаючи в пам’яті дрібні подробиці, що відбувалися у сні;
• спроба заспокоїти людину після пробудження допомагає швидше подолати негативні емоції, дискомфорт і повернутися до спокійного стану, необхідного для подальшого засинання.

Епізодична поява нічних кошмарів не обов’язково свідчить про наявність будь-яких психічних розладів чи соматичних захворювань. Їх можна розцінювати як реакцію організму на стресові ситуації чи спробу переробки емоційно насичених подій. Нічні кошмари, що регулярно повторюються, істотно порушують якість сну, викликаючи негативні наслідки: від зниження соціальної активності та проблем у міжособистісних відносинах до значного погіршення професійної діяльності та загальної якості повсякденного життя.

Ця парасомнія найчастіше діагностується в педіатричній практиці: нічні кошмари фіксувалися у близько 6% дітей. У дорослій популяції частота випадків становить близько 1%.

Сучасна теорія виникнення кошмарів

Сучасна медицина розглядає нічні кошмари як своєрідний «системний збій» у складному механізмі обробки та регулювання емоційних переживань, що відбуваються під час сну. Модель, яка враховує когнітивні та нейробіологічні процеси, що відбуваються, називається «Модель дисфункції мережі афективних процесів» (Affect Network Dysfunction — AND).

На когнітивному рівні AND-модель описує три послідовні процеси. Вони циклічно впливають на елементи травмуючих спогадів, сприяють їх поступовій трансформації та ослабленню негативного емоційного впливу:

• активація елемента — забезпечує вибіркове підвищення доступності певних компонентів травмуючих спогадів під час переживання нічного кошмару (своєрідне «вилучення» окремих фрагментів травмуючого досвіду з довготривалої пам’яті для їх подальшої обробки та модифікації);
• рекомбінація елемента — заміщення початкових лякаючих елементів спогадів новими компонентами, які не викликають вираженої негативної реакції («перезапис» травмуючого досвіду, спрямований на зниження його негативного емоційного впливу);
• емоційна експресія — завершує цикл трансформації травмуючих спогадів. На цьому етапі відбувається формування та переживання нових емоційних реакцій на модифіковані елементи спогадів.

На нейробіологічному рівні AND-модель описує складну систему взаємодій між різними структурами головного мозку, що забезпечує регуляцію емоційних процесів. Центральну роль у такій системі відіграють:

• лімбічні структури — відповідальні за базові емоційні реакції;
• паралімбічні ділянки — беруть участь в інтеграції емоційного досвіду;
• префронтальні відділи кори головного мозку — забезпечують найвищий рівень контролю емоційних процесів.

Нейробіологічний механізм формування сновидінь можна описати так:

• реалістичні віртуальні образи генеруються та транслюються через передній відділ гіпокампа. Далі інформація передається нейронними шляхами в базальне і центральне ядро амігдали. У центральному ядрі відбуваються подальші інтеграція та модуляція емоційного компонента;
• активуються регуляторні механізми в медіальній префронтальній корі, передньому та дорсальному відділах поясної звивини. Їхня дія спрямована на пригнічення надмірно жахливих спогадів та модуляцію рівня страху, підтримуючи його в «помірних» межах;
• центральне ядро амігдали, отримавши оброблену і модульовану інформацію, стимулює стовбурові структури головного мозку і гіпоталамус. Вони запускають каскад фізіологічних реакцій, що виявляються у вигляді характерних «автономних» та «поведінкових» корелятів страху, що відзначаються під час переживання нічних кошмарів (тахікардія, прискорене дихання та ін.).

У нормальному стані мережа афективних процесів виконує найважливішу адаптивну функцію під час сну: вона забезпечує пригнічення травмуючих спогадів, що викликають страх і тривогу. Внаслідок збою в роботі виникають нічні кошмари.

Причини жахів

Нічні кошмари — складне психофізіологічне явище, яке може бути викликане безліччю різних факторів (табл. 1).

Діагностичні критерії нічних кошмарів у DSM-V

У V виданні Діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів (DSM-V) представлені клінічні критерії для верифікації діагностики «Кошмари» та диференціювання від інших парасомній (табл. 2).

Клінічна картина

Характерні симптоми кошмарів:

• порушення процесу засинання — один з перших та найбільш помітних ознак парасомнії. Людина тривалий час не спить, незважаючи на фізичну втому і бажання заснути. Увечері з’являються:
  • нав’язливі думки;
  • необґрунтоване занепокоєння;
  • передчуття чогось поганого;
  • страх перед майбутнім сном;
• уривчастість нічного сну — множинні пробудження протягом ночі порушують нормальну структуру сну і перешкоджають повноцінному відновленню організму. Характерні особливості:
  • різкі пробудження;
  • труднощі із повторним засинанням після кожного пробудження;
  • поверхневий сон;
• тривожність, почуття страху, загальний дискомфорт після пробудження;
• реакція з боку дихальної системи:
  • утруднене, важке дихання;
  • відчуття нестачі повітря;
  • тахіпное;
• серцево-судинні прояви:
  • тахікардія;
  • відчуття сильного серцебиття;
  • підвищення артеріального тиску;
  • аритмії;
• рухова активність:
  • мимовільні рухи кінцівками;
  • різкі здригання;
  • схоплювання з ліжка;
  • несвідомі захисні рухи;
  • стискання кулаків або напруга м’язів;
• вокалізація:
  • крики різної інтенсивності;
  • стогін або невиразне бурмотіння;
  • різкі вигуки під час пробудження;
  • скрикування від переляку.

Діагностика кошмарів

Діагностичний процес починається зі збору анамнезу та докладної бесіди з пацієнтом. Опитування спрямоване на з’ясування:

• характеру, частоти та інтенсивності нічних кошмарів;
• початку виникнення парасомнії;
• можливих тригерів;
• супутніх симптомів;
• інформації про режим дня;
• звички перед сном;
• загального стану здоров’я.

У процесі діагностики проводиться ретельний аналіз лікарських препаратів, що приймаються пацієнтом, оскільки деякі з них здатні спровокувати появу нічних кошмарів. Особлива увага приділяється антидепресантам, нейролептикам, блокаторам бета-адренорецепторів та іншим препаратам, що впливають на центральну нервову систему.

Важливим діагностичним інструментом є щоденник сну. У ньому фіксуються час відходу до сну, тривалість засинання, кількість і час пробуджень, зміст сновидінь, емоційний та фізичний стан після пробудження.

Психологічне обстеження включає різні тести, створені задля виявлення рівня тривожності, депресії, посттравматичного стресового розладу та інших психологічних порушень. Психолог використовує стандартизовані опитувальники та проєктивні методики для визначення емоційного стану пацієнта та виявлення прихованих психологічних травм.

Полісомнографія — комплексне дослідження фізіологічних процесів під час сну. Реєструються електроенцефалограма (ЕЕГ), електрокардіограма (ЕКГ), рух очей, м’язова активність, дихальні показники. Дані дозволяють визначити структуру сну, виявити його порушення та встановити, у які фази сну виникають кошмари. Крім полісомнографії, часто проводиться відеомоніторинг сну. Метод допомагає зафіксувати поведінкові прояви під час нічних кошмарів — руху, вокалізації, зміни положення тіла. Аналіз відеозапису дозволяє відрізнити нічні кошмари від інших парасомній та визначити ступінь їхнього впливу на якість сну.

Лабораторні дослідження включають загальний та біохімічний аналіз крові, визначення рівня кортизолу та мелатоніну.

У рамках обстеження можуть проводитися різні інструментальні дослідження:

• магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку;
• електроенцефалографія у стані неспання;
• вивчення судин головного мозку.

Інструментальні методи дозволяють виключити органічні причини порушень сну та виявити можливі патологічні зміни у структурах головного мозку.

Діагностичний процес часто потребує участі різних фахівців: сомнолога, психіатра, невролога, ендокринолога. Кожен із них оцінює стан пацієнта в межах своєї спеціалізації для отримання комплексної картини про парасомнію.

Лікування

Немедикаментозне лікування нічних кошмарів:

• когнітивно-поведінкова терапія — робота з образами та сюжетами жахливих сновидінь у стані неспання. Терапевт допомагає пацієнтові переписати сценарій кошмарного сну, створюючи альтернативну, менш лякаючу версію;
• образно-репетиційна терапія (Image Rehearsal Therapy — IRT) показує високу ефективність у довгостроковій перспективі. Пацієнт щодня практикує візуалізацію нової версії сну протягом 10–15 хв, що поступово знижує частоту та інтенсивність кошмарів;
• техніка усвідомлених сновидінь — розвиток здатності усвідомлювати себе уві сні та контролювати його зміст. Практика усвідомлених сновидінь починається із ведення щоденника снів та виконання регулярних перевірок реальності протягом дня. Поступово людина вчиться розпізнавати сигнали сну і знаходить здатність впливати на його хід, що дозволяє трансформувати кошмарні сюжети на більш позитивні;
• опрацювання психологічних травм та стресових ситуацій, що лежать в основі нічних кошмарів, — у процесі терапії використовуються різні методики, включаючи EMDR-терапію (десенсибілізація та переробка рухами очей). За допомогою руху очима активуються ділянки головного мозку, які відповідають за переробку інформації.

Основні групи лікарських препаратів, що застосовуються у фармакотерапії нічних кошмарів:

• центральні блокатори альфа-1-адренорецепторів — механізм дії пов’язаний із блокуванням норадренергічної активності в головному мозку. Терапія зазвичай починається з мінімальної дози перед сном із її поступовим підвищенням до досягнення терапевтичного ефекту. Така схема прийому сприяє мінімізації побічних ефектів (запаморочення, ортостатичної гіпотензії та ін.);
• селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) — впливають на серотонінергічну систему головного мозку, нормалізують емоційне тло і знижують тривожність. Лікарські засоби та дози підбираються індивідуально;
• трициклічні антидепресанти — виявляють виражений седативний ефект і здатність покращувати якість сну. Їх застосування виправдане за наявності супутнього больового синдрому, оскільки вони чинять анальгезивну дію;
• мелатонін та його агоністи — допомагають нормалізувати циркадні ритми та покращити якість сну.

Наслідки регулярних нічних кошмарів

Серед наслідків парасомнії для організму можна виділити:

• розвиток хронічної втоми — систематичні сновидіння з інтенсивним негативним емоційним забарвленням надають руйнівний вплив на якість сну. Організм не отримує повноцінного відпочинку, оскільки головний мозок продовжує активно працювати, опрацьовуючи емоційно напружені образи. Проявами хронічної втоми є сонливість, занепад сил, швидка стомлюваність навіть за незначного фізичного навантаження та ін.;
• когнітивні порушення — зниження концентрації уваги протягом дня. Людині стає складно зосередитися на виконанні навіть простих завдань, виникають проблеми з короткостроковою пам’яттю. Відбувається уповільнення розумових процесів, знижується швидкість реакції на зовнішні подразники. Порушення когнітивних функцій особливо помітні за необхідності виконання завдань, що потребують підвищеної уваги та аналітичного мислення;
• емоційна лабільність — постійна психологічна напруга, пов’язана з очікуванням чергового кошмару, виснажує нервову систему. У результаті людина стає більш сприйнятливою до стресових ситуацій, частіше виявляє агресію або, навпаки, впадає в стан апатії. Емоційні перепади варіюють від спалахів невмотивованої агресії до глибокої пригніченості. Порушується здатність адекватно реагувати на повсякденні ситуації, виникають труднощі в міжособистісних відносинах;
• зниження працездатності — виникають складнощі в підтримці звичного рівня професійної активності, знижується продуктивність праці. Навіть прості рутинні завдання починають потребувати великих зусиль та часу для їх виконання;
• ослаблення імунітету — підвищується сприйнятливість до інфекційних захворювань різної етіології;
• метаболічні порушення — гормональний дисбаланс, викликаний постійним стресом та недосипанням, впливає на всі метаболічні процеси. Він проявляється зміною апетиту, порушенням харчової поведінки, коливанням маси тіла та ін.

Профілактика

Сучасні рекомендації включають:

• формування здорового режиму сну та неспання — встановлення правильного циркадного ритму є фундаментальним аспектом профілактики нічних кошмарів. Фахівці рекомендують дотримуватися розкладу сну, лягати і прокидатися в один і той самий час, навіть у вихідні дні. Важливо створити вечірній ритуал, який допомагає організму підготуватися до сну (читання, легка медитація, розслаблювальні вправи та ін.). Слід виключити використання електронних пристроїв мінімум за 1 год до сну, оскільки синє світло їх екранів пригнічує вироблення мелатоніну — гормону, що регулює цикл сну та неспання;
• оптимізація умов для здорового сну — спальна кімната має бути максимально затемненою (рекомендується використовувати щільні штори або світлонепроникні жалюзі, прибрати всі джерела штучного світла, включаючи світлодіодні індикатори електроприладів). Особливу увагу слід приділити акустичній ізоляції приміщення, за потреби можна використовувати беруші або прилади, що генерують білий шум. Оптимальна температура повітря повинна становити 18–21 °C, а вологість — 40–60%. Рекомендується провітрювати приміщення не менше 15–20 хв перед сном і використовувати якісну гіпоалергенну постільну білизну;
• управління стресом — важливо навчитися розпізнавати потенційні стресові тригери та розробити ефективні стратегії їх подолання. Регулярна фізична активність протягом дня (але не пізніше ніж за 3–4 год до сну), хобі та заняття, що приносять задоволення, допомагають знизити рівень стресу та покращити якість сну;
• контроль харчової поведінки — останній прийом їжі повинен бути не пізніше ніж за 2–3 год до відходу до сну. Важливо уникати важкої, жирної, гострої їжі та продуктів, що підвищують газоутворення. Якщо виникає відчуття голоду перед сном, допустиме вживання легких перекусів, багатих на триптофан, — амінокислоту, що сприяє виробленню серотоніну та мелатоніну (невелика кількість молочних продуктів, банан, мигдаль);
• обмеження вживання алкоголю — алкогольні напої можуть створювати ілюзію покращення засинання, але при цьому вони порушують природні фази сну, що часто провокує появу нічних кошмарів;
• раціональне вживання кофеїну — у другій половині дня рекомендується замінити кофеїновмісні напої на трав’яні чаї із заспокійливим ефектом (ромашка, меліса, м’ята).

Прогноз

При ранньому виявленні проблеми та початку адекватного лікування прогноз, як правило, сприятливий. У більшості випадків правильно підібрана терапія дозволяє значно знизити частоту й інтенсивність нічних кошмарів або повністю позбутися їх.

У випадках коли парасомнія викликана тимчасовими стресовими факторами або певними життєвими обставинами, після усунення провокуючого фактора стан зазвичай нормалізується самостійно. Якщо в основі лежать глибші психологічні травми або хронічні захворювання, прогноз може бути менш сприятливим.

У дітей нічні кошмари часто є частиною нормального розвитку та зазвичай зникають самостійно в міру дорослішання. У підлітковому віці прогноз також сприятливий за умови адекватної психологічної підтримки. У дорослих прогноз більш варіабельний і залежить від багатьох факторів, включаючи тривалість кошмарів, наявність супутніх захворювань та ін.