Катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія

Содержание

Визначення

Катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія (КПШТ) (catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia — CPVT) — це генетичне захворювання, пов’язане з аномаліями іонних каналів, яке зазвичай передається спадково і проявляється в сімейних випадках. Патологія характеризується розвитком симптоматичних епізодів шлуночкової тахікардії (ШТ), особливо при фізичному навантаженні чи стресових ситуаціях, що підвищують рівень катехоламінів в організмі.

Цікаво, що у пацієнтів із КПШТ, на відміну від багатьох інших кардіологічних захворювань, структурних змін у серці зазвичай не виявляється. Це підкреслює, що основна проблема лежить на молекулярному рівні, де дефектні іонні канали впливають на електричну стабільність серцевого м’яза, роблячи серце сприйнятливішим до аритмій при підвищенні рівнів адреналіну та інших катехоламінів.

При діагностиці та лікуванні КПШТ потрібен уважний підхід, включно з генетичним тестуванням для підтвердження діагнозу, а також застосування медикаментозної терапії для контролю ризику аритмій. Ключовим аспектом моніторингу стану є також запобігання ситуаціям, що викликають різкий викид адреналіну, яке може включати зміни способу життя і, можливо, уникнення певних видів фізичних вправ.

Етіологія та патогенез

Найбільш часта форма КПШТ передається за аутосомно-домінантним типом і пов’язана з мутаціями в гені, що кодує ріанодиновий рецептор RyR2. Ці мутації виявляються у близько 50% усіх випадків і призводять до збільшення вивільнення кальцію з саркоплазматичного ретикулуму, що підвищує ризик виникнення аритмій при підвищенні рівня катехоламінів.

Крім того, існує рецесивна форма КПШТ, викликана мутацією в гені кальсеквестрину 2, який відіграє ключову роль у зв’язуванні кальцію в ендоплазматичному ретикулумі міокардіоцитів. Ця форма є більш рідкісною, але також важливою для розуміння механізмів розвитку хвороби.

Наразі завдяки розвитку методів генетичного аналізу можливо провести генотипування у близько 70% усіх пацієнтів з КПШТ. Це дозволяє не тільки точно встановити діагноз, але й визначити найефективніші стратегії лікування та профілактики для кожного конкретного випадку з огляду на генетичну специфіку захворювання.

Клінічна картина

Основним клінічним проявом КПШТ є синкопальний стан, який може бути спричинений епізодами швидкої поліморфної ШТ. Такі епізоди можуть призвести до зупинки серцевої діяльності або навіть раптової серцевої смерті. Симптоми часто виникають під час фізичних навантажень або переживань, пов’язаних із сильними емоціями, що робить цей синдром особливо небезпечним для людей, які ведуть активний спосіб життя або знаходяться у стресових ситуаціях.

Саме тому для осіб із КПШТ дуже важливо мати стратегію управління ризиками, яка може включати як медикаментозну терапію для стабілізації стану серця, так і зміни у способі життя, спрямовані на мінімізацію емоційних та фізичних стресів. Рання діагностика та ретельний моніторинг також відіграють ключову роль у запобіганні серйозним ускладненням у пацієнтів із цією патологією.

Перебіг хвороби

КПШТ часто проявляється в ранньому віці, і до 10 років можуть розвиватися перші симптоми. До віку 40 років у близько 80% усіх хворих відмічається хоча б 1 епізод синкопе або навіть зупинки серця. Життя пацієнтів із цим станом ускладнюється тим, що аритмії, що загрожують їхньому життю, мають схильність до рецидивів.

Крім того, крім основної проблеми зі злоякісними шлуночковими аритміями, у хворих можуть розвиватися інші види аритмій, такі як фібриляція передсердь (ФП). Особливо високий ризик розвитку ускладнень у тих, хто вже пережив зупинку серця, а також у осіб, симптоми яких продовжують проявлятися, незважаючи на застосування блокаторів β-адренорецепторів.

Це наголошує на важливості ранньої діагностики та ефективного моніторингу, а також необхідності індивідуального підходу до терапії, що враховує як загальний стан здоров’я, так і унікальну генетичну схильність пацієнта до серцевих аритмій.

Діагностика

Діагностика КПШТ, особливо в осіб віком від 40 років без структурних захворювань серця, часто залежить від виявлення характерної аритмії. Така аритмія, швидка поліморфна і часто двонаправлена ШТ найлегше індукується під час фізичного навантаження. Ця особливість робить електрокардіографічний (ЕКГ) тест із фізичним навантаженням основним інструментом діагностики.

У стані спокою типові ЕКГ-аномалії можуть бути відсутніми, хоча іноді фіксуються поодинокі випадки брадикардії або збільшення зубця U. При тестуванні з фізичним навантаженням підвищення частоти серцевих скорочень на рівні >110–120 уд./хв може індукувати двонаправлену ШТ, яка може трансформуватися в поліморфну ШТ та фібриляцію шлуночків. Аритмія може бути спровокована введенням ізопреналіну, але її не вдається індукувати за допомогою запрограмованої стимуляції шлуночків.

Крім клінічних та функціональних методів, діагноз КПШТ може також підкріплюватися результатами генетичного тестування, зокрема виявленням мутацій у генах, таких як RyR2 або CASQ2, що додатково підтверджує спадковий характер захворювання. Ці дані разом дозволяють встановити точний діагноз і визначити адекватні стратегії терапії.

Лікування

Для пацієнтів з КПШТ важливо мінімізувати ризики, пов’язані з фізичною активністю та стресовими ситуаціями, оскільки вони можуть провокувати аритмії. Рекомендації включають уникнення інтенсивних занять спортом та ситуацій, що викликають стрес, щоб знизити ймовірність виникнення серцевих аритмій.

Основою медикаментозної терапії КПШТ є застосування блокаторів β-адренорецепторів, які допомагають контролювати симптоми та знижувати частоту рецидивів. Однак навіть при такому лікуванні близько 40% усіх пацієнтів усе ще можуть спостерігати епізоди аритмій при фізичних навантаженнях.

Для підвищення ефективності терапії, крім блокаторів β-адренорецепторів, може бути рекомендовано застосування таких препаратів, як флекаїнід. У деяких випадках можна призначати верапаміл або пропафенон. Це комбіноване лікування зазвичай спрямоване на посилення контролю над аритміями та підвищення якості життя хворих. Кожен лікарський засіб підбирається з урахуванням індивідуальної переносимості та відповіді організму на лікування, щоб максимально знизити ризик рецидивів та підтримати стабільний стан здоров’я.

Встановлення імплантуємого кардіовертера-дефібрилятора (ІКД) рекомендується у осіб, які пережили зупинку серця, а також тим, у кого продовжують відмічатися синкопе або ШТ, незважаючи на застосування блокаторів β-адренорецепторів або після процедури деструкції лівого зірчастого ганглію. Деструкція зірчастого ганглію може бути розглянута як варіант лікування, якщо симптоми зберігаються навіть після комбінованого застосування блокаторів β-адренорецепторів з флекаїнідом у терапевтичних дозах або коли ці лікарські засоби протипоказані або погано переносяться пацієнтом.

Додатково блокатори β-адренорецепторів можуть бути рекомендовані членам сім’ї без наявних симптомів, у яких за допомогою генетичного тестування виявлено патогенні мутації, що призводять до розвитку захворювання. Це попереджувальне лікування допомагає мінімізувати ризик розвитку серйозних серцевих аритмій у майбутньому. Ці заходи дозволяють поліпшити прогноз та підвищити якість життя хворих з високим ризиком розвитку потенційно небезпечних для життя аритмій.