Хвороба Педжета
Содержание
Що таке хвороба Педжета?
У медичному контексті хвороба Педжета є складною кістковою патологією, що характеризується аномальним метаболізмом кісткової тканини. Це захворювання має невизначені причини, а його ключова особливість полягає у дисбалансі між деструктивною діяльністю остеокластів та будівельною функцією остеобластів. Такий стан призводить до нерегулярного та безладного переформування кісток, що супроводжується утворенням ділянок з високим рівнем кровопостачання, де відмічають процеси руйнування та ущільнення кісткової тканини. Залежно від того, який процес переважає в осередку ураження, можуть розвиватися різні клінічні прояви: при переважанні остеолізу кістки стають менш стійкими до навантаження, що може призвести до їх деформації, тоді як домінування остеосинтезу викликає гіпертрофію та потовщення кісток, підвищуючи ризик переломів. Зазвичай у зоні ураження одночасно наявні як осередки остеолізу, так і остеосклерозу.
Клінічна картина
Захворювання характеризується унікальним патерном поширення та симптоматики. У близько 20% пацієнтів відмічають лише одне вогнище ураження. Характерно, що ураження не охоплюють всю кістку або весь скелет, але можуть виникати в будь-якій кістці, часто виявлятися в кістках таза, тілах хребців поперекового відділу хребта, стегнових кістках, тілах грудних хребців, кістках черепа та великогомілкових кістках.
Симптоматика захворювання залежить від місця та ступеня ураження. Вона може включати біль через мікропереломи або вторинні зміни, пов’язані з перевантаженням суглобів і м’яких тканин біля суглобів, що виявляють у 80% пацієнтів із симптомами. Інші симптоми включають підвищення температури тіла в ділянці ураження, пов’язане зі збільшеним кровотоком, кісткові деформації, такі як варусна деформація гомілок і потовщення кісток черепа, а також переломи, особливо в стегнових, великогомілкових, плечових кістках або передпліччі. При ураженні кісток черепа можуть виявлятися симптоми компресії черепних нервів або спинного мозку, а також синдром обкрадання крові, що призводить до погіршення кровопостачання головного мозку та викликає головний біль, порушення зору, послаблення слуху і навіть ішемічний інсульт. Крім того, при великих та значно васкуляризованих ураженнях можуть відмічатися гіперкінетичний кровообіг або навіть недостатність кровообігу з підвищеним серцевим викидом.
Діагностика
Допоміжні дослідження
У контексті лабораторних досліджень для діагностики цього захворювання ключові маркери — це ряд специфічних показників. Наприклад, у 95% пацієнтів відзначається підвищена активність лужної фосфатази (ЛФ) у плазмі крові, що є індикатором кісткового утворення. Цей показник може підвищуватися в 7 разів вище за верхню межу норми і часто корелює з обширністю уражень, що підтверджується сцинтиграфічним дослідженням.
Ще одним важливим маркером є підвищена концентрація N-термінального пропептиду проколагену I типу (PINP) у плазмі крові, який вважається найкращим індикатором остеогенезу та кісткової перебудови. Крім того, для відстеження активності остеорезорбції використовуються маркери, такі як підвищена концентрація крослінків телопептиду колагену (CTX) у плазмі крові або N-телопептиди колагену (NTX) у сечі. Ці показники можуть бути необхідні для моніторингу прогресу хвороби Педжета, особливо коли аналіз PINP недоступний.
Також діагностуються гіперкальціємія та гіперкальціурія, найчастіше після переломів та в період іммобілізації пацієнта. Ці зміни рівня кальцію в крові та сечі можуть бути важливими індикаторами у процесі діагностики та моніторингу захворювання.
У контексті візуалізаційної діагностики для оцінки захворювання використовуються різні методи. Рентгенографія (РГ) відіграє важливу роль у діагностиці, особливо для трубчастих кісток, де за її допомогою можна виявити потовщення та деформацію контурів, а також супутні процеси лізису та ущільнення кісткової структури. У разі хребта за допомогою РГ можна виявити симптом «рами», який є ураженням тіл хребців зі змінами в сагітальній площині, включаючи склеротичну трансформацію. У ділянці черепа за допомогою РГ виявляються потовщення кісток склепіння, атрофія зовнішньої платівки, потовщення диплое та остеосклеротичні осередки, що створюють картину «пластів вати».
Сцинтиграфія кісток також є ключовим методом діагностики, що дозволяє виявити підвищене місцеве накопичення індикатора в ділянках інтенсивної кісткової трансформації. Цей метод має більш високу чутливість порівняно з рентгенографією, хоча і має нижчу специфічність.
На додаток до цих методів гістологічне дослідження біоптату кістки може бути проведене у сумнівних випадках. Це дозволяє отримати більш точну інформацію про стан кісткової тканини та підтвердити діагноз на мікроскопічному рівні, що особливо важливо, коли результати інших досліджень неоднозначні або потрібні додаткові підтвердження.
Діагностичні критерії
Для встановлення діагнозу захворювання лікарі спираються на комбінацію радіологічних даних та лабораторних аналізів. Ключовим елементом є виявлення характерних радіологічних ознак, які видно на рентгенограмах, та підвищеної активності ЛФ у крові. Важливо, що нормальні показники активності ЛФ не виключають можливості захворювання.
У клінічній практиці захворювання часто підозрюється, коли у пацієнтів, які обстежуються з інших причин, виявляються підвищена активність ЛФ або зміни на рентгенограмах. Цікаво, що лише близько 30–40% пацієнтів мають типові симптоми на момент діагностики. Це підкреслює важливість комплексного підходу до діагностики, включаючи як лабораторні дослідження, так і уважне вивчення рентгенівських знімків, навіть якщо у пацієнта не відмічено явних симптомів захворювання.
Диференційна діагностика
При діагностиці вогнищевих уражень кісток РГ та сцинтиграфія надають важливу інформацію, дозволяючи виявити різні стани та захворювання.
- За допомогою рентгенографічного дослідження можна виявити осередкові ураження, пов’язані з різними захворюваннями. Наприклад, це можуть бути лімфома, метастази пухлини (особливо часто пов’язані з раком передміхурової залози), а також первинні новоутворення кісток. При цьому особливу увагу слід приділити остеолітичним ураженням, які можуть вказувати на наявність первинного злоякісного новоутворення.
- У разі сцинтиграфії осередкове накопичення індикатора може вказувати на цілу низку різних станів. До таких станів належать остеомієліт, артрит, наслідки переломів кісток, метастази пухлини або первинні злоякісні новоутворення кістки. Це підкреслює багатогранність сцинтиграфії у діагностиці кісткових захворювань.
РГ і сцинтиграфія є цінними інструментами у діагностиці кісткових захворювань, дозволяючи лікарям точно визначити природу і серйозність осередкових уражень. Це забезпечує можливість вибору найбільш адекватного лікування та стратегії контролю стану пацієнта.
Лікування
У лікуванні кісткових захворювань із високою метаболічною активністю важливу роль відіграють антирезорбтивні лікарські засоби. Ці препарати можуть значно зменшити вираженість кісткового болю, пов’язаного з активними ураженнями, та сприяють їх загоєнню. Однак варто зазначити, що довгостроковий вплив цих препаратів на прогресування захворювання та профілактику його ускладнень досі не повністю вивчений.
Амінобісфосфонати виділяються як препарати першого вибору. Вони особливо ефективні при кістковому болю, спричиненому посиленим кістковим метаболізмом, що часто супроводжується підвищеною активністю ЛФ у плазмі крові. Приклад такого препарату — золедронова кислота, яка застосовується одноразово у дозі 5 мг внутрішньовенно. Як другорядні варіанти лікування можуть застосовуватися алендронова кислота (40 мг на добу протягом 6 міс), ризедронова кислота (30 мг на добу протягом 2 міс) або памідронова кислота (30 мг внутрішньовенно протягом 3 днів).
Додатково рекомендується прийом кальцію (1000 мг на добу) та вітаміну D3 (800 МО на добу), щоб запобігти розвитку вторинного гіперпаратиреоїдозу. Важливо продовжувати антирезорбтивне лікування навіть після припинення болю, особливо якщо активність ЛФ не нормалізувалася. У разі застосування золедронової кислоти, яка може знижувати концентрацію кісткових маркерів протягом 5 років і більше, повторне введення препарату зазвичай не рекомендується. Також важливо регулярно спостерігати пацієнта, щоб своєчасно виявити можливі ускладнення захворювання.
Кальцитонін є одним із варіантів лікування для пацієнтів, у яких виявлені непереносимість, неефективність або наявність протипоказань до застосування бісфосфонатів. Препарат вводиться підшкірно (п/к) або внутрішньом’язово (в/м) у дозі 100 МО 1 раз на добу. Згодом, залежно від реакції пацієнта на лікування, дозу можна знизити до 50–100 МО, що застосовуються через день.
Особливу увагу варто приділити тривалості прийому кальцитоніну, оскільки існує підвищений ризик розвитку злоякісних новоутворень при тривалому його застосуванні. Рекомендується обмежити курс лікування цим препаратом до 3 міс, у виняткових випадках — до 6 міс. Перед початком курсу лікування важливо провести ретельну оцінку балансу між потенційною користю та ризиком. У деяких випадках може бути розглянута можливість повторного короткочасного курсу лікування кальцитоніном, особливо якщо пацієнт позитивно відреагував на попередній курс лікування та не має протипоказань для його продовження.
В лікуванні болю, пов’язаного з високою метаболічною активністю кісток, важливу роль відіграють анальгетики. Опіоїдні анальгетики та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) ефективно послаблюють осалгію. Однак їх застосування зазвичай обмежується випадками, коли біль пов’язаний з ускладненнями захворювання, такими як кісткові деформації та остеоартроз. Ці анальгетики є найбільш доречними, коли біль не усувається за допомогою антирезорбтивних лікарських засобів.
У деяких випадках, коли захворювання призводить до серйозних кістково-суглобових ускладнень, може знадобитися хірургічне втручання. Хірургічне лікування спрямоване на корекцію цих ускладнень і може включати різні процедури залежно від характеру та розташування порушення. Це важливий аспект загального підходу до контролю та лікування захворювання, особливо коли медикаментозна терапія виявляється неефективною в усуненні симптомів або виникають критичні ускладнення, які потребують негайного втручання.
Моніторинг
Для оцінки ефективності лікування та моніторингу прогресування захворювання важливо регулярно проводити комплексну клінічну оцінку. Ця оцінка включає аналіз болю та ступеня деформації, а також визначення активності ЛФ, рівня PINP, CTX або NTX. Крім того, рекомендується проведення РГ уражених кісток кожні 12 міс. Це дозволяє оцінити, наскільки ефективне лікування, або визначити рівень прогресування хвороби у разі його відсутності.
Зникнення болю та нормалізація активності ЛФ під час лікування є ознаками досягнення ремісії. Така ремісія може зберігатися багато років. У разі застосування золедронової кислоти важливо стежити за прогресуванням захворювання та оцінювати ефективність лікування кожні 1–2 роки після досягнення нормалізації рівня кісткових маркерів. Для менш ефективних бісфосфонатів така оцінка проводиться кожні 6–12 міс.
У разі підвищення концентрації кісткових маркерів на 20–30% вище за верхню межу норми, слід розглянути відновлення терапії. Такий підхід дозволяє своєчасно коригувати лікування та підтримувати здоров’я пацієнта на оптимальному рівні.