Хронічне обструктивне захворювання легень

Содержание

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) на сьогодні є однією з трьох основних причин летальних наслідків у всьому світі. За оцінками експертів, у 2017 р. ХОЗЛ стало причиною 3,2 млн випадків смерті у всьому світі. ХОЗЛ виявляють у 10% дорослого населення загалом (Halpin D.M.G. et al., 2019). ХОЗЛ однаково часто відзначається у чоловіків та жінок (Agusti A. et al., 2023). При цьому найбільша кількість хворих на ХОЗЛ проживає у країнах з низьким та середнім економічним розвитком (Halpin D.M.G. et al., 2019). На сьогодні досить часто ХОЗЛ не діагностується і, відповідно, пацієнти не лікуються. Задишка та інші ознаки ХОЗЛ розцінюються як симптоми інших захворювань, наприклад серцевої недостатності. При цьому виявлення та лікування ХОЗЛ у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями має важливе значення, оскільки оптимальне лікування цієї патології дає важливі переваги щодо серцево-судинних наслідків (Agusti A. et al., 2023).

ХОЗЛ — це гетерогенне захворювання легень, що характеризується хронічними респіраторними симптомами (задишка, кашель, виділення мокротиння) з розвитком періодичних загострень, пов’язаних з аномаліями дихальних шляхів (бронхіт, бронхіоліт) та/або альвеол (емфізема), що веде до стійкої, часто прогресуючої обструкції дихальних шляхів (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD 2023).

Причини та фактори ризику розвитку ХОЗЛ

1. Генетичні фактори, при цьому ХОЗЛ розвивається внаслідок взаємодії гена з факторами довкілля.
2. Основними факторами навколишнього середовища, що зумовлюють розвиток ХОЗЛ, є:

• куріння тютюну: важливо, що куріння є не єдиним фактором ризику ХОЗЛ, за оцінками експертів, 20–40% пацієнтів з ХОЗЛ у всьому світі ніколи не курили (Agusti A. et al., 2023);
• вдихання токсичних частинок та газів від побутового та атмосферного забруднення повітря, згорання палива з біомаси, виробнича шкідливість (Agusti A. et al., 2023);
• такі фактори, як куріння матері, недоношеність, низька маса тіла при народженні, повторні інфекції у дитинстві та/або погане харчування можуть призвести до розвитку ХОЗЛ в осіб молодого віку (Agusti et al., 2023).

Найбільш важливим генетичним фактором ризику розвитку ХОЗЛ, виявленим на сьогодні, є мутації в гені SERPINA1, які призводять до дефіциту α₁-антитрипсину.

Які критерії діагностики ХОЗЛ згідно з документом GOLD 2023?

У відповідному клінічному контексті (за наявності клінічних симптомів та факторів ризику в анамнезі) наявність не повністю зворотного обмеження повітряного потоку (тобто об’єм форсованого видиху (ОФВ1)/функція життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) <0,7 після бронходилатації), виміряного за допомогою спірометрії, що підтверджує діагноз ХОЗЛ.

Важливо! У деяких пацієнтів можуть відмічати респіраторні симптоми та/або структурні ураження легень (наприклад емфізему) та/або фізіологічні аномалії (включаючи низький нормальний ОФВ1, газові пастки, гіперінфляцію, зниження дифузійної здатності легень та/або швидке зниження ОФВ1) без обструкції повітря /ФЖЄЛ ≥0,7 після бронходилатації). У документі GOLD 2023 ця категорія пацієнтів оцінена як перед-ХОЗЛ. У пацієнтів з перед-ХОЗЛ відзначають підвищений ризик розвитку бронхообструкції.

Фізикальне обстеження рідко є діагностично значущим при ХОЗЛ. У той самий час при аускультації можна виявити хрипи. Крім того, при прогресуючій емфіземі гіперінфляція грудної клітки та ослаблення дихальних шумів з гіперрезонансом можуть свідчити про наявність захворювання.

Рентгенологічне дослідження грудної клітки неінформативне для діагностики ХОЗЛ. При рентгенографії грудної клітки можуть бути виявлені ознаки гіперінфляції легень (сплощення діафрагми та збільшення об’єму загруднинного повітряного простору), підвищена прозорість легеневої тканини. Проте це може допомогти виключити альтернативні діагнози та вказати на наявність значних респіраторних (легеневий фіброз, бронхоектази та захворювання плеври), скелетних (наприклад кіфосколіоз) та серцевих (наприклад кардіомегалія) супутніх захворювань.

Навпаки, комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки стає дедалі більш актуальною через підвищення доступності, зниження доз опромінення та зменшення економічних витрат. За допомогою КТ можна охарактеризувати зміни в легенях (такі як товщина стінки дихальних шляхів, наявність слизових пробок, бронхоектази та їх тип, просторовий розподіл та ступінь емфіземи, інтерстиціальні аномалії, вузлики та лімфатичні вузли, розмір легеневих артерій). Крім того, за допомогою КТ також можуть бути виявлені кальциноз коронарних артерій, який може мати прогностичне значення у хворих на ХОЗЛ, остеопороз (зниження мінеральної щільності кісткової тканини у хребцях), кахексія (зменшення площі грудного м’яза) та пухлини легень (Agusti A. et al., 2023).

Інші функціональні вимірювання, такі як дифузійна здатність легень для чадного газу (Dlco), пульсоксиметрія та дослідження газового складу артеріальної крові можуть допомогти краще охарактеризувати тип і порушення дихальної функції та терапевтичні потреби (наприклад у проведенні оксигенотерапії) деяких пацієнтів з ХОЗЛ. Нарешті, об’єктивно виміряне погіршення толерантності до фізичного навантаження, що оцінюється за допомогою 6-хвилинного тесту ходьби або інших тестів, є індикатором погіршення стану здоров’я та прогностичним критерієм у пацієнтів з ХОЗЛ, у тому числі у пацієнтів з ХОЗЛ та супутніми серцево-судинними захворюваннями (Agusti A. et al., 2023).

Які ж симптоми ХОЗЛ?

Пацієнти з ХОЗЛ зазвичай відзначають:

• задишку: постійна задишка — найчастіший симптом ХОЗЛ;
• обмеження активності;
• кашель (при цьому він може бути як непродуктивним, так і продуктивним (з відходженням мокротиння): кашель з виділенням мокротиння виявляють у близько 30% пацієнтів з ХОЗЛ. При цьому він найчастіше є першим симптомом у пацієнтів з ХОЗЛ;
• виділення мокротиння при кашлі: продукцію мокротиння часто важко оцінити, оскільки пацієнти можуть ковтати, а не відхаркувати її. Окрім того, виділення мокротиння може бути непостійним. У пацієнтів з виділенням великої кількості мокротиння можуть відзначати бронхоектази. Наявність гнійного мокротиння вказує на початок бактеріального загострення;
• періодичні гострі респіраторні захворювання, що характеризуються посиленням респіраторних симптомів, — загострення, які потребують специфічної профілактики та лікування;
• свистяче дихання — відсутність хрипів, свистячого дихання не виключає діагнозу ХОЗЛ;
• втомлюваність — відчуття втоми або знемоги, що є одним із найбільш поширених та тривожних симптомів, які впливають на здатність пацієнта виконувати повсякденну діяльність та знижують якість життя;
• зменшення маси тіла та м’язової маси у пацієнтів з тяжким перебігом ХОЗЛ. При цьому зниження індексу маси тіла та втрата м’язової маси у пацієнтів з ХОЗЛ мають прогностичне значення та є факторами ризику летального результату (Kumar P.L. et al., 2021). Крім того, зменшення маси тіла може бути симптомом раку легені або туберкульозу;
• набряки нижніх кінцівок можуть бути ознакою розвитку легеневого серця;
• симптоми депресії та/або тривоги. Пацієнти з ХОЗЛ схильні до вищого рівня психологічного стресу, ніж населення загалом. У пацієнтів з ХОЗЛ частіше, ніж загалом у популяції, відзначають депресію та тривожний розлад. При цьому у пацієнтів з ХОЗЛ з коморбідним тривожним розладом або депресією частіше розвиваються загострення, вища частота повторних госпіталізацій та підвищений ризик летального наслідку порівняно з пацієнтами з ХОЗЛ без цих супутніх захворювань. У дослідженнях показано, що пацієнти з ХОЗЛ отримують користь від немедикаментозного та фармакологічного лікування тривоги та депресії (Rahi M.S. et al., 2023).

За оцінками експертів, діагноз ХОЗЛ слід припускати у будь-якого пацієнта із задишкою, хронічним кашлем або виділенням мокротиння, за наявності в анамнезі рецидивуючих інфекцій нижніх дихальних шляхів та/або впливу факторів ризику захворювання. При цьому зниження показника ОФВ1/ФЖЄЛ <0,7 під час проведення спірометрії є обов’язковим критерієм для встановлення діагнозу ХОЗЛ. Цікаво, що обструкція повітряного потоку за даними спірометрії може виявлятися у пацієнтів без задишки та кашлю.

У хворих із тяжким перебігом ХОЗЛ можуть розвиватися непритомність (втрата свідомості) під час кашлю через швидке підвищення внутрішньогрудного тиску при тривалих нападах. При нападах кашлю в деяких випадках можуть розвиватися переломи ребер, зокрема безсимптомно.

У GOLD 2023 виділені наступні клінічні особливості ХОЗЛ:

• задишка прогресує з часом, посилюється при фізичних навантаженнях, постійна;
• хрипи мають персистуючий характер;
• рецидивні інфекції нижніх дихальних шляхів;
• наявність факторів ризику розвитку ХОЗЛ в анамнезі, наприклад тютюнопаління (всі способи), схильність до впливу диму домашніх печей, виробнича шкідливість (пил, аерозолі, випаровування, контакт з хімікатами), генетичні фактори, порушення розвитку бронхів;
• низька маса тіла при народженні, недоношеність, інфекції нижніх дихальних шляхів у дитинстві.

Характерним симптомом ХОЗЛ є кашель, причому може бути як продуктивним, так і непродуктивним. У той же час ХОЗЛ — не єдина можлива причина хронічного кашлю. Так, можливі такі причини розвитку хронічного кашлю, як легеневі і позалегеневі:

• бронхіальна астма;
• рак легені;
• туберкульоз;
• бронхоектази;
• серцева недостатність;
• інтерстиціальні захворювання легень;
• муковісцидоз;
• хронічний алергічний риніт;
• синдром постназального затікання;
• синдром кашлю верхніх дихальних шляхів;
• ідіопатичний кашель;
• гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ);
• прийом деяких лікарських засобів (наприклад інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту — АПФ).

Які супутні захворювання найчастіше відзначають у пацієнтів з ХОЗЛ?

У більшості пацієнтів з ХОЗЛ виявляють супутні хронічні коморбідні захворювання, пов’язані з одними і тими самими факторами ризику: курінням, старінням та гіподинамією, а також зумовлені підвищеним рівнем медіаторів запалення в крові: атрофія скелетних м’язів та кахексія, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, остеопороз, нормоцитарна анемія, цукровий діабет, метаболічний синдром та ін. У хворих з ХОЗЛ часто відмічають депресію, тривожний розлад та рак легені. Ці супутні захворювання слід активно виявляти та лікувати.

Оцінка тяжкості ХОЗЛ та вибір терапії ґрунтуються на визначенні:

• тяжкості обструкції повітряного потоку за даними спірометрії;
• характеру та вираженості симптомів;
• анамнезу частоти та тяжкості загострень;
• наявності супутніх захворювань.

Загострення ХОЗЛ

Загострення ХОЗЛ визначаються як гострі явища, що характеризуються погіршенням респіраторних симптомів пацієнта, зокрема задишки поза денними коливаннями їх інтенсивності. При загостреннях ХОЗЛ необхідна корекція терапії та/або госпіталізація. При загостреннях ХОЗЛ суттєво знижується якість життя пацієнтів, а також підвищується ризик летального наслідку (Beghé B. et al., 2013). Основними причинами загострень ХОЗЛ вважаються респіраторні вірусні або бактеріальні інфекції та забруднення повітря, водночас етіологія значної частини загострень залишається нез’ясованою (Bafadhel M. et al., 2011).

У пацієнтів із ХОЗЛ часто виявляють супутні захворювання. Деякі з них можуть викликати гострі явища, що клінічно подібні до загострення ХОЗЛ: гострий інфаркт міокарда, застійна серцева недостатність, цереброваскулярні захворювання, серцеві аритмії та порушення легеневого кровообігу (Beghé B. et al., 2013).

У період загострення у дихальних шляхах підвищуються кількість нейтрофілів та/або еозинофілів та рівень медіаторів запалення. Локальний запальний процес пов’язаний із системним запаленням, про що свідчить збільшення циркулюючих запальних клітин та прозапальних цитокінів. Ці системні ефекти є важливим патогенетичним зв’язком між ХОЗЛ і супутніми захворюваннями, зокрема серцево-судинними (Bafadhel M. et al., 2011).

У пацієнтів з мультиморбідністю особливо важко диференціювати загострення респіраторних симптомів та розвиток задишки, кашлю та підвищеної стомлюваності внаслідок інших причин. Крім того, загострення ХОЗЛ може зумовлювати декомпенсацію супутніх захворювань, включаючи серцево-судинні або метаболічні захворювання. У той же час загострення респіраторних симптомів у пацієнтів з ХОЗЛ також може бути викликане загостренням супутніх захворювань (наприклад декомпенсованою серцевою недостатністю, аритміями та тромбоемболією легеневих артерій) без залучення дихальних шляхів та легень.

Так, при декомпенсованій серцевій недостатності, аритміях та ішемічній хворобі серця у пацієнтів можуть розвиватися задишка та/або ортопное, кашель або хрипи.

Для диференціації загострення ХОЗЛ та декомпенсації серцево-судинної патології слід провести:

• ЕКГ;
• ехокардіоскопію;
• визначити рівень біомаркерів (включаючи N-кінцевий промозковий натрійуретичний пептид (NT-proBNP) та тропонін).

Легенева емболія може виявлятися задишкою, кашлем та підвищеним утворенням мокротиння. Для диференційної діагностики загострення ХОЗЛ та тромбоемболії легеневої артерії проводять визначення рівня D-димеру в крові та КТ легень із внутрішньовенним контрастуванням.

Цікаво, що у пацієнтів із загостренням ХОЗЛ та супутньою депресією/тривожним розладом виявляють більшу вираженість респіраторних симптомів, ніж у пацієнтів без цих супутніх захворювань (Beghé B. et al., 2013).

Цілі фармакотерапії ХОЗЛ:

• зниження інтенсивності симптомів;
• зниження частоти та тяжкості загострень;
• підвищення толерантності до фізичних навантажень;
• покращання загального стану здоров’я.

Ключові особливості фармакотерапії ХОЗЛ згідно з документом GOLD 2023:

• припинення куріння — ключовий фактор підвищення ефективності терапії;
• на сьогодні немає доказів, що підтверджують ефективність та безпеку електронних сигарет для відмови від куріння;
• фармакотерапія сприяє зменшенню вираженості симптомів ХОЗЛ, зниженню частоти та тяжкості загострень, покращанню стану здоров’я та підвищенню толерантності до фізичних навантажень;
• у дослідженнях показано, що фармакотерапія ХОЗЛ сприяє уповільненню темпів зниження функції легень та ризику летального наслідку;
• схема фармакологічного лікування кожного пацієнта повинна бути індивідуальною та орієнтованою на тяжкість перебігу захворювання, інтенсивність симптомів, ризик розвитку загострень, розвиток побічних ефектів, наявність супутніх захворювань, доступність та вартість лікарських засобів, а також реакцію пацієнта, його переваги та здатність використовувати різні пристрої для доставки препаратів;
• необхідно регулярно оцінювати техніку виконання інгаляції у кожного пацієнта;
• слід виконувати рекомендації щодо вакцинації пацієнтів з ХОЗЛ;
• легенева реабілітація, включаючи фізичні вправи, покращує переносимість фізичних навантажень, сприяє зменшенню вираженості симптомів та покращанню якості життя у пацієнтів з ХОЗЛ будь-якого ступеня тяжкості;
• у пацієнтів з тяжкою хронічною гіпоксемією у спокої (PaO₂ ≤55 мм рт. ст. або <60 мм рт. ст., якщо у пацієнта діагностовано легеневе серце або вторинна поліцитемія) тривала оксигенотерапія покращує виживання;
• оксигенотерапію не слід рутинно призначати пацієнтам зі стабільним перебігом ХОЗЛ та помірним зниженням сатурації;
• у ряді випадків у пацієнтів з тяжкою емфіземою може бути ефективним інтервенційне бронхоскопічне втручання;
• паліативна медична допомога показана пацієнтам на пізніх стадіях ХОЗЛ.

Групи ХОЗЛ згідно з документом GOLD 2023

Пацієнтів відносять до однієї з 3 груп — А, В або Е залежно від оцінки за модифікованою шкалою задишки Ради медичних досліджень (Modified Medical Research Council — mMRC), оціночного тесту ХОЗЛ (COPD Assessment Test — CAT) та кількості й тяжкості загострень за останній рік.

• Група А включає пацієнтів з оцінкою mMRC по 0–1, показником CAT <10, які не мали за попередній рік загострень, або з одним помірним загостренням (що не призводить до госпіталізації);
• група включає пацієнтів з оцінкою за шкалою mMRC ≥2, за шкалою CAT ≥10, які за попередній рік не мали жодного загострення або з одним загостренням помірної тяжкості, для купірування якого не знадобилася госпіталізація;
• до групи Е належать пацієнти з 2 і більше помірними загостреннями або з 1 і тяжким загостренням, що призвело до госпіталізації, за останній рік, незалежно від їх оцінки за шкалою mMRC або CAT.

Розглянемо лікування ХОЗЛ у контексті рекомендацій GOLD 2023

Бронходилататори короткої дії як «швидка допомога» для негайного зменшення вираженості респіраторних симптомів рекомендуються всім пацієнтам з ХОЗЛ. Бронходилататори короткої дії, такі як сальбутамол (альбутерол) або іпратропій, слід застосовувати лише як невідкладну допомогу. Агоністи β2-адренорецепторів короткої дії не рекомендуються для регулярного тривалого застосування у пацієнтів з артеріальною гіпертензією або серцевою недостатністю. Наріжним каменем фармакологічного лікування ХОЗЛ є (у поєднанні з відмовою від куріння) терапія інгаляційними бронхолітиками тривалої дії (БТД).

• Лікування пацієнтів групи А

Основа терапії ХОЗЛ у пацієнтів групи А — застосування бронхолітиків, оскільки препарати цієї групи зменшують вираженість задишки. Перевагу слід віддавати БТД, за винятком пацієнтів, у яких задишка розвивається рідко, їм слід рекомендувати симптоматичну терапію бронхолітиками короткої дії.

• Лікування пацієнтів групи В

Як стартова терапія рекомендується комбінація мускаринового антагоніста тривалої дії (МАТД) та бета-агоніста тривалої дії (БАТД). У дослідженнях показано, що комбінована терапія МАТД+БАТД ефективніше зменшує вираженість задишки, ніж монотерапія МАТД. При виборі препарату для монотерапії слід враховувати супутні захворювання та обмеження щодо безпеки застосування препаратів різних класів у пацієнтів із супутніми захворюваннями. Наприклад, слід ретельно оцінити безпеку застосування тривалої дії β₂-агоністів при миготливій аритмії в анамнезі або тривало діючих антихолінергічних засобів при тяжкій глаукомі (Agusti A. et al., 2023). Бронходилататори були раніше описані як проаритмогенні засоби, в той же час на сьогодні вважається, що застосування МАТД та БАТД є досить безпечним у пацієнтів з фібриляцією передсердь. Теофіліни ж рекомендується обмежити, оскільки, за оцінками експертів, вони не сприяють вираженому зниженню інтенсивності симптомів та частоти розвитку загострень (Jenkins C.R. et al., 2021).

• Лікування ХОЗЛ у пацієнтів групи Е

Комбінована терапія МАТД + БАТД є кращим вибором та сприяє зниженню ризику загострень у пацієнтів групи Е. При цьому застосування комбінації БАТД та інгаляційних кортикостероїдів (ІКС) при ХОЗЛ не рекомендується. Якщо є показання до застосування ІКС, то рекомендується потрійна комбінація БАТД + ТДАХ (тривалої дії антихолінергічні препарати) + ІКС. Так, застосування комбінації БАТД + ТДАХ + ІКС в одному (переважно) або кількох доставочних пристроях у пацієнтів групи E рекомендується при підвищенні рівня еозинофілів у крові ≥300 клітин/мкл. У той же час у ряді випадків додавання ІКС до комбінованої терапії бронхолітиками тривалої дії може бути ефективним і у пацієнтів з кількістю еозинофілів у периферичній крові ≥100 клітин/мкл (Agusti A. et al., 2023).

Якщо у пацієнтів з ХОЗЛ діагностовано супутню бронхіальну астму, їх слід лікувати так само, як пацієнтів з бронхіальною астмою, тобто застосування ІКС у такому разі є обов’язковим.

Важливо! Слід оцінювати техніку виконання інгаляцій у пацієнтів. Неправильне застосування пристрою може бути причиною неефективності лікування.

Терапія загострень

Які існують додаткові можливості терапії, крім ескалації інгаляційної терапії бронхолітиками тривалої дії та додавання ІКС?

• Рофлуміласт може розглядатися у пацієнтів з ОФВ1 <50% від належного та хронічним бронхітом, особливо за наявності в анамнезі як мінімум одного тяжкого загострення.
• Антибіотики групи макролідів. Зазвичай рекомендується азитроміцин, особливо пацієнтам, які не курять у теперішній час.
• У разі розвитку пневмонії або інших серйозних побічних ефектів можна розглянути питання про відміну ІКС.

Немедикаментозне лікування доповнює медикаментозне лікування ХОЗЛ і включає відмову від куріння, створення середовища, вільного від тютюнового диму, навчання правильної техніки інгаляцій, фізичну активність, вакцинацію та легеневу реабілітацію. Легенева реабілітація включає фізичні вправи, навчання використанню доставочних пристроїв, самоконтроль та зміну поведінки, спрямовану на покращення фізичного та психологічного стану осіб з ХОЗЛ та формування довгострокової прихильності до здорового способу життя.

Хірургічне лікування ХОЗЛ може включати різні види оперативних втручань, наприклад булектомію при великих емфізематозних булах, операцію зі зменшення об’єму легень, бронхоскопічні втручання.

Який обрати інгалятор?

Не всі інгалятори/доставні пристрої однакові.

Існують два основних типи портативних інгаляторів: інгалятори з відміреною дозою під тиском (pMDI) та інгалятори сухого порошку (DPI). Інгалятори з відміряною дозою під тиском можуть доставляти певні дози препаратів безпосередньо або через додаткові утримувальні камери (у пацієнтів, які не можуть синхронізувати вивільнення дози, вдих і затримку дихання). Інгалятори сухого порошку доставляють лікарський засіб у легені у вигляді сухого порошку. У таких інгаляторах речовина, що діє, може міститися або в капсулі для ручного завантаження або в запатентованій формі всередині інгалятора. Пацієнти з тяжким обмеженням швидкості повітряного потоку можуть бути неспроможні створити достатній потік вдиху для ефективного використання сухопорошкового інгалятора. Таким пацієнтам слід використовувати інгалятори з відміреною дозою під тиском (часто із додатковими пластиковими камерами — спейсерами). Деяким пацієнтам також може бути рекомендованим застосування лікарських засобів за допомогою небулайзера. Правильна техніка інгаляції повинна періодично перевірятися лікарем або кваліфікованою медсестрою (Agusti A. et al., 2023).

Первинна та вторинна профілактика ХОЗЛ

Наступні заходи повинні бути розглянуті для первинної (профілактика розвитку захворювання) та/або вторинної (профілактика прогресування захворювання) профілактики:

• уникнення/припинення куріння є найважливішим профілактичним втручанням. Для покращання показників відмови від куріння рекомендуються консультації, що проводяться медичними працівниками, нікотинова замісна терапія (нікотинова жувальна гумка, інгалятор, назальний спрей, трансдермальний пластир, під’язикова таблетка або пастилка) та фармакотерапія. Медичні протипоказання до нікотинозамісної терапії включають нещодавно перенесений інфаркт міокарда або інсульт. Також застосовуються варениклін та бупропіон у складі комплексної терапії. Електронні сигарети, вейпінг не рекомендуються як допомога при припиненні куріння;
• вакцинація — ключовий профілактичний захід при ХОЗЛ: вакцинація від грипу може знизити тяжкість захворювання та ризик летального наслідку у пацієнтів з ХОЗЛ; пневмококова вакцина з кон’югованою вакциною (PCV13) або пневмококова полісахаридвакцина (PPSV23) рекомендуються для всіх пацієнтів віком ≥65 років. PPSV23 також рекомендується для молодших пацієнтів з ХОЗЛ із тяжкими супутніми захворюваннями, включаючи хронічні захворювання серця. Центри з контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) рекомендують вводити одну дозу 20-валентної пневмококової кон’югованої вакцини (PCV20) або одну дозу 15-валентної пневмококової кон’югованої вакцини з наступним введенням PPSV23. Вакцинація проти COVID-19 (включаючи ревакцинацію) рекомендується всім пацієнтам з ХОЗЛ. Вакцина проти кашлюку, правця та дифтерії (Tdap) рекомендується тим, хто не був вакцинований у підлітковому віці; вакцина проти оперізувального герпесу для профілактики рекомендована для дорослих з ХОЗЛ віком старше 50 років;
• фармакологічна терапія може зменшити вираженість симптомів ХОЗЛ та знизити частоту та тяжкість загострень (Agusti A. et al., 2023).