Гострий гепатит Е
Содержание
Етіологія та патогенез
Етіопатогенез вірусного гепатиту Е пов’язаний з вірусом HEV, який належить до сімейства Hepeviridae та має одноланцюгову РНК з позитивною полярністю. Механізми розвитку цієї інфекції ще повністю не розкрито, але передбачається, що первинне розмноження вірусу відбувається у шлунково-кишковому тракті.
Вірус HEV має кілька генотипів, які розрізняються за своїм резервуаром та шляхами передачі. Люди є основним резервуаром для генотипів 1 та 2, тоді як генотипи 3 та 4 можуть циркулювати як серед людей, так і серед тварин. Основним шляхом передачі генотипів 1 і 2 є фекально-оральний, зазвичай через споживання контамінованої води. Для генотипів 3 і 4, крім фекально-орального шляху, характерні також зоонозні шляхи передачі через вживання м’яса заражених тварин або контакт з ними. Крім того, генотип 3 може передаватися гематогенним шляхом, а в окремих випадках можлива і вертикальна передача вірусу від матері до дитини.
У галузі епідеміології вірусу гепатиту Е генотипи 1 і 2 викликають епідемічні спалахи інфекцій, особливо в країнах Південно-Східної та Середньої Азії, таких як Китай, де ці спалахи зумовлені недостатніми гігієнічними умовами. З іншого боку, генотипи 2, 3 і 4 HEV призводять до спорадичних випадків інфекції у всьому світі. Основними джерелами таких інфекцій є забруднені стічні води, пов’язані з відходами свинарства, і навіть споживання свинини, м’яса диких тварин і морепродуктів, які не пройшли належної термічної обробки.
Вивчення частоти поширення вірусу утруднено через те, що більшість випадків інфекції протікає безсимптомно та через обмежений доступ до діагностичних засобів. У Європі, залежно від країни, антитіла класу IgG проти HEV виявляють близько у 5–30% населення, тоді як у Польщі цей показник становить 29–61%. Крім того, РНК HEV встановлена у близько 4,7 особи на 10 000 донорів крові. Недостатнє виявлення інфекції серед донорів крові та подальше переливання зараженої крові чи кров’яних продуктів пацієнтам з імунодефіцитом підвищує ризик розвитку у них хронічної форми інфекції.
Ключові фактори, що підвищують ризик інфікування вірусом гепатиту Е, включають вживання води, яка була забруднена людським калом. Особливо це стосується генотипів 3 і 4, де ризик зараження зростає при споживанні їжі, що містить недостатньо проварене або прожарене м’ясо інфікованих тварин, а також при безпосередньому контакті з їх екскрементами. Крім того, існує небезпека зараження через гематогенний шлях від донорів крові, які перебувають у стадії віремії, але при цьому не мають симптомів захворювання. У калі інфікованих осіб зазвичай фіксують більше часток вірусу, ніж у плазмі крові. HEV також може бути виявлений у сечі, проте наразі відсутні дані щодо наявності вірусу в слині, поті, грудному молоці та спермі.
Інкубаційний період вірусу гепатиту Е варіює в діапазоні 15–65 днів. Особа вважається заразною для оточуючих у період, коли РНК вірусу виявляється в його калі.
Клінічна картина
У більшості випадків (80–95%) інфікування вірусом гепатиту Е протікає без симптомів, а прояви, коли вони є, схожі на симптоми інших вірусних гепатитів. Жовтяницю частіше фіксують при інфекціях, викликаних генотипами HEV 1 та HEV 2, і може виявлятися в холестатичній формі. Клінічно виражений гострий вірусний гепатит, зумовлений зараженням HEV 1 або HEV 2, найчастіше виявляється в ендемічних районах серед осіб молодого віку 15–35 років, причому у чоловіків його діагностують у 2–5 разів частіше, ніж у жінок. Летальність від цієї форми гепатиту варіює в діапазоні 0,2–4%, досягаючи до 10% серед дітей віком молодше 2 років і 10–25% серед вагітних. Інфекції, викликані генотипами HEV 3 або HEV 4, частіше симптоматичні у чоловіків середнього та старшого віку, при цьому перебіг хвороби зазвичай буває легким і рідко призводить до смерті. Інфекції, спричинені генотипами HEV 3 та HEV 4, іноді можуть призводити до позапечінкових проявів, в основному неврологічного характеру, зокрема синдром Гієна — Барре, синдром Персонейджа — Тернера та енцефаліт. Існує також ризик реінфекцій, а у осіб з імунодефіцитом, особливо після трансплантації органів або кісткового мозку, інфекції, спричинені генотипами 3 або 4, можуть перейти у хронічну форму.
Допоміжні дослідження
Для ідентифікації етіологічного агента інфекції, пов’язаної з HEV, використовують такі підходи:
- Серологічні дослідження:
-
- антитіла класу IgM проти HEV є індикаторами ранньої стадії інфекції і їх можна виявити протягом 4–5 міс, а в окремих випадках — і до 1 року, що вказує на недавнє зараження.
- Антитіла класу IgG проти HEV розвиваються після IgM і свідчать про минулу інфекцію. Важливо, що у осіб з імунодефіцитом негативні результати виключають можливість зараження HEV.
- Антиген HEV може бути виявлений у плазмі крові та сечі, доповнюючи серологічні дані.
- Молекулярні дослідження:
-
- визначення РНК HEV у плазмі крові або калі вважається найбільш точним методом для діагностики, особливо у осіб з імунодефіцитом. РНК HEV можна виявити через 2–6 тиж після зараження і вона залишається в крові протягом 2–4 тиж. У калі РНК вірусу з’являється приблизно за 1 тиж до початку симптомів і може бути ідентифікована до 4–6 тиж після їх зникнення з крові. Тривала присутність РНК HEV більше 6 міс після зараження вказує на перехід інфекції в хронічну форму.
Додаткові заходи включають біохімічні дослідження, результати яких можуть бути аналогічними тим, що відмічають при інших формах гострого гепатиту, допомагаючи в оцінці функції печінки та загального стану здоров’я пацієнта.
Лікування
Для пацієнтів без імунодефіциту лікування гепатиту Е зазвичай обмежується симптоматичною терапією, спрямованою на зменшення вираженості симптомів захворювання. У разі розвитку хронічної форми інфекції у осіб, які перенесли трансплантацію солідних органів, рекомендується у разі можливості зниження дози імуносупресивних препаратів, особливо такролімусу, зниження вірусного навантаження.
Коли неможливо знизити дозу імуносупресивних лікарських засобів або якщо через 3 міс після коригування імуносупресивної терапії РНК HEV все ще виявляється, починають противірусне лікування. Для цього застосовують монотерапію рибавірином, доза якого становить 300–500 мг 2 рази на добу протягом 3 міс. У випадках, коли після зазначеного періоду РНК вірусу все ще наявний у плазмі крові, курс лікування рекомендується подовжити на додаткові 24 тиж.
Для пацієнтів після трансплантації печінки, які не досягли стійкої вірусологічної відповіді (SVR) на противірусну терапію, може бути запропоновано комбіноване лікування, що включає рибавірин та пегільований інтерферон альфа (Peg-IFN-α), з тривалістю курсу терміном 3 міс.
Ускладнення
Як у гострій, так і в хронічній фазі інфікування вірусом гепатиту Е, можуть розвиватися різні ускладнення, серед яких особливо виділяються неврологічні проблеми. Найбільш часті з них включають периферичні нейропатії, полірадикулопатії, синдром Гієна — Барре, атаксію і параліч Белла. Крім неврологічних, існують інші органні ускладнення, такі як мембранозно-проліферативний і мембранозний гломерулонефрит, тромбоцитопенія, апластична і гемолітична анемія, а також моноклональні гаммапатії, зокрема кріоглобулінемія. Більш рідкісні ускладнення включають панкреатит, аутоімунний тиреоїдит і артрит, про що повідомлялося в окремих казуїстичних випадках.
Особливо важливо відмітити, що у пацієнтів з наявними захворюваннями печінки, зараження генотипами HEV 3 та HEV 4 може спричинити різке погіршення функції печінки, що, зі свого боку, може призвести до розвитку печінкової недостатності. Це наголошує на необхідності особливої уваги до діагностики та лікування інфекцій HEV у цієї групи пацієнтів.
Профілактика
У галузі профілактики інфекції, викликаної вірусом гепатиту Е, можна виділити специфічні та неспецифічні методи.
Специфічні методи профілактики
- Вакцинація проти гепатиту Е існує, але зараз вона доступна тільки в Китаї. Це акцентує увагу на важливості поширення вакцин на міжнародному рівні для запобігання поширенню інфекції.
Неспецифічні методи профілактики
- У регіонах з високим ризиком епідемій необхідно приділяти особливу увагу покращенню санітарного стану навколишнього середовища, зокрема забезпеченню якості питної води.
- У розвинених країнах важливо організувати належну утилізацію відходів з ферм та інших місць утримання тварин, щоб запобігти забрудненню навколишнього середовища.
- Особам з ослабленою імунною системою рекомендується уникати споживання недостатньо термічно обробленого м’яса (такого як свинина, м’ясо козулі, оленини та кабанятини) та сирих морепродуктів, що знижує ризик зараження.
- Важливо також дотримуватися заходів особистої гігієни та використовувати засоби індивідуального захисту при догляді за інфікованими пацієнтами або контакті з потенційно зараженими матеріалами, щоб запобігти перехресному зараженню.