Етіологія та патогенез

Гіперфосфатемія — це стан, при якому рівень неорганічних фосфатів у плазмі крові перевищує норму, досягаючи або перевищуючи 1,6 ммоль/л. Вона може розвиватися внаслідок різних чинників, які впливають на баланс фосфору в організмі.

До основних причин гіперфосфатемії належать:

1. Надмірне надходження неорганічних фосфатів з їжею або лікарськими засобами: наприклад, молочні продукти, проносні засоби, що містять фосфати, і парентеральне харчування можуть значно збільшувати надходження фосфатів в організм.
2. Інтенсивне вивільнення неорганічних фосфатів із клітин: це може відбуватися у фазу катаболізму при серйозних травмах, інфекціях, надмірному фізичному навантаженні, тяжкому перебігу ацидозу, синдромі розпаду пухлини, гемолізі, рабдоміолізі або злоякісній гіпертермії.
3. Порушення екскреції неорганічних фосфатів нирками: гостра чи хронічна ниркова недостатність часто призводить до накопичення фосфатів у плазмі крові. Також вплив можуть чинити дефіцит паратиреоїдного гормону (ПТГ), надмірна секреція соматотропіну, дефіцит магнію, застосування бісфосфонатів або дефіцит фосфатонінів.
4. Підвищене всмоктування неорганічних фосфатів у шлунково-кишковому тракті: може бути спричинене надмірним споживанням вітаміну D або його активних метаболітів, що підвищує ефективність всмоктування неорганічних фосфатів у кишечнику.

Гіперфосфатемія може значно впливати на мінеральний та кістковий обмін в організмі, що призводить до низки серйозних порушень та станів. Одним з основних наслідків підвищеного рівня фосфатів у плазмі крові є розвиток гіпокальціємії. Це відбувається через те, що надлишок фосфатів зв’язується з іонами кальцію, утворюючи нерозчинні сполуки, які можуть бути відкладені в м’яких тканинах, включно зі стінками артерій. Це відкладення прискорюють розвиток атеросклерозу, що підвищує ризик розвитку серцево-судинних захворювань.

Крім того, надлишок фосфатів впливає на синтез активної форми вітаміну D – 1,25-дигідроксивітаміну D₃ (1,25(OH)₂D₃). Гіперфосфатемія гальмує перетворення вітаміну D на його активну форму, що знижує його здатність сприяти засвоєнню кальцію в кишечнику. Це зниження рівня кальцію та активної форми вітаміну D в плазмі крові  стимулюють паращитовидні залози до підвищеного продукування ПТГ, що зумовлює розвиток вторинного гіперпаратиреозу.

Вторинний гіперпаратиреоз — це стан, при якому паращитовидні залози збільшуються і починають надмірно виробляти ПТГ у відповідь на низький рівень кальцію в плазмі крові. Це може спричинити додаткові проблеми з кістками, такими як підвищення кісткової резорбції (руйнування кісткової тканини), які можуть збільшувати вираженість остеопорозу та підвищувати ризик переломів.

При розпізнаванні та лікуванні гіперфосфатемії потрібна ретельна діагностика та контроль захворювання, зокрема корекція харчування, медикаментозне лікування та в разі пов’язаних з нирками проблем — ниркова замісна терапія.

Клінічна картина

Гіперфосфатемія може виявлятися різними симптомами та ускладненнями залежно від її основної причини та тривалості стану. Часто специфічна симптоматика відсутня, особливо на ранніх стадіях, що робить складною діагностику без лабораторних досліджень.

Основні ускладнення хронічної гіперфосфатемії

Гіпокальціємія: як уже зазначено, підвищений рівень фосфатів може призвести до зниження рівня кальцію в плазмі крові через утворення нерозчинних комплексів, що може спричиняти судоми, поколювання або оніміння в руках та ногах, а також м’язові спазми.

Відкладення кальцію та фосфатів у м’яких тканинах: надлишок фосфатів може зумовити їх відкладення разом з кальцієм у м’яких тканинах, включно з нирками, судинами, легенями та серцем. Цей процес може прискорювати розвиток атеросклерозу та призводити до зниження функції уражених органів.

Вторинний гіперпаратиреоз: хронічна гіперфосфатемія стимулює паращитовидні залози до надмірного вироблення ПТГ, що може спричинити додаткові зміни в кістковій тканині, підвищуючи її крихкість та ризик переломів.

Кісткові захворювання: порушення обміну кальцію та фосфатів можуть призвести до ренальної остеодистрофії — захворювання кісток, пов’язаного з хронічною нирковою недостатністю, яке характеризується дистрофічними змінами кісткової структури та болем у кістках.

Клінічні маніфестації

Клінічна картина гіперфосфатемії може змінюватися і часто включає неспецифічні симптоми, такі як втома, загальне нездужання, слабкість, іноді м’язовий та суглобовий біль. У більш тяжких випадках можуть виявлятися симптоми, пов’язані з гіпокальціємією та пошкодженням органів через відкладення кальцієвих солей.

Моніторинг

Враховуючи відсутність специфічних симптомів, важливим аспектом контролю гіперфосфатемії є регулярний моніторинг рівня фосфатів у плазмі крові у пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку цього стану, включно з особами з хронічними захворюваннями нирок, а також тих, хто приймає певні лікарські засоби або схильний до тяжких травм та інфекцій.

Діагностика

Діагностика гіперфосфатемії включає оцінку не лише рівня фосфатів у плазмі крові, а й проведення комплексного обстеження для виявлення можливої причини та супутніх порушень. Нижче наведені основні кроки та параметри, які використовують під час діагностики цього стану.

Основний критерій діагностики

Концентрація неорганічних фосфатів у плазмі крові: рівень >1,6 ммоль/л (5,0 мг/дл) вказує на гіперфосфатемію.

Додаткові лабораторні дослідження

Концентрація креатиніну в плазмі крові: допомагає оцінити функцію нирок, оскільки порушення в їхній роботі часто є причиною накопичення фосфатів.

Концентрація кальцію та магнію в плазмі крові: низькі рівні кальцію можуть супроводжувати гіперфосфатемію через їх взаємне зв’язування, а магній важливий для регуляції мінерального обміну.

Рівень ПТГ: допомагає визначити, чи є порушення в регуляції кальцію та фосфору, які можуть призвести до вторинного гіперпаратиреозу.

Концентрація вітаміну D: низький рівень вітаміну D може вказувати на проблеми із засвоєнням мінералів та впливати на метаболізм кальцію та фосфатів.

Екскреція фосфатів із сечею: вимірювання кількості фосфатів, що виводяться із сечею, може допомогти оцінити, наскільки ефективно нирки видаляють фосфати з організму.

Суб’єктивні та об’єктивні симптоми

Симптоми, що вказують на можливу причину гіперфосфатемії: лікар може розпитати пацієнта про дієту, прийняті лікарські засоби, перенесені захворювання, травми та операції, щоб встановити контекст підвищення рівня фосфатів.

Ці параметри дозволяють не тільки підтвердити діагноз гіперфосфатемії, але й допомагають виявити її першопричину, що є важливим для призначення адекватної терапії та корекції основної патології.

Лікування

При терапії гіперфосфатемії потрібен комплексний підхід, що включає як етіотропне лікування, так і корекцію рівня фосфатів в організмі. Нижче наведений докладний план дій для контролю цього стану:

1. Етіотропне лікування

Воно передбачає терапію основного захворювання, що спричинило гіперфосфатемію. Наприклад, якщо причиною є ниркова недостатність, слід оптимізувати лікування цього патологічного стану. При синдромі розпаду пухлини активно використовують заходи для зменшення продукції метаболітів.

2. Зменшення кількості фосфатів в організмі

Дієтичні обмеження: рекомендується обмежити споживання продуктів з високим вмістом фосфору, таких як молочні вироби, горіхи, цільнозернові, боби та деякі види м’яса.

Фосфатозв’язувальні агенти: застосування засобів, які пов’язують фосфати у шлунково-кишковому тракті та запобігають їх всмоктуванню:

• гідроксид алюмінію: максимально на кілька тижнів через ризик алюмінієвої токсичності. Приймати 1–2 таблетки 3 р/добу.
• Кальцію карбонат або кальцію ацетат: 3–6 г на добу.
• Севеламер: 1,5–6 г на добу.
• Карбонат лантану: 200–1200 мг/добу. Ці препарати слід приймати під час або одразу після їди для максимальної ефективності.

Форсований діурез: у пацієнтів з нормальною функцією нирок та гострою гіперфосфатемією можна використовувати форсований діурез для прискорення екскреції фосфатів нирками.

Діаліз: у випадках термінальної стадії ниркової недостатності діаліз залишається єдиним способом ефективного видалення надлишку фосфатів з організму.

3. Алгоритм дій у хворих із синдромом розпаду пухлини

При синдромі розпаду пухлини потрібна особлива увага через підвищений ризик швидкого вивільнення великої кількості фосфатів, калію та нуклеїнових кислот у кров, що може спричинити метаболічні порушення.

Агресивна гідратація: рясне введення рідини для запобігання нирковій недостатності та підвищення екскреції токсичних продуктів метаболізму.

Контроль рівня електролітів та кислотно-лужного балансу: регулярний моніторинг та корекція порушень.

Профілактика та лікування гіперкаліємії та гіперурикемії: застосування лікарських засобів, таких як алопуринол або фебуксостат, для контролю рівня сечової кислоти.

Застосування фосфатозв’язувальних агентів: для контролю гіперфосфатемії в критичних ситуаціях.

Для ефективного управління гіперфосфатемією потрібен ретельний та комплексний підхід, включно з терапією основного захворювання та активною участю пацієнта в процесі лікування.