Гігантоклітинний артеріїт

Содержание

Артеріїт, особливо його гранульоматозна форма, часто діагностується у старшого покоління. Це захворювання переважно зачіпає артерії, що виходять з аортальної дуги, особливо часто фіксується ураження відгалужень зовнішньої сонної артерії. Однак потенційно можуть бути порушені будь-які артерії, включаючи скроневі, вертебральні, задні війкові, очна, внутрішня та зовнішня сонні артерії. Незважаючи на те що використовується назва «скроневий артеріїт», вона не зовсім точна, оскільки запалення скроневої артерії не є обов’язковою ознакою і може відмічатися при інших видах васкуліту.

Клінічна картина

Симптоми цього захворювання дуже різноманітні: у більшості пацієнтів субфебрильна температура тіла або висока, що досягає 40 °C, яка може бути основним проявом клінічної картини. Часто відмічають такі симптоми, як загальна слабкість, зниження апетиту та зменшення маси тіла. У ²/₃ хворих відмічають головний біль, що локалізується у скроневій або потиличній ділянці залежно від локалізації ураження артерій. Цей біль є постійним, заважає сну і не усувається повністю прийомом анальгетиків. Одна з характерних ознак — болючий набряк поверхневої скроневої артерії, яка стає помітною під шкірою, що часто червоніє. У близько 50% пацієнтів з ураженням гілок зовнішньої сонної артерії розвивається «переміжна кульгавість» язика з хворобливими виразками на ньому і аналогічна проблема з жувальними м’язами через ішемію. У 30% хворих фіксуються очні симптоми, такі як двоїння в очах, тимчасова сліпота, погіршення гостроти зору, що прогресує до часткової або повної його втрати, зазвичай внаслідок ураження війних артерій або центральної артерії сітківки. Рідше виявляють симптоми транзиторної ішемічної атаки або інсульту, а також полі- та мононейропатії.

Артеріїт може призводити до серйозних ускладнень, включаючи утворення аневризми аорти та її подальший розрив, а також розшарування аорти. У 50% пацієнтів із цим захворюванням також діагностована ревматична поліміалгія.

Коли хворобу діагностують вперше, особливо важливо вважати її невідкладним станом у галузі офтальмології через ризик втрати зору. Деякі симптоми вказують на підвищений ризик тривалої сліпоти: це транзиторна сліпота, яка передує тривалій втраті зору у 44% пацієнтів, «кульгавість» нижньої щелепи і наявність аномалій у скроневій артерії, виявлених при об’єктивному обстеженні.

Діагностика

Допоміжні дослідження

В аналізах крові пацієнтів із захворюванням зазвичай відмічають такі зміни: значне збільшення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), що часто перевищує 100 мм/год. Проте слід зазначити, що нормальні значення ШОЕ не виключають наявності захворювання. Також характерно підвищення рівня білків гострої фази, включаючи С-реактивний білок (СРБ) та фібриноген. Крім того, часто фіксується анемія, пов’язана з хронічними захворюваннями, реактивний тромбоцитоз та незначне підвищення активності печінкових ферментів, зокрема лужної фосфатази, що відзначається у близько 30% пацієнтів.

Залежно від місця ураження різні візуалізаційні дослідження відіграють ключову роль у діагностиці цього захворювання. Ультразвукове дослідження (УЗД) з допплерівським аналізом та магнітно-резонансна томографія (МРТ) можуть виявити запальні зміни у скроневій артерії. Для виявлення уражень великих артерій застосовуються УЗД, традиційна артеріографія, комп’ютерна томографія (КТ) та КТ-ангіографія, а також МРТ та магнітно-резонансна ангіографія (МР-ангіографія). Ці методи також ефективні для виявлення ускладнень, таких як аневризма або розшарування артерій.

Гістологічний аналіз біоптату скроневої артерії є золотим стандартом у діагностиці цього захворювання. Для отримання найдостовірніших результатів рекомендується проводити біопсію протягом 1–2 тиж від початку лікування. Однак варто зазначити, що навіть негативний результат гістологічного дослідження не виключає захворювання. Цей факт підкреслює важливість комплексного підходу в діагностиці.

Діагностичні критерії

Діагностика цього захворювання ґрунтується на аналізі клінічної картини та даних допоміжних досліджень. У типових випадках з ураженням скроневої артерії встановити діагноз зазвичай не становить складності. Ключовим елементом у діагностиці є наявність трьох або більше критеріїв класифікації Американського коледжу ревматологів (American College of Rheumatology — ACR), які дозволяють диференціювати гігантоклітинний артеріїт від інших васкулітів. Ці критерії включають вік пацієнта 50 років та старше; наявність локалізованого головного болю; болючість або ослаблену пульсацію при натисканні на скроневу артерію; ШОЕ ≥50 мм/год; позитивний результат гістологічного дослідження біоптату артерії.

Лікування

Лікування гігантоклітинного артеріїту в основному полягає в застосуванні глюкокортикоїдів. Оптимальний вибір — преднізолон (або преднізон) внутрішньо у дозі 1 мг/кг/добу, при цьому максимальна доза становить 60 мг на добу. Лікування продовжується до зникнення симптомів та нормалізації показника ШОЕ, що, як правило, відбувається протягом 2–4 тиж. Важливо перевірити ШОЕ через тиждень після початку терапії. У разі наявності очних симптомів можливе застосування метилпреднізолону внутрішньовенно в дозі 500–1000 мг протягом 3 днів поспіль, переваги перорального прийому глюкокортикоїдів у цьому випадку неповністю документовані. Дозу преднізолону поступово знижують кожні 1–2 тиж максимум 10% від початкової добової дози, зазвичай до 5–10 мг на добу, і продовжують лікування протягом 1–2 років.

При рецидиві симптомів захворювання рекомендується повертатися до останньої ефективної дози препарату. Важливо також приділяти увагу профілактиці остеопорозу. Для пацієнтів з підвищеним ризиком ускладнень від кортикотерапії, наприклад, для хворих на цукровий діабет або тяжку артеріальну гіпертензію, варто розглянути доцільність призначення метотрексату в дозі 7,5–15 мг на тиждень. Це може допомогти знизити необхідну дозу глюкокортикоїдів.

Для більшості пацієнтів рекомендується тривале лікування низькими дозами ацетилсаліцилової кислоти. Цей підхід використовується для профілактики можливих ускладнень та поліпшення загального стану здоров’я, оскільки ацетилсаліцилова кислота має протизапальні та антитромботичні властивості.