Енурез неорганічної природи

Енурез неорганічної природи — це розлад сечовипускання, при якому мимовільне виділення сечі не пов’язане із захворюваннями сечовивідних шляхів, нервової або ендокринної системи. Його відносять до групи функціональних порушень, притаманних педіатричній практиці. Енурез чинить виражений негативний вплив на психологічний стан і повсякденне життя: діти часто відчувають сором, тривогу, невпевненість у собі, уникають спілкування з однолітками.

Історичні дані

Системне вивчення патології почалося у ХІХ ст. Британський педіатр Чарльз Вест (Charles West) описав нічне нетримання сечі як функціональний розлад дитячого віку, відрізняючи його від захворювань сечовивідних шляхів та вроджених анатомічних вад.

У першій половині XX ст. переважали психоаналітичні теорії розвитку енурезу. Наочним прикладом була теорія німецького психоаналітика Карла Абрахама (Karl Abraham), в якій нетримання сечі пов’язували з психологічними конфліктами та особливостями емоційного розвитку дитини. Однак пізніше виявилося, що у ряді випадків психоаналітичні теорії неспроможні.

У 1970–1980-ті роки данська група дослідників під керівництвом Йєнса Педерсена Нергора (Jens Pedersen Nørgaard) виявила, що у багатьох дітей з енурезом знижено нічне вироблення антидіуретичного гормону — вазопресину, в 1990-ті роки вчені встановили вплив наслідків.

У сучасному уявленні енурез неорганічної природи пов’язаний із функціональним порушенням механізмів контролю сечовипускання, зумовленим:

• особливостями роботи нервової системи;
• порушенням регуляції сну та вироблення гормонів;
• спадковою схильністю;
• психологічними та соціальними факторами.

Епідеміологія

Енурез належить до групи найпоширеніших функціональних розладів дитячого віку. Його частота серед дітей віком 5–6 років становить 15–20%, знижуючись до 5% у віці до 10 років і до 1–2% у дорослих. Щорічну спонтанну ремісію фіксують у близько 15% пацієнтів.

Інші значущі епідеміологічні особливості:

• у хлопчиків розлад реєструють у 1,5–2 рази частіше, ніж у дівчаток;
• денні форми дещо переважають в осіб жіночої статі;
• за наявності енурезу в одного з батьків ризик нетримання сечі у дитини становить близько 44%, за наявності в обох — зростає до 77%;
• у сім’ях з низьким доходом патологію діагностують дещо частіше, що пояснюють особливостями виховання, стресовим навантаженням та меншим охопленням своєчасною медичною допомогою;
• серед підлітків та дорослих поширеність енурезу неорганічної природи значно нижча, ніж у дітей, але патологія сприймається психологічно важче, оскільки викликає почуття сорому, незручності та соціальну стигматизацію;
• епізоди нічного нетримання сечі в осіб віком 15–35 років діагностують відносно рідко — близько 0,5–1% населення. Однак реальна поширеність може бути вищою, оскільки багато людей не звертаються по медичну допомогу внаслідок сорому та психологічного дискомфорту.

Етіологія

Неорганічний енурез пов’язаний із порушенням роботи механізмів, які контролюють сечовипускання, а не з ушкодженням органів сечової системи. Серед причин енурезу неорганічної природи найбільш значущими є:

• уповільнене дозрівання нервових механізмів контролю сечовипускання — в нормі здатність повністю контролювати сечовипускання формується у віці до 3–5 років. Якщо процес відбувається повільніше, дитина може не прокидатися при переповненні сечового міхура;
• підвищена активність сечового міхура — її пов’язують із особливостями центральної нервової регуляції. При цьому сечовий міхур скорочується дуже активно навіть за невеликої кількості сечі;
• генетична схильність — дослідники виявили кілька можливих ділянок хромосом (12q, 13q, 22q), які можуть бути пов’язані з розвитком енурезу, а також гени, що впливають на роботу рецепторів вазопресину (AVPR1B), і гени, що регулюють циркадні ритми (PER1, CLOCK). Прямої асоціації мутацій та розвитку патології не виявлено: на цьому етапі більш коректно говорити про полігенну схильність, що стосується системи нейродозрівання та водно-сольового обміну, ніж про встановлені молекулярні маркери;
• психологічні та соціальні фактори — як можливі провокуючі фактори виступає сильний стрес внаслідок:
  • народження молодшої дитини у сім’ї;
  • розлучення батьків;
  • зміни школи чи дитячого колективу;
  • інших емоційних подій;
• особливості сну та механізмів пробудження — проблема полягає не просто в «глибокому сні», а в порушенні механізму пробудження. Головний мозок гірше реагує на сигнали від переповненого сечового міхура, внаслідок чого дитина не прокидається навіть за сильного позиву до сечовипускання.

Патогенез

Енурез неорганічної природи є комплексним функціональним розладом, що формується на тлі взаємодії нейрофізіологічних, генетичних та хронобіологічних факторів (таблиця).

Класифікація

Форми енурезу неорганічної природи:

• нічна — найпоширеніша форма (85–90% усіх випадків). Мимовільне сечовипускання фіксують виключно під час сну;
• денна — реєструють у періоди неспання. Нетримання пов’язане з гіперактивністю детрузора і часто асоційоване з синдромом дефіциту уваги та гіперактивності (СДУГ), розладами тривожного спектру та порушенням переробки сенсорної інформації;
• змішана — одночасно нічні та денні епізоди нетримання (часто свідчать про більш тяжку нейрофункціональну дисрегуляцію).

За часом початку розвитку симптомів енурезу неорганічної природи виділяють 2 основних види:

• первинний — діагностують у дитини, яка ніколи не мала тривалого періоду повного контролю сечовипускання (тривалість періоду «сухих» ночей >6 міс);
• вторинний — діагноз встановлюють, якщо мимовільне сечовипускання виникає знову після періоду нормального контролю, який тривав щонайменше 6 міс. Вторинний енурез неорганічної природи найчастіше пов’язаний із впливом зовнішніх чи психогенних чинників (сильний стрес внаслідок зміни школи, сімейних конфліктів та інших.). Остаточний діагноз встановлюють після виключення інфекцій сечовивідних шляхів, цукрового діабету, захворювань головного чи спинного мозку

Класифікація енурезу неорганічної природи за ступенем тяжкості перебігу захворювання (кількість епізодів на тиждень):

• легка форма — 1–2 епізоди;
• помірна — 3–5 епізодів;
• тяжка — 6–7 епізодів.

Клінічні прояви

У клінічній картині енурезу неорганічної природи провідним проявом є мимовільне (ненавмисне) сечовипускання під час сну (нічного чи денного), що відбувається без попереднього позиву та без повноцінного пробудження або в період неспання (денна форма). За деякими параметрами сечовипускання можна припустити домінуючий патофізіологічний механізм:

• вазопресиндефіцитний тип — зазвичай 1 масивний епізод за ніч. Сечі виділяється багато (об’єм перевищує вікову ємність міхура);
• детрузорна гіперактивність — епізоди повторюються кілька разів за ніч, але з малим обсягом сечі в кожному. Часто поєднується з денною симптоматикою (ургентними позивами, полакіурією або підтіканням);
• сенсорний дефіцит — рідкісні, але надмірно рясні сечовипускання внаслідок критичного переповнення сечового міхура на фоні зниженої чутливості рецепторів.

У 30–40% пацієнтів відзначають особливості механізмів пробудження, порушення сну та коморбідність із синдромом дефіциту уваги та гіперактивності. Діагностують:

• парасомнії — неспокійний сон, сноговоріння та сноходження;
• глибокий сон, при якому сигнал від наповненого міхура не досягає кори головного мозку, часто з вторинними проявами (важким пробудженням вранці та денною дратівливістю).

Супутні функціональні порушення, що свідчать про нейровегетативну дисрегуляцію суміжних систем:

• хронічні запори;
• функціональний біль у животі;
• головний біль напруги.

Також особливістю енурезу неорганічної природи є його реактивність: епізоди нетримання сечі частішають у періоди гострого чи хронічного стресу, хвороби, зміни режиму, перевтоми.

Вікова динаміка клінічної картини

Характер скарг пацієнтів з енурезом неорганічної природи змінюється у міру дорослішання людини:

• дошкільний та молодший шкільний вік (5–8 років) — багато дошкільнят ще не повністю усвідомлюють соціальну значущість проблеми. Дитина може просто виявити вранці мокре ліжко і сприймати це як подію, яка відбувається сама по собі. Почуття сорому чи провини у цьому віці виражено слабко чи відсутнє. До віку 7–8 років ситуація починає змінюватися: діти активно порівнюють себе з однолітками та починають розуміти, що нічне нетримання сечі вважається незвичайним. Розвиваються перші ознаки психологічного напруження:
  • діти скаржаться на страх ночівлі поза домом;
  • відмовляються від шкільних поїздок та таборів;
  • бояться, що проблему можуть побачити інші діти;
• підлітковий вік — на перший план виходить психологічне переживання проблеми. До почуття сорому додається стала тривога очікування епізоду, яка порушує структуру сну, підвищує рівень стресу і навіть парадоксально впливає на ймовірність нічного епізоду. Підлітки часто починають використовувати різні поведінкові стратегії, щоб приховати чи контролювати проблему:
  • обмежують прийом рідини увечері;
  • кілька разів поспіль відвідують туалет перед сном;
  • використовують додаткові захисні шари постільної білизни.

Такі заходи допомагають частково контролювати ситуацію, але супроводжуються новими проблемами (недостатнім споживанням рідини, порушенням нормального режиму сечовипускання та ін.);

• дорослий вік — неорганічне нетримання сечі у дорослих діагностують рідко. Проте патологія може суттєво впливати на різні сторони життя:
  • особисті та партнерські відносини;
  • професійну діяльність;
  • поїздки та соціальну активність.

У дорослих пацієнтів часто виявляють супутні психологічні порушення (депресію та тривожні розлади). При цьому не завжди можна визначити, що виникло раніше: емоційні порушення можуть бути як наслідком тривалого переживання проблеми, так і фактором, що підтримує порушення сну та механізмів пробудження.

Діагностика

До алгоритму обстеження пацієнтів з підозрою на енурез неорганічної природи входять:

• збір анамнезу:
  • добовий ритм сечовипускань;
  • питний режим;
  • наявність запорів, які часто супроводжують функціональні порушення;
• огляд поперекової ділянки — пошук стигм закритого дизрафізму (наприклад зон гіпертрихозу, шкірних ямок, гемангіом);
• неврологічний статус — оцінка симетрії сухожильних рефлексів на ногах, чутливості промежини та тонусу анального сфінктера;
• пальпація живота — виключення калових завалів у проєкції сигмовидної кишки, які можуть механічно впливати на роботу міхура;
• огляд статевих органів;
• лабораторні дослідження:
  • загальний аналіз сечі з мікроскопією осаду;
  • бакпосів сечі;
  • рівень глюкози у плазмі крові натще;
  • осмолярність ранкової сечі;
• ультразвукове дослідження нирок та сечового міхура з визначенням обсягу залишкової сечі — скринінговий метод, що дозволяє виключити структурні аномалії та оцінити товщину стінки міхура;
• урофлоуметрія з оцінкою характеру кривої показана при підозрі на дисфункціональне сечовипускання;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) попереково-крижового відділу хребта та спинного мозку рекомендована за наявності неврологічних ознак, сколіозу та стійкої резистентності до лікування:
• додаткові дослідження — нейросонографія / МРТ головного мозку за наявності неврологічної симптоматики, відеоелектроенцефалографія (відео-ЕЕГ) при підозрі на епілепсію, полісомнографія.

Важливим компонентом діагностики є ведення щоденника сечовипускань протягом щонайменше 48 год. У ньому фіксують:

• обсяги кожної порції сечі;
• частоту походів у туалет;
• епізоди різких позивів;
• загальну кількість спожитої рідини.

Диференційна діагностика

У процесі диференційної діагностики необхідно встановити функціональний характер енурезу (його неорганічну природу). Слід виключити:

• структурні та анатомічні аномалії — будь-які вроджені вади розвитку сечовивідних шляхів, які можуть маскуватися під функціональні розлади;
• нейрогенні та неврологічні фактори:
  • spina bifida occulta та синдром фіксованого спинного мозку (стигми в ділянці нирок (родимки, пучки волосся, ямки) та дані МРТ);
  • епілепсія — нічні напади можуть супроводжуватися мимовільним сечовипусканням. На епілепсію вказують стереотипність епізодів, прикуси язика або загальмованість після пробудження;
  • синдром обструктивного апное уві сні — гіпоксія уві сні стимулює вироблення натрійуретичного пептиду, що супроводжується надмірним утворенням сечі вночі;
• інфекційні та ендокринні причини:
  • інфекції сечовивідних шляхів — діагноз неорганічного розладу не встановлюють до повної санації запального процесу;
  • цукровий діабет І типу і нецукровий діабет (центральний або нефрогенний) завжди маніфестують поліурією. Необхідний контроль рівня глюкози в плазмі крові та осмолярності сечі.

Лікування

Немедикаментозна терапія

Першочерговими заходами щодо лікування енурезу неорганічної природи є:

• нормалізація питного режиму;
• вилучення напоїв з кофеїном після 16:00;
• сечовипускання за розкладом (кожні 2–3 год);
• обов’язкове відвідування туалету безпосередньо перед сном;
• корекція запорів (застосування проносних препаратів);
• мотиваційне заохочення — невеликі заохочення за виконання корисних дій, а не лише за сухі ночі. Зазвичай використовують так звану таблицю досягнень, де дитина відзначає свої успіхи, наприклад, наклейками або зірочками (наприклад за похід у туалет перед сном, дотримання режиму пиття та ін.). За певну кількість зірочок він здобуває невелику нагороду. За допомогою такого методу можливо:
  • підвищити мотивацію дитини;
  • покращити дотримання рекомендацій лікаря;
  • знизити рівень стресу довкола проблеми.

Енурезні будильники (сигнальні пристрої, аларм-терапія)

Сигнальні пристрої визнані методом 1-ї лінії терапії за моносимптомного нічного енурезу. Їх принцип дії наступний:

• у білизні або постілі розміщують датчик вологості;
• коли з’являються перші краплі сечі, датчик включає звуковий чи вібраційний сигнал;
• сигнал будить дитину і вона йде до туалету;
• згодом формується умовний рефлекс: дитина починає прокидатися ще до епізоду сечовипускання.

При регулярному використанні пристрою протягом не менше 3 міс:

• у близько 60–80% дітей вдається досягти повного зникнення епізодів енурезу;
• рецидиви після завершення лікування фіксують порівняно рідко — близько 10–15%.

Щоб метод був ефективним, має виконуватися кілька умов:

• вік дитини не молодше 7 років;
• сім’я мотивована дотримуватись лікування;
• батьки готові прокидатися разом із дитиною, особливо на початку терапії;
• у дитини відсутні виражені поведінкові та психічні порушення.

Фармакотерапія

Основні групи препаратів для лікування енурезу неорганічної природи:

• десмопресин (синтетичний аналог вазопресину) — препарат 1-ї лінії фармакотерапії при нічній поліурії. Застосовують у формі ліофілізату (120–240 мкг) або таблеток (0,2–0,4 мг) за 30–60 хв до сну. Під час курсу лікування слід строго обмежувати рідину (не більше 200 мл) за 1 год до прийому і протягом 8 год після виключення ризику гіпонатріємії. Курс становить 3–6 міс з поступовим зниженням дози;
• антихолінергічні лікарські засоби (оксибутинін, соліфенацин) — показані при гіперактивності детрузора. Вони збільшують функціональну ємність міхура та знижують інтенсивність позивів;
• мірабегрон — альтернатива антихолінергікам за їх поганої переносимості. Розслаблює м’язи сечового міхура без системних холінолітичних ефектів;
• іміпрамін (трициклічний антидепресант) — належить до препаратів резерву. Внаслідок ризику кардіотоксичності передбачає обов’язковий ЕКГ-контроль інтервалу Q–T перед початком прийому;
• комбіновані схеми — поєднання десмопресину з антихолінергіками або аларм-терапією визнано найбільш ефективним методом для досягнення стійкої ремісії у пацієнтів із резистентними формами розладу;
• мелатонін — застосовують як допоміжну терапію (0,5–3 мг) при супутніх порушеннях засинання.

Лікування ускладнень

Психологічні наслідки (знижена самооцінка, соціальна ізоляція, тривожність) передбачають надання психотерапевтичного супроводу — когнітивно-поведінкової терапії чи сімейного консультування. При вираженій тривозі, СДУГ чи інших коморбідних розладах потрібна консультація дитячого психіатра.

Ускладнення

Найбільш значущими є психосоціальні наслідки нетримання сечі, що розвиваються вже у молодшому шкільному віці. У таких дітей достовірно вища частота розладів адаптації, тривожних розладів, зниження самооцінки та шкільної дезадаптації порівняно з однолітками.

У підлітків психологічні наслідки ще більш виражені. До сорому додається постійна тривога очікування епізоду, що порушує сон і підвищує емоційну напругу. У деяких випадках формуються вторинні поведінкові стратегії, наприклад, надмірне обмеження рідини або уникнення соціальних контактів.

Якщо проблема зберігається тривалий час, то підвищується ризик депресивних та тривожних розладів у дорослому віці, виникають труднощі в особистому та соціальному житті.

Профілактика

Первинна профілактика неорганічного енурезу спрямована на раннє виявлення факторів ризику та формування правильних звичок, пов’язаних зі сном та сечовипусканням:

• здоровий режим сну — дитина повинна лягати спати і прокидатися приблизно в один і той самий час, а тривалість сну має відповідати віковим нормам. Стабільний режим сну сприяє правильній роботі нервової системи та механізмів пробудження;
• нормальний питний режим — протягом дня дитина повинна отримувати достатню кількість рідини, проте вживання рідини безпосередньо перед сном бажано обмежити;
• своєчасне лікування супутніх станів, що зумовлюють розвиток енурезу:
  • хронічного запору;
  • виражених стресових та тривожних станів;
• формування правильних поведінкових звичок — у дошкільному віці важливо привчати дитину до регулярного сечовипускання протягом дня та обов’язкового відвідування туалету перед сном. Такі звички поступово формують стійку навичку контролю сечового міхура та знижують ймовірність збереження енурезу у старшому віці;
• скринінг — у рамках профілактичного огляду педіатру слід активно запитувати батьків про наявність нічного нетримання сечі у дітей віком від 5 років.

Метою вторинної профілактики є запобігання повторному розвитку ознак енурезу неорганічної природи після успішного лікування:

• важливо продовжувати підтримувати правильний режим сечовипускання;
• дотримуватися рекомендацій щодо режиму сну та вживання рідини;
• у дітей, які проходили лікування з використанням сигналізуючих пристроїв, рекомендують регулярне спостереження лікаря протягом деякого часу після закінчення терапії.

Прогноз

Прогноз енурезу неорганічної природи загалом можна розцінити як сприятливий, оскільки розлад характеризується високим рівнем спонтанної ремісії. У результаті до повноліття поширеність патології знижується до рівня <1% у популяції.

До несприятливих маркерів належать:

• вторинний характер розладу;
• висока частота епізодів (>4 разів на тиждень);
• супутня денна симптоматика;
• порушення сну;
• низька комплаєнтність сім’ї до лікування.

Початок корекції у віці 5–7 років асоційований з вищими показниками повного одужання порівняно з відстроченим лікуванням. Рання терапія є критично важливою для нормалізації самооцінки, поліпшення шкільної успішності та гармонізації сімейного клімату. При комплексному підході стійку ремісію через пів року лікування фіксують у 60–80% пацієнтів.