Діафрагмальна грижа — це патологія, при якій відбувається зміщення органів черевної порожнини в грудну клітку через дефект діафрагми. Місцями для протрузії можуть бути:

• стравохідний отвір діафрагми;
• груднинно-реберний трикутник;
• попереково-реберний трикутник;
• судинні отвори;
• інші слабкі місця діафрагми.

Класифікація

Єдина універсальна класифікаційна система діафрагмальних гриж відсутня, що створює певні труднощі у стандартизації діагностичних та лікувальних підходів.

У медичній літературі представлено кілька варіантів класифікації діафрагмальних гриж, у кожному з яких автори акцентують увагу на різних аспектах патологічного процесу:

• особливості анатомічної будови;
• обсяг пролабування органів черевної порожнини в грудну клітку;
• тип випинання;
• наявність та характер ускладнень.

Одну з найпоширеніших класифікацій розроблено та запропоновано Товариством американських гастроінтестинальних і ендоскопічних хірургів (The Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons — SAGES). Її використовують фахівці з більшості європейських країн та США. В основі лежать анатомічні особливості грижових випинань, залежно від яких діафрагмальні грижі розподіляють на 4 види. Вони позначаються римськими цифрами від І до ІV (табл. 1).

Додатково діафрагмальні грижі поділяються:

• за етіологією на:
  • травматичні – наслідок механічного пошкодження діафрагми;
  • нетравматичні — зумовлені вродженими аномаліями розвитку або набутими дегенеративними змінами діафрагмальних структур;
• за структурами:
  • справжні грижі — характеризуються наявністю перитонеального грижового мішка, що встелює грижове випинання;
  • хибні діафрагмальні грижі, які формуються без участі очеревини.

Причини діафрагмальних гриж

Хибні діафрагмальні грижі формуються внаслідок порушень процесу ембріогенезу. Такі вроджені вади створюють умови для розвитку грижових випинань вже у неонатальний період.

Серед причин істинних діафрагмальних гриж прийнято виділяти сприятливі і виробляючі фактори, кожен з яких відіграє специфічну роль у патогенезі патології.

Сприятливі фактори

Сприятливі фактори створюють анатомо-фізіологічну основу для потенційного грижоутворення:

• вроджена або набута неспроможність сполучної тканини — порушення синтезу та/або структури колагену викликає зниження міцності діафрагмальних структур, підвищуючи їх вразливість до механічного впливу;
• травматичні пошкодження діафрагми (гостра травма, хронічна мікротравматизація) — у результаті виникають потенційні «слабкі зони», через які потім пролабують органи черевної порожнини;
• абдомінальні або торакальні оперативні втручання — післяопераційні діафрагмальні грижі є наслідком технічних помилок під час операції, поступового стоншення або розтягування тканин діафрагми;
• інволюційні зміни м’язово-зв’язувального апарату, асоційовані з процесами старіння організму, — вікове зниження еластичності та тонусу діафрагмальних м’язів та зв’язок призводить до формування анатомічних передумов для розвитку гриж, особливо у пацієнтів похилого та старечого віку.

Виробляючі фактори

Виробляючі чинники є безпосередніми тригерами грижоутворення на тлі існуючої схильності. Ключовий механізм — підвищення внутрішньочеревного тиску внаслідок:

• фізичних навантажень, пов’язаних із підніманням важких предметів;
• вагітності, що супроводжується значним збільшенням об’єму черевної порожнини;
• хронічних закрепів, що створюють постійну напругу м’язів черевної ділянки;
• постійного переїдання з перерозтягуванням шлунка.

Клінічна картина

Больовий синдром — одна з ключових клінічних ознак діафрагмальної грижі. Він характеризується рядом специфічних особливостей (табл. 2).

Біль супроводжується супутніми симптомами, такими як:

• блювання — після епізоду блювання у пацієнтів, як правило, тривало зберігається нудота, з’являється відрижка. Блювотні маси містять залишки їжі, слиз та жовч. У деяких випадках може відзначатися домішка крові, при якій необхідне надання невідкладного медичного втручання;
• гіпотермія — зниження температури тіла;
• поліурія — підвищення частоти сечовипускань;
• похолодіння кінцівок внаслідок периферичної вазоконстрикції;
• підвищення частоти серцевих скорочень (тахікардія);
• зміна властивостей пульсу (він стає слабким та м’яким).

Загальна симптоматика:

• печія, особливо після прийому їжі або в положенні лежачи;
• дисфагія — труднощі при ковтанні їжі або рідини, відчуття «грудки в горлі» або застрягання їжі в стравоході;
• респіраторні прояви — задишка, особливо після їди або в положенні лежачи, хронічний кашель, вираженість якого часто збільшується в нічний час доби, напади задишки, що нагадують астматичні, рецидивні респіраторні інфекції внаслідок мікроаспірації;
• гіркий або кислий присмак у роті, частіше вранці;
• біль у грудях, що імітує стенокардію (у деяких випадках зі змінами на електрокардіограмі);
• відчуття серцебиття, перебоїв у роботі серця;
• здуття живота, особливо після їди;
• почуття швидкого насичення (раннє насичення);
• при хронічній кровотечі з ерозій або виразок у ділянці грижового випинання розвивається залізодефіцитна анемія (симптоми включають слабкість, запаморочення, блідість шкірних покривів);
• неможливість спати в горизонтальному положенні;
• часті пробудження внаслідок кашлю чи печії;
• охриплість голосу, особливо вранці;
• підвищена чутливість зубної емалі внаслідок дії кислого вмісту шлунка;
• тривожність, пов’язана з непередбачуваністю симптомів;
• депресивні стани;
• порушення харчової поведінки (страх прийому їжі);
• при значному обмеженні прийому їжі внаслідок дисфагії чи болю розвивається дефіцит вітамінів та мінералів;
• зменшення маси тіла при тяжкому перебігу захворювання.

При незначних розмірах діафрагмальної грижі симптоми можуть бути відсутніми, що обумовлено:

• незначним зміщенням органів;
• відсутністю суттєвої компресії навколишніх структур;
• збереженням адекватної функції кардіального сфінктера стравоходу без розвитку патологічного рефлюксу;
• мінімальним впливом на діафрагму.

Діагностика

Основним інструментальним методом верифікації діафрагмальної грижі є рентген-дослідження органів грудної клітки та черевної порожнини. На отриманих знімках лікар може визначити локальну аномальну зміну контуру діафрагми, оцінити розміри грижового мішка та його вміст.

У складних випадках для диференційної діагностики діафрагмальної грижі та іншої патології цієї анатомічної ділянки рекомендовано рентгенологічне дослідження з контрастуванням. Барієва завись вводиться перорально. Завдяки своїм рентгеноконтрастним властивостям вона дозволяє окреслити контури стравоходу, шлунка та верхніх відділів тонкого кишечнику. Дослідження особливо інформативне при підозрі на грижі стравохідного отвору діафрагми, оскільки дає можливість оцінити не тільки анатомічні, а й функціональні зміни (наприклад патологічний гастроезофагеальний рефлюкс).

За необхідності проводять додаткові дослідження, такі як:

• комп’ютерна томографія — дозволяє отримати детальне тривимірне зображення грижі та оточуючих структур для оцінки розміру випинання, взаємодії із сусідніми органами та інших параметрів;
• езофагогастродуоденоскопія — проводять з метою візуальної оцінки стану слизової оболонки стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки. Дає можливість взяти біопсію при підозрі на ускладнення;
• 24-годинна pH-метрія — моніторування рівня кислотності в стравоході протягом доби для оцінки частоти та тривалості епізодів рефлюксу;
• ультразвукове дослідження — використовують для діагностики діафрагмальних гриж у педіатричній практиці та у вагітних;
• електрокардіографія — рекомендується для виключення кардіальної патології, яка в деяких випадках імітує симптоми грижі. Дослідження допомагає виявити порушення ритму, пов’язані з компресією серця грижовим випинанням;
• функціональні легеневі тести для оцінки впливу грижі на дихальну функцію, особливо при грижах великих розмірів.

Лікування

У сучасній медичній практиці підхід до терапії патології ґрунтується на комплексній оцінці стану пацієнта, виду та розміру випинання, наявності супутніх захворювань та ступеня вираженості симптомів. Описано 2 основні напрямки в лікуванні діафрагмальних гриж:

• консервативне (без операції);
• хірургічне.

Загальні рекомендації

Загальні рекомендації спрямовані на модифікацію життя пацієнта. Вони включають:

• контроль маси тіла — особам із надмірною масою тіла настійно рекомендується розробити індивідуальну програму схуднення під наглядом дієтолога. Як правило, вона включає комбінацію змін раціону та підвищення фізичної активності;
• адаптація фізичної активності — обмеження підняття тяжких предметів, що перевищують 8–10 кг, вправ, пов’язаних з надмірною напругою м’язів черевного преса або які передбачають часті нахили тулуба вперед. Натомість слід надавати перевагу помірним аеробним навантаженням (ходьбі або плаванню);
• оптимальне положення тіла під час сну — рекомендується підняти головний кінець ліжка щонайменше на 15 см. Цього можна досягти, використовуючи ортопедичні подушки, спеціальні підставки під ніжки ліжка;
• відсутність тісних поясів і ременів, які чинять додатковий тиск на ділянку живота;
• відмова від куріння — нікотин та інші компоненти тютюнового диму негативно впливають на функцію нижнього стравохідного сфінктера, збільшуючи вираженість симптомів рефлюксу. Також у пацієнтів часто розвивається «кашель курця», при цьому підвищується внутрішньочеревний тиск.

Дієта

Пацієнтам рекомендують:

• часте дробове харчування — прийом їжі 5–6 р/добу невеликими порціями. Важливо уникати переїдання, оскільки великий обсяг їжі може підвищувати тиск на діафрагму і спровокувати загострення симптомів;
• легкозасвоювана їжа — нежирні сорти м’яса та риби, які багаті на білок і не викликають надмірного виділення шлункового соку. Молочні продукти низької жирності також допустимі, але слід уникати незбираного молока та жирних сирів. Овочі та фрукти краще вживати у відвареному вигляді та без шкірки, щоб полегшити їх перетравлення. Також у меню включають каші на воді, легкі бульйони, яйця, зварені некруто, або у вигляді омлету;
• виключити або значно обмежити продукти, які можуть збільшити вираженість симптомів захворювання — жирна, смажена та гостра їжа, яка стимулює підвищену секрецію шлункового соку, газовані напої, каву та міцний чай, шоколад, цитрусові та кислі фрукти, томати;
• алкоголь абсолютно протипоказаний, оскільки він не лише збільшує вираженість симптомів, а й знижує ефективність лікування.

Зі способів приготування їжі слід надавати перевагу відварюванню, приготуванню на пару і запіканню без формування скоринки.

Приймати їжу необхідно у спокійній обстановці, не поспішаючи, ретельно пережовуючи. Це сприяє кращому перетравленню їжі та знижує ризик переїдання. Пити воду краще між прийомами їжі, а не під час їди, щоб не розбавляти шлунковий сік і не збільшувати обсяг вмісту шлунка.

Останній прийом їжі повинен бути легким і відбуватися не пізніше ніж за 2–3 год до сну. Після кожного прийому їжі рекомендується залишатися у вертикальному положенні як мінімум 3 год для нормального просування харчової грудки травним трактом.

Консервативне лікування діафрагмальної грижі

Фармакотерапія діафрагмальної грижі включає:

• антацидні лікарські засоби (наприклад комбінація гідроксиду магнію та алюмінію) — компоненти нейтралізують соляну кислоту в шлунку, формуючи захисну плівку на поверхні слизової оболонки;
• інгібітори протонної помпи (омепразол) блокують роботу протонної помпи в парієтальних клітинах шлунка, що обумовлює значне зниження секреції соляної кислоти. Дорослим пацієнтам рекомендують по 20–40 мг на добу;
• спазмолітичні препарати (дротаверину гідрохлорид) — чинять міотропну спазмолітичну дію, розслаблюючи гладкі м’язи внутрішніх органів. У результаті вираженість больових відчуттів та дискомфорт в епігастральній ділянці зменшуються. Рекомендована добова доза для дорослих становить 240 мг, педіатрична доза розраховується залежно від маси тіла дитини.

Варто зазначити: вибір конкретних препаратів, режиму їх дозування та тривалості курсу терапії здійснюється індивідуально для кожного хворого з урахуванням тяжкості захворювання, наявності супутньої патології та результатів діагностичних досліджень. Лікар може коригувати схему фармакотерапії залежно від динаміки симптомів.

Хірургічне лікування діафрагмальних гриж

Оперативне видалення діафрагмальної грижі доцільно в таких випадках:

• відсутність ефекту від консервативної терапії — у пацієнта діагностують персистуючі симптоми, рефрактерні до медикаментозного лікування, або відбувається прогресування патології, незважаючи на адекватно підібрану схему лікування;
• непереносимість лікарських засобів внаслідок розвитку побічних ефектів, наявності протипоказань;
• розвиток ускладнень (защемлення органів, що потрапили в грижовий мішок, стриктур стравоходу, рецидивуючих кровотеч з ерозій або виразок стравоходу, формування стравоходу Барретта з підвищеним ризиком малігнізації та ін.);
• поєднання діафрагмальної грижі з іншими захворюваннями органів черевної порожнини, при яких показано хірургічне втручання. Найбільш часта комбінація — діафрагмальна грижа + жовчнокам’яна хвороба. У таких випадках можливе одномоментне виконання фундоплікації та холецистектомії;
• розвиток дихальної недостатності — компресія легеневої тканини вмістом грижового мішка викликає порушення вентиляційно-перфузійних процесів, що проявляється задишкою, зниженням толерантності до фізичних навантажень та хронічною гіпоксемією;
• порушення серцевої діяльності — зміщення та ротація серця, зумовлені тиском грижового випинання, часто стають причинами порушення ритму, ішемії міокарда та інших кардіологічних симптомів.

Застосовуються різні методи оперативної хірургії діафрагмальних гриж:

• лапароскопічна фундоплікація є золотим стандартом у лікуванні діафрагмальних гриж невеликого та середнього розміру. Цей метод передбачає виконання операції через невеликі проколи в черевній стінці з використанням спеціальних інструментів та відеокамери. У процесі операції у хворих з грижею закривають діафрагмальний дефект, формують антирефлюксну манжетку навколо нижньої частини стравоходу із дна шлунка;
• при великих та гігантських діафрагмальних грижах, а також у випадках рецидивів після попередніх операцій застосовується відкритий доступ. Він забезпечує кращу візуалізацію та ширші можливості для маніпуляцій, особливо за необхідності виконання пластики діафрагми з використанням синтетичних матеріалів.

При лікуванні пацієнтів з ускладненими формами діафрагмальних гриж, що супроводжуються стриктурами стравоходу або його скороченням, можуть застосовуватися реконструктивні операції (пластика, резекція стравоходу та ін.).

Ускладнення

Основні ускладнення діафрагмальних гриж:

• защемлення — відбуваються стиснення органів, що потрапили в грижовий мішок, порушення їх кровопостачання. Найчастіше защемлюються шлунок чи петлі кишечнику. Згодом можуть розвиватися некроз защемленого органа, перфорація з розвитком перитоніту чи медіастиніту, септичний шок. Стан потребує екстреного втручання;
• гастроезофагеальний рефлюкс — найчастіше ускладнення ковзних гриж стравохідного отвору діафрагми. Відбувається закидання кислого шлункового вмісту в стравохід внаслідок порушення функції нижнього стравохідного сфінктера. При тривалому гастроезофагеальному рефлюксі можливий розвиток ерозивного езофагіту, виразки та стриктури стравоходу, малігнізації з розвитком стравоходу Барретта;
• рецидив діафрагмальної грижі після операції — ускладнення діагностують у 5–20% усіх пацієнтів. Воно являє собою повторне формування грижового випинання після хірургічної корекції;
• дисфагія після антирефлюксних операцій — утруднення проходження їжі стравоходом є частим раннім післяопераційним ускладненням, особливо після фундоплікації за Ніссеном.

Профілактика

Профілактика спрямована на зниження ризику розвитку цієї патології та запобігання її прогресу в осіб зі схильністю. Основні профілактичні напрямки:

• підтримання оптимальної маси тіла;
• помірна фізична активність — аеробні навантаження (ходьба, плавання, їзда на велосипеді та ін.);
• відмова від шкідливих звичок;
• дотримання правильного режиму харчування — частота, об’єм порцій, меню, температурний режим;
• профілактика закрепів — вживання достатньої кількості рідини, продуктів з високим вмістом клітковини;
• організація робочого місця та дотримання ергономічних принципів, при виконанні фізичної роботи слід уникати тривалих статичних навантажень, особливо в положенні нахилу вперед. За необхідності підняття важких предметів важливо використовувати правильну техніку, розподіляючи навантаження на ноги й уникаючи різких рухів;
• регулярні медичні огляди та своєчасне лікування захворювань шлунково-кишкового тракту (для осіб зі спадковою схильністю до розвитку діафрагмальних гриж важливо проводити регулярні профілактичні обстеження, що включають рентгенографію органів грудної клітки та езофагогастродуоденоскопію, для виявлення патологічних змін на початках).

Прогноз

Для хворих з невеликими ковзними грижами стравохідного отвору діафрагми прогноз зазвичай сприятливий. При своєчасному виявленні та правильно підібраній консервативній терапії вдається досягти значного покращення стану та якості життя. У багатьох пацієнтів симптоми повністю купіруються, а прогресування патології зупиняється.

У випадках великих гриж або за неефективності консервативного лікування необхідне хірургічне втручання. Сучасні малоінвазивні методики дозволяють досягти хороших результатів із мінімальним ризиком розвитку ускладнень. Прогноз для осіб з параезофагеальними грижами, особливо великих розмірів, дещо менш сприятливий, тому що ймовірність розвитку ускладнень значно вища.