Баланопостит — це запальне захворювання, при якому патологічний процес одночасно охоплює 2 анатомічні структури: крайню плоть (препуціум) і головку пеніса. Ця урологічна патологія — одна з найпоширеніших. Згідно зі статистикою, наданою фахівцями Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), частка баланопоститу становить:

• майже половину (47%) усіх діагностованих випадків запалення шкірних покривів чоловічого статевого органа;
• 11% від загальної кількості візитів до спеціалізованих медичних закладів та кабінетів, які займаються діагностикою та лікуванням урогенітальних інфекцій.

У переважній більшості клінічних випадків причина баланопоститу — вплив різних патогенних мікроорганізмів. Проте етіологія цього захворювання значно ширша, вона не обмежується виключно інфекційними агентами. Запальний процес може розвинутися на тлі:

• системних та алергічних захворювань;
• передракових станів;
• різних механічних ушкоджень;
• хімічних опіків при контакті з агресивними речовинами;
• неправильного дотримання правил інтимної гігієни.

Етіологія

Основні причини розвитку баланопоститу можна розподілити на 3 основні групи (таблиця).

Сприятливі фактори

Сприятливі фактори, які формують сприятливе тло для розвитку захворювання:

• анатомічні особливості будови статевих органів — вроджене або набуте звуження крайньої плоті, особливості будови препуціального мішка (надмірне скупчення смегми), аномалії розвитку уретри (гіпоспадія, епіспадія), які викликають порушення відтоку сечі та створюють додаткові умови для розвитку запалення;
• порушення місцевого імунітету — насамперед пов’язане зі зниженням продукції захисних факторів слизової оболонки (секреторного імуноглобуліну А, лізоциму та інших антимікробних пептидів). Також важливу роль відіграє порушення балансу про- та протизапальних цитокінів;
• цукровий діабет — підвищений рівень глюкози у плазмі крові створює сприятливі умови для розмноження патогенних мікроорганізмів, особливо грибів роду Candida. Діабетична мікроангіопатія порушує трофіку тканин та уповільнює процеси регенерації;
• недотримання правил особистої гігієни — критичний чинник у розвитку баланопоститу. При недостатній гігієні відбувається накопичення смегми, що створює ідеальне середовище для розмноження мікроорганізмів. При цьому надмірно часте використання агресивних мийних засобів порушує природний захисний бар’єр шкіри та слизових оболонок;
• хронічні захворювання серцево-судинної системи, хронічна ниркова недостатність, захворювання печінки — суттєво знижують загальну резистентність організму;
• імунодефіцитні стани (ВІЛ-інфекція, тривала імуносупресивна терапія) значно підвищують ризик розвитку інфекційних захворювань, зокрема баланопоститу. В умовах зниженого імунітету навіть умовно-патогенна мікрофлора може спричинити розвиток запального процесу;
• порушення харчування — особливе значення має дефіцит вітамінів А і D, необхідних для підтримки фізіологічного стану епітеліальних тканин;
• стресові стани та психоемоційні навантаження — чинять негативний вплив на імунну систему і підвищують сприйнятливість організму до інфекцій через нейроендокринні механізми;
• професійні шкідливості (тривалий вплив несприятливих температур, хімічних речовин, механічне подразнення).

Патогенез

Специфічна будова епідермального шару і дерми в ділянці головки статевого члена і крайньої плоті характеризується підвищеною чутливістю до зовнішніх впливів:

• механічні ушкодження;
• хімічне подразнення при контакті з агресивними речовинами чи неякісними засобами гігієни;
• широкий спектр патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів.

Епітелій цієї анатомічної зони більш сприйнятливий до розвитку:

• мацерації — розм’якшення та розпушення поверхневих шарів під впливом надмірної вологості;
• ерозивних ушкоджень, при яких порушується цілісність поверхневих шарів епітелію, і глибших ерозивно-виразкових вад, що поширюються на тканини, які підлягають.

Характерна особливість запального процесу — виражена ексудативна реакція, що виявляється підвищеним виділенням серозної чи серозно-гнійної рідини.

Ключове значення у розвитку баланопоститу має препуціальний мішок — простір між крайньою плоттю і головкою статевого члена. У ньому утворюються специфічні умови, що характеризуються:

• підвищеною вологістю та температурою;
• обмеженою вентиляцією;
• схильністю до накопичення смегми — особливого секрету сальних залоз, що складається зі злущеного епітелію, секрету залоз та мікроорганізмів.

Мікробіологічний склад препуціального мішка в нормі — складна екосистема з різними мікроорганізмами, кожен з яких виконує певну біологічну роль:

• Staphylococcus spp. — залучені в підтримці місцевого імунітету та захисту від патогенних мікроорганізмів. Бактерії здатні продукувати різні антимікробні речовини та конкурувати з патогенними мікроорганізмами за поживні речовини та місця адгезії;
• Propionibacterium acnes — грампозитивні анаеробні бактерії, які в нормі мешкають у сальних залозах та волосяних фолікулах. Вони сприяють підтримці кислотності середовища та продукують різні ферменти, що сприяють розщепленню шкірного сала;
• Bacteroides melaninogenicus — представник анаеробної мікрофлори, що відіграє важливу роль у підтримці мікробного балансу препуціального мішка;
• Proteus mirabilis — рідкісний умовно-патогенний мікроорганізм, здатний за певних умов викликати запальний процес.

У осіб з обрізаною крайньою плоттю відмічається значно менше бактеріальне обсіменіння головки статевого члена.

При зниженні місцевого імунітету патогенна або умовно-патогенна флора активізується, викликаючи запальну реакцію.

Класифікація

Виділяють 2 основні види баланопоститу:

• первинний — розвивається як самостійне захворювання під впливом різноманітних етіологічних факторів;
• вторинний — виникає як ускладнення чи прояв іншої хвороби.

Особливості найпоширеніших видів баланопоститу різної етіології

Клінічна симптоматика патології, викликаної різними чинниками, має особливості, які слід враховувати лікарю під час встановлення діагнозу.

Кандидозний баланопостит

У клінічній практиці відзначаються 2 основні варіанти розвитку захворювання:

• первинний — грибкова інфекція є безпосередньою причиною розвитку баланопоститу;
• вторинний — приєднання грибкової інфекції відбувається до вже наявного запального процесу іншої етіології.

Особливо висока частота цієї патології відмічається серед пацієнтів із цукровим діабетом. Підвищений рівень глюкози в плазмі крові та тканинах створює сприятливе живильне середовище для розмноження грибкової флори, а порушення мікроциркуляції та імунної відповіді, характерні для цукрового діабету, призводять до розвитку та прогресування інфекційного процесу.

Основний етіологічний агент — дріжджоподібні гриби роду Candida spp., серед яких найчастіше виділяється Candida albicans, хоча можливе залучення й інших видів (C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei). Ці мікроорганізми мають здатність до адгезії на поверхні епітелію та формування біоплівок, що ускладнює їх елімінацію та зумовлює хронізацію процесу.

Для клінічної картини грибкового баланопоститу характерні:

• дискомфорт у вигляді значно вираженого подразнення та печіння, особливо помітний при природних фізіологічних процесах та інтимній близькості;
• на шкірі головки та внутрішньої поверхні крайньої плоті формується характерний наліт;
• виділення різної консистенції з препуціального мішка — від білуватих слизових мас, що нагадують сирні відкладення, до гнійного ексудату у випадках приєднання бактеріальної флори;
• локальна еритема;
• пустульозні елементи — невеликі пухирці, заповнені гнійним вмістом. При їх розтині утворюються ерозії.

Аеробний баланопостит

Цю форму захворювання викликає різноманітна група мікроорганізмів, здатних існувати та розмножуватися за наявності кисню. Ключовий збудник — Staphylococcus aureus (золотистий стафілокок). Для нього характерна здатність продукувати різні токсини та ферменти, що ушкоджують тканини.

Також значущими збудниками є:

• різні види стрептококів;
• Gardnerella vaginalis — мікроорганізм традиційно асоціюється з жіночими урогенітальними інфекціями, але може виступати як етіологічний агент гарднерельозного баланопоститу у чоловіків;
• у рідкісних випадках — різні види ентеробактерій, псевдомонади, умовно-патогенні мікроорганізми, здатні за певних умов виявляти свої патогенні властивості.

У клінічній картині аеробного баланопоститу немає патогномонічних симптомів, що ускладнює діагностику захворювання. Основні прояви:

• виражене почервоніння шкірних покривів головки статевого члена та крайньої плоті;
• набряк тканин різного ступеня вираженості;
• рясна серозно-гнійна ексудація.

У лабораторній діагностиці використовують:

• полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) для виключення збудників інфекцій, що передаються статевим шляхом;
• ПЛР для ідентифікації конкретного етіологічного агента;
• культуральні дослідження для виділення патогенних мікроорганізмів та визначення їх чутливості до антибактеріальних препаратів.

Анаеробний баланопостит

Анаеробна форма інфекційного баланопоститу викликана кількома видами патогенних мікроорганізмів:

• представники роду Bacteroides;
• Trichomonas vaginalis — частий збудник урогенітальних інфекцій;
• бактерії роду Treponema (за винятком збудника сифілісу Treponema pallidum);
• фузобактерії, які здатні ініціювати запальний процес в зоні головки статевого члена та крайньої плоті.

Характерна клінічна картина:

• виражений набряк та гіперемія тканин головки статевого члена;
• формування ерозій на поверхні запалених ділянок. У занедбаних випадках поверхневі вади трансформуються у глибокі гнійні виразки, що свідчить про розвиток гангренозного баланопоститу;
• накопичення в препуціальному мішку серозно-гнійного ексудату з неприємним запахом;
• збільшення пахових лімфатичних вузлів.

Особлива увага приділяється диференційній діагностиці з іншими захворюваннями, що передаються статевим шляхом. Для виключення сифілітичної інфекції та аногенітального герпесу використовуються молекулярно-біологічні методи діагностики та різні серологічні тести для виявлення специфічних антитіл до збудників.

У випадках, коли причиною патології є Trichomonas vaginalis, слід проводити обстеження та подальше лікування всіх статевих партнерів пацієнта для запобігання повторному інфікуванню та подальшому поширенню інфекції.

Герпетичний баланопостит

Етіологічним фактором у переважній більшості випадків виступає вірус простого герпесу II типу (ВПГ-II), який має виражений тропізм до епітеліальних клітин урогенітального тракту. Захворювання характеризується мізерною симптоматикою або має безсимптомну форму, що створює труднощі для своєчасної діагностики.

Первинний епізод герпетичної інфекції характеризується широким ураженням різних анатомічних зон:

• головки та тіла статевого члена;
• вінцевої борозни;
• крайньої плоті;
• шкіри калитки;
• внутрішньої поверхні стегон;
• сідничної зони;
• зони прямої кишки з розвитком герпетичного проктиту (симптоми: виражена болісність анальної ділянки, тенезми та патологічні виділення).

Елементи висипу при первинному епізоді мають характерну динаміку розвитку:

• спочатку формується гіперемована бляшка, на поверхні якої формуються групи везикул;
• везикули розкриваються з утворенням ерозивних поверхонь;
• ерозії можуть зливатися між собою, формуючи великі виразкові вади;
• поверхня виразок характеризується мокнуттям або покривається кірками.

Процес усунення первинних елементів займає до 4 тиж. На місці ураження залишаються ділянки зміненої пігментації у вигляді гіпо- або гіперпігментованих плям.

Під час рецидиву локалізація уражень стає більш обмеженою, переважно охоплюючи тіло статевого члена та сідничну ділянку. Морфологія елементів висипу зберігається, проте їхня вираженість значно зменшується. Типовим є формування гіперемованої бляшки невеликих розмірів (1–2 см у діаметрі) із нечисленними везикулами на поверхні. Після розтину везикул утворюються поверхневі ерозії. Тривалість існування висипу при рецидиві скорочується до 1–2 тиж.

Важлива клінічна ознака захворювання — ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Розвивається переважно однобічний пахвинний лімфаденіт, що характеризується збільшенням та болісністю лімфатичних вузлів при пальпації.

Плазмоцелюлярний баланіт Зуна

Плазмоцелюлярний баланіт Зуна — специфічне запальне захворювання статевих органів, яке переважно діагностують у чоловіків віком від 30 років.

На шкірі головки статевого члена розвиваються чітко окреслені плями насиченого яскраво-червоного кольору з характерним блиском поверхні. Усередині плям знаходяться дрібні червоні точкові елементи розміром зі шпилькову головку. За своїм зовнішнім виглядом вони нагадують розсипаний каєнський перець, що послужило основою появи в медичній літературі терміна «плями каєнського перцю».

Клінічні прояви плазмоцелюлярного баланіту Зуна мають значну подібність до еритроплазії Кейра (передракового стану), тому до переліку лабораторних аналізів обов’язково включають морфологічне дослідження біопсійного матеріалу для достовірної верифікації діагнозу та виключення злоякісної трансформації.

Ксеротичний облітерувальний баланопостит

Клінічна картина при гострому перебігу захворювання:

• виражена гіперемія тканин та набряклість статевого члена;
• формування ерозивних ділянок, що мають чітку демаркаційну лінію у вигляді білуватого обідка;
• наявність рясних виділень із препуціального мішка (серозні, серозно-геморагічні).

При хронізації процесу відбуваються глибокі структурні зміни тканин:

• на поверхні головки статевого члена і крайньої плоті формуються характерні витончені ділянки білястого кольору, що нагадують рубцеву тканину;
• атрофічні зміни поєднуються з розширенням поверхневих кровоносних судин (дрібною мережею телеангіектазій);
• з’являються білувато-сріблясті папули, які мають тенденцію до злиття;
• папули утворюють великі бляшки з блискучою поверхнею та чітко окресленими межами.

У низці випадків атрофічні зміни є передумовою для розвитку злоякісних новоутворень.

Псоріатичний баланопостит

Часто захворювання має ізольований перебіг з ураженням лише генітальної зони, що може викликати діагностичні помилки. Однак у більшості клінічних випадків у хворих відмічаються характерні шкірні прояви псоріазу.

На поверхні головки статевого члена та внутрішньому листку крайньої плоті формуються псоріатичні елементи:

• чітко окреслені бляшки насиченого темно-червоного відтінку;
• вони мають чітку межу з навколишніми здоровими тканинами;
• поверхня бляшок покрита специфічними сріблястими лусочками, що є класичною ознакою псоріатичного ураження.

Простий контактний баланопостит

У розвитку контактного баланопоститу ключову роль відіграють різні хімічні речовини-іританти та препарати, що застосовують для обробки геніталій. Вони, контактуючи з чутливою шкірою, провокують появу запальних змін та характерного висипу. Навіть засоби, призначені для гігієни, при неправильному застосуванні можуть стати причиною розвитку захворювання.

У гострій фазі відмічаються ознаки катарального баланопоститу (гіперемовані вогнища ураження з набряком навколишніх тканин). При хронічному перебігу процесу клінічна картина змінюється:

• на поверхні шкіри формуються лусочки;
• шкірний покрив стає сухим;
• можливий розвиток вогнищ із зміненою пігментацією — як темніших, так і світліших ділянок.

Алергічний баланопостит

Клінічні прояви розвиваються протягом 2–3 год після первинного контакту з алергеном та подальшої сенсибілізації організму. У цей часовий проміжок формується повноцінна імунна відповідь та активація специфічних клітин запалення. Першими ознаками є збільшення набряклості шкірних покривів статевого члена поєднано з появою еритематозного висипу, що має чітко окреслені межі. У міру прогресування патологічного процесу можливий розвиток більш глибоких уражень у вигляді поверхневих ерозій та виразок (ерозивного баланопоститу). Захворювання супроводжується комплексом неприємних суб’єктивних відчуттів:

• вираженим свербежем;
• вираженим печінням;
• дискомфортом та болем різного ступеня тяжкості.

Характерною рисою цієї форми патології є висока ймовірність генералізації процесу. При цьому шкірні прояви поширюються на сусідні чи віддалені ділянки тіла.

Для точного визначення етіологічного фактора, що спричинив розвиток алергічної реакції, рекомендують проведення алергологічних проб.

Діагностика

У діагностиці баланопоститу слід звернути увагу на ключові дослідження:

• бактеріологічне — дозволяє ідентифікувати збудника захворювання та визначити його чутливість до антибактеріальних препаратів. Забір матеріалу виготовляється з препуціального мішка, з поверхні головки статевого члена. Для виділення чистої культури його сіють на різні поживні середовища. Надалі визначають чутливість до різних антибактеріальних засобів методом дисків або за допомогою автоматичних аналізаторів;
• дослідження рівня глюкози в плазмі крові та сечі, враховуючи підвищену частоту розвитку захворювання у осіб із цукровим діабетом;
• ПЛР — метод молекулярної діагностики для виявлення генетичного матеріалу збудників інфекцій. ПЛР дозволяє визначити навіть поодинокі копії ДНК чи РНК збудників, що забезпечує високу чутливість методу. Сучасні модифікації ПЛР (real-time PCR) дозволяють як ідентифікувати збудника, так і визначити його кількість (вірусне навантаження). Мультиплексна ПЛР дає можливість одночасного виявлення кількох збудників в 1 зразку, що суттєво підвищує діагностичну ефективність дослідження та скорочує час отримання результатів;
• морфологічне дослідження (за показаннями):
  • проведення диференційної діагностики різних форм баланопоститу;
  • підозра на злоякісну патологію;
  • відсутність позитивної динаміки при консервативному лікуванні протягом тривалого часу;
  • консультація фахівців — дерматолога та/або алерголога — для виключення дерматозів алергічного характеру.

Консервативне лікування баланопоститу

Основна мета консервативного лікування — відновлення нормального мікробіома препуціального мішка. Заходи спрямовані на запобігання колонізації та розмноженню грибкових мікроорганізмів, пригнічення проліферації анаеробної мікрофлори та інших потенційно патогенних бактеріальних агентів.

У протоколі лікування неускладненого баланопоститу, який характеризується помірною вираженістю клінічних проявів та відсутністю загальної реакції організму, фахівці рекомендують утримуватися від призначення системних антибактеріальних препаратів. У подібних випадках пріоритетне значення набуває ретельна інтимна гігієна:

• обробка ураженої зони сольовими розчинами;
• проведення антисептичних ванн із застосуванням розчину перманганату калію в розведенні 1:8000;
• використання спеціалізованих засобів інтимної гігієни з фізіологічним показником кислотності (pH 4,5), що сприяє підтримці оптимального балансу мікрофлори.

У процесі лікування слід:

• повністю виключити вплив різних подразнювальних факторів на уражену ділянку;
• відмовитися від використання агресивних мийних засобів, здатних порушити природний бар’єр шкіри;
• утриматися від статевих контактів, які можуть збільшити вираженість запального процесу.

Якщо гігієнічні заходи не дають очікуваного терапевтичного ефекту або відмічається виражена клінічна симптоматика баланопоститу, призначають місцеву медикаментозну терапію із застосуванням комбінованих препаратів. Як правило, вони включають:

• кортикостероїди (гідрокортизон);
• антибіотик широкого спектра дії (наприклад неоміцин);
• фунгіцидний компонент (натаміцин).

При лабораторному підтвердженні інфекцій, що передаються статевим шляхом, призначення системної антибактеріальної терапії стає обов’язковим як для пацієнта, так і для всіх його статевих партнерів незалежно від ступеня тяжкості клінічних проявів захворювання.

Оперативне лікування

Хірургічне втручання полягає в циркулярному висіченні крайньої плоті. Така операція називається циркумцизією (circumcision). Показання до проведення циркумцизії при баланопоститі розподіляються на 2 категорії:

• медичні:
  • відсутність ефекту від консервативного лікування, коли, незважаючи на повноцінний курс фармакотерапії, ретельне дотримання всіх гігієнічних рекомендацій, не вдається досягти стійкого терапевтичного ефекту та покращення стану пацієнта;
  • часті рецидиви захворювання — повторна активізація запального процесу в ділянці крайньої плоті після періодів тимчасового поліпшення стану;
  • подовжена крайня плоть;
  • фімоз;
• немедичні:
  • персональний вибір хворого (естетична складова, бажання відповідати певним культурним традиціям, прагнення профілактики потенційних захворювань);
  • релігійні причини часто пов’язані з вимогами певних конфесій, де обрізання є обов’язковим релігійним обрядом або рекомендованою практикою.

Ускладнення

Найбільш поширені та клінічно значущі ускладнення:

• фімоз — звуження крайньої плоті, при якому стає неможливим оголення головки статевого члена. Це ускладнення розвивається внаслідок тривалого запального процесу із заміщенням еластичних волокон у препуціумі на рубцеву тканину. Фімоз не тільки завдає фізичного дискомфорту, а й суттєво ускладнює проведення гігієнічних процедур, що, зі свого боку, створює сприятливі умови для розмноження патогенних мікроорганізмів та подальшого прогресування запалення;
• парафімоз — защемлення головки статевого члена звуженою крайньою плоттю у вінцевій борозні. Для парафімозу характерне порушення кровопостачання головки пеніса. За відсутності лікування розвиваються некротичні зміни;
• хронізація запального процесу — хронічна форма патології характеризується періодичними загостреннями та тимчасовими ремісіями. Відбувається розростання фіброзної тканини з порушенням еластичності крайньої плоті та формування різних анатомічних деформацій головки пеніса (індуративний баланопостит);
• лімфангіт — запалення лімфатичних судин пеніса. Симптоми: болісні ущільнення вздовж лімфатичних шляхів, почервоніння шкіри над ними та загальні ознаки запалення. У занедбаних випадках баланопоститу до клінічної картини лімфангіту приєднуються прояви регіонарного лімфаденіту — запалення пахових лімфатичних вузлів;
• малігнізація на тлі тривалого хронічного запального процесу — постійна травматизація тканин, порушення мікроциркуляції та персистувальне запалення створюють умови для злоякісної трансформації клітин епітелію;
• порушення сексуальної функції — під час статевого акту можливі болісність та дискомфорт, як наслідок — розвиток психологічних проблем у сексуальній сфері;
• приєднання вторинної бактеріальної інфекції — запалення поширюється на більш глибокі тканини із залученням у патологічний процес кавернозних тіл статевого члена;
• формування спайок між головкою пеніса та внутрішнім листком крайньої плоті.

Профілактика

Основні заходи, спрямовані на запобігання розвитку баланопоститу:

• дотримання правил інтимної гігієни — один із основних елементів профілактики баланопоститу. Щоденний туалет зовнішніх статевих органів має здійснюватися з використанням спеціалізованих засобів, що мають фізіологічний показник кислотності (pH 4,5–5,5). Не слід використовувати мило, агресивні мийні засоби. Вони здатні порушити природний захисний бар’єр шкіри та слизових оболонок;
• ретельне висушування шкіри після водних процедур — надмірна вологість в зоні препуціального мішка створює сприятливі умови для розмноження патогенних мікроорганізмів. Рекомендується використовувати чисті бавовняні рушники або одноразові паперові серветки, уникаючи застосування синтетичних матеріалів, здатних викликати подразнення;
• білизна — при виборі білизни перевагу слід віддавати натуральним матеріалам, що забезпечують адекватну вентиляцію і запобігають надмірному потовиділенню. Тісна синтетична білизна створює парниковий ефект і призводить до розвитку запального процесу;
• регулярні профілактичні огляди (особливо для пацієнтів з факторами ризику) — у процесі таких оглядів лікар може виявити початкові прояви захворювання або анатомічні особливості, що підвищують схильність до його виникнення;
• контроль супутніх захворювань, особливо цукрового діабету — підтримання нормального рівня глюкози у плазмі крові;
• безпечна сексуальна поведінка — використання бар’єрних методів контрацепції при випадкових статевих контактах, регулярне обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом, та своєчасне лікування виявлених захворювань;
• раціональне застосування антибактеріальних препаратів — необґрунтований прийом антибіотиків викликає порушення нормальної мікробіоти препуціального мішка та створює умови для розвитку грибкової інфекції;
• здоровий спосіб життя;
• своєчасна корекція анатомічних особливостей статевих органів.

Прогноз

За своєчасного звернення по медичну допомогу та правильно підібраної терапії гостра форма баланопоститу має сприятливий прогноз. У більшості випадків повне розрішення запального процесу настає протягом 7–14 днів від початку лікування за умови суворого дотримання всіх лікарських рекомендацій.

У пацієнтів із цукровим діабетом та імунодефіцитними станами різної етіології прогноз менш сприятливий.

Прогноз при хронічному баланопоститі багато в чому залежить від тривалості захворювання. Тривалий перебіг запального процесу викликає розвиток склеротичних змін у тканинах крайньої плоті, що суттєво ускладнює лікування та підвищує ймовірність розвитку ускладнень.