Абсцес печінки

Содержание

Що таке абсцес печінки?

Абсцес печінки — це наявність обмеженої гнійної порожнини в печінці. Причинами розвитку можуть бути травми печінки, внутрішньочеревна інфекція, що поширюється з ворітної вени.

За оцінками експертів, 50% усіх одиночних абсцесів печінки розвиваються у правій частці печінки (найбільша частина з більшим кровопостачанням), рідше — у лівій частці печінки або хвостатій частці.

Причини абсцесу печінки

Піогенні абсцеси зазвичай полімікробні, але деякі організми ідентифікуються в них частіше, такі як Escherichia coli, Klebsiella, Streptococcus, Staphylococcus та анаероби. Echinococcus granulosus викликає ехінококову кісту печінки. Більшість амебних інфекцій спричинені Entamoeba histolytica.

Абсцес печінки: класифікація

Залежно від етіології виділяють такі види абсцесів печінки:

• піогенні;
• амебні;
• паразитарні;
• грибкові.

За яких захворювань розвивається абсцес печінки?

Найчастіше причинами піогенних абсцесів печінки є захворювання жовчних шляхів (жовчні камені, стриктури, злоякісні новоутворення та вроджені аномалії, холангіт, холецистит), дещо рідше (близько 10% усіх випадків) — гострий апендицит. Гнійний абсцес печінки може розвинутися при дивертикуліті, хворобі Крона, неспецифічному виразковому коліті, перфорації кишечнику.

Проникна травма може бути причиною розвитку абсцесу печінки. При непроникних травмах може виникнути кровотеча, некроз, витік жовчі, що зрештою призводить до розвитку абсцесу.

Також характерне безпосереднє проникнення інфекції з близького вогнища (наприклад при піддіафрагмальному абсцесі, емпіємі жовчного міхура).

У деяких випадках абсцес печінки може мати криптогенне походження.

Часто фіксується гематогенне поширення інфекції з артеріальною кров’ю (наприклад при інфекційному ендокардиті). Бактерії можуть потрапляти до печінки через ворітну вену. Інфекція також може розвиватися в жовчовивідній системі та поширюватися жовчними протоками.

Гематогенне поширення інфекції може призвести до розвитку ускладнень, включно з пієлонефритом та інфекційним ендокардитом.

Чинники, що підвищують ризик розвитку абсцесу печінки:

• цукровий діабет;
• цироз печінки;
• чоловіча стать;
• літній вік;
• імунодефіцит;
• застосування інгібіторів протонної помпи.

Що таке амебний абсцес печінки?

Амебний абсцес печінки є найпоширенішим позакишковим проявом інфекції, спричиненої Entamoeba histolytica. Найчастіше відмічається у чоловіків віком до 50 років, які іммігрували з ендемічних областей або здійснювали в них подорож.

Діагностика абсцесу печінки

Важливо зібрати детальний анамнез, зокрема щодо роду занять, нещодавніх подорожей, хронічних захворювань, нещодавніх гострих інфекцій та препаратів, що приймав хворий.

Симптоми абсцесу печінки:

• гарячка;
• озноб;
• підвищене потовиділення в нічний час доби;
• нездужання;
• нудота та блювання;
• біль у правому надпліччі (унаслідок подразнення діафрагмального нерва);
• біль у правому верхньому квадранті живота;
• кашель;
• задишка;
• анорексія;
• ненавмисне зменшення маси тіла;
• темний колір сечі.

У багатьох випадках у клінічній картині переважають симптоми основного захворювання, що ускладнилося розвитком абсцесу печінки — апендициту, дивертикуліту, холангіту, гострого холециститу.

При фізикальному огляді виявляють збільшену печінку.

Жовтяниця є несприятливою прогностичною ознакою.

При абсцесі печінки, викликаному Klebsiella, можуть відмічатися септичні емболи в очах, мозкових оболонках та головному мозку.

У разі інфекції Echinococcus може фіксуватися тривала безсимптомна фаза.

Що притаманно амебному абсцесу печінки?

Гострий амебний абсцес печінки може розвинутися через кілька тижнів або місяців після поїздки до ендемічного району. Симптоми включають гарячку, тупий і ниючий біль у правому верхньому квадранті живота або епігастрії та кашель. У пацієнтів, у яких захворювання має підгострий перебіг, відзначається ненавмисне зменшення маси тіла і рідше — гарячка та біль у животі. Також можуть відмічатися нудота і блювання, спазми в животі, діарея, запор або здуття живота. При огляді виявляють гепатомегалію з точковою болісністю або над печінкою, під ребрами, або в міжреберних проміжках.

Ризик тяжкого перебігу абсцесу печінки підвищений при супутніх:

• пухлинах;
• грибкових інфекціях;
• цирозі печінки;
• цукровому діабеті;
• хронічній нирковій недостатності;
• гострій дихальній недостатності;
• хронічних серцево-судинних захворюваннях;
• біліарному походженні абсцесу.

Лабораторна діагностика

• загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та швидкістю осідання еритроцитів;
• печінкові ферменти;
• визначення синтетичної функції печінки (преальбумін та міжнародне нормалізоване відношення (МНВ));
• рівень лужної фосфатази;
• С-реактивний білок;
• бактеріологічні посіви крові для виключення бактеріємії.

При підозрі на амебний абсцес (наприклад у мешканців або мандрівників із Південно-Східної Азії, Африки тощо) слід провести аналіз калу або серологічні дослідження на Entamoeba histolytica.

При підозрі на гідатидну кісту показана серологічна діагностика (імуноферментний аналіз — ІФА) на ехінокок. Після початкового скринінгу за допомогою ІФА необхідні підтверджувальні тести з імуноелектрофорезом та імуноблотингом.

Культивування та мікроскопічне дослідження прямого аспірату з абсцесу.

Інші дослідження

• На рентгенограмі грудної клітки може візуалізуватися піднята половина діафрагми праворуч та плевральний випіт над печінкою.
• Ультразвукове дослідження черевної порожнини (УЗД). Абсцес печінки на УЗД може визначатися як гіпер-або гіпоехогенні ураження з перегородками.
• Комп’ютерна томографія (КТ) із контрастним посиленням.
• Голкова аспірація для визначення точного збудника.

Абсцес печінки: лікування

Дренаж абсцесу та антибактеріальна терапія є наріжними каменями терапії.

Те, як лікувати абсцес печінки, залежить насамперед від його розміру.

Абсцес печінки: дренаж

Дренування абсцесу може бути виконане під контролем УЗД чи КТ.

Голкова аспірація показана при діаметрі абсцесу <5 см.

При виявленні абсцесу >5 см у діаметрі рекомендоване встановлення катетера. Також може бути проведено лапароскопічне дренування.

Абсцес печінки: хірургія

Хірургічне втручання показане в разі:

• перитоніту;
• товстостінних абсцесів;
• розриву абсцесу;
• множинних великих абсцесів;
• раніше невдалих процедур дренування.

Оперативне втручання може бути виконане трансперитонеальним або заднім трансплевральним доступом (при задніх абсцесах).

При невідомій етіології абсцесу показано емпіричну антибіотикотерапію. При цьому спектр дії антибіотика має включати Enterobacteriaceae, анаеробів, стрептококів, ентерококів та Entamoeba histolytica. Зазвичай застосовують цефалоспорини в комбінації з метронідазолом, бета-лактамний антибіотик з інгібітором бета-лактамази + метронідазол або синтетичні пеніциліни + аміноглікозиди та метронідазол.

Замість цефалоспоринів та пеніцилінів можна застосовувати фторхінолони або карбапенеми.

Курс лікування зазвичай становить 2–6 тиж. Рекомендується ступінчаста антибіотикотерапія — на початку курсу рекомендується внутрішньовенне застосування антибіотиків, потім можливий перехід на пероральний прийом.

Враховуючи те, що анаероби складно піддаються культивуванню, спектр антибіотиків має емпірично включати ці мікроорганізми навіть за відомих результатів бактеріологічного посіву.

Емпіричне протигрибкове лікування показане пацієнтам з імунодефіцитом та ризиком хронічної дисемінованої фунгемії.

При ехінококовій кісті рекомендовано тривалу терапію альбендазолом.

Абсцес печінки: диференційна діагностика

• Вірусний гепатит В, С.
• Холецистит.
• Холангіт.
• Пневмонія нижньої частки праворуч.
• Апендицит.
• Аутоімунний гепатит.
• Токсичний гепатит, у тому числі внаслідок прийому парацетамолу.
• Некроз печінки.
• Рецидив абсцесу печінки (часто фіксується у хворих із захворюванням жовчних шляхів).

Які ускладнення можливі у пацієнтів з абсцесом печінки?

• Перитоніт;
• сепсис;
• емпієма плеври;
• абсцес легень;
• шок;
• хронічний біль та дискомфорт у правому верхньому квадранті живота з періодичною гарячкою в нічний час доби;
• печінкова недостатність;
• ниркова недостатність;
• внутрішньочеревні інфекції;
• рецидивні абсцеси печінки;
• піддіафрагмальний абсцес;
• навколопечінковий абсцес;
• підпечінковий абсцес;
• перикардит;
• абсцес головного мозку;
• нориці з прилеглими органами (наприклад плевролегеневі та гіпобронхіальні нориці);
• гострий панкреатит;
• тромбоз черевних чи печінкових вен;
• ендофтальміт;
• септичні емболії центральної нервової системи.