Заворот кишок

Содержание

Заворот кишок — это острое хирургическое заболевание, характеризующееся вращением сегмента кишечника вокруг своей оси или вокруг оси брыжейки с обструкцией просвета органа и нарушением кровоснабжения вовлеченного сегмента. Степень поворота варьирует в диапазоне 180–≥360°, определяя степень тяжести клинической картины и прогноз патологии.

Исторические сведения

Первые описания клинической картины патологического состояния упоминаются еще в древнеегипетских медицинских папирусах Эберса (XVI в. до н.э.). Гиппократ также упоминал о нем, описывая его как «илеус», хотя дифференциации между различными видами непроходимости кишечника в то время не проводилось.

В средние века Авиценна в своем труде «Канон врачебной науки» выделял заворот кишок как отдельную нозологическую форму и предлагал собственные методы лечения больного (специальные диетические рекомендации, физиотерапевтические приемы).

Первое детальное научное описание патологии было представлено в 1836 г. Карлом фон Рокитанским, который обозначил основные патоморфологические изменения в органе. Хирургическое лечение заболевания активно разрабатывалось в конце XIX — начале XX в. Пионером в этой области стал хирург Н.И. Пирогов, описавший технику оперативного вмешательства.

Со внедрением современных методов визуализации (компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ)) диагностика патологии вышла на качественно новый уровень, что позволило значительно повысить результаты терапии.

Эпидемиология

Заворот кишок составляет около 2–6% от всех случаев кишечной непроходимости у взрослых. Его частота значительно варьирует в зависимости от географического региона, возраста пациентов и пораженного отдела кишечника:

• сигмовидный — наиболее распространенная локализация патологии. Фиксируется преимущественно в странах Африки, Индии, Ближнего Востока и некоторых регионах Южной Америки, что связывают с особенностями диеты (высокое содержание растительной клетчатки). В западных странах патологию выявляют реже. Портрет пациента — лицо пожилого возраста с хроническими запорами и сопутствующими неврологическими заболеваниями;
• тонкий — возникает у детей, подростков. В педиатрической практике часто диагностируют заворот кишок этой локализации у младенцев, связанный с врожденными аномалиями развития кишечника;
• слепой — относительно редкая патология, более характерная для лиц средней возрастной группы (30–60 лет) и связанная с аномалиями фиксации вышеуказанного отдела пищеварительного тракта;
• заворот толстой кишки в других отделах, помимо сигмовидной и слепой, формируется очень редко и составляет <1% случаев.

Гендерные особенности:

• заворот сигмовидной кишки чаще диагностируют у мужчин (соотношение мужчин и женщин  — 2–3:1);
• частота заворота тонкого кишечника не имеет выраженных гендерных различий.

Этиология

Причины заворота кишок многообразны: выделяют предрасполагающие и провоцирующие факторы (табл. 1).

Патогенез

Ключевые патогенетические механизмы:

• нарушение механизмов кишечного транзита — вследствие перекрута органа вокруг своей оси или оси брыжейки происходит обструкция кишечного просвета. Она вызывает нарушение пассажа кишечного содержимого и прогрессирующее расширение проксимальных отделов кишечника. В расширенных отделах накапливаются жидкость и газы, что усугубляет внутрипросветную гипертензию;
• ишемические изменения — перекрут брыжейки сопровождается компрессией сосудов, прогрессирующим нарушением кровоснабжения вовлеченного сегмента кишечника:
  • возникает застойная гиперемия и отек кишечной стенки (изменения, связанные с венозным оттоком);
  • при дальнейшем прогрессировании патологического процесса уменьшается артериальный приток крови — развивается ишемия и последующий некроз участка кишечной стенки;
• бактериальная транслокация — ишемические изменения кишечной стенки нарушают барьерную функцию слизистой оболочки органа, что создает условия для проникновения микрофлоры кишечника в кровоток и брюшную полость. Бактериальная транслокация вызывает развитие эндотоксемии, системной воспалительной реакции и перитонита в случае перфорации стенки органа;
• водно-электролитные нарушения — в просвете кишечника, проксимальнее места обструкции, накапливается большое количество жидкости и электролитов. В результате возможны гиповолемия и нарушения микроциркуляции не только в кишечнике, но и других органах;
• эндотоксемия и полиорганная недостаточность — системная воспалительная реакция с повышенным уровнем циркулирующих эндотоксинов и цитокинов оказывает повреждающее действие на эндотелий сосудов. Происходит:
  • генерализованное повышение проницаемости сосудистой стенки;
  • нарушение микроциркуляции в различных органах и системах;
  • развитие полиорганной недостаточности.

Патогенетические особенности заворота кишок различной локализации:

• тонкая кишка — преобладают явления быстро прогрессирующей ишемии с высоким риском некроза;
• сигмовидная кишка — нарушения кровоснабжения развиваются более медленно;
• слепая кишка — часто отмечается компрессия илеоцекального клапана с развитием тонкокишечной непроходимости.

У новорожденных и детей раннего возраста патология характеризуется более быстрым развитием ишемических изменений кишечной стенки и системных нарушений вследствие физиологических особенностей этой возрастной группы.

Классификация

Классификация патологии разработана с учетом нескольких критериев (табл. 2).

Симптомы заворота кишок

Клиническая картина патологии характеризуется триадой основных синдромов, таких как:

• болевой синдром — боль является первым и наиболее постоянным симптомом заболевания. Она возникает внезапно, носит схваткообразный характер и локализуется преимущественно в:
  • мезогастральной области (признак поражения тонкого кишечника);
  • подвздошных областях (заворот толстой кишки).

По мере прогрессирования патологического процесса боль становится постоянной, ее выраженность увеличивается, что связано с развитием ишемических изменений кишечной стенки;

• нарушение пассажа кишечного содержимого — проявляется задержкой стула и газов, вздутием живота. Характерным является симптом «немого живота» — отсутствие перистальтических шумов при аускультации вследствие пареза кишечника. В ряде случаев отмечается однократная дефекация и/или отхождение газов в начале заболевания, что не должно вводить врача в заблуждение;
• интоксикационный синдром — развивается вследствие ишемии кишечной стенки, эндотоксемии и водно-электролитных нарушений. Клинически проявляется тахикардией, артериальной гипотензией, олигурией, обложенностью языка, тошнотой, рвотой. На поздних стадиях — высокая вероятность полиорганной недостаточности.

Особенности клинической картины при различной локализации патологии представлены в табл. 3.

Клиническая картина заворота кишок у грудничков и младенцев имеет свои особенности. Основные проявления:

• беспокойство, плач, подтягивание ножек к животу;
• рвота с примесью желчи у ребенка (патогномоничный симптом мальротации с заворотом средней кишки);
• быстрое нарастание вздутия живота;
• отсутствие стула, возможно отхождение крови по прямой кишке («малиновое желе»);
• быстрое развитие обезвоживания и электролитных нарушений;
• выраженные общие симптомы — бледность, тахикардия, гипотермия;
• быстрое прогрессирование заболевания до септического шока при отсутствии своевременного лечения.

Диагностика

Диагностика заворота кишок основывается на анамнестических данных, результатах физикального обследования и инструментальных методов исследования.

Клиническая диагностика

Сбор анамнеза и физикальное обследование:

• анамнез заболевания:
  • выяснение обстоятельств возникновения симптомов (связь с приемом пищи, физической нагрузкой);
  • характер и динамика болевого синдрома;
  • наличие рвоты и ее характер;
  • время последней дефекации и отхождения газов;
  • предшествующие эпизоды подобных состояний;
• анамнез жизни:
  • перенесенные абдоминальные операции;
  • хронические заболевания пищеварительной системы;
  • сопутствующая патология;
  • у детей — особенности течения неонатального периода и развития;
• объективное обследование:
  • оценка общего состояния (сознание, гемодинамика, частота дыхания);
  • осмотр живота (асимметрия, вздутие, видимая перистальтика);
  • аускультация живота (характер перистальтических шумов);
  • перкуссия (определение границ тимпанита и притупления);
  • пальпация (локализация болезненности, наличие напряжения мышц передней брюшной стенки, симптомов раздражения брюшины);
  • ректальное исследование (пустая ampulla recti, нависание передней стенки, наличие крови на перчатке).

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования включает:

• общий анализ крови:
  • повышение уровня лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом формулы влево;
  • гемоконцентрация вследствие обезвоживания;
  • прогрессирующая анемия при ишемии и некрозе кишечной стенки;
• биохимический анализ крови:
  • повышение уровня креатинина и мочевины (признаки преренальной азотемии);
  • электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия);
  • повышение уровня лактата (маркер тканевой ишемии);
  • повышение уровня D-димера (признак тромбообразования и ишемии);
• коагулограмма:
  • признаки гиперкоагуляции на ранних стадиях;
  • возможное развитие ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) при прогрессировании заболевания;
• газовый состав артериальной крови:
  • метаболический ацидоз при ишемии кишечника;
  • респираторный алкалоз на ранних стадиях.

Инструментальные методы

Для установления диагноза используют:

• рентгенологическое исследование — рентген при завороте кишок является одним из ключевых инструментальных методов диагностики. Выполняют обзорную рентгенографию органов брюшной полости в вертикальном положении и в положении лежа. Характерные рентгенологические признаки:
  • симптом «кофейного зерна» или «перевернутой буквы U» — характерны для поражения сигмовидного отдела кишечника;
  • при завороте тонкой кишки — множественные уровни жидкости, неравномерное распределение газа в петлях кишечника;
  • при завороте слепой кишки — расширенный газом просвет органа, смещение его в левые отделы живота;
• ультразвуковое исследование (УЗИ):
  • расширенные петли кишечника с утолщенной стенкой;
  • наличие свободной жидкости в брюшной полости;
  • признак «псевдопочки»;
• КТ — наиболее информативный метод диагностики, который позволяет:
  • точно определить локализацию патологии;
  • оценить состояние кишечной стенки;
  • выявить осложнения (перфорация, перитонит);
  • характерен симптом «вихря» — спиралевидное скручивание брыжейки и сосудов;
• МРТ — используется реже вследствие длительности исследования. Метод информативен при подозрении на мальротацию;
• лапароскопия — не только диагностическая, но и лечебная процедура: возможна интраоперационная коррекция патологии. Метод позволяет оценить жизнеспособность кишечной стенки, состояние брюшной полости.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

• острая кишечная непроходимость другой этиологии:
  • инвагинация кишечника;
  • странгуляционная непроходимость (ущемленная грыжа, спаечная непроходимость);
  • обтурационная непроходимость (опухоль, каловые камни, инородное тело);
  • динамическая непроходимость (паралитический или спастический илеус);
• острые воспалительные заболевания органов брюшной полости:
  • острый аппендицит;
  • перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
  • острый панкреатит;
  • острый холецистит;
• сосудистые заболевания кишечника:
  • мезентериальный тромбоз;
  • неокклюзионная мезентериальная ишемия;
  • абдоминальный ишемический синдром;
• другие состояния:
  • перекрут органов брюшной полости (перекрут большого сальника, кисты яичника);
  • тромбоз геморроидальных узлов;
  • почечная колика;
  • псевдообструкция кишечника (синдром Огилви).

Лечение

Лечение заворота кишок преимущественно хирургическое. Консервативную терапию проводят перед предстоящим оперативным вмешательством или при хроническом рецидивирующем завороте сигмовидной кишки без признаков ишемии кишечной стенки (эндоскопической деторсии).

Консервативное лечение

Консервативные методы:

• эндоскопическая деторсия — выполняется с помощью ректороманоскопа или колоноскопа. Эффективность процедуры составляет 70–80%. Имеет высокий риск рецидива (до 60–70%). Рассматривается как этап подготовки к плановому оперативному вмешательству;
• баллонная дилатация — используется в сочетании с эндоскопической деторсией. Применяется редко вследствие высокого риска перфорации.

Фармакотерапия относится к вспомогательным методам лечения:

• антибактериальные препараты (цефтриаксон, меропенем, метронидазол);
• инфузионная терапия:
  • кристаллоидные и коллоидные растворы;
  • растворы для парентерального питания при длительном парезе кишечника;
• прокинетики (метоклопрамид, домперидон);
• антикоагулянты (эноксапарин, надропарин);
• анальгетики:
  • нестероидные противовоспалительные препараты;
  • опиоидные анальгетики при выраженном болевом синдроме.

Хирургическое лечение

Показания к оперативному вмешательству:

• все случаи заворота тонкого кишечника;
• заворот слепой кишки;
• заворот сигмовидной кишки при неэффективности или невозможности эндоскопической деторсии;
• наличие признаков перитонита;
• подозрение на некроз кишечной стенки;
• рецидивирующий заворот кишечника.

Виды оперативных вмешательств при заворотах кишок на различном уровне:

• тонкая кишка:
  • деторсия;
  • при некрозе — резекция нежизнеспособного участка с формированием анастомоза или выведением стомы (в зависимости от степени перитонита и общего состояния пациента);
  • профилактика рецидива (фиксация брыжейки в стабильном положении, устранение причины заворота);
• сигмовидная кишка:
  • деторсия;
  • при отсутствии некроза и первом эпизоде заворота — мезосигмопликация (операция по Гаген — Торну);
  • при некрозе или рецидивирующем завороте — резекция сигмовидной кишки с формированием анастомоза, операция Гартмана;
  • у лиц пожилого возраста с высоким операционным риском — колостомия проксимальнее места заворота;
• слепая кишка:
  • деторсия;
  • цекопексия (фиксация органа к боковой стенке живота);
  • при некрозе — правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом или выведением илеостомы;

При завороте кишок у детей выполняют:

• операцию Ледда (устранение заворота, рассечение связки Ледда, аппендэктомия, фиксация кишечника в правильном положении);
• при некрозе — резекция с учетом минимизации синдрома короткой кишки.

Лапароскопический доступ может быть использован при ранней диагностике патологии без перитонита и отсутствии выраженного вздутия кишечника. Преимущества лапароскопического доступа:

• более низкая травматичность;
• снижение риска послеоперационных осложнений;
• более быстрая реабилитация;
• косметический эффект.

Осложнения

Хирургическое вмешательство у пациентов с заворотом кишок может повлечь за собой тяжелые последствия, которые подразделяют на несколько видов:

• интраоперационные осложнения:
  • кровотечение из сосудов брыжейки случается во время деторсии вследствие тромбоза и последующего их разрыва;
  • ятрогенное повреждение кишечника при развороте (обусловлено истончением и ишемическими изменениями кишечной стенки);
  • синдром реперфузии — после восстановления кровотока в ишемизированном сегменте возможен выброс токсинов в кровоток;
• ранние послеоперационные осложнения:
  • несостоятельность анастомоза отмечается в 5–15% случаев и является прямым следствием нарушения микроциркуляции в кишечной стенке;
  • продолжающийся перитонит представляет угрозу для жизни и предполагает повторные хирургические вмешательства;
  • ранняя спаечная непроходимость развивается вследствие формирования спаек между петлями кишечника;
  • выпячивание органов брюшной полости вследствие расхождения краев раны и нагноение послеоперационной раны существенно замедляют процесс выздоровления;
  • внутрибрюшные абсцессы формируются при недостаточной санации брюшной полости или продолжающемся инфекционном процессе;
  • тромбоэмболические осложнения (тромбоз мезентериальных сосудов или тромбоэмболия легочной артерии) могут стать причинами летального исхода;
  • полиорганная недостаточность и различные виды шока (гиповолемический, септический), которые значительно повышают риск смерти;
• поздние послеоперационные осложнения:
  • спаечная болезнь развивается у 60–70% пациентов после лапаротомии. Она вызывает хронический болевой синдром и нарушение пассажа кишечного содержимого;
  • послеоперационные грыжи формируются вследствие нарушения целостности мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки;
  • стриктуры анастомозов возникают в результате рубцовых изменений в области соединения участков кишечника;
  • синдром короткой кишки при обширной резекции;
  • хронические нарушения моторики кишечника и мальабсорбция вследствие нарушения всасывающей функции кишечника;
  • депрессивные расстройства, особенно у больных со стомами;
• осложнения в отдаленный период:
  • адгезивная кишечная непроходимость, возникающая вследствие формирования спаек;
  • хронический болевой синдром, который существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов;
  • нарушения питания могут быть обусловлены как недостаточным всасыванием питательных веществ, так и самоограничениями в диете из-за боязни спровоцировать обострение заболевания;
  • дисбактериоз кишечника развивается вследствие антибактериальной терапии и нарушения нормального пассажа кишечного содержимого;
  • синдром раздраженного кишечника;
  • хронический запор, предполагающий оказание длительной медикаментозной коррекции.

Профилактика

Первичные профилактические мероприятия:

• рациональное питание:
  • регулярный прием пищи небольшими порциями;
  • исключение длительных перерывов между приемами пищи;
  • достаточное содержание в рационе клетчатки;
• соблюдение питьевого режима — употребление достаточного количества жидкости (не менее 1,5–2 л/сут) для профилактики запоров;
• регулярный режим дефекации;
• своевременное лечение запоров;
• физическая активность:
  • регулярные умеренные физические нагрузки;
  • упражнения, направленные на укрепление мышц брюшного пресса;
  • избегание резких физических нагрузок и подъема тяжестей;
• лечение заболеваний, обусловливающих развитие заворота петель кишечника.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов:

• диета для предупреждения повторных эпизодов заворота кишок:
  • механически и химически щадящая пища;
  • дробное питание — прием пищи 5–6 р/сут;
  • ограничение продуктов, вызывающих повышенное газообразование;
  • достаточное содержание пищевых волокон для профилактики запоров;
• медикаментозная терапия:
  • прокинетики для нормализации моторики кишечника;
  • слабительные средства при хронических запорах;
  • пробиотики для коррекции дисбиоза кишечника;
• диспансерное наблюдение:
  • регулярное обследование пациентов после операции у гастроэнтеролога и хирурга;
  • контрольное инструментальное обследование (УЗИ, рентгенологические методы) с необходимой частотой;
  • своевременная коррекция нарушений моторики кишечника.

Прогноз

Общая летальность при этой патологии составляет 15–25% и значительно повышается при развитии осложнений. Факторы, оказывающие наибольшее влияние на прогноз у пациентов с заворотом кишок:

• время от начала заболевания до оперативного вмешательства — при операции в первые 6 ч от начала патологии прогноз наиболее благоприятный. Каждый последующий час повышает риск необратимых ишемических изменений кишечной стенки;
• локализация заворота:
  • тонкий кишечник — прогноз менее благоприятный вследствие быстрого развития некроза и высокого риска синдрома короткой кишки;
  • при завороте сигмовидной кишки прогноз более благоприятный, особенно при своевременной эндоскопической деторсии;
• степень ишемии — при отсутствии некроза кишечной стенки прогноз благоприятный, в случае развития некроза и перфорации прогноз значительно ухудшается;
• возраст больного — у молодых пациентов без сопутствующей патологии прогноз значительно лучше, чем у лиц пожилого возраста и детей;
• сопутствующие болезни — наличие серьезных сердечно-сосудистых, респираторных, эндокринных заболеваний значительно ухудшает прогноз.

Качество жизни после успешного оперативного лечения обычно удовлетворительное. Большинство пациентов возвращаются к прежней трудовой деятельности.

Вероятность рецидива:

• после консервативной деторсии — до 40–60%;
• после мезосигмопликации — 10–15%;
• после резекции сигмовидного отдела кишечника — <5%;
• после операции Ледда при мальротации — 10–20%.