Синдром желтого ногтя

Содержание

Синдром желтого ногтя — это редкое патологическое состояние, которое проявляется, как правило, у пациентов в возрасте старше 50 лет. Его этиопатогенез до конца не ясен, однако отмечена тесная корреляционная связь с онкологическими заболеваниями, ревматоидным артритом, кардиохирургическими вмешательствами. Также спорадически фиксируются семейные случаи патологии, хотя точные генетические мутации пока не установлены.

В классическом варианте синдром желтого ногтя представлен триадой патологических проявлений, таких как:

• поражение ногтевых пластин — они приобретают специфический желтовато-зеленоватый оттенок, нарушается их нормальный рост и структура;
• лимфедема — патологическое скопление лимфатической жидкости в тканях преимущественно нижних конечностей;
• хронические респираторные нарушения (рецидивирующий плевральный выпот, хронический бронхит, бронхоэктазы, частые пневмонии и др.).

Исторические данные

Исследования синдрома желтого ногтя начались в дерматологии в XX в. Первым значимым научным вкладом в понимание этого синдрома стала работа американского врача Дж. Хеллер (J. Heller) (1927), в которой он описал характерные поражения ногтевой пластины у пациента. В 1964 г. исследователи П.Д. Самман (P.D. Samman) и В.Ф. Уайт (W.F. White) систематизировали проявления патологии и предложили диагностические критерии заболевания. В дальнейшем П.А. Эмерсон (P.A. Emerson) дополнил симптомокомплекс новым признаком — плевральным выпотом. Он фактически завершил формирование классической триады симптомов синдрома желтого ногтя.

Эпидемиология

Ежегодная заболеваемость синдромом желтого ногтя в мире не превышает 8,5 тыс. случаев. Абсолютное большинство пациентов принадлежит к возрастной группе лиц старше 50 лет. Крайне редко синдром желтого ногтя диагностируют у детей (в профильной литературе зафиксировано несколько клинических случаев у детей в возрасте младше 10 лет). Гендерных особенностей заболевание не имеет: соотношение мужчин и женщин среди больных с установленным диагнозом практически равное.

Этиопатогенез

Одна из потенциальных экзогенных причин возникновения синдрома желтого ногтя — контакт с соединениями титана. Они входят в состав многочисленных косметических средств, препаратов для защиты от ультрафиолетового излучения, пищевых продуктов и фармацевтических средств. Кроме того, этот металл широко применяется в производстве дентальных имплантатов и эндопротезов суставов. Значимость титана как возможного этиологического агента подтверждается результатами исследования, проведенного в 2013 г. (Nakagomi D., Ikeda K., Kabayashi H. et al.). Пациенты принимали буцилламин — препарат, в состав которого входит титан и тиоловая группа. После окончания приема лекарственного средства отмечалось существенное улучшение состояния ногтевых пластин. Примечательно, что положительная динамика со стороны респираторной системы и уменьшение выраженности лимфедемы зафиксированы значительно реже.

В основе наследственной теории развития синдрома желтого ногтя лежат данные о семейных случаях заболевания (у сиблингов в пределах одной семьи, а также у братьев и сестер в 2 последовательных поколениях другой семьи). Точные мутации генома человека, ассоциированные с патологией, не выявлены, однако проводятся молекулярно-генетические исследования для идентификации возможных наследственных детерминант такого симптомокомплекса.

В патогенезе синдрома желтого ногтя центральное место занимает первичное нарушение функционирования лимфатической системы. Лимфостаз является интегрирующим фактором, объединяющим различные клинические проявления в единый симптомокомплекс. Первопричина дисфункции лимфатической системы остается недостаточно изученной, что существенно ограничивает возможности этиотропной терапии.

Клиническая картина

Синдром желтого ногтя характеризуется полиморфной клинической картиной с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. При классическом течении заболевания выделяют триаду симптомов (таблица).

Описаны редкие клинические варианты синдрома желтого ногтя с развитием:

• хилезного асцита — скопления лимфатической жидкости в брюшной полости. Такое состояние клинически проявляется прогрессирующим увеличением объема живота, симптомами компрессии внутренних органов и дыхательной недостаточностью вследствие ограничения экскурсии диафрагмы;
• гидроперикарда — патологического скопления жидкости в перикардиальной полости. У таких пациентов возможна тампонада сердца с характерной клинической картиной. Это состояние предполагает проведение неотложных лечебных мероприятий.

Диагностика синдрома желтых ногтей

Диагностический алгоритм включает:

• дерматологическое обследование — позволяет детализировать структурные изменения ногтевых пластин с выявлением специфических признаков, характерных для синдрома желтого ногтя. При визуальном осмотре врач оценивает:
  • наличие и выраженность желтого окрашивания;
  • степень утолщения и деформации ногтевой пластины;
  • скорость ее роста в динамике;
  • состояние околоногтевого валика;
  • наличие онихолизиса;
• в сложных диагностических случаях рекомендована биопсия ногтевой пластины с последующим гистологическим исследованием. Патоморфологическая картина характеризуется наличием:
  • утолщения ногтевого ложа;
  • гиперкератоза;
  • неравномерной пигментации и дистрофических изменений в структуре кератина;
• измерение окружности конечностей;
• лимфосцинтиграфию — после подкожного введения контрастного вещества в межпальцевые промежутки оценивается скорость его транспорта по лимфатическим сосудам и накопление в регионарных лимфатических узлах. Характерными признаками при синдроме желтого ногтя являются:
  • замедление лимфатического транспорта;
  • расширение лимфатических коллекторов;
  • наличие участков депонирования препарата в интерстициальном пространстве;
• магнитно-резонансную лимфангиографию — обеспечивает высокую детализацию структурных изменений лимфатической системы без применения ионизирующего излучения;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки — позволяет выявить наличие плеврального выпота и оценить его объем;
• ультразвуковое исследование плевральных полостей — обеспечивает более точную количественную оценку выпота;
• компьютерную томографию (КТ) высокого разрешения — метод выбора для диагностики бронхоэктазов и других структурных изменений в легочной ткани. Характерными КТ-признаками являются цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы, преимущественно локализованные в нижних долях легких, утолщение стенок бронхов и перибронхиальная инфильтрация;
• плевральную пункцию с последующим комплексным лабораторным исследованием плевральной жидкости — макроскопическая оценка включает определение цвета, прозрачности и вязкости плевральной жидкости. При хилотораксе жидкость имеет характерный молочно-белый цвет вследствие высокого содержания хиломикронов. Биохимическое исследование направлено на дифференциацию транссудата и экссудата с определением уровня белка, лактатдегидрогеназы и соотношения концентраций показателей в плевральной жидкости и сыворотке крови. Цитологическое исследование плеврального выпота позволяет исключить опухолевую природу экссудации. При подозрении на хилоторакс проводится установление концентрации триглицеридов в плевральной жидкости (показатели >110 мг/дл являются диагностически значимыми);
• функциональную оценку состояния респираторной системы (исследование функции внешнего дыхания с бронходилатационным тестом, бодиплетизмографию, определение диффузионной способности легких и при необходимости спировелоэргометрию) — определяются рестриктивные и смешанные вентиляционные нарушения, снижение диффузионной способности легких и толерантности к физической нагрузке;
• КТ околоносовых пазух — КТ-признаками хронического синусита являются:
  • утолщение слизистой оболочки пазух;
  • наличие уровня жидкости;
  • склеротические изменения костных стенок и обструкция соустий;
• диагностическая пункция верхнечелюстных пазух с бактериологическим исследованием пунктата для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам.

В рамках комплексного обследования пациента с подозрением на синдром желтого ногтя обосновано проведение:

• электрокардиографии;
• эхокардиографии;
• ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза;
• клинического и биохимического анализа крови, коагулограммы, определения уровня С-реактивного белка и прокальцитонина (при подозрении на инфекционно-воспалительный процесс);
• генетического тестирования, особенно при семейных случаях заболевания, для выявления потенциальных генетических детерминант синдрома.

К основным сложностям верификации диагноза можно отнести:

• непредсказуемую хронологическую последовательность развития клинических проявлений заболевания. Характерные симптомы вариабельны в порядке и времени своего манифестирования: компоненты классической триады могут развиваться асинхронно, с временными интервалами, достигающими нескольких месяцев или лет между возникновением первого симптома и формированием полной клинической картины;
• неполную клиническую манифестацию с отсутствием одного или нескольких компонентов классической триады;
• коморбидностью с онкологическими заболеваниями — клинические проявления синдрома желтого ногтя могут интерпретироваться как паранеопластические синдромы или непосредственные проявления неопластического процесса. Ассоциация с различными злокачественными новообразованиями (карциномой легких, молочной железы, желудочно-кишечного тракта, лимфопролиферативными заболеваниями) предполагает проведение тщательного онкологического скрининга у лиц с подозрением на синдром желтого ногтя. Такая необходимость существенно расширяет спектр диагностических мероприятий и увеличивает продолжительность диагностического процесса;
• сочетание синдрома желтого ногтя с аутоиммунными заболеваниями — в подобных клинических ситуациях показан детальный анализ всего спектра имеющихся симптомов с определением их нозологической принадлежности;
• врожденные и приобретенные нарушения иммунной системы предрасполагают к развитию рецидивирующих инфекций респираторного тракта с формированием бронхоэктазов и плеврального выпота, а также к грибковым поражениям ногтевых пластин, имитирующим изменения при синдроме желтого ногтя;
• гематологические болезни, особенно связанные с нарушениями лимфопоэза, проявляются лимфедемой и плевральным выпотом, что создает предпосылки для диагностических ошибок.

Формализованные диагностические критерии синдрома желтого ногтя предполагают наличие минимум 2 симптомов из классической триады, при этом поражение ногтевых пластин рассматривается как необязательный компонент. Этот подход призван повысить специфичность диагностики, однако сопряжен с риском диагностических ошибок в случаях нетипичной манифестации заболевания.

Лечение синдрома желтого ногтя

Единой терапевтической стратегии заболевания не разработано. В ходе лечения можно применять:

• при поражении ногтевых пластин:
  • витамин Е — назначают 800 ME ежедневно с последующим переходом на поддерживающую дозу 400 ME/сут;
  • комбинированный подход — высокие дозы токоферола (800–1200 ME) с пульс-терапией противогрибковыми препаратами;
• при лимфедеме:
  • лимфодренажные методики — установлено, что 10-недельный курс лимфодренажного массажа с ежедневной продолжительностью манипуляций 45 мин для каждой нижней конечности способен обеспечить частичный регресс патологических изменений;
  • компрессионное бинтование после завершения массажа — компрессия создает дополнительные условия для оптимизации лимфатического оттока, уменьшения выраженности отечности и профилактики прогрессирования деструктивных процессов в тканях;
  • хирургические методы коррекции — операция Хоманса (частичное удаление избыточных объемов соединительной и жировой ткани, препятствующих нормальному лимфатическому дренажу), операция Чарльза (полное иссечение патологически измененной кожи, подкожной клетчатки и фасциальных структур с последующей аутодермопластикой);
• лечение плеврального выпота:
  • потенциальное направление консервативной терапии — применение октреотида. В экспериментальных работах препарат вводили подкожно в дозе 0,5 мг 2–3 р/нед. После перевода пациента в стабильное состояние применяли пролонгированную форму октреотида в дозе 30 мг ежемесячно;
  • в случаях резистентного течения заболевания, когда консервативная терапия оказывается недостаточно эффективной, выполняют плевродез — процедуру, направленную на ликвидацию плеврального пространства и предотвращение дальнейшего накопления патологической жидкости;
  • альтернативный хирургический метод коррекции — наложение плевровенозного шунта с впадением в подключичную вену. Эта технология создает дополнительные условия для оптимизации лимфатического дренажа и предотвращения патологического накопления жидкости в плевральной полости;
• терапия респираторных симптомов, сопутствующих основному патологическому процессу, преимущественно носит симптоматический характер;
• коррекция хилезного асцита и хилоторакса у пациентов с синдромом желтого ногтя базируется на модификации питания. Ключевым элементом терапевтической диеты является включение в рацион среднецепочечных триглицеридов — насыщенных жирных кислот с углеродной цепью, включающей от 6 до 12 атомов углерода. Традиционным триглицеридам необходимо участие хиломикронов для транспортировки и абсорбции. Среднецепочечные триглицериды подвергаются гидролизу непосредственно в просвете кишечника и напрямую поступают в портальную систему, минуя лимфатические сосуды. Селективное замещение длинноцепочечных триглицеридов среднецепочечными позволяет существенно снизить нагрузку на лимфатическую систему. Основными источниками среднецепочечных триглицеридов являются растительные жиры (кокосовое масло, пальмовое, получаемое из мясистой части плодов масличной пальмы, а также масляные экстракты из семян масличных культур).

Осложнения синдрома желтого ногтя

Потенциальные осложнения:

• структурные изменения ногтевой пластины нарушают естественный барьер, препятствующий проникновению патогенных микроорганизмов. Онихомикоз — наиболее распространенное осложнение. Для него характерна резистентность к стандартным методам противогрибковой терапии;
• паронихия — воспаление околоногтевого валика с формированием локального абсцесса. Это осложнение проявляется выраженной болью, гиперемией, отеком и экссудацией в области пораженного ногтя. При отсутствии адекватного лечения возможно распространение инфекции на окружающие мягкие ткани с развитием флегмоны пальца или кисти. У лиц с иммунодефицитными состояниями описаны случаи генерализации инфекции с развитием септического процесса;
• трофические нарушения дистальных отделов конечностей — клинически они проявляются участками гиперкератоза, трофическими язвами и некрозом тканей;
• повышенный риск развития лимфангиосаркомы — редкой злокачественной опухоли, исходящей из эндотелия лимфатических сосудов;
• рецидивирующие инфекционные заболевания нижних дыхательных путей — приводят к прогрессированию бронхоэктатической болезни с дальнейшим расширением бронхов, истончением их стенок и формированием обширных зон деструкции легочной ткани. Они создают предпосылки для развития легочного кровотечения — потенциально жизнеугрожающего осложнения, требующего экстренной медицинской помощи;
• массивный плевральный выпот нередко становится причиной компрессионного ателектаза легких, прогрессирующей дыхательной недостаточности, компрессионного синдрома;
• эмпиема плевры — гнойное воспаление плевральной полости, обусловленное инфицированием плеврального выпота;
• риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения — характеризуются тяжелым течением, высоким риском инвалидизации и летального исхода, необходимо комплексное лечение с проведением нейрохирургических вмешательств и длительной антибактериальной терапии;
• психосоциальные осложнения — на фоне хронического течения патологического процесса развиваются депрессивные расстройства, социальная изоляция и снижение качества жизни.

Профилактика синдрома желтого ногтя

Первичные профилактические мероприятия включают ограничение контакта с титаносодержащими веществами, особенно у лиц с отягощенным семейным анамнезом по этому заболеванию. В указанных группах целесообразно минимизировать использование косметических средств, солнцезащитных препаратов и лекарственных  средств, содержащих соединения титана. При планировании дентальной имплантации или эндопротезирования суставов у лиц с наследственной предрасположенностью к синдрому желтого ногтя следует рассмотреть возможность применения альтернативных материалов.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение прогрессирования заболевания и развития осложнений:

• профилактика инфекционно-воспалительных осложнений со стороны ногтевых пластин:
  • рекомендуется использование мягких очищающих средств, не содержащих агрессивных химических компонентов;
  • следует избегать травматизации околоногтевого валика и подногтевого пространства при проведении маникюра и педикюра. Предпочтение отдается профессиональному уходу за ногтями с использованием стерильного инструментария и соблюдением асептических условий;
  • целесообразно регулярное применение противогрибковых средств местного действия с профилактической целью, особенно в случаях рецидивирующего онихомикоза в анамнезе;
• профилактика прогрессирования лимфедемы:
  • компрессионная терапия с использованием специального трикотажа соответствующего класса компрессии;
  • периодическое проведение курсов комплексной противоотечной терапии (мануального лимфодренажа, компрессионного бандажирования, лечебной физкультуры, ухода за кожей);
• профилактика трофических нарушений кожи:
  • избежание травматизации кожных покровов, подверженных лимфостазу;
  • своевременная обработка даже незначительных повреждений кожи антисептическими средствами;
  • адекватная защита при выполнении бытовых и профессиональных манипуляций, сопряженных с риском травматизации;
• профилактика респираторных осложнений:
  • поддержание проходимости дыхательных путей;
  • предупреждение инфекционных процессов;
  • контроль плеврального выпота;
• профилактика патологии околоносовых пазух:
  • обеспечение адекватного дренирования и вентиляции пазух. Рекомендуется регулярное проведение ирригационной терапии полости носа изотоническими солевыми растворами для нормализации мукоцилиарного клиренса;
  • при наличии анатомических предпосылок для нарушения вентиляции околоносовых пазух (искривления носовой перегородки, гипертрофии носовых раковин, полипоза) целесообразно рассмотрение вопроса о хирургической коррекции этих состояний.

Основу третичной профилактики составляет диспансерное наблюдение пациентов с синдромом желтого ногтя. Рекомендуется регулярное наблюдение дерматолога, пульмонолога, сосудистого хирурга, оториноларинголога. Частота осмотров определяется индивидуально в зависимости от выраженности клинических проявлений и наличия осложнений, но не реже 1 раза в 3–6 мес. Периодически, не реже 1 раза в год, рекомендуется проведение рентгенологического или ультразвукового исследования органов грудной клетки для своевременного выявления плеврального выпота и структурных изменений легочной ткани.

Прогноз при синдроме желтого ногтя

Анализ долгосрочных клинических наблюдений пациентов с синдромом желтого ногтя свидетельствует о значительной вариабельности прогноза. Наибольшее влияние оказывают:

• характер и степень тяжести респираторных осложнений — раннее выявление и адекватное лечение плеврального выпота и бронхоэктазов значительно повышает качество жизни и снижает частоту госпитализаций;
• возраст манифестации — заболевание, дебютировавшее в детском возрасте, является признаком более благоприятного течения с возможностью спонтанной ремиссии в 30–40% всех случаев. Дебют синдрома желтого ногтя у взрослых ассоциирован с более рефрактерным течением и неблагоприятным прогнозом. Вероятно, возрастные особенности связаны с различиями в иммунологической реактивности и компенсаторных возможностях лимфатической системы;
• сопутствующие патологические состояния — наличие аутоиммунных заболеваний, как правило, сопровождается более агрессивным течением и резистентностью к терапии. Злокачественные новообразования также существенно ухудшают прогноз.