Синдром Титце (синдром хрящевых реберных соединений)

Содержание

Определение

Синдром Титце (синдром хрящевых реберных соединений) — это редкое негнойное воспалительное заболевание, которое характеризуется локализованной болью и отеком в области реберно-хрящевых соединений.

При синдроме Титце наиболее часто поражаются II и III реберно-грудинные или реберно-хрящевые суставы, как правило, с одной стороны. В некоторых случаях может быть вовлечен грудино-ключичный сустав.

Синдром Титце — доброкачественное и самоограничивающееся состояние, которое может вызывать выраженный дискомфорт у пациента. В отличие от других причин боли в грудной клетке, синдром Титце сопровождается пальпируемым или видимым отеком в зоне поражения, что помогает в его клинической диагностике.

Точная распространенность и частота синдрома Титце в популяции остаются неизвестными. Также не установлено достоверной связи между развитием заболевания и такими факторами, как биологический пол, этническая принадлежность, географическое расположение или профессиональная деятельность.

Синдром Титце поражает мужчин и женщин примерно в равной степени. Наиболее часто его диагностируют у лиц в возрасте младше 40 лет. После 40 лет — заболевание выявляют значительно реже. Редко синдром Титце диагностируют в старшем возрасте (Rosenberg M. et al., 2024).

Причины синдрома Титце

Точная этиология синдрома Титце остается невыясненной. Развитие состояния может быть связано с повторяющимися микротравмами передней грудной стенки, вызывающими локальное воспаление и отек в области реберно-хрящевых соединений.

Синдром Титце могут чаще диагностировать при некоторых ревматических заболеваниях, таких как псориатический артрит. Также в качестве провоцирующих факторов синдрома Титце могут отмечаться физические травмы — падения, удары в грудную клетку, последствия дорожно-транспортных происшествий.

К дополнительным возможным триггерам развития синдрома Титце относятся состояния, сопровождающиеся сильным кашлем (например синусит или ларингит), хронический кашель, многократная рвота, а также хирургические вмешательства в области грудной клетки.

Согласно результатам исследования, существует связь между синдромом Титце и недавно перенесенной бессимптомной коронавирусной инфекцией (COVID-19) (Tan C. et al., 2022).

Синдром Титце также может быть проявлением более общего поражения передней грудной стенки, как, например, при спондилоартритах или грудино-реберно-ключичном гиперостозе (Rosenberg M. et al., 2024).

Симптомы синдрома Титце

Клинические проявления синдрома Титце:

• локализованная болезненная припухлость в области передней грудной стенки;
• отек, как правило, без покраснения кожи, эритемы или пустул;
• в большинстве случаев поражается хрящ II или III ребра, преимущественно с одной стороны — у около 70% пациентов диагностируют одностороннюю локализацию;
• возможна вовлеченность грудино-ключичного и мечевидного сочленений;
• симптомы часто проходят самостоятельно, однако у части пациентов возможны рецидивы.

Пациенты, как правило, жалуются на острую боль в грудной клетке при отсутствии предшествующей травмы. Боль может быть умеренной или выраженной. Заболевание часто диагностируют у лиц молодого возраста, которые в основном здоровы. В состоянии покоя боль может быть тупой и ноющей, а при движении и изменении положения тела — становиться острой, иррадиирующей в шею, плечи или руки.

При физикальном осмотре отмечается локализованная острая колющая боль над припухлостью, которая также может распространяться на плечо и проксимальный отдел руки. В ряде случаев можно пропальпировать плотную веретенообразную припухлость в проекции хряща пораженного ребра.

Лихорадка и явная гиперемия кожи в области отека, как правило, отсутствуют. Тем не менее в ряде случаев возможны гипертермия кожи, изменение ее окраски и субъективное ощущение жара в пораженной зоне.

Симптомы могут развиваться внезапно или постепенно. Болевой синдром часто имеет позиционный характер и его выраженность увеличивается при движении ипсилатеральной руки, поворотах туловища, кашле, чихании или глубоком вдохе.

При синдроме Титце обычно не диагностируют патологию сердечно-сосудистой, респираторной и неврологической систем (Rosenberg M. et al., 2024).

Диагностика синдрома Титце

Инструментальные методы диагностики синдрома Титце:

• электрокардиография (ЭКГ) — проведение ЭКГ обязательно у всех пациентов с острой болью в грудной клетке, чтобы исключить ишемическую болезнь сердца и другую кардиальную патологию;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) — с его помощью можно быстро выявить отек мягких тканей в зоне воспаления;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) — можно диагностировать воспалительные изменения в окружающей жировой ткани и костном мозге. Также возможна визуализация утолщения и припухлости пораженного реберного хряща;
• компьютерная томография (КТ) — с ее помощью можно выявить локальный отек или незначительное склерозирование в области симптоматического сустава, хотя часто патологические изменения не визуализируются;
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) с фтордезоксиглюкозой (ФДГ) для выявления гиперметаболической активности и плотной кальцификации в зоне воспаления;
• биопсия реберного хряща — проводят в редких случаях, особенно на ранней стадии заболевания.

Лабораторные исследования синдрома Титце: повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и уровня С-реактивного белка (СРБ) в плазме крови. Хотя лабораторные тесты неспецифичны для синдрома Титце, с их помощью можно диагностировать признаки системного воспаления (Rosenberg M. et al., 2024).

Дифференциальная диагностика синдрома Титце

При первичном возникновении острой боли в грудной клетке необходимо рассмотреть широкий спектр возможных причин, поскольку синдром Титце является диагнозом исключения. Часто его ошибочно принимают за костохондрит вследствие схожей клинической картины — боли в передней грудной стенке, локализованной в области грудино-хрящевых или костохондральных сочленений.

Ключевые различия между синдромом Титце и костохондритом представлены в таблице (Rokicki W. et al., 2018).

Исключение других патологических состояний

Перед установлением диагноза синдрома Титце необходимо исключить следующие состояния:

• кардиальные болезни — острый коронарный синдром, гипертонический криз;
• пульмонологические заболевания — воспалительные процессы в легких и плевре, включая пневмонию и плеврит;
• онкологические процессы — злокачественные новообразования грудной клетки;
• травматические повреждения — переломы ребер, особенно при наличии анамнеза травмы;
• ревматологические заболевания — ревматоидный артрит, системная красная волчанка, фибромиалгия;
• инфекционные поражения суставов — пиогенный артрит;
• гастроэнтерологические причины — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• психогенные причины — тревожные расстройства, панические атаки.

Тщательная дифференциальная диагностика, основанная на клиническом осмотре, визуализирующих методах и исключении других возможных причин, имеет решающее значение для установления точного диагноза синдрома Титце (Rosenberg M. et al., 2024).

Лечение синдрома Титце

Ключевым принципом терапии синдрома Титце является консервативный подход, поскольку это состояние, как правило, является доброкачественным и самоограничивающимся. У большинства пациентов симптомы разрешаются в течение нескольких недель, однако в отдельных случаях заболевание может сохраняться в течение месяцев или даже до года.

Основное лечение синдрома Титце:

• режим покоя — ограничение физической активности, провоцирующей боль в области грудной клетки;
• применение НПВП — средств первой линии. Рекомендуется прием НПВП в течение 7–10 дней при отсутствии противопоказаний. Например, назначение ибупрофена 400 мг 3 р/сут (Tan C. et al., 2022);
• при невозможности применения НПВП можно назначать негидролизованный коллаген II типа (40 мг/сут) и фитопрепарат, содержащий Boswellia serrata (Freire de Carvalho J., 2022).
• местные анальгетики и НПВП — можно применять в форме мазей, гелей или пластырей на область пораженного сочленения;
• глюкокортикостероиды — в случае недостаточного эффекта от НПВП возможно назначение короткого курса преднизолона или метилпреднизолона при отсутствии противопоказаний;
• применение локальных инъекций кортикостероидов в сочетании с анестетиком — внутрисуставные и парасуставные инъекции с применением комбинации триамцинолона гексацетонида (20 мг/мл) и прилокаина гидрохлорида (20 мг/мл). Согласно результатам исследования, на каждый болезненный сустав вводили 1 мл триамцинолона гексацетонида и 2 мл прилокаина гидрохлорида. Выбор триамцинолона гексацетонида в качестве кортикостероида обусловлен его низкой растворимостью и продолжительным действием, что обеспечивает более длительное противовоспалительное воздействие по сравнению с другими глюкокортикоидами. Инъекции выполнялись методом пальпации с введением препарата в суставную щель и вокруг сустава (в радиусе 0,5 см) с интервалом между точками введения около 0,2 см. Такой подход позволяет более эффективно охватить область воспаления, особенно при наличии периартикулярного отека и болевой чувствительности (Yıldız O.O. et al., 2021).

Дополнительные методы лечения синдрома Титце:

• физиотерапия и тепловые процедуры — согласно результатам исследования, некоторые пациенты отмечают уменьшение выраженности болевого синдрома при использовании согревающих компрессов или тепловых подушек на область воспаления (Rosenberg M. et al., 2024);
• хирургическое вмешательство — в очень редких, тяжелых и резистентных к терапии случаях синдрома Титце, возможна резекция пораженного реберного хряща. Эта процедура рассматривается только индивидуально и не входит в стандартные рекомендации (Gologorsky R. et al., 2017).

Осложнения синдрома Титце

Осложнения, связанные с самим синдромом Титце, диагностируют очень редко. Потенциальные риски обусловлены не самим заболеванием, а методами его лечения — инъекциями, медикаментозной терапией или в редких случаях — хирургическим вмешательством.

Возможные осложнения включают:

• инфекционные осложнения — например, при нарушении асептики во время инъекций или после хирургических процедур;
• пневмоторакс — редкое, но потенциально серьезное осложнение при проведении инъекций в область грудной клетки;
• побочные реакции на лекарственные средства — включая НПВП, которые могут вызывать желудочно-кишечные расстройства, аллергические реакции или нарушения функции почек при длительном применении;
• формирование рубцовой ткани — возможно после хирургического вмешательства (Rosenberg M. et al., 2024).

Профилактика синдрома Титце

На сегодня эффективные методы профилактики синдрома Титце не разработаны, что обусловлено отсутствием четкого понимания этиологии и патогенеза этого состояния (Rosenberg M. et al., 2024).

Прогноз синдрома Титце

Синдром Титце, как правило, является самоограничивающимся заболеванием с благоприятным прогнозом. В большинстве случаев симптомы исчезают в течение 1–2 нед при проведении консервативной терапии, включающей отдых, применение НПВП и локальное охлаждение. Иногда возможна стойкость клинических проявлений синдрома Титце — характерный отек и болезненность могут сохраняться в течение нескольких месяцев и даже до 1 года.

Рецидивы болезни возможны, но редко. Несмотря на это, большинство пациентов полностью восстанавливаются без развития стойких нарушений или осложнений (Rosenberg M. et al., 2024).