Поддиафрагмальный абсцесс

Содержание

Поддиафрагмальный (субфренический) абсцесс — это инфицированное скопление гнойного экссудата, ограниченное сверху диафрагмой и снизу поперечной ободочной кишкой (colon transversum), брыжейкой поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum) и большим сальником (omentum majus). Поддиафрагмальный абсцесс впервые описан Томасом Барлоу (Thomas Barlow) в 1845 г. Первое успешное хирургическое лечение этого состояния проведено в 1879 г. Рихардом фон Фолькманом (Richard von Volkmann), который использовал как абдоминальный, так и торакоскопический доступ для диагностики и дренирования абсцесса.

Диагностика поддиафрагмального абсцесса может быть затруднена. Различают первичный и вторичный поддиафрагмальный абсцесс. Первичный поддиафрагмальный абсцесс — это абсцесс, который развивается во внутрибрюшном пространстве без явного источника инфекции из других органов или внешнего воздействия. Фактическая частота первичных поддиафрагмальных абсцессов неизвестна и считается очень редкой.

Вторичный поддиафрагмальный абсцесс обычно развивается после абдоминальных операций, травм или местного воспаления в пространстве между печенью, кишечником и легкими, что затрудняет его дренирование из-за анатомической сложности этой зоны. Среди случаев вторичных поддиафрагмальных абсцессов наибольшая доля (52%) приходится на пациентов, перенесших хирургические вмешательства на желудке и органах билиарной системы. Операции при остром аппендиците составляют около 8% случаев, в то время как вмешательства на толстой кишке и абдоминальные травмы обусловливают развитие поддиафрагмальных абсцессов в 19 и 8% случаев соответственно.

По анатомической локализации:

• у 40% пациентов диагностируют левосторонние поддиафрагмальные абсцессы;
• у 20% — многокамерные или охватывающие несколько анатомических пространств абсцессы.

У пациентов с раком желудка, перенесших гастрэктомию, частота осложнений в виде поддиафрагмального абсцесса может достигать 4%. Обычно поддиафрагмальный абсцесс диагностируют после тотальных гастрэктомий и, как полагают, связан он с нарушением герметичности анастомозов (Ravi G.K. et al., 2022).

У пациентов с аутоиммунными заболеваниями, такими как иммунная тромбоцитопеническая пурпура, получавших глюкокортикостероидную терапию, отмечают повышенный риск развития поддиафрагмальных абсцессов. Это связано как с иммуносупрессивным действием стероидов, так и с маскировкой клинических проявлений инфекции, что может приводить к задержке в установлении диагноза и начала адекватного лечения (Weledji E.P. et al., 2014).

Причины поддиафрагмального абсцесса

Формирование поддиафрагмального абсцесса происходит после попадания содержимого кишечника и кишечных бактерий в полость брюшины. Согласно результатам исследования при поддиафрагмальном абсцессе большинство инфекций являются полимикробными, с преобладанием аэробных изолятов Escherichia coli, Enterococcus spp., Enterobacter и Staphylococcus aureus. Наиболее распространенными анаэробами являются Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis, Clostridium spp. и Prevotella. Staphylococcus aureus — наиболее распространенный изолят после операций на желудке, а Bacteroides fragilis и Clostridium spp. — после операций на толстой кишке или аппендицита. Энтерококки группы D преобладают после операций на желчеотводящих путях, а виды Fusobacterium и Prevotella являются причиной инфекций, развивающихся после операций на желудке или двенадцатиперстной кишке.

Факторы риска поддиафрагмального абсцесса

К основным предрасполагающим факторам формирования поддиафрагмального абсцесса относятся состояния, сопровождающиеся массивным инфицированием брюшной полости и активацией гнойно-воспалительного процесса. Среди них такие:

• предшествующие абдоминальные операции, особенно при несостоятельности анастомозов или перфорации органов желудочно-кишечного тракта;
• осложнение после хирургических операций (спленэктомия, холецистэктомия, гастрэктомия), чаще всего через 1–3 нед после операции (Bell D. et al., 2021);
• перфоративные формы заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включая перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, перфорацию тонкой и толстой кишки на фоне дивертикулита или опухолевого процесса (Takami T. et al., 2021);
• острый деструктивный аппендицит, особенно с признаками перфорации или гнойного перитонита (Ginnarm S. et al., 2023);
• мезентериальная ишемия с последующим некрозом кишечной стенки;
• тупая или проникающая травма живота, сопровождающаяся повреждением органов брюшной полости;
• интраабдоминальный сепсис различного генеза;
• эмпиема плевры, при которой возможна трансдиафрагмальная диссеминация инфекции в поддиафрагмальное пространство.

Эти факторы риска обусловливают проникновение патогенных микроорганизмов в поддиафрагмальную область, где вследствие анатомических особенностей создаются благоприятные условия для развития ограниченного гнойного процесса (Ravi G.K. et al., 2022).

Симптомы поддиафрагмального абсцесса

Клиническая картина поддиафрагмального абсцесса может варьировать в зависимости от размеров, локализации абсцесса и исходного заболевания, но чаще всего проявляется неспецифическими признаками воспаления и локальными проявлениями, обусловленными анатомическим расположением абсцесса.

Основные симптомы поддиафрагмального абсцесса:

• общие признаки инфекции — лихорадка (часто гектического типа) с ознобом, повышенное потоотделение (особенно ночное), общая слабость, недомогание, анорексия, уменьшение массы тела;
• локальные и болевые симптомы — боль в верхнем квадранте живота (чаще правом) или подреберье, иррадиация боли в плечо или надключичную область (чаще справа) вследствие раздражения диафрагмального нерва, усиление боли при дыхании, кашле или движении;
• респираторные проявления (вторичные) — одышка, сухой кашель, ограничение дыхательных движений на стороне поражения, плевральная боль, при повышенном расположении диафрагмы — признаки компрессии легкого (ателектаз, инфильтрация), пневмония (Zakaria A.D. et al., 2021);
• другие возможные проявления — тахикардия, артериальная гипотензия при выраженном септическом процессе, напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Блюмберга (редко и не всегда выражен), икота, ограничение подвижности правого купола диафрагмы при ультразвуковом исследовании или рентгенографии.

У большинства пациентов без своевременного лечения развиваются синдром системного воспалительного ответа, тахикардия, гипотензия, уменьшение выделения мочи, что в конечном итоге приводит к мультиорганной недостаточности и летальному исходу (Ravi G.K. et al., 2022).

Диагностика поддиафрагмального абсцесса

Лабораторная диагностика

Лабораторные показатели у пациентов с поддиафрагмальным абсцессом часто свидетельствуют о выраженной воспалительной реакции. Характерны лейкоцитоз со сдвигом влево (в сторону повышения числа незрелых нейтрофилов), повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), при прогрессировании заболевания — признаки системной воспалительной реакции и сепсиса.

Положительный результат гемокультуры с ростом полимикробной флоры может свидетельствовать о наличии гнойного очага в брюшной полости или поддиафрагмальной области.

На ранних стадиях заболевания возможно развитие респираторного алкалоза вследствие гипервентиляции. При отсутствии своевременного лечения может наступать метаболический ацидоз, связанный с прогрессированием септического состояния.

Инструментальная диагностика

На рентгенографии органов грудной клетки можно диагностировать признаки поддиафрагмального абсцесса — инфрадиафрагмальное локализованное скопление жидкости с пузырьками газа или газожидкостным уровнем, стенка которого повышена. Поддиафрагмальный абсцесс часто сочетается с повышением гемидиафрагмы и плевральным выпотом, изменениями в легких (ателектаз, реактивный инфильтрат) (Bell D. et al., 2021).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости считается золотым стандартом для диагностики правосторонних поддиафрагмальных абсцессов благодаря своей высокой чувствительности к жидкостным скоплениям.

Компьютерная томография (КТ) является методом выбора при подозрении на внутрибрюшной абсцесс любой локализации. КТ особенно эффективна при левосторонних поддиафрагмальных абсцессах, а также в сложных анатомических ситуациях.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости — как дополнительный метод, особенно при ограниченных возможностях КТ, беременности или у пациентов с аллергией на контрастные препараты. Пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника при подозрении на глубокие или множественные абсцессы рекомендована магнитно-резонансная энтерография.

Для выявления скрытых или трудно визуализируемых абсцессов рекомендовано провести сцинтиграфию с использованием индий-111-меченных лейкоцитов. Лейкоциты помечаются радиоактивным изотопом индием-111 и вводятся в организм пациента. Они накапливаются в местах воспаления или инфекции, таких как абсцессы. С помощью сцинтиграфического оборудования, можно улавливать излучение и создать изображение, на котором видно накопление меченых лейкоцитов, помогая выявить скрытые очаги воспаления, которые трудно выявить другими методами (Ravi G.K. et al., 2022).

Лечение поддиафрагмального абсцесса

Комплексная терапия поддиафрагмального абсцесса состоит из трех основных компонентов: антибактериальной терапии, адекватного дренирования гнойного очага и общего поддерживающего лечения.

Антибиотикотерапия

При подтверждении диагноза рекомендована эмпирическая антибактериальная терапия, направленная на широкий спектр аэробной и анаэробной микрофлоры. Возможны монотерапия антибиотиком широкого спектра либо комбинированная терапия, например цефалоспорин III поколения + метронидазол, карбапенемы при тяжелом течении или наличии полирезистентной микрофлоры.

После получения данных микробиологического посева и результатов антибиотикочувствительности рекомендовано провести деэскалацию терапии с переходом на препараты узкого спектра действия.

Продолжительность антибиотикотерапии варьирует:

• 4 дня (96 ч) — при эффективном контроле источника инфекции, согласно рекомендациям Общества по изучению хирургических инфекций (Surgical Infection Society);
• 5–7 дней — при отсутствии окончательного контроля источника поддиафрагмального абсцесса.

У иммуносупрессированных пациентов показано применение противогрибковых препаратов, особенно при изоляции Candida spp.:

• при стабильном состоянии — азолы (например флуконазол);
• при тяжелой форме инфекции, кандидемии или Candida non-albicans — эхинокандины (например анидулафунгин).

Дренирование абсцесса

Основной метод радикального лечения абсцесса и предотвращения прогрессирования сепсиса — хирургическое или чрескожное дренирование под контролем КТ.

Преимущества чрескожного дренирования — избегание общей анестезии, снижение риска хирургических осложнений, сокращение сроков госпитализации. Чрескожный дренаж может использоваться как диагностически, так и терапевтически, особенно у нестабильных пациентов для временного контроля сепсиса. Постоянный отток по дренажу гнойного экссудата может свидетельствовать о наличии энтерального свища, диагностика которого проводится с помощью КТ с контрастированием.

Возможные осложнения чрескожного дренирования — кровотечение, повреждение близлежащих органов, плевральный выпот, пневмоторакс, медиастинит.

Альтернативные методы дренирования — эндоскопическое трансмуральное дренирование, выполняемое под контролем эндоскопического ультразвука. С его помощью можно визуализировать абсцесс в режиме реального времени, избежать повреждения сосудов (с помощью допплерографии), эффективно дренировать труднодоступные очаги. Для проведения эндоскопического трансмурального дренирования рекомендовано использовать трансэзофагеальный и трансгастральный доступ (Yokoe T. et al., 2024).

Хирургическое лечение

При неэффективности чрескожного или эндоскопического дренирования показано хирургическое дренирование путем лапароскопического доступа (предпочтителен как минимально инвазивный метод, обеспечивающий аспирацию гноя под визуальным контролем) и открытой лапаротомии (при спаечном процессе, неэффективности менее инвазивных методов или развитии осложнений).

В сложных случаях рекомендована открытая абдоминальная терапия, особенно при абдоминальном компартмент-синдроме или множественных травмах. Врачи могут использовать методики damage control surgery, вакуумное закрытие раны (VAC-терапия).

Поддерживающее лечение

Пациентам с признаками септического шока необходимо лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Поддерживающее лечение включает проведение инфузионной, вазопрессивной терапии (при артериальной гипотензии), респираторной поддержки (искусственной вентиляции легких — ИВЛ), заместительной почечной терапии (при острой почечной недостаточности), коррекции метаболических нарушений.

При своевременной диагностике и адекватной терапии большинство пациентов выздоравливают, однако при запоздалом лечении поддиафрагмальный абсцесс остается потенциально летальным осложнением внутрибрюшной инфекции (Ravi G.K. et al., 2022).

Прогноз поддиафрагмального абсцесса

Прогноз при поддиафрагмальном абсцессе зависит от своевременности диагностики, эффективности контроля источника инфекции и общего состояния пациента. Основной причиной летального исхода остается мультиорганная недостаточность, развивающаяся на фоне системной воспалительной реакции и сепсиса.

В последние годы благодаря внедрению протоколов ранней целенаправленной реанимации, улучшению методов интервенционного дренирования и рациональной антимикробной терапии удалось существенно снизить показатели летальности. Если ранее летальный исход при тяжелом сепсисе диагностировали в 40–60% случаев, то при своевременном начале интенсивного лечения — 18–30%.

Наиболее неблагоприятный прогноз у пациентов с:

• задержкой в диагностике и лечении;
• осложненным интраабдоминальным сепсисом;
• иммуносупрессией или сопутствующей патологией (особенно сердечно-сосудистой, почечной и печеночной);
• множественными абсцессами или неконтролируемым источником инфекции.

При адекватном дренировании, коррекции системных нарушений и поддерживающей терапии большинство пациентов с поддиафрагмальными абсцессами успешно восстанавливаются (Ravi G.K. et al., 2022).