Определение

Эпидуральная гематома — это внемозговое скопление крови, располагающееся между твердой оболочкой головного мозга (ГМ) и внутренней поверхностью костей черепа.

Эпидуральная гематома, как правило, ограничена линиями черепных швов, особенно венечного, поскольку в этих зонах твердая оболочка ГМ плотно фиксирована к костям черепа.

Эпидуральная гематома относится к жизнеугрожающим состояниям. При отсутствии своевременного лечения она сопровождается высоким риском тяжелых неврологических осложнений и летального исхода.

Эпидуральную гематому диагностируют в около 2% всех случаев черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и до 15% случаев летальной травмы головы. Эпидуральную гематому значительно чаще диагностируют у мужчин. Самая высокая заболеваемость отмечается среди подростков и молодых взрослых. Средний возраст пациентов составляет 20–30 лет (Aromatario M. et al., 2021). У лиц в возрасте старше 50 лет эпидуральная гематома выявляется редко, что связывают с возрастным усилением прилегания твердой оболочки ГМ к внутренней поверхности черепа, снижающим вероятность формирования эпидурального кровоизлияния.

Согласно данным метаанализа 2022 г., эпидуральную гематому диагностировали у 8% пациентов с ЧМТ во всем мире:

совокупная частота хирургического лечения составила 56%;
74% пациентов были мужчинами;
около 50% случаев были связаны с дорожно-транспортными происшествиями (ДТП).

Ежегодно около 3,1 млн человек во всем мире имеют показания к хирургическому лечению травматической эпидуральной гематомы, причем основная доля пациентов приходится на лиц трудоспособного возраста.

Согласно результатам исследования, в 75% случаев эпидуральной гематомы диагностировали переломы костей черепа, что ассоциируется с большим объемом гематомы и более высокой частотой хирургического вмешательства (Khairat A. et al., 2025).

Причины эпидуральной гематомы

Эпидуральная гематома развивается у около 10% пациентов с ЧМТ с необходимостью госпитализации.

Травматические причины эпидуральной гематомы:

ДТП;
физическое насилие;
случайные падения.

Нетравматические причины эпидуральной гематомы:

спонтанная эпидуральная гематома как осложнение острых черепно-лицевых инфекций (например фронтального синусита), вероятно, вследствие эрозии сосудов твердой оболочки ГМ при остеомиелите костей черепа или венозном тромбозе;
нарушения системы гемостаза (коагулопатии);
геморрагические опухоли;
сосудистые мальформации (Khairat A. et al., 2025).

Патофизиология эпидуральной гематомы

В большинстве случаев эпидуральная гематома формируется вследствие артериального кровотечения, чаще всего из ветви средней менингеальной артерии. Артериальная кровь отслаивает твердую оболочку ГМ от внутренней пластинки костей черепа, что приводит к образованию типичной гематомы в форме линзы, преимущественно в височно-теменной области. Реже источником кровотечения могут быть передняя менингеальная артерия или дуральная артериовенозная фистула.

С помощью ангиографических исследований у пациентов, перенесших хирургическое лечение, выявлена экстравазация менингеальной артерии с формированием эпидурального артериовенозного шунта у около 60% случаев эпидуральной гематомы. Наличие шунтирования часто ассоциируется с клиническим ухудшением, что указывает на продолжающееся кровотечение как фактор увеличения объема гематомы и риска дислокации ГМ.

Одновременно артериовенозное шунтирование может способствовать формированию так называемого светлого промежутка, поскольку отведение части кровотока замедляет накопление крови и повышение внутричерепного давления, отсрочивая развитие клинических симптомов.

До 10% эпидуральных гематом обусловлены венозным кровотечением, как правило, вследствие повреждения венозного синуса твердой оболочки ГМ или диплоических вен, часто в сочетании с переломами костей черепа.

У взрослых около 75% эпидуральных гематом локализуются в височной области. У детей распределение более равномерное, с сопоставимой частотой в височной, лобной, затылочной и задних черепных областях.

Спинальная эпидуральная гематома представляет собой редкий вариант, при котором кровоизлияние образуется в эпидуральном пространстве спинномозгового канала (Khairat A. et al., 2025).

Симптомы эпидуральной гематомы

Классическое течение эпидуральной гематомы включает (отмечается лишь у 14–21% пациентов):

первичную потерю сознания сразу после травмы;
период временного полного восстановления сознания («светлый интервал»);
последующее быстрое увеличение выраженности неврологической симптоматики.

Клинические проявления эпидуральной гематомы вариабельны: больной может оставаться без сознания с момента травмы, выйти из кратковременной комы или вовсе не терять сознания. Таким образом, клинический спектр варьирует от кратковременного нарушения сознания до глубокой комы. Следует подчеркнуть, что светлый интервал не является патогномоничным признаком эпидуральной гематомы и может отмечаться при других внутричерепных объемных процессах.

Классический светлый интервал чаще характерен для крупных изолированных эпидуральных гематом и нередко сочетается с признаками продолжающегося кровотечения на КТ. Время появления симптомов зависит от скорости увеличения объема гематомы. Небольшие эпидуральные гематомы в редких случаях могут иметь бессимптомное течение. Описаны также варианты отсроченного формирования эпидуральной гематомы.

К дополнительным клиническим проявлениям относятся:

прогрессирующая головная боль;
тошнота и рвота;
очаговые или генерализованные судорожные приступы (реже).

Признаки внутричерепной гипертензии и дислокации ГМ

Увеличение объема эпидуральной гематомы приводит к повышению внутричерепного давления (ВЧД) и развитию дислокации ГМ (вклинение ГМ). Клинические признаки включают:

ипсилатеральное расширение зрачка (мидриаз) вследствие компрессии глазодвигательного нерва;
артериальную гипертензию;
брадикардию;
нарушение дыхания.

Совокупность этих признаков формирует рефлекс Кушинга, указывающий на угрожающую компрессию ствола ГМ и необходимость неотложного вмешательства.

При неврологическом осмотре ипсилатеральный мидриаз часто сочетается с контралатеральным гемипарезом, гиперрефлексией и положительным симптомом Бабинского. Возможны ложные локализующие симптомы, включая ипсилатеральную двигательную слабость, обусловленную компрессией ствола ГМ (феномен выемки Кернохана).

Эпидуральная гематома задней черепной ямки

Эпидуральные гематомы задней черепной ямки диагностируются редко и составляют около 5% посттравматических внутричерепных объемных образований. Пациенты могут сохранять сознание длительный период, после чего возможны внезапная его утрата, апноэ и летальный исход. Такие гематомы нередко распространяются в супратенториальное пространство, отслаивая твердую оболочку ГМ от поперечного синуса и вызывая массивное кровоизлияние (Khairat A. et al., 2025).

Диагностика эпидуральной гематомы

При сборе анамнеза необходимо уточнить:

механизм и время травмы (энергия удара, высота падения, ДТП);
наличие потери сознания и светлого интервала;
симптомы, предшествующие ухудшению (головная боль, рвота, судороги);
прием антикоагулянтов или антиагрегантов;
факторы риска коагулопатий;
наличие сопутствующих травм, особенно повреждений шейного отдела позвоночника;
предшествующие неврологические заболевания и исходный функциональный статус.

Обследование пациента проводится в соответствии с принципами Advanced Trauma Life Support (ATLS):

обеспечение проходимости дыхательных путей с иммобилизацией шейного отдела позвоночника;
оценка вентиляции и оксигенации;
контроль гемодинамики (пульс, артериальное давление (АД), периферическая перфузия).

Неврологическая оценка:

определение уровня сознания по шкале комы Глазго;
оценка размера и реактивности зрачков;
исследование двигательных функций с выявлением гемипареза, гиперрефлексии и патологических рефлексов;
распознавание ложных локализующих признаков.

Пациент должен быть полностью осмотрен для выявления ран кожи головы, деформаций черепа и сопутствующих травм позвоночника и конечностей. Непрерывный мониторинг жизненно важных показателей позволяет своевременно выявить брадикардию, артериальную гипертензию и нарушения дыхания, свидетельствующие о повышении ВЧД.

Лабораторные исследования

Обследование пациента с подозрением на эпидуральную гематому должно включать оценку системы гемостаза, в частности:

протромбиновое время (ПВ);
активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ);
количество тромбоцитов;
тромбоэластографию (при наличии технической возможности).

Для обеспечения периоперационного ведения, а также для планирования коррекции или отмены антитромботической терапии необходимы определение группы крови и проведение перекрестной пробы.

Рентгенография

Обычная рентгенография черепа обладает ограниченной диагностической ценностью. До 40% эпидуральных гематом развиваются при отсутствии перелома костей черепа на стандартных рентгеновских снимках.

Компьютерная томография (КТ)

Методом выбора для диагностики эпидуральной гематомы является КТ головы. На бесконтрастной КТ эпидуральная гематома, как правило, визуализируется в виде двояковыпуклого (линзовидного) гиперденсного образования. Такая форма обусловлена прочным прикреплением твердой оболочки ГМ к линиям черепных швов, что ограничивает распространение кровоизлияния. Эпидуральная гематома редко пересекает швы черепа, но может распространяться через складки твердой мозговой оболочки (серп большого мозга, намет мозжечка), что является отличительным признаком по сравнению с субдуральной гематомой.

Следует учитывать, что линзовидная форма может выявляться и при субдуральной гематоме. В пользу субдурального кровоизлияния указывают следующие КТ-признаки:

«серповидный хвост»;
тупые внутренние края гематомы;
визуализация линии твердой оболочки ГМ;
непрерывность с прилежащим внутримозговым кровоизлиянием.

Объем эпидуральной гематомы часто рассчитывают по формуле ABC/2, где:

A — максимальный диаметр гематомы на срезе с наибольшей площадью;
B — максимальный диаметр, перпендикулярный A на том же срезе;
C — количество срезов с визуализацией гематомы, умноженное на толщину среза (в см).

Особое значение на КТ головы имеет наличие зоны сниженной плотности внутри гематомы — так называемого симптома завихрения, отражающего активное кровотечение. Этот признак ассоциирован с:

большим объемом гематомы;
более низким баллом по шкале комы Глазго при поступлении;
патологическими зрачковыми реакциями;
височно-теменной локализацией гематомы.

Наличие «симптома завихрения» связано с неблагоприятным исходом через 3 мес у 29% пациентов, по сравнению с 8% при его отсутствии.

Чувствительность КТ может снижаться в ряде ситуаций:

изоденсная гематома при прилежании к поврежденной или геморрагически измененной ткани ГМ;
анемия тяжелой степени, при которой кровь имеет низкую плотность и может имитировать ликвор;
выраженная гипотензия с минимальной артериальной экстравазацией;
раннее выполнение КТ до накопления значимого объема крови;
венозные эпидуральные гематомы, характеризующиеся более медленным нарастанием.

Факторами, ассоциированными с повышенным риском увеличения объема эпидуральной гематомы, являются височная или лобная локализация и молодой возраст пациента. Напротив, наличие воздуха в гематоме, контралатеральная гематома, а также теменная или затылочная локализация связаны с меньшим риском ее расширения.

С помощью КТ можно диагностировать сопутствующие внутричерепные кровоизлияния, оценить смещение срединных структур и принять обоснованные решения о хирургической тактике.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ ГМ обладает большей чувствительностью по сравнению с КТ. МРТ применяется преимущественно при отсроченном развитии симптомов или при клинико-рентгенологическом несоответствии, когда данные КТ не объясняют неврологического статуса пациента.

При подозрении на эпидуральную гематому спинномозгового канала МРТ позвоночника является методом выбора благодаря высокому разрешению мягких тканей.

Ангиография

При локализации эпидуральной гематомы вблизи cranial vertex (вершины черепа) может потребоваться ангиографическое исследование для исключения дуральной артериовенозной фистулы, чаще с вовлечением ветвей средней менингеальной артерии. С помощью ангиографии можно подтвердить наличие сосудистой патологии и уточнить ее анатомию.

Новые диагностические методы

Согласно метаанализу 2025 г., результаты ближнего инфракрасного диапазона спектроскопии продемонстрировали чувствительность 0,86 и специфичность 0,83 для диагностики внутричерепных гематом. Эти данные указывают на потенциальную перспективность метода для догоспитальной сортировки пациентов с ЧМТ (Khairat A. et al., 2025).

Стадии развития эпидуральной гематомы

С точки зрения лучевой диагностики эпидуральные гематомы подразделяются на такие стадии развития:

I типа (острая эпидуральная гематома) — формируется в первые сутки, характеризуется «признаком завихрения», отражающим наличие несвернувшейся крови;
II типа (подострая) — диагностируют на 2–4-е сутки, обычно имеет однородную повышенную плотность;
III типа (хроническая) — развивается в период 7–20 сут, отличается смешанной или сниженной плотностью и может сопровождаться контрастным усилением.

Такое разделение отражает динамику кровоизлияния и имеет значение для интерпретации данных КТ и выбора тактики лечения (Khairat A. et al., 2025).

Дифференциальная диагностика эпидуральной гематомы

При оценке пациентов с подозрением на эпидуральную гематому необходимо проводить дифференциальную диагностику с:

острой субдуральной гематомой. На первичных изображениях субдуральная гематома может напоминать эпидуральную гематому, однако она чаще имеет серповидную форму, прилегает к поверхности головного мозга и свободно пересекает линии черепных швов. Источником кровотечения, как правило, являются разорванные мостовидные вены. Клинически субдуральная гематома характеризуется более постепенным неврологическим ухудшением и, как правило, не сопровождается классическим светлым интервалом, типичным для эпидуральной гематомы;
хронической субдуральной гематомой и субдуральной гигромой. Хронические субдуральные гематомы и гигромы на КТ обычно имеют гиподенсную или смешанную плотность и проявляются подострым или хроническим течением;
внутримозговым кровоизлиянием. Внутримозговое кровоизлияние визуализируется на КТ в виде очагового гиперденсивного образования в толще вещества ГМ с перифокальным отеком;
травматическим ушибом ГМ. Ушибы ГМ характеризуются очаговыми поражениями коры или подкоркового белого вещества ГМ смешанной плотности, которые нередко увеличиваются в динамике;
геморрагической трансформацией ишемического инсульта. Подозревается при наличии в анамнезе очагового неврологического дефицита и факторов риска сосудистых заболеваний. На КТ кровоизлияние локализуется в зоне ишемического инфаркта, что отличает его от типичной экстрааксиальной локализации эпидуральной гематомы;
внутричерепным абсцессом. Абсцесс ГМ проявляется головной болью, лихорадкой и очаговой неврологической симптоматикой. При визуализации обычно определяется кольцевидное контрастирующееся образование с выраженным перифокальным отеком;
опухолями твердой оболочки ГМ. Первичные или метастатические поражения твердой оболочки ГМ могут имитировать эпидуральную гематому на визуализации, однако они характеризуются неоднородным контрастированием, медленным ростом и подострым развитием клинической симптоматики, в отличие от быстрого прогрессирования, типичного для эпидуральной гематомы.

Таким образом, сочетание клинических данных, характера течения и типичных признаков нейровизуализации позволяет дифференцировать эпидуральную гематому от других внутричерепных патологических состояний (Khairat A. et al., 2025).

Осложнения эпидуральной гематомы

К осложнениям эпидуральной гематомы относят:

неврологические осложнения — быстрое повышение внутричерепного давления. Задержка диагностики и лечения значительно повышает риск необратимого двигательного дефицита, когнитивных нарушений и летального исхода. Раздражение коры ГМ кровью в эпидуральном пространстве повышает вероятность развития судорожного синдрома;
хирургические осложнения. К послеоперационным осложнениям относят инфекцию области хирургического вмешательства и рецидив эпидуральной гематомы;
системные осложнения. В послеоперационный и ранний госпитальный период у пациентов с острой травматической эпидуральной гематомой могут развиваться вентиляторассоциированная пневмония, делирий, острое повреждение почек и тромбоз глубоких вен, остановка сердца. Реже отмечаются тромбоэмболия легочной артерии, острый респираторный дистресс-синдром, тяжелый сепсис, инсульт и дополнительные инфекции хирургической раны. К редким осложнениям относятся инфаркт миокарда, катетерассоциированные инфекции кровотока, остеомиелит и пролежни;
отдаленные последствия. Даже при своевременной и адекватной эвакуации гематомы у части пациентов могут сохраняться хроническая головная боль и остаточный неврологический дефицит (Khairat A. et al., 2025).

Лечение эпидуральной гематомы

Первичное лечение направлено на стабилизацию состояния пациента с приоритетным обеспечением проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения в соответствии с принципами интенсивной терапии при травме.

Консервативное лечение

Эффективный контроль кровотечения невозможен без быстрой коррекции нарушений гемостаза. При продолжающемся кровотечении показано немедленное начало протокола массивного переливания крови с использованием эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы крови и тромбоцитов.

Тактика коррекции коагулопатии должна учитывать принимаемые пациентом антитромботические препараты:

при приеме ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля или тикагрелора показано переливание тромбоцитов, нередко сочетанно с десмопрессином для улучшения их функции;
при применении нефракционированного гепарина и сохраняющемся удлинении АЧТВ назначают протамин; низкомолекулярный гепарин также частично нейтрализуется протамином;
пациентам, принимающим варфарин, вводят витамин K внутривенно сочетанно с 4-факторным концентратом протромбинового комплекса либо свежезамороженной плазмой крови.

Консервативное ведение возможно у строго отобранных пациентов с острой эпидуральной гематомой при одновременном соблюдении всех следующих критериев:

объем гематомы менее 30 мл;
максимальная толщина сгустка менее 15 мм;
смещение срединных структур менее 5 мм;
оценка по шкале комы Глазго (ШКГ) более 8;
отсутствие очагового неврологического дефицита.

При консервативном ведении пациента, через 6 ч после первичного исследования, необходима контрольная КТ головы для своевременной диагностики увеличения гематомы или клинического ухудшения.

Согласно результатам исследования, у отдельных пациентов с объемом эпидуральной гематомы более 30 мл возможно консервативное лечение при сохраненном уровне сознания (ШКГ ≥14) и пожилом возрасте. В то же время хирургическое вмешательство может потребоваться даже при объеме гематомы менее 15 мл, особенно при ее височной локализации, ассоциированной с повышенным риском ухудшения состояния.

Для минимизации вторичного повреждения ГМ рекомендуется поддерживать:

систолическое АД ≥100 мм рт. ст. у пациентов в возрасте 50–69 лет;
систолическое АД ≥110 мм рт. ст. у более молодых и пожилых пациентов.

При устойчивом повышении ВЧД выше 22 мм рт. ст. необходима немедленная коррекция. Церебральное перфузионное давление следует поддерживать в диапазоне 60–70 мм рт. ст., избегая чрезмерного повышения. В течение 7 дней после тяжелой ЧМТ показана профилактика судорожных приступов. Препаратом выбора является леветирацетам.

Хирургическое лечение

Пациентам с острой эпидуральной гематомой объемом более 30 мл независимо от оценки по ШКГ показана хирургическая эвакуация гематомы. Неотложное оперативное вмешательство особенно критично при ШКГ менее 9 в сочетании с анизокорией.

Методом выбора при симптоматической острой эпидуральной гематоме является краниотомия с удалением гематомы. Трепанация черепа с эвакуацией гематомы через трепанационное отверстие может использоваться как временная мера при отсутствии возможности немедленного выполнения полноценной операции, однако этот метод редко обеспечивает адекватный гемостаз и полное удаление гематомы.

Эпидуральные гематомы задней черепной ямки часто сопровождаются вентрикуломегалией, компрессией желудочков, гидроцефалией и сопутствующими ушибами ГМ. Эти гематомы, как правило, имеют большую толщину и объем в условиях ограниченного пространства задней черепной ямки. В целом хирургическое лечение применялось у 74% пациентов, тогда как 26% лечились консервативно.

Хирургическая декомпрессия при спинальной эпидуральной гематоме обеспечивает функциональное восстановление у большинства пациентов. Наилучшие результаты достигаются при выполнении операции в течение первых 12 ч от начала симптомов.

Послеоперационное наблюдение и реабилитация

Послеоперационное ведение пациентов включает регулярные неврологические осмотры с целью раннего выявления признаков клинического ухудшения. Для контроля остаточного или рецидивирующего кровоизлияния необходима дальнейшая нейровизуализация ГМ. Обязателен тщательный контроль АД для снижения риска повторного кровотечения и оптимизации рассасывания гематомы.

Реабилитационные мероприятия подбираются индивидуально и могут включать физиотерапию для восстановления подвижности и мышечной силы, трудотерапию для поддержания или восстановления самостоятельности в повседневной деятельности, а также логопедическую терапию при наличии нарушений речи или глотания. С помощью нейропсихологической оценки можно выявить когнитивные расстройства и определить необходимость целенаправленных когнитивно-реабилитационных вмешательств.

Планирование выписки должно предусматривать преемственность лечения, включая контрольные визиты и направления к профильным специалистам (физиотерапевтам, эрготерапевтам, логопедам) по месту жительства (Khairat A. et al., 2025).

Прогноз эпидуральной гематомы

При изолированной эпидуральной гематоме прогноз обычно благоприятный при своевременной диагностике и хирургическом лечении.

Факторы неблагоприятного прогноза:

пожилой возраст;
низкая предоперационная ШКГ (при ШКГ ≥8 летальность минимальна);
кома;
анизокория;
длительный интервал от ухудшения до операции;
объем гематомы >30–150 мл, смещение срединной линии >10 мм;
«симптом завихрения» (активное кровотечение);
сопутствующие внутричерепные повреждения;
персистирующее повышение ВЧД после операции;
застойная сердечная недостаточность;
почечная недостаточность;
цирроз печени;
прием антикоагулянтов до травмы.

Задержка вмешательства существенно повышает риск инвалидизации и летального исхода. Артериальные эпидуральные гематомы прогрессируют быстро, венозные — медленнее и могут диагностироваться с опозданием. Ухудшение исходов отмечается при объеме гематомы >50 см³ (Khairat A. et al., 2025).