Дифиллоботриоз

Что такое дифиллоботриоз?

Дифиллоботриоз — это паразитарная инфекция, вызываемая широким лентецом (или рыбьим лентецом).

Дифиллоботрииды (синоним — широкие лентецы, или рыбьи лентецы) являются наиболее длинными кишечными зоонозными паразитами, поражающими человека. Нередко у одного человека паразитирует одновременно несколько лентецов.

Dibothriocephalus latus является наиболее распространенным видом, поражающим человека.

Инфекция у людей обычно протекает в легкой форме или субклинически.

Часто поражение выявляется только при выделении зрелого ленточного червя с калом. При симптомном течении заболевания могут развиваться диарея, дискомфорт или боль в животе, запор, немотивированная усталость, головная боль и аллергические реакции. Часто при дифиллоботриозе отмечается дефицит витамина B₁₂. В то же время анемия развивается редко. Дифиллоботрииды в редких случаях могут закупоривать просвет кишечника и/или желчных протоков с последующим развитием холангита, кишечной непроходимости, аппендицита и холецистита.

Дифиллоботриоз: причины

Дифиллоботриоз диагностируют преимущественно в странах и регионах, где в традиционной кухне употребляют сырую, копченую или маринованную рыбу.

После того как млекопитающее или птица проглотит рыбу, содержащую инфекционные личинки семейства Diphyllobothriidae, широкие лентецы созревают в кишечнике своих хозяев.

Взрослые дифиллоботрииды достигают длины 2–15 метров. Тело червя называется стробила. В строении тела червя выделяют 3 отдела: сколекс, шейку и проглоттиды (членики). Число члеников может составлять несколько тысяч. Скорость роста этого гельминта может составлять до 22 см в сутки, а продолжительность жизни — ≥20 лет. Передний конец, или сколекс, ленточного червя прикрепляется к кишечнику хозяина посредством парной бороздки, называемой ботрием, на его дорсальной и вентральной поверхностях. Новые членики развиваются в пролиферативной зоне, или шейке. На каждом членике имеются мужские и женские половые органы. Яйца имеют округлую или яйцевидную форму, размер и форма зависят не только от вида ленточного червя, но и от вида хозяина, в котором он развивается.

Жизненные циклы ленточных червей семейства Diphyllobothriidae сложны. Они всегда связаны с пресноводной или морской средой, поскольку первые личинки ведут водную жизнь. Личинки обычно проходят через двух промежуточных хозяев и затем созревают во взрослую половозрелую особь в кишечнике окончательного хозяина.

Жизненный цикл начинается, когда яйца дифиллоботриид с калом хозяина попадают в пресную или морскую воду, где они развиваются в первых личинок. Ракообразные из подкласса Copepoda поедают первых личинок и становятся первым промежуточным хозяином. Затем пресноводные или морские рыбы — вторые промежуточные хозяева, питаются ракообразными. Паразиты мигрируют в ткани рыб и становятся личинками третьей стадии — плероцеркоидами.

Путь заражения человека дифиллоботриозом

Окончательные хозяева, в том числе человек, заражаются после поедания плероцеркоидов, находящихся в мышцах, икре или съедобных органах пресноводных или морских рыб. Плероцеркоиды мигрируют в верхние отделы тонкой кишки, где прикрепляются к слизистой оболочке. Чаще всего они прикрепляются в подвздошной кишке, но иногда в тощей кишке, желчном протоке или аппендиксе. Плероцеркоиды через 2–6 нед становятся взрослыми гермафродитными особями и начинают производить яйца.

Взрослые особи производят до 1 млн яиц в сутки, которые выделяются с калом хозяина.

Дифиллоботриоз: патогенез

Важную роль в воздействии паразита на человека играют токсико-аллергические, нервно-рефлекторные, воспалительные механизмы, механическое повреждение стенки кишечника и развитие гиповитаминозов.

После внедрения возбудитель дифиллоботриоза вызывает изменения концентрации нейромодуляторов в тканях и плазме крови хозяина. Локальные структурные изменения изменяют функционирование желудочно-кишечного тракта, модулируя нейроэндокринный ответ, вызывая повышение секреции и изменение моторики кишечника. Повреждение опосредовано индукцией дегрануляции тучных клеток и эозинофильных гранулярных клеток, что приводит к высвобождению воспалительных цитокинов.

В месте прикрепления лентеца к слизистой оболочке развиваются местное изъязвление, некроз и атрофия.

Длительная или тяжелая дифиллоботриозная инфекция приводит к дефициту витамина B₁₂, поскольку ленточный червь всасывает витамин B₁₂ в 100 раз быстрее, чем кишечник человека. Также могут развиваться гиповитаминоз витамина С, тиамина, рибофлавина и фолиевой кислоты.

Диагностика дифиллоботриоза

Дифилллоботриозная инфекция у человека часто протекает субклинически и ее диагностируют лишь случайно при колоноскопии или выделении члеников.

Дифиллоботриоз: симптомы

• Боль в животе, обычно непостоянного характера;
• вздутие живота;
• диспепсия;
• слюнотечение;
• тошнота и рвота;
• диарея;
• запор;
• немотивированная усталость;
• общая слабость;
• бледность кожных покровов;
• головокружение;
• миалгия;
• головная боль;
• непреднамеренное уменьшение массы тела;
• выпадение члеников из анального отверстия.

Редко могут отмечаться симптомы анемии, дерматологические проявления и обструкция просвета кишечника или желчевыводящих путей.

Как выявить дифиллоботриоз?

Диагностика дифиллоботриоза в симптоматических случаях предполагает тщательный сбор анамнеза с особым вниманием к роду занятий пациента, его увлечениям, пищевым привычкам и путешествиям.

Дополнительные методы обследования:

• золотым стандартом диагностики дифиллоботриоза является выявление яиц или члеников гельминта в кале;
• общий анализ крови (может быть выявлена мегалобластная анемия, панцитопения, эозинофилия, пернициозная анемия);
• уровень витамина B₁₂ в плазме крови;
• надежных серологических тестов для диагностики дифиллоботриоза не существует;
• с помощью ультразвукового исследования органов брюшной полости возможно выявить гиперэхогенную лентовидную структуру, свободно плавающую в просвете кишечника, в режиме реального времени.

Лечение дифиллоботриоза

При неосложненном дифиллоботриозе показан празиквантел в однократной дозе 5–10 мг/кг массы тела для детей и взрослых.

Также может применяться никлозамид (однократно в дозе 2 г для взрослых или 1 г для детей в возрасте старше 6 лет).

Через 1 мес после лечения необходимо провести исследование кала пациента на наличие яиц и паразитов, чтобы убедиться в полном уничтожении паразитов.

Изолированный дефицит витамина B₁₂, вызванный дифиллоботриозом, устраняется только противопаразитарной терапией. При выявлении гематологических и неврологических проявлений показано применение препаратов витамина B₁₂, фолиевой кислоты. Эта терапия проводится после дегельментизации.

Дифференциальная диагностика

• Пернициозная анемия.
• Ограничения в питании.
• Диетические дефициты.
• Прием лекарственных средств (например противосудорожных).
• Кишечная мальабсорбция.
• Синдром короткой кишки.
• Синдром раздраженного кишечника.
• Другие глистные инвазии.

Чем осложняется дифиллоботриоз?

Возможные осложнения:

• кишечная непроходимость;
• подострый аппендицит;
• холецистит;
• холангит;
• дефицит витамина B₁₂ и других витаминов;
• мальабсорбция;
• мегалобластная анемия;
• задержка роста у детей.

При тяжелом и длительном дефиците витамина B₁₂ могут развиться сердечная недостаточность и неврологические проявления, приводящие к одышке, головной боли, парестезиям, нарушениям зрения или атаксии.

Профилактика дифиллоботриоза

Следует употреблять только хорошо приготовленную (прожаренную, проваренную или запеченную) или ранее хорошо замороженную рыбу. Следует избегать употребления в пищу недоваренной, сырой, маринованной, копченой или вяленой рыбы, не подвергавшейся глубокой заморозке.