Системная энзимотерапия в акушерстве и гинекологии

(Б.М. Венцковский, И.Б. Вовк, Л.И. Иванюта, О.В. Грищенко, В.Л. Беспоясная, Н.И. Пилипенко, Н.А. Годлевская)

Применение препаратов СЭТ обусловлено патогенезом гинеко­логических заболеваний — воспалительных полимикробной этиологии, гиперпластических и опухолевых, например, ми­омы матки, эндометриоза, гиперплазии эндометрия с сопут­ствующими маточными кровотечениями и др. При длительном и массивном медикаментозном лече­нии, необходимом при многих заболеваниях такого рода, всегда возникает вопрос об обязательном устранении или хотя бы уменьшении его побочных эффектов, ограничении неблагоприятного влияния на системы и органы, гомеостаз, иммунитет, гемокоагуляцию и др.

Очевидно, что достичь этого можно двумя путями:

1. сочетанным назначением традиционных химиопрепа­ратов со средствами системного влияния естественного происхождения — препаратами СЭТ, которые также обладают противовоспалительным, проти­воопухолевым действием и, вызывая синергический эф­фект, позволяют снизить разовые и курсовые дозы ба­зовых препаратов, а также одновременно защищают орга­низм от побочного воздействия химио- и гормонотерапии;
2. отказом в ряде случаев от традиционных лекарственных средств с заменой их препаратами СЭТ, обладающими теми же эффектами (противовоспалительным, противоотечным и др.), но более фи­зиологичными по своему происхождению и механизму действия.

В современной литературе имеются данные о позитивных результатах применения полиэнзимных препаратов в лечении некоторых заболеваний данной группы, в частности аднекситов. Так, F.W. Dittmar (1990) использовал эти препараты в лечении 100 пациенток с острым, подострым и хроническим аднекситом [187]. Больные были разделены на 2 группы методом случайного выбора: 51 пациентка получала вобэнзим (по 5 драже 3 раза в сутки), а 49 в контрольной группе — НПВП. Лечение в обеих группах продолжалось 16–17 дней.

Уже через 7 дней после начала лечения у пациенток, принимавших вобэнзим, отмечалась явная тенденция к улучшению состояния как на основании результатов пальпации, так и анализов крови и других лабораторных исследований. После двухнедельного лечения на фоне приема вобэнзима у 41,3% пациенток было отмечено выраженное улучшение состояния, а у 56,9% — отсутствие каких-либо проявлений заболевания (в контрольной группе улучшение состояния отмечалось у 26,5% пациенток, выраженное улучшение — у 67,4%, а отсутствие каких-либо проявлений заболевания — лишь у 6,1%).

В 1987–1990 гг. F.W. Dittmar провел двойное слепое рандомизированное исследование применения вобэнзима у 56 женщин с установленным на основании клинических, пельвиоскопических и микробиологических данных острым аднекситом. Больных наблюдали 35 дней. В течение первых 7 дней они получали антибиотик широкого спектра действия доксициклин; после этого половина больных получала вобэнзим (по 5 драже 3 раза в сутки), а другая половина — плацебо в тех же дозах. Всех больных регулярно обследовали. Вобэнзим оказал явное положительное действие на состояние больных. Опираясь на полученные результаты, авторы рекомендуют при аднекситах для предотвращения осложнений (бесплодие, хроническое адгезивное воспаление и др.) одновременный прием антибиотиков и вобэнзима уже на стадии острого воспаления. СЭТ можно рекомендовать и в случаях обострения хронических воспалительных процессов.
В Украине И.Б. Венцковская [16] успешно применяла вобэнзим в дозе 3 драже 3 раза в сутки на протяжении 3 мес в комплексном лечении у женщин с эндометриозом, которым необходимо было сохранить репродуктивную функцию.

Разработку оптимальных методов контроля нарушений в иммунной системе при терапии воспалительных заболеваний внутренних гениталий у девушек проводили в Институте ПАГ АМН Украины под руководством проф. И.Б. Вовк (1998–1999). Под наблюдением находились 112 пациенток с воспалением внутренних половых органов, 60 из них (основная группа) получали противовоспалительную терапию с включением препарата вобэнзим. В контрольную группу вошли 52 пациентки, получавшие традиционную терапию. При назначении базовой противовоспалительной терапии учитывали вид выделенной флоры при бактериологическом исследовании с учетом микробного числа и особенности клинического течения процесса. Учитывая то обстоятельство, что у пациенток, имевших регулярные половые контакты, заболевание протекает с определенными особенностями, все обследованные основной группы были распределены на две подгруппы: 26 пациенток, не имевших ранее половых контактов, и 34 — имевшие их (так называемые юные женщины). Вобэнзим назначали больным после всестороннего изучения аллергологического анамнеза (особенно аллергии к белкам) в минимальных дозах (по 3 драже 3 раза в сутки) при условии исключения других препаратов (кроме антибиотиков и нистатина); в случае необходимости назначали десенсибилизирующие препараты. На втором этапе лечения использовали только электрофорез новоиманина или магния сульфата.

Все обследованные жаловались на боль в низу живота разной интенсивности, общую слабость, а при острых формах заболевания — на повышение температуры тела, более обильные выделения из влагалища. Значительное количество больных (55,3%) обратились за специализированной гинекологической помощью по поводу нарушения менструального цикла по типу вторичной альгодисменореи и маточных кровотечений. Микробиологические исследования влагалищных выделений установили полиморфизм этиологического спектра возбудителей как у девушек, так и юных женщин (табл. 38). У юных женщин преобладали возбудители, передающиеся половым путем.

Помимо проводимых клинических тестов эффективности лечения, у пациенток исследовали процентное соотношение Т-, В-лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов классов G, A, M. Полученные результаты сравнивали с показателями клеточного и гуморального иммунитета у здоровых лиц (табл. 39).

Как видно из табл. 39, в обеих группах пациенток наблюдаются значительные изменения в иммунной системе, что подтверждается достоверным снижением Т- и В-лимфоцитов по сравнению с контрольными показателями. Наиболее достоверные изменения наблюдались в группе юных женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Необходимо особо отметить снижение уровня IgM у юных женщин и снижение уровня IgA у девушек.

Данные о состоянии иммунного статуса после проведенного лечения представлены в табл. 40 и 41.

Результаты иммунологического исследования показали, что под влиянием вобэнзима наблюдается достоверное повышение уровня Т-лимфоцитов, однако этот показатель остается низким по сравнению с группой здоровых девушек. При изучении состояния В-системы иммунитета отмечается достоверное повышение содержания В-лимфоцитов после лечения с включением вобэнзима. При назначении традиционной терапии таких изменений не наблюдалось. Об улучшении иммунного статуса больных после курса лечения свидетельствовало появление в крови значительного количества больших гранулированных лейкоцитов, а также качественные сдвиги в составе нейтрофильных гранулоцитов, что, безусловно, благоприятно влияло на течение основного заболевания.
Кроме того, у больных, получавших в комплексе лечебных мероприятий вобэнзим, отмечено достоверное (P < 0,05) снижение лейкоцитоза, количества сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов крови, количества атипичных форм тромбоцитов (микро- и макрогенерации), а также больших агрегатов тромбоцитов, т.е. показателей, свидетельствующих о воспалении. Это может подтверждать противовоспалительные свойства препарата. В контрольной группе эти изменения были недостоверными (P > 0,1).

В процессе обследования пациенток была выделена группа юных женщин (19 чел.) с генитальным хламидиозом, которым в комплекс лечения включали вобэнзим (1-я группа), и группа юных женщин (21 чел.) с генитальным хламидиозом, лечившихся традиционно (2-я группа). Изучали показатели интерферонового статуса, которые у женщин с генитальным хламидиозом, особенно продукция в цепи γ-интерферона, были резко снижены. Это создает условия для персистенции генитальной инфекции и приводит к неэффективности лечебных мероприятий. Результаты иммунологического обследования представлены в табл. 42.

Приведенные в табл. 42 данные свидетельствуют о том, что предложенный комплекс лечения способствует достоверному повышению уровня Т- и В-лимфоцитов в обеих группах женщин с диагностированным генитальным хламидиозом. Однако только у принимавших вобэнзим пациенток эти показатели достигли значений контрольной группы. При этом уровень иммуноглобулинов повышался незначительно; достоверными были только изменения IgM в 1-й группе (P < 0,05).

Таким образом, включение в противовоспалительную терапию заболеваний внутренних половых органов препарата вобэнзим улучшает иммунный статус и способствует более эффективному лечению. Исследования, проведенные в течение ряда лет, свидетельствуют о повышении гинекологической заболеваемости у детей и подростков, в том числе и тех заболеваний, которые передаются половым путем. На этот факт должны обращать внимание врачи смежных специальностей (педиатры, детские хирурги, гастроэнтерологи и др.) при подборе адекватной терапии, действенной и имеющей минимум побочных эффектов. Этим требованиям в полной мере удовлетворяют препараты СЭТ.
Л.И. Иванюта и соавторы [43] включали вобэнзим в комплексную противовоспалительную терапию женщин с хроническим сальпингитом и бесплодием. При поступлении больные (30 женщин, средний возраст которых составил 26,5 года) предъявляли жалобы на бесплодие, периодически возникающую ноющую боль в низу живота, болезненность при половом контакте, обильные выделения из влагалища, нарушения менструального цикла по типу олигоменореи, альгодисменореи или гиперполименореи. При бактериологическом исследовании содержимого цервикального канала выявлены следующие микроорганизмы (табл. 43).

Предварительно было проведено цветное тепловизионное и эхографическое исследование органов малого таза у всех пациенток. На первичной обзорной тепловизиограмме отмечались зоны незначительной разлитой гипертермии (градиенты Т — 0,2–0,4 °С) и усиление сосудистого рисунка в проекции придатков, что свидетельствует о наличии хронического воспалительного процесса.
Лечение начинали с активации хронического воспалительного процесса путем введения пирогенала с последующим назначением антибактериальной, антикандидозной, десенсибилизирующей, витаминной и местной терапии, а также физиотерапевтических процедур. Одновременно с внутримышечным введением антибиотиков больным основной группы назначали вобэнзим (по 5 драже 3 раза в сутки в течение 10 дней). Больные контрольной группы получали такое же лечение, но без вобэнзима.

Уже через 5–6 дней от начала приема вобэнзима наблюдалось улучшение состояния больных, о чем свидетельствовали субъективные данные и результаты бимануального исследования. У больных основной группы уменьшились частота возникновения и интенсивность болей в низу живота, улучшилось общее самочувствие, у 86,4% из них нормализовались температура тела, сон, аппетит, функция кишечника. После лечения произошли позитивные изменения в очаге воспаления: уменьшились инфильтраты, исчезла болезненность при пальпации, улучшилась подвижность матки и придатков. Эти данные подтверждались при эхографии и тепловизионном исследовании. Отмечена также позитивная динамика показателей крови: лейкоцитов (при исходном лейкоцитозе с 8±0,3•10⁹ до 6,3±0,1•10⁹, а при исходной лейкопении — с 3,8±0,4•10⁹ до 5±0,3•10⁹), СОЭ (с 20±1,2 до 12±1,4 мм/ч), снижение или исчезновение С-реактивного белка, тенденция к увеличению коэффициента альбумин/глобулин (с 0,89±0,06 до 1,1±0,08). У больных контрольной группы эти показатели существенно не изменились.

Из 22 больных, у которых до лечения были выделены различные микроорганизмы, у 20 флора нормализовалась, а дрожжеподобные грибы не высевались ни в одном случае.

У 75% больных с нарушением менструального цикла отмечена его нормализация. Выраженное улучшение определяли у 21 больной, улучшение — у 9. Аллергических проявлений при приеме вобэнзима не было ни у одной больной.

Контрольная тепловизиограмма указывала на уменьшение зоны гипертермии в области придатков как в размерах, так и по интенсивности, что свидетельствовало об уменьшении или ликвидации воспалительного процесса.

Следовательно, вобэнзим является высокоэффективным компонентом комплексной противовоспалительной терапии хронических воспалительных заболеваний гениталий, не оказывающим негативного влияния на организм и половые органы.

Расширение показаний к операции кесарева сечения позволило достичь изменений в структуре материнской смертности, но привело к росту гнойно-септических осложнений, частота которых колеблется от 6,5 до 45% (Кулаков В.И. и соавт., 1984). Более чем у 50% пациенток после абдоминального родоразрешения превалирует стертая симптоматика воспалительного процесса, что существенным образом затрудняет диагностику, погрешности которой могут привести к запоздалой и неадекватной терапии. В связи с изложенным особую актуальность приобрета­ет дальнейший поиск мер профилактики воспалительных осложнений после кесарева сечения.

С учетом особенностей патогенеза гнойно-септических акушерских ослож­нений применение СЭТ является перспективным [15].

О.В. Грищенко и соавторы [32] изучали эффективность препарата СЭТ флогэнзима у родильниц с высоким риском развития гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения.
Были обследованы 43 женщины после операции кесарева сечения с высоким риском развития гнойно-септических осложнений. К 1-й группе отне­сены 25 родильниц, получавших традиционную антибиотикопрофилактику, ко 2-й группе — 17 родильниц, получавших препарат флогэнзим в комплексе с антибиотиками. Контрольную группу составили 27 женщин с нормальным течением послеродового периода. Основными показаниями к операции кесарева сечения были аномалии родовой деятельности с длительным безводным периодом (у 46%). Среди ос­тальных предпосылок возникновения гнойно-септических заболеваний пре­обладали экстрагенитальные инфекционные очаги различной локализации (у 34%), гестозы (у 12%), преждевременные роды (у 8%). Клеточный иммунитет оценивали при помощи реакции розеткообразования, определяли содержание субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперов, Т-супрессоров). Для оценки гуморальной иммунологической активности иссле­довали ЦИК методом преципитации в рас­творе полиэтиленгликоля и титр комплемента. При исследовании мест­ного иммунитета изучали опсонирующую активность сыворотки крови с подсче­том фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа. Показатели сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза оценивали на основании адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов, агрегации тромбоцитов с АДФ и ристомицином и данных коагулограммы. Проводили эхобиометрию матки, оценивали динамику инволюции и ее эхоморфо­структуру, а также со­стояние пара- и периметрия и рубца на 5–7-е сутки по­слеоперационного периода.

Исследование периферической крови показало, что течение после­операционного периода сопровождается выраженной дисфункцией Т-системы иммунитета, что характеризуется снижением числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов на фоне выраженного увеличения числа Т-супрессоров. Выявлена акти­вация сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза [30].
По данным ультразвуковой эхографии применение флогэнзима в комп­лексе с антибиотиками способствует значительному уменьшению перифокального воспаления: уменьшению застойного полнокровия в матке, нормализации процессов инволюции, формированию послеоперационного рубца и уменьшению инфильтратов. Это отражалось на клинической картине (раньше наступало улучшение общего состояния и выздоровление) и результатах лабораторных исследований. Выявлено положительное влияние комплексного лечения на показатели иммунного статуса, что проявилось повышением относительного числа Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов и уменьшением числа Т-супрессоров. Уровень ЦИК су­щественно не изменился. Одновременно нормализовались показатели сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза: уменьшилась адгезивно-агрегационная активность и агрегация тромбоцитов, нормализовалась фибринолитическая активность крови и коагуляционный потенциал.

Частота выявления условно-патогенной микрофлоры на 7-й день после­операционного периода снизилась в 3 раза, что расценено как влияние препа­рата на фагоцитирующие клетки цервикального канала, полости матки.

Полученные результаты свидетельствуют, что применение флогэнзима после кесарева сечения положительно влияет на течение после­операционного периода, нормализацию показателей биохимического и им­мунного статуса, обеспечивает улучшение репаративных процессов, профи­лактику спаечной болезни, инфекционно-воспалительных осложнений. Уменьшения побочных эффектов при массивном медикаментозном лечении можно достичь с помощью комбинации традиционных препаратов со средствами системного влияния естественного происхождения, которые вызывают синергический эффект, способствуют повышению концентрации антибиотиков в зоне патологического процесса, позволяют уменьшить разо­вые и курсовые дозы базовых препаратов.