• Кабинет
  • Глава 34. Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного равновесия

    Международные названия

    Содержание

    Нарушения водно-электролитного баланса

    Общий запас воды в теле, содержание электроли­тов и кислотно-основное соотношение очень жестко взаимосвязаны и находятся в четко заданных грани­цах. В разные возрастные периоды, в зависимости от количества жировой ткани, человеческий организм на 55–70% состоит из воды. Наименее гидратиро­вана жировая ткань. Поэтому относительное содер­жание воды в теле меньше у женщины (55%), лиц с ожирением, а также у лиц старческого возраста. Из общего количества воды в нашем теле 2/3 жидкости приходится на внутриклеточное пространство, 1/3 — на внеклеточное. Внеклеточная жидкость состоит из внутрисосудистой (5% массы тела), интерсти­циальной (15% массы тела) и жидкости «третьего пространства» — трансцеллюлярной. Эта жидкость содержится в серозных полостях, железах, мочевы­водящей системе, спинномозговом пространстве и в кишечнике. В физиологических условиях «третье пространство» практически не учитывают, но при заболеваниях оно может достигать большого объема. В норме человек принимает за сутки около 2–2,5 л жидкости (1–1,5 л супы, напитки и т. д. + 0,7 л про­чее питание + 0,3 л метаболически образованная, то есть оксидантная вода). Выделяется эквивалентный объем = 1–1,5 л мочи + 0,5 л через кожу + 0,4 л че­рез легкие (при банальном рините может возрастать до литра) + 0,4 л с экскрементами. Повышение тем­пературы тела ведет к потере воды 50–75 мл/сут на каждый градус.

    Соотношение электролитов во вне- и внутрикле­точной жидкости прямо противоположно, но осмо­тическое давление в нормальных условиях равное. Осмолярность плазмы крови определяется уровнем натрия и четко корреллирует с этим значением. Осмолярность сыворотки крови (в мосм/л) может быть рассчитана как: (натрий в сыворотке крови в мвал/л +5)⋅2. У здоровых людей рассчитанная ос­молярность и реальные показатели практически равны и составляют 285–295 мосм/л. Если разница составляет более 10 мосм/л, то говорят о дефици­те осмолярности, что может быть обусловлено упо­треблением алкоголя, глюкозы или других осмоти­чески активных веществ. Вне- и внутриклеточная жидкость разграничены клеточными мембранами, полностью проницаемыми для воды. Но ионный насос делает мембрану практически функционально непроницаемой для воды. При изменении осмоти­ческого давления во внеклеточном пространстве, то есть при изменении уровня натрия, вода по законам осмоса устремляется в сторону высокой концентра­ции натрия до выравнивания осмотического давле­ния. Распределение воды между внутрисосудистым руслом и межклеточным пространством регулиру­ется гидростатическим и коллоидно-осмотическим давлением в капиллярах. Постоянство осмотическо­го давления и объема жидкости регулируется комплексом механизмов. Поскольку основным катионом внеклеточного пространства, определяющим объем, является натрий, то регуляция внеклеточного объ­ема осуществляется изменением экскреции натрия в ответ на его меняющееся поступление в организм. Колебания объема внеклеточной жидкости сопро­вождаются параллельными изменениями выделения натрия почками. Например, увеличение объема вне­клеточной жидкости тут же обусловливает выделе­ние натрия почками (натрийурез). Многочисленные рецепторы в сердце, сосудах, почках обеспечивают слаженность работы этого механизма. Рецепторы объема находятся в предсердиях, артериях, легочных венах, печени и в почках. Они воспринимают объем внутрисосудистой жидкости (эффективный объем циркулирующей крови) и через симпатическую нерв­ную систему, предсердный натрийуретический фак­тор, систему ренин — ангиотензин — альдостерон и внутрипочечные механизмы регулируют почечную экскрецию натрия.

    Нарушения водно-солевого соотношения можно классифицировать как внеклеточный дефицит жид­кости при нормальном уровне натрия в сыворотке крови, увеличение объема внеклеточной жидкости при нормальном уровне натрия в сыворотке крови, гипо- и гипернатриемия. Пропорциональное изменение натрия и воды ведет соответственно к дефициту или избытку жидкости во внеклеточном пространст­ве, что известно как эксикоз или гипергидратация.

    Гипонатриемия (ниже 135 ммоль/л) указыва­ет на то, что количество воды во внеклеточном пространстве по отношению к натрию повышено. Объем внеклеточной жидкости при этом может быть повышен (гиперволемическая гипонатриемия), нормален (эуволемическая гипонатриемия) или по­нижен (гиповолемическая гипонатриемия). Состоя­ния со значительно измененным уровнем натрия (<120 ммоль/л и >160ммоль/л) во внеклеточной жидкости ведут к осмотически обусловленному пе­рераспределению жидкости между вне- и внутрикле­точным пространством. Это приводит к сморщива­нию или набуханию клеток, что проявляется прежде всего неврологическими знаками: заторможенно­стью, дезориентацией, спутанностью сознания, судорогами, комой). Объемы внеклеточной и внут­рисосудистой жидкости изменяются параллельно. Исключения представляют случаи потери жидкости в «третье пространство» (уменьшение внутрисосу­дистого объема) или нефротического синдрома, при котором увеличение объема внеклеточной, интер­стициальной, жидкости протекает с уменьшением внутрисосудистого объема.

    Для клинициста при врачебной трактовке симп­томов изменения объема жидкости в организме и со­отношения солей большое значение имеют сведения о ранее существовавших заболеваниях эндокринной системы, почек, состояние сердца, уровни показате­лей АД и пульса, ежедневные объемы потребляемой жидкости и выделяемой мочи, изменения массы тела. Все эти сведения позволяют говорить о причи­нах и механизмах нарушения водно-электролитного баланса.

    Клинические исследования. Симптомы гипонат­риемии возникают, когда осмолярность плазмы крови составляет 240 мосм/кг массы тела и ниже. Признаками дефицита объема являются жажда, сухие кожа и слизистые оболочки, сниженный тургор кожи, запавшие мягкие глазные яблоки, ортостати­ческая гипотензия с падением АД на 15–20 мм рт. ст. при переходе из положения лежа в положение стоя с одновременным учащением пульса на 15–20 уд./мин и более (в тяжелых случаях — потеря сознания). Спа­дение яремных вен при подъеме туловища на 45° у ле­жащего пациента. Крайне тяжелое состояние разви­вается при концентрации натрия ниже 115 ммоль/л. Возможны судороги, ступор, кома. Описана демие­линизация структур мозга (центральный понтинный миелинолиз). Особенно тяжело переносят острую гипонатриемию в период пременопаузы женщины, предрасположенные к отеку мозга. Это связано с тем, что эстрогены и прогестерон блокируют Na+, К+-АТФазу в мозгу.

    Дефицит объема внеклеточной жидкости при нормальном содержании натрия в сыворотке крови развивается в случаях одновременной потери воды и натрия (при условии недостаточного их применения перорально или внутривенно). Это отмечают при диарее, рвоте, длительной аспирации желудоч­ного сока, кровотечениях, массивной мочегонной терапии, некомпенсированном сахарном диабете (самостоятельный осмотический диурез), при не­достаточности коры надпочечников и заболеваниях почек, при ожогах и усиленном потоотделении, при потере жидкости в «третье пространство»: илеус, пе­ритонит, кровотечения, панкреатит.

    Увеличение объема внеклеточной жидкости проявляется бледностью пациента, одутловатостью, отеками на нижерасположенных участках тела, уве­личением массы тела, АГ, 3-м тоном сердца, положительным гепатоюгуллярным рефлюксом, влаж­ными застойными хрипами в легких. Центральное венозное давление повышено. Рентгенологически отмечают расширение корней легких, гипергидра­тацию легких, выпот в серозные полости (надежнее выявляет эхоГ). Повышение внеклеточного объема при нормальном содержании натрия развивается при сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, недостаточности почек, циррозе пече­ни, идиопатических отеках. Но если при дефиците внеклеточной жидкости при нормальном уровне натрия патогенетические механизмы едины для всех вызывающих это состояние синдромов, то при уве­личении количества внеклеточной жидкости с нор­мальным уровнем натрия, они различны. При за­болеваниях почек с их недостаточностью основным является задержка воды и солей. Если не ограничи­вается поступление воды и соли, то прогрессирует гиперволемия с развитием отеков. Система ренин — ангиотензин — альдостерон подавляется, АД и ми­нутный объем сердца повышаются. При непочечных заболеваниях механизм развития гиперволемичес­кой нормнатриемии другой. Развивается повыше­ние гидростатического давления в капиллярах при одновременном снижении онкотического давления, только потом присоединяется почечная задержка солей и воды, поддерживающая гиперволемию. По­этому внепочечные заболевания могут протекать с низким сердечным объемом, что запускает почеч­ный механизм задержки солей и воды. Отсюда по­нятно, почему у этих больных, несмотря на гипер­волемию, отмечают ортостатическую гипотензию. Низкий эффективный артериальный выброс у отеч­ных больных ведет к неосмотической стимуляции антидиуретического гормона. Далее активируется выделение антидиуретического гормона. Усиливает­ся жажда, что при неконтролируемом употреблении жидкости на фоне ее слабого выведения почками приводит к гипонатриемии.

    Лабораторные исследования особенно плодотвор­ны при дефиците объема внеклеточной жидкости. Внепочечная потеря жидкости по законам компенса­торной регуляции приводит к олигурии с увеличени­ем удельного веса мочи более 1200 ммоль/л (осмоляр­ность — более 600 ммоль/л) и снижению экскреции натрия и хлоридов до 20 ммоль/л и значительней. Этот компенсаторный механизм не срабатывает при сахарном диабете (осмотический диурез), при лече­нии мочегонными, при недостаточности коры над­почечников, при ранее существовавшей патологии почек. Повышение гематокрита и изменение уровня альбуминов в сыворотке крови надежно отражают дефицит экстрацеллюлярного объема только при динамических исследованиях.

    ДД состояний, приводящих к отекам, рассмотре­на в соответствующих главах и обычно не вызывает затруднений.

    Гипонатриемия (<135 ммоль/л) развивается в случаях увеличения объема воды в организме отно­сительно общего содержания натрия в организме. Концентрация натрия <120 ммоль/л — жизнеугрожающая.

    Гипонатриемию подразделяют на три под­группы:

    • гиповолемическая гипонатриемия (дефицит общего объема воды в организме, еще больший де­фицит натрия, клинически проявляется дегидрата­цией);
    • эуволемическая гипонатриемия (умеренное увеличение объема воды без признаков отека или де­гидратации);
    • гиперволемическая гипонатриемия (резкое увеличение объема воды в организме), клинически протекает с отеками.

    Снижение концентрации натрия в сыворотке крови ведет к снижению ее осмолярности и переходу жидкости в клетки. При снижении уровня натрия в сыворотке крови до <125 ммоль/л развивается отек мозга.

    Ложную гипонатриемию отмечают при наличии в сыворотке крови других веществ, повышающих ее осмолярность (маннит, глюкоза, этанол и др.) с возникновением «осмотического провала». При парапротеинемии и выраженной гиперлипопротеидемии ложная гипонатриемия с нормальной осмоляр­ностью возникает из-за того, что большие молекулы белков и липидов занимают объем в плазме крови, взятой на анализ. Эту проблему ложных результатов не может решить ни один из существующих методов с применением ионселективных электродов.

    Гиповолемическая гипонатриемия протека­ет с уменьшением и воды, и натрия, но снижение концентрации натрия более значительно. Потери солей могут быть при заболеваниях почек или вне- почечными. Установление клинического диагноза «гиповолемическая гипонатриемия» не вызывает сложностей, если в анамнезе есть указания на рво­ту, понос, прием мочегонных средств. Определение уровня натрия в моче позволяет разграничить по­чечные (>20 ммоль/л) и внепочечные (<10 ммоль/л) механизмы потери натрия.

    Экстрапочечными причинами гиповолемической гипонатриемии (уровень натрия в моче <10 ммоль/л) являются чаше всего рвота и понос, затем потери солей в «третье пространство» при перитоните, пан­креатите, илеусе, ожогах. Гипонатриемия обуслов­лена в этих ситуациях неосмотической стимуляцией антидиуретического гормона (АДГ) с развивающем­ся нарушением выделения воды почками.

    Гиповолемическая гипонатриемия в результа­те почечных потерь натрия (уровень натрия в моче >20 ммоль/л) развивается при:

    • лечении мочегонными средствами. Особенно выраженные симптоматические случаи гиповолеми­ческой гипонатриемии известны при применении тиазидных диуретиков;
    • различные интерстициальные, клубочковые или кистозные заболевания почек, преимуществен­но при клубочковой фильтрации <10 мл/мин и бес­солевой диете и/или одновременным применением мочегонных средств;
    • недостаток минералкортикоидов при болезни Аддисона;
    • осмотический диурез с потерей объема жидкос­ти и солей. Чаще всего отмечают за счет глюкозурии при неадекватно леченнии пациентов с сахарным диабетом.

    Эуволемическая гипонатриемия протекает без отеков и с признаками дегидратации. Обусловлена поступлением большого количества воды во вне­клеточное пространство и нарушенным выведением жидкости почками. Развивается как:

    • побочное влияние приема некоторых лекар­ственных препаратов;
    • при неадекватной секреции антидиуретичес­кого гормона (синдром Шварца — Барттера);
    • при гипотиреоидизме, при истощении коры надпочечников;
    • при полидипсии, стрессах, операциях, дли­тельной сильной боли.

    Что делать врачу?

    1. Прежде всего в каждом случае эуволемической гипонатриемии необходимо исключить прием соответствующих медикаментов. Гипонатриемию вызывают следующие препараты: 1) аналоги АДГ (окситоцин); 2) стимуляторы выброса АДГ (хлорпропамид, карбамазепин, винкристин, антидепрессан­ты и антипсихотические средства); 3) препараты, усиливающие действие АДГ на почки (циклофосфамид, НПВП, хлорпропамид).
    2. Синдром неадекватной секреции АДГ — очень частая причина нормоволемической гипонатриемии. Обусловлен ограниченной дилютационной способ­ностью почек с задержкой воды при повышенной секреции АДГ. Диагноз «синдром неадекватной секреции АДГ» может быть установлен при следую­щих условиях: нет сведений в анамнезе о примене­нии антидиуретических препаратов, нет сведений о болезнях печени, сердца, гипофиза, щитовидной железы, коры надпочечников, гипонатриемия с низ­кой осмолярностью сыворотки крови, эуволемия без отеков, осмолярность мочи выше 200 ммоль/л не­смотря на низкую осмолярность плазмы крови, уро­вень натрия в моче выше 20 ммоль/л, гипоурикемия. Синдром неадекватной секреции АДГ отмечают при заболеваниях ЦНС (опухоли, энцефалит, менингит, абсцесс мозга, травма черепа, кровоизляния в мозг, субдуральные и субарахноидальные кровотечения, острые психозы, синдром Гийена — Барре), при ост­рой интермиттирующей порфирии, при заболева­ниях легких (пневмонии, туберкулез, аспергиллез, абсцесс легкого, дыхательная недостаточность), при опухолевых заболеваниях (прежде всего рак бронхов, поджелудочной железы, лимфомы).

    ДД синдрома Шварца — Барттера проводят с синдромом Барттера, или первичным простагландинизмом, или гипокалиемическим алкалозом (см. Гипокалиемия).

    1. Эндокринные заболевания (гипотиреоз и де­фицит минералкортикоидов при болезни Аддисона) могут вызвать эуволемическую гипонатриемию из-за усиленной секреции АДГ и по интраренальному механизму.
    2. Эмоциональный стресс и боль способны вы­звать гипонатриемию при стимуляции выброса АДГ и введении жидкости перорально или внутривенно без соответствующей коррекции солей. Этим же обусловлена послеоперационная гипонатриемия. Полидипсия при здоровых почках крайне редко при­водит к гипонатриемии, поскольку воды требуется не менее 15–20 л/сут. Полидипсия способна вызвать гипонатриемию только в случаях превышения вы­делительной способности почек и неосмотической стимуляции выброса АДГ.

    Гиперволемическая гипонатриемия может раз­виться у больных с нефротическим синдромом, за­стойной сердечной недостаточностью, циррозом печени. При отеках общее содержание натрия в организме повышено, но в еще большей степени повы­шено содержание воды. Уменьшение эффективного кровотока приводит к неосмотической стимуляции выброса АДГ. Это ведет к усиленной задержке воды в организме с гипонатриемией.

    Этапы ДД при гипонатриемии (<135 ммоль/л) сводятся к следующему. Прежде всего определяют характеристики объема. Гиперволемическую гипо­натриемию легко дифференцируют от других состояний по наличию отеков и асцита. Если отеков нет, то ищут клинические признаки гиповолемии (спавшиеся яремные вены, сухие кожа и слизистые оболочки, ортостатическая гипотензия). Если эти признаки выявляют, то есть основания говорить о гиповолемической гипонатриемии и на основании анамнеза, клинической картины, по концентрации натрия в моче судить о почечной или внепочечной потере натрия. При отсутствии отеков и признаков гиповолемии возникает мысль об эуволемическом состоянии. Если при этом гипоосмолярность сыво­ротки крови соответствует гипонатриемии, то имеет­ся небольшая ренальная или экстраренальная потеря натрия без дефицита объема, что отмечают при синд­роме неадекватного выброса АДГ. Если, несмотря на гипонатриемию, осмолярность сыворотки крови не изменена, то говорят о псевдогипонатриемии. Это возникает, если соотношение между натрием и во­дой нарушается за счет других мелких осмотически активных молекул, что отмечают при гиперпротеинемии, гиперлипидемии, гипергликемии.

    Гипернатриемия

    Определяют при концентрации натрия >145 ммоль/л. Концентрация натрия >160 ммоль/л — критическая.

    Основными клиническими проявлениями ги­пернатриемии являются жажда, спутанность созна­ния, слабость, олигурия при гиповолемии.

    Гипернатриемия развивается реже чем гипонат­риемия. Дефицит воды во внеклеточном простран­стве при гипернатриемии отмечают сравнительно редко, ибо возникающая жажда тут же приводит к приему жидкости и восполнению дефицита воды. Но у детей, тяжелобольных, у пациентов с органически­ми изменениями мозга, то есть у людей, которые не могут свободно регулировать поступление жидкос­ти, ее потери с дыханием, с потом, через кишечник, почки могут приводить к гипернатриемии. Гипернат­риемия приводит к гиперосмолярности сыворотки крови и переходу жидкости из клеток в межклеточ­ное пространство. При повышении концентрации натрия >150 ммоль/л появляются неврологические симптомы. Гипернатриемия, являясь одной из важ­ных составляющих так называемого метаболическо­го синдрома, особенно опасна для новорожденных и улиц пожилого возраста. В этих возрастных группах смертность при гипернатриемии достигает 40—60%. В зависимости от соотношения натрия и воды, а так­же клинической картины гипернатриемию подраз­деляют на гиперволемическую, гиповолемическую и эуволемическую.

    • Гиперволемическая гипернатриемия носит прежде всего ятрогенный характер и развивается при вливании гипертонических растворов натрия, при передозировке бикарбоната натрия (коррекция метаболического ацидоза или реанимационные мероприятия), полном парентеральном питании, а также при опухолях надпочечников с секрецией дезоксикортикостерона, врожденной гиперплазии надпочечников (дефект 11-гидроксилазы).
    • Гиповолемическая гипернатриемия развивается при одновременной потере воды и солей. При этом дефицит воды превосходит дефицит натрия. Развива­ется при поносе, рвоте, наружных желудочно-кишеч­ных свищах, длительной аспирации желудочного со­держимого, при ожогах, усиленном потоотделении, лечении петлевыми диуретиками. Особенно часто это состояние развивается при осмотическом диуре­зе в случаях диабетического кетоацидоза, при гипер­осмолярной некетоацидотической коме, при приме­нении маннитола. Признаками внепочечной потери жидкости и солей с неадекватной почечной регуля­цией является олигурия с повышением осмолярности мочи выше 10 ммоль/л.
    • Эуволемическая гипернатриемия развивается при внепочечной (через кожу при интенсивном по­тоотделении, через легкие с дыханием при гипервен­тиляции или высокой температуре тела) и почечной (центральный и почечный несахарный диабет) по­тере воды. Внепочечные потери воды проявляются олигурией, повышением осмолярности мочи более 800 ммоль/л (= мосм/л), в то время как при почечной потере воды осмолярность мочи оказывается ниже осмолярности плазмы крови и отмечают выражен­ную полиурию. Центральный несахарный диабет развивается при менингите, энцефалите, аневризмах сосудов мозга, при туберкулезе и саркоидозе, после травм мозга, при опухолях или метастазах.

    Почечный тип несахарного диабета может быть врожденным или приобретенным. Последний ва­риант выявляют при применении амфотеррицина, солей лития, тетрациклина, анальгетиков, при гиперкальцемии и гипокалиемии, при множественной миеломе и саркоидозе почек, при кистозных поч­ках, обструктивной нефропатии. ДД центрального и почечного несахарного диабета проводят с помо­щью применения интраназального спрея АДГ или подкожной инъекции 5 ед. окситоцина. Если осмо­лярность мочи после этого повышается более чем на 50%, то говорят о центральном несахарном диабе­те. При почечном несахарном диабете осмолярность мочи не меняется, ее осмолярность остается ниже осмолярности плазмы крови. Это описание не при­менимо к пациентам с так называемым неполным несахарным диабетом, для больных с осмотическим диурезом, у которых осмолярность мочи выше, чем осмолярность плазмы крови.

    Следует помнить, что признаки гиповолемии развиваются при сравнительно массивной потере воды, поэтому при незначительной гиповолемии пациентов нередко ошибочно относят в группу эуволемических. При истинной некомпенсированой по­тере воды из межклеточного пространства вначале развивается гипернатриемия.

    Этапы ДД при гипернатриемии (>145 ммоль/л)

    Определение осмолярности мочи необходимо для разграничения почечных и внепочечных потерь воды. Внепочечные потери воды или вливания ги­пертонических растворов хлорида натрия или бикарбоната натрия, сопровождаясь повышением ос­молярности сыворотки крови, ведут к усиленному освобождению адиурекрина. Осмолярность мочи повышается более 800 мосм/л. Внепочечные поте­ри воды при ее недостаточном поступлении ведут к признакам объемного дефицита. Гипернатриемия с гиперволемией чаще всего ятрогенна. Наличие полиурии с выделением мочи, чья осмолярность оказывается ниже осмолярности сыворотки крови, свидетельствует о центральном или почечном неса­харном диабете. Их разграничение проводят с помо­щью введения окситоцина (вазопрессина).

    Нарушения обмена калия

    Калий является основным внутриклеточным катионом. Участвует во многих биохимических ре­акциях, особенно в процессе нейромышечной пе­редачи. Поэтому изменение концентрации калия достоверно коррелирует с изменениями ЭКГ, что используется для целей практической диагностики, хотя абсолютной корреляции может и не быть.

    Во внутриклеточном пространстве содержит­ся до 98% всего калия (160 ммоль/л), в то время как во внеклеточном пространстве всего 2% (3,5–5 ммоль/л). Внутриклеточный калий поддерживает осмотическое давление, участвует в синтезе белков и гликогена, сказывается на активности многих фер­ментов, осуществляет нервно-мышечную передачу. Содержание калия в организме пропорционально массе тела. Так, при массе тела 70 кг организм содер­жит К+ 3500 мэкв.

    Ежедневно в организм поступает 75–100 ммоль калия, 75–100 ммоль выделяется почками, около 10 ммоль/сут через кишечник. При гипо- или гипер­калиемии во внеклеточном пространстве перед вра­чом возникают следующие вопросы:

    1. Нарушен ли баланс внеклеточного калия? То есть гипо- или гиперкалиемии обусловлены пер­оральным или парэнтеральным нарушением поступ­ления калия, снижением всасывания в кишечнике, или усиленным выделением почками.
    2. Нарушен ли баланс внутриклеточного калия? То есть переме­щение ионов калия из или внутрь клеток изменило показатели концентрации калия во внеклеточном пространстве. Баланс внутриклеточного калия опре­деляют по нескольким факторам. Ацидоз приводит к поступлению ионов водорода в клетки. Для вырав­нивания электрического заряда ионы калия устрем­ляются наружу, во внеклеточную жидкость. Таким образом ацидоз приводит к гиперкалиемии. При алкалозе ионы водорода устремляются из клеток. Для компенсации возникшего электрического дисбаланса ионы калия входят в клетки. Возникает гипокалиемия. Инсулин, катехоламины и альдостерон способствуют переходу калия во внутриклеточное пространство. Влияние каждого отдельного гормона на транспорт калия сравнительно незначительно. Но при совокупном действии, как, например при гипоренинемическом гипоальдостеронизме в слу­чаях диабетической нефропатии, развивается ги­перкалиемия. Повышение осмолярности внеклеточ­ной жидкости ведет к выходу внутриклеточной воды и соответственно калия из клеток.

    Гипокалиемия (<3,5 ммоль/л)

    Причинами гипокалиемии являются недоста­точное поступление калия, его усиленное выведение (внешний баланс) и нарушения внутреннего баланса при алкалозе, при гипокалиемических периодичес­ких параличах, при инсулинотерапии некомпенси­рованного сахарного диабета, при лечении пациен­тов с пернициозной анемией витамином В12. При условии сохранения pH плазмы крови снижение концентрации калия в ней с 4 до 3 ммоль/л соответ­ствует дефициту К+ в 100–200 мэкв. Снижение уров­ня калия в плазме крови ниже 3 ммоль/л соответ­ствует дефициту К+ в 200–400 мэкв. Снижение калия <3 ммоль/л — критическое.

    Клиническая картина дефицита калия не всег­да полностью коррелирует со степенью снижения уровня калия в сыворотке крови. Чем быстрее раз­вивается недостаток калия в организме, тем ярче выражена клиническая картина. Общими симпто­мами являются повышенная утомляемость, адина­мия, апатия, затем появляются симптомы наруше­ния нейромышечной передачи: слабость скелетных мышц вплоть до вялых параличей. В итоге возможен рабдомиолиз с повышением уровня КФК. Слабость гладких мышц приводит к развитию парезов кишеч­ника (запор), атонии мочевого пузыря. Ритм сердца нарушен, чувствительность к сердечным гликозидам чрезмерно высока. Зубец Т сглажен, сегмент ST сни­жен относительно изолинии, появляется зубец U, который может сливаться с зубцом Т. Снижается концентрационная способность почек, появляется устойчивость сосудов к вазопрессину.

    Одним из наиболее ярких наследственных синдро­мов, протекающих с дефицитом калия, является синд­ром Барттера. Передается а/p, чаще спорадический. Обусловлен повышенным синтезом простагандина Е2. Последний ведет к расширению сосудов, стимулиру­ет ренин — ангиотензин — альдостероновую систему. В итоге блокируется K–Na-АТФаза, подавляется ре­абсорбция натрия в дистальных почечных канальцах. Секреция ионов К+ и Н+ усиливается. Итогом явля­ются устойчивость сосудов к действию ангиотензина и норадреналина, почечная потеря калия, гипостенурия, повышение внутриклеточного натрия.

    Клинически: дети отстают в массе тела и росте. Адинамия, диффузная мышечная боль. Интермитти­рующие гипокалиемические параличи, парестезии, тетанически подобные состояния, головная боль, говокружение, обмороки. Преходящие отеки лица и ног, ночная полиурия. Запоры вплоть до илеуса. АД снижено или нормальное. Сосуды резистенты к действию норадреналина и ангиотензина. Возможны дебильность, нейросенсорная тугоухость. При до­полнительных исследованиях: гипогликемия, гипер­натриемия, метаболический алкалоз, гиперхлоремия. Значительно повышены активность ренина в плаз­ме крови, концентрация норадреналина и кинина. В моче — гиперальдостеронурия, ацидурия, гипо­стенурия, гиперкалликреинурия. На ЭКГ — призна­ки гипокалиемии. Биопсия почек — гипертрофия и гиперплазия юкстагломерулярного аппарата.

    ДД проводят с синдромом Шварца — Барттера, первичным альдостеронизмом, отеками идиопати­ческими, калийдефицитными состояниями, перио­дическими параличами, синдром Лидля. Синдром Лидля — редкое а/д состояние, напоминающее пер­вичный гиперальдостеронизм, протекающее с АГ и гипокалиемическим метаболическим алкалозом. Мутация находится в гене, кодирующем субъедини­цы эпителиального натриевого канала почек. В итоге в дистальной части нефрона, несмотря на нормаль­ные уровни альдостерона и кортизола и сниженный уровень ренина, усиленно всасывается натрий. Ком­пенсаторно теряется калий.

    Недостаточное поступление калия редко являет­ся самостоятельной и единственной причиной гипо­калиемии. Выявляют при стенозах верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при нейрогенной анорексии и хроническом алкоголизме, особенно в сочетании с рецидивирующей рвотой, приемом сла­бительных или мочегонных средств, вливаниях бес- калиевых инфузионных растворов.

    Усиленная потеря калия возможна через почки или желудочно-кишечный тракт. Потеря калия че­рез почки (калий мочи >20 ммоль/л, несмотря на гипокалиемию) может быть первично почечной или при экстраренальных состояниях, протекающих с повышенной канальцевой секрецией калия. Пер­вично почечные потери калия при заболеваниях по­чек отмечают редко. Развиваются при хроническом интерстициальном нефрите, при дистальном (I тип) и проксимальном (II тип) тубулярном ацидозе. Зна­чительно чаще причинами усиленной потери калия через почки являются экстраренальные состояния. Чаще всего это длительная терапия мочегонными препаратами, затем применение кортикостероидов, обусловливающих усиленную секрецию калия в ди­стальных канальцах. При аденоме или двусторонней гиперплазии надпочечников развивается первичный альдостеронизм. Клинически наряду с гипокалиемией первичный альдостеронизм проявляется АГ, а лабораторно повышением уровня альдостерона и снижением активности ренина. Эти признаки может симулировать прием солодкового (лакричного) корня, но уровень альдостерона при этом не меняется.

    Все заболевания, протекающие с тяжелым вто­ричным альдостеронизмом, характеризуются гипокалиемией: декомпенсированные цирроз пече­ни и сердечная недостаточность, нефротический синдром, злокачественная АГ, синдром Барттера (см. выше).

    Потери калия через желудочно-кишечный тракт характеризуются низким содержанием калия в моче. Все состояния, протекающие с усиленной потерей желудочно-кишечных соков (хроническая диарея, рвота, дренажи, зонды, потери в «третье простран­ство»), приводят к гипокалиемии.

    Нарушения внутреннего баланса калия соответ­ствует переходу калия из внеклеточного пространства в клетки. В итоге возникает гипокалиемия без дефицита калия как такового. Метаболический и респираторный алкалоз приводят к переходу катио­нов водорода из клеток в экстрацеллюлярное про­странство. В обмен в клетки устремляется калий. Ги­покалиемия развивается при лечении диабетической гипергликемии инсулином, поскольку этот гормон усиливает переход калия в клетки. Аналогичный эф­фект возникает при лечении пернициозной анемии фолиевой кислотой и витамином В12. Резко усилив­шийся эритропоэз требует усиленного включения калия в клетки. Переход калия внутрь клеток отме­чают при семейных периодических параличах, осо­бенно после усиленного потребления углеводов.

    Диагностические этапы при гипокалиемии

    Решающим для классификации гипокалиемических состояний являются анамнез, уровень АД, масса тела, лабораторные изменения (уровень калия и хлоридов в моче). На основании анамнестических сведений устанавливают такие причины, как понос, рвота, прием слабительных и мочегонных, злоупо­требление солодкой. Низкое АД отмечают при же­лудочном алкалозе, приеме мочегонных и слаби­тельных средств, синдроме Барттера. Высокое АД типично при любых причинах повышенной концент­рации минералкортикоидов. Недостаточная масса тела может быть при желудочном алкалозе (рвота), при приеме слабительных средств и диуретиков. За­болевания с нарушенным балансом калия диффе­ренцируют по содержанию калия, натрия и хлори­дов в моче, что позволяет быстро выявить почечные и внепочечные механизмы потери калия.

    Гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л)

    Причинами гиперкалиемии являются повы­шенный приток калия, снижение его экскреции, нарушения внутреннего баланса с переходом внутриклеточного калия во внеклеточное про­странство, псевдогиперкалиемия. Уровень ка­лия >6,5 ммоль/л — жизнеугрожающий. Всегда необходимо исключать ложную гиперкалиемию (см. ниже).

    В клинической картине доминирует нарушения нервно-мышечной передачи. Вначале рефлексы по­вышены, затем в случаях блокады реполяризации отмечают парестезии, арефлексии, вялые парезы, в том числе дыхательных мышц. АД снижено. Бради­кардия и аритмии могут смениться мерцанием пред­сердий и остановкой сердца. Зубец Т гигантский, островерхий, расширяется зубец Р, комплекс QRS, появляется AV-блокада, блокада ножек пучка Гиса.

    Усиленное поступление калия с пищей редко приводит к гиперкалиемии, поскольку здоровые почки выводят лишние катионы. При сниженной функции почек вливание растворов калия, переливания крови, особенно при большой скорости вли­ваний и долго хранившихся растворов, высокие дозы калиевой соли пенициллина (10 млн ME содержат 17,4 ммоль калия), заменители поваренной соли, используемые при диетотерапии гипертонической болезни, могут привести к тяжелой гиперкалиемии. Поэтому введение калийсодержащих препаратов возможно только под контролем функции почек.

    Снижение выделения калия — наиболее частая причина гиперкалиемии. Первично почечное нару­шение выделения калия отмечают при острой олиго-/анурии. При анурии ежедневно уровень калия в плазме крови повышается на 1 ммоль/л, поскольку клеточный катаболизм приводит к переходу калия во внеклеточное пространство, что усиливается почеч­ным ацидозом. При хронической почечной недоста­точности ренальные и экстраренальные механизмы длительное время предотвращают развитие гиперка­лиемии. При умеренной недостаточности с уровнем креатинина до 700–800 мкмоль/л развитие гиперка­лиемии малореально и наступает только при нали­чии сопутствующих факторов. Лишь в терминальной стадии почечной недостаточности при олигурии воз­можно развитие тяжелой гиперкалиемии. Развитие гиперкалиемии обусловливает применение взамен поваренной соли калийсодержащих солей, приме­нение калийсберегающих диуретиков, блокаторов бета-адренорецепторов, гепарина, НПВП, развитие метаболического ацидоза и гипоренинемического гиперальдостеронизма.

    Переход внутриклеточного калия во внеклеточ­ное пространство (внутренний дисбаланс — наруше­ния распределения) развивается при метаболичес­ком и респираторном ацидозе за счет обмена калия на катионы водорода, что обусловлено реакцией организма по выравниванию pH во внеклеточном пространстве. Гиперкалиемию обусловливает мас­совая гибель клеток с выходом калия при миолизе, ожогах, цитостатической терапии при злокачествен­ных опухолях, особенно при снижении функции по­чек. Гиперкалиемия развивается при дигиталисной интоксикации, при лечении аргинином, сукцинилхолином, на фоне гипергликемии и одновременного дефицита инсулина. Гиперкалиемия развивается при периодических параличах, провоцируемых калие­вой перегрузкой, мышечной работой, охлаждением, голодом, и проявляется атаками вялых параличей мышц туловища и конечностей.

    Псевдогиперкалиемию выявляют при гемолизе взятой для исследования пробы крови, а также при разрушении тромбоцитов при тромбоцитозе или лейкоцитов (при миелозе). Гиперкалиемию, обусловленная застоем крови, определяют при исследо­вании крови, взятой из длительно работавшей руки (сжатие и раскрытие кулака), или при длительно на­ложенной манжетке при заборе крови.

    ДД-этапы при гиперкалиемии

    Необходимо прежде всего исключить техничес­кую ошибку забора крови и хранения пробы (псев­догиперкалиемия). По данным анамнеза исключить применение определенных лекарственных средств, калиевых солей, а также наличие сахарного диабета, семейного паралича. Определить функцию почек по данным креатинина. Исключить ацидоз, гипоальдо­стеронизм.

    Нарушения обмена кальция

    Широкий спектр клинических симптомов гипо- или гиперкальциемии обусловлен разнообразием физиологических реакций, в которых участвует кальций. Кальций расходуется на построение костей, участвует в нейромышечной передаче, в сокра­тимости мышц, электрической активности сердца, в синтезе соединительной ткани, в секреции экзо- и эндокринных желез, в ферментных реакциях, в свер­тывании крови и активации комплемента. Несмотря на такое важное биохимическое значение кальция, 99% этого элемента связаны в костной ткани, где он в сочетании с другими ионами участвует в построе­нии гидроксиапатита. Около 1% кальция, находяще­гося в костях, подвижно, то есть может поступать во внеклеточную жидкость для регуляции кальциевого баланса.

    Кальций в сыворотке крови содержится в 3 био­логически значимых соединениях.

    Ионизированный кальций биологически акти­вен, составляя 55–65% всего кальция в сыворотке крови. Именно этот кальций имеет клиническое значение и уровень его поддерживается в достаточно узких пределах. Гиперкальциемия и гипокальциемия обусловлены «выскальзыванием» ионизированного кальция за четко определенные границы.

    Около 35–40% составляет кальций, связанный с белками. Из этого количества 90% кальция связано с альбуминами и не более 10% с глобулинами. Сниже­ние уровня альбумина в плазме крови на 10 г/л вле­чет за собой снижение кальция на 0,2 ммоль/л.

    Не более 5% кальция образует комплексные со­единения. В основном это соединения с фосфором. Они плохорастворимы. Поэтому повышение уровня фосфатов во внеклеточной жидкости может вести к отложению кальция в тканях.

    В норме в сыворотке крови содержится 2,1–2,6 ммоль/л кальция. Этот уровень зависит от вса­сывания кальция в кишечнике, экскреции его поч­ками, скорости утилизации в костной ткани и от высвобождения из костей. Ключевыми органами об­мена кальция являются кишечник, почки и костная ткань. Обычно в день с пищей в организм поступает около 20–25 ммоль (до 1000 мг) кальция. Из этого количества 3–5 ммоль (150–200 мг) всасываются в кишечнике и выделяются почками. Регуляция дви­жения кальция осуществляется паратгормоном и витамином D. Витамин D известен в форме D2 (эр­гокальциферол, получаемый из растительных ис­точников) и D3 (холекальциферол — из животных продуктов). При биосинтезе холестерина в качестве промежуточного продукта образуется 7-дегидрохо­лестерин. Под действием ультрафиолетового излу­чения превращается в коже в витамин D3. В печени витамин D3 гидроксилируется, затем переносится в почки, где подвергается повторному гидроксилированию, что приводит к образованию активных форм витамина D. Ответом на гипокальциемию является усиление секреции паратгормона, а при гиперкальциемии секреция паратгормона снижается. Колеба­ния уровня кальция в сыворотке крови определяют по нарушениях гормонального звена регуляции (из­менение секреции паратиреоидного гормона или 1,25-OH3-D3), заболеваниям кишечника, почек и костей как органов-мишеней кальциевого обмена, нарушениями всасывания витамина D в кишечни­ке и нарушениями обмена витамина D в печени. Физиологическое действие витамина D состоит в стимуляции абсорбции кальция в кишечнике, его реабсорбции костной тканью, подавлении секре­ции паратиреоидного гормона, в дифференцировке клеток костного мозга, кожи и эндокринных желез. Витамин D3 может стимулировать или ингибировать синтез и РНК в клеточном ядре, что проявляется через регуляцию синтеза физиологически активных белков. Механизм действия витамина D3 сходен с действием стероидных гормонов.

    Гипокальциемия (<2,1 ммоль/л)

    Снижение концентрации ионизированного каль­ция вызывает прежде всего такие неврологические изменения, как гиперрефлексия, симптомы Хвостека, Труссо, вплоть до тетанических судорог. На ЭКГ увеличивается интервал Q–Т за счет сегмента ST без изменения продолжительности зубца Т. Гипокаль­циемия может возникнуть при недостатке парат­гормона и/или витамина D. В ДД гипокальциемии учитывают гипоальбуминемию и нарушения обмена витамина D.

    Гипоальбуминемия при нефротическом синдро­ме, циррозе печени, экссудативной энтеропатии и синдроме мальабсорбции обусловливает снижение уровня кальция в сыворотке крови. Снижение содержания альбумина на 10 г/л приводит к снижению кальция на 0,2 ммоль/л.

    Нарушения обмена витамина D

    Витамин D образуется частично в коже под дейст­вием ультрафиолетового облучения как производное холестерина, а также поступает из кишечника. Если ребенок проводит на солнце 2 ч в незапыленной ат­мосфере и у него открыты только личико и кисти рук, то образующегося за этот период витамина D хватает для покрытия суточной в нем потребности. Но соблюсти все условия инсоляции сложно. По­этому большое значение имеет поступление вита­мина D с пищей. Витамин, поступающий из кишеч­ника и кожи, гидроксилируется в печени и почках. Нарушения обмена витамина D могут произойти на нескольких этапах:

    1. Нарушение всасывания витамина в кишеч­нике. Однообразное питание белыми крупами, связывающими витамин D и кальций, недостаточ­ное употребление витамина в пищу, все синдромы мальабсорбции, нарушение функции эпителия после кишечных инфекций, стеаторея при панкреатите или хроническом дефиците желчи (билиарный цирроз), при злоупотреблении слабительными средствами.
    2. Нарушение гидроксилирования холекальциферола в печени отмечают при уменьшении объема ее функ­ционально активной паренхимы при хроническом гепатите, циррозе. Терапия барбитуратами и произ­водными дифенилгидантоина активирует микросомальные ферменты печени, и образуются неактивные производные витамина При нефротическом синд­роме значительное количество витамина D выводится с мочой, что ведет к гипокальциемии.
    3. Уменьшение объема физиологически активной паренхимы почек при хронической почечной недостаточности обуслов­ливает образование неактивной формы витамина D.
    4. Возможна невосприимчивость органов-мишеней к витамину D в его обычных дозах.
    • Результатом нарушения обмена витамина D является снижение поступления кальция из кишеч­ника, рахитически остеомаляционные изменения костей. Как итог активации остеобластов — повы­шение активности щелочной фосфатазы.
    • Хроническая почечная недостаточность явля­ется одной из наиболее частых причин дефицита ви­тамина D с развитием гипокальциемии и задержкой фосфатов.
    • Синдром спру и другие синдромы мальабсорб­ции ведут к гипокальциемии за счет нарушенного всасывания кальция и витамина D, а также за счет гипоальбуминемии.
    • Острый панкреатит с выходом протео- и ли­политических ферментов в брюшную полость при­водит к отложению кальция на месте некрозов с раз­витием гипокальциемии.
    • Гипопаратиреоидизм и псевдогипопаратиреоидизм протекают с ведущими для них симптомами — гипокальциемией и гиперфосфатемией. При гипопаратиреоидизме недостаток паратгормона ведет к уменьшению выхода кальция из костей и снижению канальцевой реабсорбции кальция. Поскольку де­фицит паратгормона вызывает усиление обратного всасывания фосфатов в почечных канальцах, то раз­вивается гиперфосфатемия.

    Причинами гипопаратиреоидизма являются удаление паращитовидной железы при струмэктомии, дефицит магния у алкоголиков и при синд­ромах мальабсорбции, идиопатический (синдром Ди Джорджи, Х-связанный гипопаратиреоидизм, болезнь Аддисона, кандидоз кожи и слизистых обо­лочек), спорадический или семейный гипопарати­реоидизм, иногда сочетающийся с пернициозной анемией или недостаточностью коры надпочечни­ков. Транзиторный гипопаратиреоидизм часто раз­вивается после субтотального удаления щитовидной железы. У 3% больных после тиреоидэктомии раз­вивается постоянный гипопаратиреоз. Гипокальцие­мия появляется через 24–48 ч после операции, но может проявиться спустя месяцы и годы.

    Гипопаратиреоз чаще возникает после радикаль­ного удаления щитовидной железы по поводу рака, или после операций на собственно паращитовидных железах (например субтотальная паратиреидэктомия). Факторами риска дефицита паратиреоидного гормона с тяжелой гипокальциемией после субто­тальной паратиреидэктомии являются предшест­вующая операции выраженная гипокальциемия, удаление большой аденомы, повышение активности щелочной фосфатазы.

    • Псевдогипопаратиреоидизм — снижение чувствительности органов-мишеней к паратгормону. В противоположность истинному гипопаратиреоидизму уровень паратгормона даже повышен. Синдром отмечают у людей с низким ростом, сни­женным интеллектом, ожирением, укорочением III и IV метатарзальных и метакарпальных костей.
    • Пероральное или внутривенное поступле­ние неорганического фосфата в больших количест­вах, освобождение фосфата при разрушении клеток (цитостатическая терапия), снижение экскреции фосфатов почками при хронической почечной не­достаточности ведет к образованию комплексных нерастворимых соединений с кальцием и его отло­жению в тканях.
    • Гипокальциемию отмечают при множествен­ных остеопластических метастазах опухолей груд­ной железы, рака бронхов, предстательной железы, медуллярной тиреокарциноме, продуцирующей кальциотонин. Вторично гипокальциемия может развиться при цитостатической терапии лимфом и лейкозов по механизму: разрушение клеток — осво­бождение фосфатов — образование фосфаткальциевых соединений — отложение кальция в тканях.

    Гиперкальциемия (>2,6 ммоль/л)

    Симптомами гиперкальциемии являются повы­шенная утомляемость, разбитость, кожный зуд, жаж­да, полиурия, рвота, анорексия, запоры, уменьшение массы тела, боль в животе, язва двенадцатиперстной кишки, панкреатит, снижение нейромышечной передачи, гипорефлексия, мышечная гипотония, психозы, кома, нефрокальциноз, почечная недоста­точность, АГ, аритмия, кальцификация сосудов, от­ложение кальция в конъюнктиве (синдром красных глаз), укорочение интервала S–T на ЭКГ. Этот ин­тервал иногда может полностью исчезать, и зубец Т тогда начинается сразу за комплексом QRS.

    Гиперкальциемия развивается при первичном гиперпаратиреоидизме, при опухолях костей или метастазировании в кости, при передозировке ви­таминов D или А, лечении тиазидными диуретиками, литием, молочно-щелочном синдроме, каль­цийсодержащих ионообменных препаратах, при гипертиреозе, акромегалии, недостаточности коры надпочечников, феохромоцитоме, при острой и хро­нической почечной недостаточности, после транс­плантации почек, при саркоидозе, туберкулезе и после инъекций силикона, при иммобилизации.

    Гиперкальциемия при первичном гиперпаратиреоидизме

    Диагноз «первичный гиперпаратиреоидизм» име­ет особое значение, поскольку хирургическое вмеша­тельство может привести к полному излечению. Ги­перкальциемия развивается у 20–25% всех больных с первичным гиперпаратиреоидизмом. До 1970-х годов гиперпаратиреоидизм диагностировали крайне ред­ко, в 1970–1990 — у 1:1000 населения. После внедре­ния многоканальных скрининговых тестов — у 5:1000. такой рост заболеваемости за последние 30 лет обус­ловлен внедрением высокочувствительных методик и регистрацией субклинических случаев. Первичный гиперпаратиреоидизм отмечают в различных возраст­ных категориях, но у детей крайне редко. Пик заболе­ваемости приходится на 50–60 лет. Женщины болеют в 3 раза чаще чем мужчины. Гиперпаратиреоидизм обусловлен в 90% случаев солитарной аденомой па­ращитовидной железы, в 9% случаев гиперплазией паращитовидных желез, в 1% случаев выявляют в сочетании с эндокринными опухолями других эн­докринных желез. Множественный первичный эн­докринный аденоматоз I типа включает опухоли па­ращитовидных желез, гипофиза, островкового аппарата поджелудочной железы. Тип ПА— сочетание рака паращитовидной железы, медуллярной карцино­мы щитовидной железы и феохромоцитомы. Редко выявляют семейный гипокальцийурический гиперкальцемический синдром. Передается а/д. Возмож­на гиперплазия паращитовидных желез, но уровень паратгормона при этом не меняется. Чаще протекает бессимптомно.

    Клиническая картина гиперпаратиреоидизма многообразна: от полностью бессимптомного те­чения до полиморфной симптоматики. Возможны депрессия, апатия, мышечная слабость, тошнота и рвота, полидипсия, полиурия, запор, язва двенадца­типерстной кишки, холелитиаз, панкреатит, нефрокальциноз и уролитиаз, почечная недостаточность, А Г, боль в костях и в суставах. Рентгенологически от­мечают резорбцию субпериостальных отделов, акроостеолиз, гранулярность структуры покровных костей черепа с «исчезновением» внутренней и наружной пластинки. Биохимически выявляют гиперкальциемию, гипофосфатемию, а при радиоиммунных ис­следованиях — повышенный уровень паратгормона. Лабораторные данные соответствуют влиянию паратгормона на почки, кишечник и кости. Гиперкаль­циемия объясняется освобождением кальция из кос­тей, его усиленным всасыванием из кишечника и повышенной реабсорбцией в почечных канальцах. Одновременно паратгормон блокирует обратное всасывание фосфатов, почему и развивается гипофосфатемия. Но при недостаточности функции по­чек гипофосфатемии может не быть. Опорными точ­ками для поиска первичного гиперпаратиреоидизма является сочетание гиперкальциемии, гипофосфате­мии, нефролитиаза.

    При диагнозе «первичный гиперпаратирео­идизм» необходимо установить локализацию опухо­ли паращитовидной железы и, возможно, опухолей других желез. Это достигается данными эхоГ, КТ, ЯМР и др.

    Критериями для «передачи» пациентов хирургам являются:

    1. Уровень кальция в сыворотке крови >120 мг/л.
    2. Гиперкальциурия (>400 мг/сут).
    3. Другие манифестации первичного гиперпара­тиреоидизма (нефролитиаз, остеолиз, фиброзные изменения костей, нейромышечные нарушения).
    4. Резкое снижение плотности кортикального слоя костей.
    5. Снижение клиренса креатинина (при исклю­чении других причин).
    6. Возраст пациента <50 лет.

    Гиперкальциемия при злокачественных опухолях

    Гиперкальциемия развивается приблизительно у 20–24% больных со злокачественными опухолями. Плоскоклеточный рак бронхов и крупноклеточный анапластический рак в 15–20% случаев протекает с гиперкальциемией. Среди больных с гиперкальциемией при злокачественных опухолях чаще всего пациенты с раком бронхов (25%), затем раком молочной железы (18%), почти так же часто миеломой (16%), реже раком пищевода (7%), гипернефромой (4%). Остальные опу­холи (рак желудка, толстой кишки, рак шейки матки, яичников и др.) как причина опухолевой гиперкальциемии составляют по 1–3% и менее. Для прогноза и лечения гиперкальциемии при опухолях большое зна­чение имеет выяснение причин гиперкальциемии. Ги­перкальциемия при малигномах может быть обуслов­лена сочетанием первичного гиперпаратиреоидизма и опухоли, метастазами в костях с усиленным освобож­дением кальция, образованием костерезорбирующих медиаторов (простагландины, паратгормон-рилизинг пептид), образованием остеобластактивирующего фактора при миеломе, образованием 1,25-OH2-D3 при лимфоме.

    Гиперкальциемия при метастазах в костях обус­ловлена деструкцией костной ткани. Метастазы яв­ляются причиной 80% всех случаев гиперкальциемии при опухолях. Полной корреляции между объемами метастазирования в кости и степенью гиперкальциемиии нет. Возможны значительное повышение уровня кальция в крови при маленьких метастазах и отсутствие гиперкальциемии при больших и множест­венных метастазах. Особенно часто гиперкальциемия развивается при метастазах рака бронхов, молочной железы, предстательной железы, гипернефромы, рака щитовидной железы. Метастазы локализуются преимущественно в позвонках, костях таза, черепа, в проксимальных отделах длинных трубчатых костей. Клинически метастазы проявляются болью, патологическими переломами, нарушениями гемопоэза. Метастазы выявляют рентгенологически и изотоп­ными методами исследования.

    Гиперкальциемия при злокачественных лим­фомах может быть обусловлена продукцией в них 1,25-OH2-D3.

    Гиперкальциемия при множественной миеломе обусловлена продукцией остеокластактивирующего фактора.

    • Сочетание первичного гиперпаратиреоидизма и опухолей. Вероятность выявления опухоли у боль­ных с первичным гиперпаратиреоидизмом составля­ет 0,1%.
    • Гиперкальциемия без метастазов (гумораль­ная гиперкальциемия). При этом гиперкальциемия обусловлена продукцией костерезорбирующих ме­диаторов, прежде всего простагландинов и паратгормонподобных пептидов. Они связываются с со­ответствующими рецепторами клеток и оказывают действие, аналогичное паратгормону. Уровень паратгормона при опухолевой гиперкальциемии нор­мален или даже снижается.

    Другие причины гиперкальциемии

    Эндокринные заболевания. Гиперкальциемия развивается при гиперфунк­ции щитовидной железы, акромегалии, феохромоцитоме, острой недостаточности надпочечников. Гиперкальциемия при этих состояниях очень умеренная и является случайным выявлением.

    Лекарственные средства. Гиперкальциемию обусловливает прием эрго­кальциферола (витамин D2), холекальциферола (D3), дигидротахистерола (D10), гидроксилированных ме­таболически активных производных витамина D. Действие витамина D усиливается при одновремен­ном применении тиазидных диуретиков. Опасность передозировки витамина D повышается у женщин в менопаузальный период, поскольку исключается влияние эстрогенов, блокирующих влияние витами­на D на костную ткань. Повышенную чувствитель­ность к витамину D выявляют у больных саркоидозом и туберкулезом.

    Изредка гиперкальциемия развивается при пере­дозировке витамина А.

    При лечении тиазидными диуретиками и солями лития возможно развитие гиперкальциемии. Однако чаще под влиянием этих препаратов ранее не диа­гностированные нормокальциемические аденомы паращитовидной железы переходят в клинически значимые гиперкальциемические состояния.

    Молочно-щелочной синдром и прием кальцийсо­держащих ионообменных препаратов характеризу­ется гиперкальциемией, возможным повышением уровня фосфора в сыворотке крови, метаболичес­ким алкалозом, снижением уровня паратгормона и почечной недостаточностью. Обусловлен интенсив­ным поступлением щелочей и кальция, чаще в виде карбоната. В норме повышенный приток кальция с антацидами нивелируется кишечником, но при мо­лочно-щелочном синдроме этот барьер нарушается. Повышенное поступление кальция через кишеч­ник ведет к развитию гиперкальциемии, снижению уровня паратгормона в крови. В результате сниже­ния синтеза паратгормона повышается реабсорбция фосфатов с развитием гиперфосфатемии. Возмож­ны нефрокальциноз и почечная недостаточность. Последнее еще более снижает выделение кальция почками. Аналогично гиперкальциемия развивается при лечении гиперкалиемии кальцийсодержащими ионообменными препаратами.

    Гиперкальциемия при заболеваниях почек. В поли­урической, реже олигурической стадии острой по­чечной недостаточности, особенно обусловленной рабдомиолизом, достаточно типично развитие ги­перкальциемии. Причинами является выход каль­ция из разрушенных мышц и преходящий гиперпаратиреоидизм.

    При хронической почечной недостаточности гиперкальциемия обусловлена третичным гиперпа­ратиреоидизмом, применением витаминов D при нефрогенных остеопатиях, кальцийсодержаших ионообменных препаратов при гиперкалиемии, применением ацетата и карбоната кальция.

    Гиперкальциемия при гранулематозных заболевани­ях особенно типична для саркоидоза (у 1–15% боль­ных). Значительно чаще выявляют гиперкальциурию. Установлено, что при саркоидозе внепочечно в гранулемах вырабатывается 1,25-OH2-D3. Анало­гичные процессы возможны в туберкулезных грану­лемах, при более редких гранулематозных заболева­ниях и после инъекций силикона в молочную железу или половой член.

    Иммобилизация, особенно у детей и людей мо­лодого возраста, вызывает гиперкальциурию и ги­перкальциемию.

    Тактика ДД при гиперкальциемии

    Прежде всего исключается медикаментозная ги­перкальциемия. Затем проводят определение уровня паратгормона, креатинина, тиреотропных гормонов, щелочной и кислой фосфатазы, простатспецифического ракового антигена, определение уровня витамина D. Данные эхоГ, рентгеновских исследований, сцинтигра­фии скелета позволяют исключить у пациентов с низ­ким уровнем паратгормона опухолевые заболевания с и без метастазов. При подозрении на гуморальную, не метастазную, гиперкальциемию, желательно определить наличие паратгормонподобного полипептида.

    Нарушения обмена магния

    Магний содержится преимущественно в кос­тях (50%), мышцах и внутриклеточной жидкости. Внеклеточная жидкость содержит 1% общих запа­сов магния, которые у взрослого составляют около 2000 мэкв. Важно знать, что уровень магния в плазме крови, определенный по концентрации свободного иона, может не отражать истинное содержание маг­ния во внутриклеточной жидкости или в костях. На­ряду с калием является основным внутриклеточным катионом. Играет важнейшую роль в нейромышечной передаче, участвует в массе ферментных реакций.

    В плазме крови содержится в небольших количествах и на 20% связан с белками в сыворотке крови.

    Гипермагниемия (выше 1,3 ммоль/л) развивается при недостаточности коры надпочечников или при почечной недостаточности. Лечение магнийсодержа­щими антацидами больных с нарушенной функцией почек также приводит к развитию гипермагниемии. Интоксикация магнием клинически проявляется мы­шечной слабостью, гипо- или арефлексией (при уровне магния 5 ммоль/л), брадикардией и блокадой сердца, расширением комплекса QRS и увеличением амплиту­ды зубца Т, запором, атонией мочевого пузыря.

    Гипомагниемия (ниже 0,8 ммоль/л) развивает­ся при недостаточном поступлении магния или его недостаточном всасывании в кишечнике при хрони­ческом алкоголизме, недостаточном однообразном питании, хронической диарее и рвоте (болезнь Кро­на), при синдроме мальабсорбции. Гипомагниемия при усиленной потере магния развивается в случаях диабетического кетоацидоза, при лечении мочегон­ными средствами, при гиперальдостеронизме. Де­фицит магния изредка развивается при первичной гиперфункции щитовидной или паращитовидных желез. Гипомагниемию из-за стимуляции почечной экскреции катиона обусловливает прием аскорби­новой кислоты и аминогликозидов. Особенно тя­жело переносят гипомагниемию дети. Клиническая картина характеризуются анорексией, тошнотой, рвотой, общей слабостью, изменениями личности, тремором, фасцикуляцией, тетанией. Последняя коррелирует с сопутствующими гипокальциемией и гипокалиемией. И дело не только в возможных об­щих механизмах развития недостаточности минера­лов (например мальабсорбция). Известно, что маг­ний очень плотно внедрен в метаболизм кальция и калия, но эта связь изучена очень слабо.

    Нарушения обмена фосфора

    Фосфор — важнейший внутриклеточный эле­мент. В организме содержится в виде фосфатов. До 85% фосфатов организма содержатся в костной тка­ни, 10% — в мышцах и 5% — в других клетках и во внеклеточной жидкости. Фосфор в клетках связан с углеводами, жирами и белками. Фосфор — элемент промежуточного гликолиза гликогена (2,3-дифосфоглицерат) и энергетического вещества— АТФ. 2,3-дифосфоглицерат эритроцитов определяет сродс­тво гемоглобина к кислороду, то есть позицию волны диссоциации. Недостаток 2,3-дифосфоглицерата, проявляющийся при тяжелой гипофосфатемии, при­водит к левому смещению волны диссоциации, что нарушает оксигенацию тканей. АТФ образуется из аденозиндифосфата, потребляя энергию. Затем эта энергия макроэргических связей может быть высво­бождена по мере необходимости.

    Гипофосфатемия (<1 ммоль/л)

    Несущественное снижение уровня фосфатов часто выявляют случайно и не имеет клинического значе­ния. Тяжелые изменения свойственны значительной гипофосфатемии (<0,3 ммоль/л), что отмечают при переводе экстрацеллюлярного фосфата во внутрикле­точное пространство миоцитов на фоне легкой гипо­фосфатемии. Острая гипофосфатемия возникает при избыточном парентеральном питании, при обильном углеводистом питании после длительного голодания (нейрогенная анорексия), приеме инсулина при диа­бетическом кетоацидозе, при остром респираторном алкалозе. Хроническая гипофосфатемия развивается при хроническом алкоголизме и нейрогенной ано­рексии, при синдроме мальабсорбции и приеме анта­цидов, при усиленном выведении фосфатов почками (витамин D-резистентный рахит, длительный при­ем мочегонных, первичный гиперпаратиреоидизм, гипофосфатемические заболевания костей). Таким образом, регулярное определение уровня фосфатов в крови необходимо при лечении пациентов с диабети­ческим кетоацидозом, выведении пациентов из дли­тельного качественного или количественного голода­ния и при многих других заболеваниях.

    Острый переход экстрацеллюлярных фосфатов во внутриклеточное пространство мышечных кле­ток обусловливает энергетический дефицит в других клетках. Возникают нарушения ЦНС, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, рабдомиолиз. Клиничес­ки гипофосфатемия проявляется мышечной слабо­стью, гемолизом, нарушением аффинитета гемогло­бина к кислороду, склонностью к развитию сепсиса, повышенной кровоточивостью, повышением креатинфосфокиназы, парестезиями, судорогами, комой.

    Гиперфосфатемия (>1,5 ммоль/л)

    Гиперфосфатемия развивается при усиленном пе­роральном или внутривенном поступлении фосфатов, интенсивном разрушением клеток, снижении экс­креции фосфатов почками. Усиленное поступление фосфатов отмечают нечасто, возможно при вливании внутривенных растворов или при злоупотреблении фосфорсодержащими слабительными. Тяжелая ги­перфосфатемия вплоть до кальцификации внутрен­них органов и почечной недостаточности развивается при лечении цитостатиками пациентов с лимфомой и лейкозом за счет быстрой массовой гибели опухо­левых клеток. Наиболее частой причиной гиперфосфатемии является сниженная почечная экскреция при почечной недостаточности. Повышение концентации фосфатов крови начинается со снижения клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин. Почечная экскреция фосфатов снижена при гипотиреозе, гипопаратироидизме, акромегалии.

    Нарушения кислотно-­основного равновесия

    Решающим фактором постоянства всех функций организма является стабильный уровень ионов во­дорода в жидкостях тела. Он поддерживается соот­ношением кислот (донаторы протонов) и оснований (акцепторы протонов). Уровень катионов водорода в плазме артериальной крови находится в пределах 37–43 нмоль/л (37⋅10–6–43⋅10–6 мэкв/л). Но в практичес­кой работе концентрация ионов водорода выражается в показателях pH (отрицательный логарифм концент­рации катионов водорода). Возможные изменения показателя pH удерживаются организмом в постоян­ных и очень узких пределах тремя механизмами:

    1. Буферными соединениями — белковый буфер, гемоглобиновый буфер, фосфатный буфер, бикарбонат/рСО2 буфер.
    2. Дыхательной регуляцией выделения двуокиси углерода.
    3. Почечной регуляцией путем изменения реаб­сорбции бикарбоната, образованием и выделением титруемых кислот и аммиака.

    Важнейшими показателями при оценке кислот­но-основного равновесия являются:

    • pH крови (7,36–7,44);
    • уровень бикарбоната в сыворотке крови (22–27 ммоль/л);
    • рСО2 артериальной крови (37–45 мм Hg).

    Соотношение этих трех показателей определяет­ся формулой Гендерсона — Хассельбаха: рН=6,1+log[HC03(pC02⋅0,03)].

    То есть при измерении pH и рСО2 крови всег­да можно рассчитать НСО3. Но из этого вытека­ет, что показатель pH определяется парциальным напряжением углекислого газа и концентрацией бикарбоната.

    Кроме того, для оценки кислотно-основно­го состояния, дополнительно к определению pH, рСО2 и НСО3 необходимо выяснить концентрацию анионов, электролитов (натрий, калий, кальций, хлориды) в сыворотке крови, электролитов мочи (нат­рий, калий, хлор) и ее pH.

    Нарушения кислотно-основного равновесия мо­гут быть обусловлены первичным повышением или снижением рСО2 (респираторный ацидоз или алка­лоз соответственно) или первичным повышением или понижением уровня бикарбонатов во внекле­точной жидкости (метаболический ацидоз или алка­лоз соответственно).

    Простые нарушения кислотно-основного равно­весия легко диагностируют по показателям газового состава крови (табл. 34.1).

    Таблица 34.1

    Показатели газового состава крови при простых декомпенсированных нарушениях кислотно-основного состояния

    Тип нарушения pH рСО2 НСО3
    Метаболический ацидоз <7,36 <37 +!
    Респираторный ацидоз <7,36 +! +
    Метаболический алкалоз >7,44 + +!
    Респираторный алкалоз >7,44 <37 Снижено

    + — повышение; ! — определяющее значение.

    Клинические состояния, при которых вероятно развитие вполне определенных нарушений кислот­но-основного равновесия приведены в табл. 34.2.

    Таблица 34.2

    Клинический статус пациента и развивающиеся нарушения кислотно-основного равновесия

    Клиническое состояние Характер нарушения кислотно­основного равновесия
    Беременность Респираторный алкалоз
    Гипотензия Метаболический ацидоз
    Диарея тяжелая Метаболический ацидоз
    Диуретики Метаболический алкалоз
    Почечная недостаточность Метаболический ацидоз
    Рвота Метаболический алкалоз
    Сепсис Респираторный алкалоз, метаболический ацидоз
    Хроническая обструктивная болезнь легких Респираторный ацидоз
    Цирроз печени Респираторный алкалоз
    Эмболия легких Респираторный алкалоз

    Изменения рСО2 и НСО3 содружественны. Так, при метаболическом ацидозе первичное снижение НСО3нивелируется снижением рСО2 при гипер­вентиляции. При метаболическом алкалозе первич­ное повышение НСО, коррелируется уменьшением вентиляции и повышением рСО2.

    Ацидоз и алкалоз, раз возникнув, являются до­статочно устойчивыми состояниями. Для полной коррекции первичных метаболических нарушений требуется около 6–11 ч, а для компенсации первичного респираторного нарушения требуется 2–5 дней (SIC!). Механизмы компенсации простых наруше­ний кислотно-основного равновесия представлены в табл. 34.3.

    Таблица 34.3

    Первичные* и сопутствующие нарушения при простом кислотно-основном дисбалансе и механизмы их компенсации

    Дисба­ланс [Н*] pH [НСО3] рСО2 Компенсация
    Метабо­лический ацидоз Т 4 ф 4 Снижение рСО2 на 11–13 мм Hg на каждые 10 ммоль снижения (НСО3
    Метабо­лический алкалоз 4 Т t Т Повышение рСО2 на 6–7 мм Hg на каждые 10 ммоль повышения НСО3
    Респира­торный ацидоз t 4 I t Острый: повышение [НСО3] на 1 ммоль на каждые 10 мм Hg повышения рСО2 Хронический: повышение [НСО3] на 3,5 ммоль на каждые 10 мм Hg повышения рСО2
    Респира­торный алкалоз 4 Т 4 4 Острый: снижение [НСО3] на 1 ммоль на каждые 10 мм Hg снижения рСО2 Хронический: снижение [НСО3] на 3,5 ммоль на каждые 10 мм Hg снижения рСО2

    *Первичные нарушения показаны жирной стрелкой.

    Известны еще и так называемые смешанные нару­шения кислотно-основного равновесия. Они обуслов­лены действием многих факторов, ведущих к смеще­нию pH. Смешанные респираторно-метаболические нарушения, в отличии от вышеописанных простых, возникают при одновременном одностороннем из­менении рСО2 и НСО3. Поэтому оценить их можно только по специальным номограммам в совокупности с анамнестическими и клиническими сведениями.

    Респираторный ацидоз

    Респираторный ацидоз появляется при обструк­тивных (БА или хронический эозинофильный брон­хит, деформирующий хронический бронхит) и рест­риктивных (инфильтрат, пневмоторакс, ателектаз, пневмофиброз, отек легкого) заболеваниях легких, при нарушениях подвижности грудной клетки (кифосколиоз), при высоком стоянии диафрагмы (ожи­рение, паралич диафрагмы, терапии кортикостерои­дами), нейромышечных заболеваниях (миопатия, миозит, миастения, гипокалиемический паралич), при центрально обусловленном угнетении дыхатель­ного центра (травмы, опухоли, кровотечения, прием наркотиков, опиатов, седативных средств, барби­туратов). К угнетению дыхательного центра ведет и неконтролируемое вдыхание смеси с избытком кис­лорода при хронической альвеолярной гипоксии как стимулятора дыхательного центра.

    При нарушениях альвеолярной вентиляции сни­жается выведение катионов водорода с углекислотой. Соотношение НСО3/рСО2 уменьшается из-за повыше­ния рСО2. Это приводит к снижению pH, то есть закис­лению крови. Компенсаторно почки начинают усилен­но выводить кислоты и реабсорбировать бикарбонаты. Если этот механизм истощается, развивается декомпен­сированный респираторный ацидоз. Он проявляется повышением рСО2, снижение pH <7,36 и повышением бикарбонатов в сыворотке крови. Свойственная пато­логии легких гипоксемия усиливает анаэробный глико­лиз, конечным продуктом которого является молочная кислота, и через эти метаболические нарушения, благо­даря возникновению лактоацидоза, переводит респира­торный ацидоз в смешанный. При смешанном ацидозе значения pH могут оказаться очень низкими, хотя уров­ни рСО2 и НСО3 изменены умеренно.

    Основное клиническое проявление респира­торного ацидоза — метаболическая энцефалопатия с головной болью, расширением вен глазного дна, отеком сосочка зрительного нерва, миоклонусом. Симптоматика развивается медленно, параллельно дыхательной недостаточности. Резкая отрицатель­ная динамика провоцируется седативными средст­вами, легочной инфекцией, вдыханием обогащен­ных кислородом газовых смесей.

    Респираторный алкалоз

    Респираторный алкалоз развивается при психоген­ной гипервентиляции (синдром Эффорта, страх, боль) и в этом варианте чаше выявляют у женщин, при раз­дражении дыхательного центра травмами, опухолями, воспалением, а также возможен при передозировке салицилатов, при токсикозе в условиях сепсиса, вы­званного грамотрицательной флорой, при гипервен­тиляции у больных с анемией, высокой лихорадкой, сердечной недостаточностью, пороками сердца с шун­том, поражениями легких, при высотной болезни.

    Усиленная альвеолярная гипервентиляция вы­водит избыточное количество СО2. Соответственно уменьшается количество углекислоты в крови. Поч­ки частично компенсируют это усиленным выведе­нием бикарбонатов и задержкой экскреции кислот.

    Острая альвеолярная гипервентиляция не пред­ставляет диагностических сложностей. Она разви­вается среди полного здоровья, чаще под влиянием страха, эмоций и хорошо отвечает на седативную те­рапию. Наряду с головокружением, оглушенностью, потемнением в глазах могут отмечать нейромышечные симптомы: парестезии, мышечная дрожь, кар­попедальный спазм. Они обусловлены снижением концентрации ионизированного кальция и гипер­вентиляционной тетанией, увеличением концентра­ции лактата и пирувата.

    Для клинициста важно отличие первичной гипер­вентиляции с респираторным алкалозом от вторич­ной гипервентиляции при метаболическом ацидозе.

    Метаболический ацидоз

    Метаболический ацидоз, снижение pH крови, бы­вает при первичном уменьшении бикарбонатов. Это может быть обусловлено избыточным поступлением извне или усиленным образованием в организме кис­лот, нейтрализация которых осуществляется бикар­бонатами, снижением почечной экскреции кислот, потерей бикарбонатов через кишечник или почки. Снижение pH крови приводит к возбуждению дыха­тельного центра. Гипервентиляция ведет к уменьше­нию углекислоты крови за счет выдыхания углекисло­го газа. То есть для метаболического ацидоза типично снижение всех трех (pH, НСО3, рСО2) показателей кислотно-основного равновесия. Если компенсатор­ное усиление дыхания протекает по типу глубоких дли­тельных дыхательных движений, то говорят о дыхании типа Куссмауля. ДД первичной гипервентиляции, ве­дущей к респираторному алкалозу, и вторичной гипер­вентиляцией при метаболическом ацидозе проводят на основании анамнеза и клинической картины. Лабора­торным подтверждением заключения является измере­ние pH: ацидоз обозначает наличие компенсационной гипервентиляции, алкалоз указывает на первичную гипервентиляцию. При метаболическом ацидозе необ­ходимо исключить ряд состояний:

    1. Ацидоз при избыточном поступлении кислот или их усиленном образовании в организме

    Избыточное поступление кислот свойственно отравлению салицилатами, метанолом, этиленгли­колем, паральдегидом и некоторыми другими пре­паратами.

    Диабетический кетоацидоз характеризуется по­вышением бета-оксибутирата и уксусной кислоты и наблюдается при диабетической коме.

    Умеренный кетоацидоз отмечают у больных хро­ническим алкоголизмом и при хроническом голода­нии.

    Лактатацидоз — типичное последствие анаэроб­ного дыхания при различных формах тканевой ги­поксии (тяжелая дыхательная гипоксемия, отравле­ние окисью углерода, генерализованные судороги, остановка сердца, шок). Лактатацидоз выявляют при отравлениях этанолом, при циррозе печени, панкреа­тите, почечной недостаточности, токсикозе бере­менных, при тяжелом дисбактериозе кишечника и при лейкозах.

    1. Метаболический ацидоз при потере бикарбона­тов почками или через кишечник

    Почечную потерю НСО< отмечают при прокси­мально-канальцевом ацидозе или при применении блокаторов карбоангидразы (за счет медикаментоз­ной блокады абсорбции бикарбонатов).

    Обратное всасывание бикарбонатов в почечных канальцах тормозится и паратгормоном, поэтому при первичном гиперпаратиреоидизме развивается умеренно выраженный метаболический ацидоз.

    Усиленная потеря бикарбонатов через кишечник характерна при диарее, свищах, уретеросигмостоме. При ацидозе, обусловленном патологией почек или кишечника, развивается гиперхлоремия, поэтому анионный резерв не изменяется.

    1. Метаболический ацидоз при снижении выведе­ния кислот почками

    Острая или хроническая почечная недостаточ­ность характеризуется неспособностью почек вы­водить кислоты, образующиеся в процессе постоян­ного обмена веществ в организме. Снижение уровня бикарбонатов в сыворотке крови обусловлено при этом их расходыванием на нейтрализацию (буфер­ная функция бикарбонатов) задерживающихся в ор­ганизме органических кислот, фосфорной и серной кислот. Сохраняющиеся в крови анионы этих кислот ведут к увеличению анионного резерва.

    Почечный дистальный клубочковый ацидоз (I тип) обусловлен нарушением секреции прото­нов водорода в дистальных канальцах. Возможны первичные генетически обусловленные варианты и вторичные при гипергаммаглобулинемии, болезни Шегрена, постанальгетической нефропатии, гипертиреозе, гиперпаратиреозе. Нередко одновременно отмечают значительную потерю калия и кальция. Клинически дистальный канальцевый ацидоз про­является полиурией, остеопатией, нефролитиазом, нефрокальцинозом.

    Почечный проксимальный канальцевый ацидоз (И тип) обусловлен нарушением реабсорбции аниона HCO3. Потеря бикарбонатов, натрия, калия ведет к развитию метаболического ацидоза, гипокалиемии и гиповолемии. При проксимальном варианте ка­нальцевого ацидоза нефрокальциноз и нефролитиаз (в противоположность дистальному почечному ацидо­зу) не отмечают. На первое месте в клинической кар­тине выдвигается остеомаляция с нарушением роста. Оба варианта почечного ацидоза протекают с гипер­хлоремией, поэтому анионный резерв не меняется.

    Минералкортикоиды стимулируют секрецию протонов водорода в дистальных отделах почечных канальцев, поэтому при гипоренинемическом ги­поальдостеронизме и хронической недостаточности коры надпочечников развивается невыраженный метаболический ацидоз.

    Таблица 34.4

    ДД метаболического ацидоза в зависимости от анионного резерва

    Вид ацидоза Основное состояние Механизм возникновения
    Гиперхлоремический ацидоз (анионов 11–15 ммоль/л) Диарея Потеря бикарбонатов через желудочно-ки­шечный тракт
    Проксимальный ка­нальцевый ацидоз Нарушение резорбции бикарбонатов в прок­симальных канальцах
    Дистальный каналь­цевый ацидоз Усиленная секреция Н+ в дистальных канальцах
    Терапия блокаторами карбоангидразы Блокада резорбции бикарбонатов в прок­симальных канальцах
    Первичный гиперпаратиреоидизм Блокада резорбции бикарбонатов парат­гормоном
    Усиленное поступление кислот (HCl, NH4Cl1 аргинин-Сl) Поступление кислот превышает экскрецию протонов водорода
    Нормохдоремический ацидоз (анионов >15 ммоль/л) Диабетический кетоацидоз Повышение концентра­ции кетонов
    Уремический ацидоз Сниженная экскре­ция почками кислот, усиленная экскреция анионов РО43–, SО43–
    Лактоацидоз Усиленное образова­ние лактата
    Интоксикация салицилатами Передозировка салицилатов
    Интоксикация метанолом Прием метанола (пре­жде всего у больных хроническим алкого­лизмом)
    Этиленгликоль Отравление антифризами
    Паральдегид Метаболизируется в уксусную кислоту
    Голодный ацидоз Усиленное образова­ние кетонов
    Хронический алкоголизм Повышение уровня кетонов и лактата

    Кровь является электрически нейтральной, по­скольку концентрация катионов (ионов с положитель­ным зарядом) равна концентрации анионов (ионов с отрицательным зарядом). Около 95% катионов в сы­воротке крови составляют ионы натрия и калия. Ионы хлора и карбоната составляют только 85% анионов в сыворотке крови. Остальные анионы представлены SO42–, РО43–, отрицательно заряженными белками и лактатом. Именно эти отрицательно заряженные ионы и составляют так называемый анионный резерв. Анион­ный резерв (ммоль/л) рассчитывается как разница между концентрацией катионов натрия (140 ммоль/л) и суммой концентраций анионов хлора (102 ммоль/л) и анионов НСО3 (25 ммоль/л). При проведении прос­тейших арифметических подсчетов видно, что анион­ный резерв составляет у здорового человека 13 ммоль/л. Допустимые колебания не превышают ±2 ммоль/л. На основании расчета анионного резерва метаболичес­кий ацидоз подразделяется на гиперхлоремический (с нормальным анионным резервом) и нормохлоремический (с увеличенным анионным резервом).

    При метаболическом ацидозе с увеличенной потерей катионов водорода или НСО3 почки ком­пенсаторно задерживают анионы хлора. Развива­ется гиперхлоремический ацидоз (с нормальным анионным резервом), свойственный диареи и уси­ленной потере бикарбонатов через желудочно-ки­шечный тракт, проксимальному или дистальному канальцевому ацидозам, последствиям применения блокаторов карбоангидразы, первичному гиперпаратиреоидизму с потерей карбонатов через почки, экзогенному избыточному поступлению кислот (со­ляной), хлорида аммония.

    При метаболическом ацидозе II типа нет не­обходимости в почечной задержке анионов хлора, поскольку одновременнно усиленно образуются или поступают извне протоны водорода (диабети­ческий и лактатный ацидозы). В этом случае анион­ный резерв увеличен. Нормохлоремический ацидоз с увеличенным анионным резервом отмечают при хроническом алкоголизме, длительном голодании, отравлениях салицилатами, метанолом, этиленгли­колем, уремии, диабетическом и лактатном ацидозе.

    ДД метаболического ацидоза в зависимости от анионного резерва представлена на схеме 34.1.

    Метаболический алкалоз

    Метаболический алкалоз (повышение показате­лей pH крови) — повышение содержания бикарбо­натов в крови. Повышение концентрации анионов НСО3 может происходить либо за счет усиленной потери катионов водорода через почки и желудочно-кишечный тракт, либо за счет повышенного поступ­ления бикарбонатов или веществ (например цитрат), из которых в итоге образуются бикарбонаты. Компен­саторно организм пытается предотвратить избыточ­ное образование бикарбоната путем поверхностного дыхания, снижением альвеолярной вентиляции. В результате замедления выведения углекислого газа в крови повышается показатель pH. Почечные ком­пенсаторные механизмы обычно запаздывают и ока­зываются недостаточными. Особенно это ощутимо при дефиците хлоридов, так называемой парадок­сальной ацидурии, когда кислоты выделяются поч­ками (кислая моча при алкалозе). Метаболический ацидоз требует выделения нескольких этиологичес­ких групп.

    Гастритический алкалоз — состояния, протекаю­щие с потерей кислого желудочного сока. Им прису­щи гипокалиемический алкалоз, гипохлоремия, по­чечная потеря калия, низкое содержание хлоридов в моче. Развивается при наличии зондов, длительно находящихся в желудке у тяжелобольных или при наличии стеноза выходного отдела желудка, а также при булимии (постпрандиальная рвота после пере­едания) или скрываемая от окружающих рвота при нейрогенной анорексии. У пациентов с булимией или со скрываемой рвотой ведущим симптомом может быть случайно выявленная гипокалиемия. Больные жалуются на АГ, обморочные состояния, алкалоз (тетания), мышечную слабость как проявле­ние гипокалиемии. Нередко одновременно пациен­ты злоупотребляют слабительными и мочегонными средствами. Лабораторно выявляют гипокалиемию, гипохлоремию, в моче — гипернатрий- и калийурию, pH мочи повышен (защелачивание), хлоридов в моче очень мало. При ДД необходимо исключить синдром Барттера (уровень хлоридов в моче сущес­твенно повышен), передозировку слабительных средств (снижено содержание натрия, калия и хло­ридов в моче, кислотно-основное равновесие чаще не изменено), злоупотребление мочегонными сред­ствами (уровень хлоридов в моче повышен).

    Едва ли не самой частой причиной гипокалиемического алкалоза является применение тиазидных диуретиков. Особенно легко алкалоз развивается при передозировке мочегонных или предшествующих предрасполагающих к нему фак­торов в виде усиленной почечной экскреции про­тонов водорода: вторичный гипоальдостеронизм при отеках. Поэтому в каждом случае неясного алкалоза необходимо исключить тайный прием моче­гонных средств. Особенно это касается пациентов, чрезмерно озабоченных «лишним весом» или стра­дающих идиопатическими отеками. Такой прием препаратов выявляется по колебаниям количества и удельного веса мочи, по изменениям выделения натрия, калия, хлоридов, по результатам токсико­логических исследований.

    Избыточный выброс в кровь минералкортикоидов при первичном гиперальдостеронизме, синдро­ме Барттера, синдроме Кушинга, передозировке со­лодки обусловливает усиленное выделение почками катионов калия и водорода, что приводит к гипокалиемическому алкалозу.

    При выявлении метаболического алкалоза его причины чаще всего выясняют из анамнеза (рвота, прием мочегонных средств). Если причина остается неустановленной, то необходимо определить содержа­ние хлоридов в суточной моче и попытаться корри­гировать алкалоз инфузией раствора натрия хлорида. Если алкалоз обусловлен дефицитом хлоридов (реци­дивирующая рвота, прием мочегонных средств), то уровень хлоридов мочи <10ммоль/л (после отмены мочегонных средств). Это вариант метаболического алкалоза легко устраняется внутривенной инфузией раствора натрия хлорида и коррекцией водного ба­ланса. Если алкалоз оказывается устойчив к такому лечению, а уровень хлоридов в моче выше 20 ммоль/л, то можно думать об избыточном выбросе в кровь минералкортикоидов.

    Дата добавления: 22.11.2019 г.
    На нашем сайте используются файлы cookies для большего удобства использования и улучшения работы сайта. Продолжая, вы соглашаетесь с использованием cookies.
    Developed by Maxim Levchenko