Острые лимфобластные лейкозы

Содержание

Диагностика острых лимфобластных лейкозов (ОЛЛ), как и других форм острых лейкозов, начинается с изучения мазков крови и костного мозга, взятых до начала лечения. Поводом для этого служат клинические признаки, не отличающиеся специфичностью, но позволяющие заподозрить наличие онкогематологического заболевания: слабость, снижение массы тела, лихорадка без выявленного бактериального или вирусного агента, лимфаденопатия, гепато- и/или спленомегалия, лейкоцитоз или, напротив, лейкопения, анемия, тромбоцитопения и другие симптомы.

Среди множества классификаций острых лейкозов, основанных на морфоцитохимических признаках клеток, наиболее удачной оказалась предложенная почти 25 лет тому назад (впервые она была опубликована в 1976 г.) Франко-американо-британская (ФАБ) классификация, ставшая своеобразным «эсперанто» для гематологов всего мира [1, 2]. Основные диагностические признаки клеток лейкемического клона, изложенные в этой классификации, отличаются воспроизводимостью более чем в 90% случаев благодаря подробному описанию индивидуальных особенностей (вариаций) клеток внутри каждого варианта [3, 4].

Острые лимфобластные лейкозы в ФАБ-классификации разделены на три варианта в соответствии с их цитоморфологическими признаками: L1, L2, L3 (табл. 1).
При L1-варианте ОЛЛ преобладают мелкие клетки с диаметром, соответствующим приблизительно 2 эритроцитам, с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением. Ядра клеток правильной округлой или овальной формы, иногда с вырезкой или вдавлением. Рисунок хроматина довольно гомогенный, хотя иногда бывает и более конденсированным. Ядрышки мелкие, иногда неразличимые. Цитоплазма скудная, слабо или умеренно базофильная, редко — интенсивно базофильная. В отдельных случаях может быть вакуолизированной, изредка в цитоплазме выявляются единичные азурофильные гранулы. Вариации размера и формы клеток в каждом отдельном случае незначительны.

ОЛЛ L1 выявляется в 80% случаев ОЛЛ у детей и приблизительно в 40% случаев у взрослых. По природе бластные клетки с морфологическими признаками L1 могут быть В- или Т-клеточного происхождения.

При L2-варианте ОЛЛ бластные клетки более крупные и более гетерогенные. Ядерно-цитоплазматическое отношение варьирует от клетки к клетке. Варьирует также степень базофилии цитоплазмы. Ядра светлые, неправильной формы, с вдавлениями, складками, вырезкой. Ядрышки обычно хорошо различимы, крупные. Цитоплазма может быть в разной степени вакуолизированной, иногда в ней содержатся единичные азурофильные гранулы. L2-вариант ОЛЛ необходимо дифференцировать с некоторыми формами острых миело­бластных лейкозов (ОМЛ), особенно с ОМЛ М5а, при котором бластные клетки могут иметь сходные цитоморфологические признаки.
ОЛЛ L2 встречается чаще у взрослых (66% случаев), чем у детей (около 20%). По природе эти клетки могут быть В- или Т-клеточного происхождения.

При L3-варианте ОЛЛ бластные клетки среднего размера, различия от клетки к клетке незначительные. Ядерно-цитоплазматическое отношение ниже, чем при L1-варианте, но выше, чем при большинстве случаев L2. Рисунок хроматина одинаково плотный и гомогенный, в ядре иногда можно различить одно или несколько ядрышек. Цитоплазма интенсивно базофильная, вакуолизированная в различной степени. Клетки выглядят темными, однородными. В отличие от ОЛЛ L1 и L2, при которых редко можно увидеть фигуры митоза, при ОЛЛ L3 отмечается высокий митотический индекс и в мазках костного мозга часто встречаются фигуры митоза. Этот вариант ОЛЛ впервые описан в 1972 г. Stevens и соавторами как лейкемический эквивалент лимфомы Беркитта [5].

Подавляющее большинство ОЛЛ L3 имеет фенотип зрелых В-клеток, но бывают редкие случаи с фенотипом О-ОЛЛ, пре-В ОЛЛ или Т-клеточных ОЛЛ. В очень редких случаях клетки с цитоморфологическими признаками L3-варианта могут быть ассоциированы с бифенотипическим острым лейкозом или недифференцированной карциномой [6]. Следует заметить, что были описаны также случаи острого лейкоза с морфологическими признаками ОЛЛ L3, не имеющие маркеров В- или Т-лимфоцитов, но с иммунологическими характеристиками ранних эритроидных клеток-предшественников [7, 8]. Поскольку эти случаи имели цитогенетические аномалии, обычно присущие лимфоме Беркитта и ОЛЛ L3, обсуждалась возможность вовлечения в лейкозный процесс примитивных клеток, способных к дифференцировке в В-клетки и в клетки эритробластического ряда.

Хотя морфологические особенности клеток при ОЛЛ лишь в незначительной степени отражают их гистогенез, все же можно отметить некоторые корреляции отдельных вариантов с клиникой. Особенно хорошо это изучено у детей. Среди всех ОЛЛ у детей от 63 до 78% (по данным разных исследователей) составляет L1-вариант, что коррелирует со стандартным, в целом, благоприятным прогнозом. При L2-варианте ОЛЛ, который составляет от 22 до 35% всех ОЛЛ у детей, прогноз хуже, чаще наблюдаются ранние рецидивы, меньше средняя продолжительность жизни. L3-вариант составляет от 1 до 4% ОЛЛ у детей, но его выделение очень важно, так как в этом случае прогноз хуже, короче продолжительность жизни, иная, чем при других вариантах ОЛЛ, более жесткая терапевтическая тактика [2, 9].

L2-вариант рецидивирует, как правило, в L2, тогда как L1-вариант при рецидиве может проявиться как L1 или как L2 и очень редко — как L3 [10].

Цитохимические признаки бластных клеток при ОЛЛ (табл. 2) те же, что и в популяции лимфоцитов в целом. Отрицательны все реакции, указывающие на миелоидную природу клеток. В бластах не выявляются пероксидаза, липиды, хлорацетатэстераза. PAS-реакция может быть положительной в части или в большинстве клеток в виде мелких или крупных гранул, что в большей мере зависит от природы клеток­, чем от их цитоморфологических особенно­стей. Например, при ОЛЛ общего или обычного («common») типа (О-ОЛЛ) наиболее часто PAS-реак­ция проявляется в виде крупных гранул, а при ОЛЛ Т-клеточного происхождения она отрицательная или мелкогранулярная.

Лизосомальные ферменты — кислая фосфатаза (КФ), неспецифическая -нафтилацетатэстераза нейтральная (НЭ) и кислая (КНЭ) — также выявляются в клетках в зависимости от их происхождения. При В-линейных ОЛЛ из ранних клеток-предшественников активность КФ и КНЭ отсутствует или слабо выражена и определяется в виде мелких гранул по ободку цитоплазмы. В большинстве же случаев Т-линейных ОЛЛ, независимо от уровня их дифференцировки, почти в 100% клеток определяется активность КФ в виде одной или нескольких крупных гранул в одном участке цитоплазмы. Активность КНЭ в виде изолированных гранул также определяется в цитоплазме Т-лимфобластов, но только на более поздних стадиях их дифференцировки — на уровне медуллярных тимоцитов и зрелых Т-клеток [11].

Следует, однако, сразу оговориться, что такой характер распределения продуктов цитохимической реакции при выявлении активности КФ и КНЭ не является уникальной особенностью клеток при Т-линейных лейкозах. Гранулы и блоки, в виде которых представлен окрашенный продукт цитохимической реакции, определяются также в эритробластах, мега­кариобластах, иногда — в монобластах [8, 11]. Гранулярная PAS-реакция в бластных клетках также не всегда свидетельствует об их принадлежности к лимфоидному ростку, так как часто отмечается при монобластном лейкозе. Активность КФ в виде крупных гранул может быть выявлена при В-линейных лейкозах на определенной стадии дифференцировки бластов.
Таким образом, морфологические и цитохимические признаки лимфобластов при ОЛЛ не вполне отражают их Т- или В-клеточное происхождение и уровень дифференцировки. В то же время клинические проявления и прогноз заболевания обусловлены природой клеток патологического клона (Т или В) и степенью их дифференцировки. Поэтому столь значительна роль иммунологических методов исследования в диагностике форм и вариантов ОЛЛ.

Иммунофенотипическая характеристика форм и вариантов ОЛЛ

Определение совокупности ядерных, цитоплазматических и поверхностных антигенов бластных клеток, то есть их иммунофенотипа, подтверждает диа­гноз ОЛЛ и позволяет выделить формы В- или Т линейного происхождения. Иммунологические классификации предусматривают также выделение, в соответствии с иммунофенотипом бластных клеток, бифенотипических (БиОЛ) и недифференцируемых ОЛ (НдОЛ) [12, 13]. Морфологически и цитохимически эти случаи неотличимы от ОЛЛ, поэтому будут рассмотрены в этом же разделе.
Для определения иммунофенотипа клеток могут быть использованы различные методы (иммунофлуоресцентные, иммуноцитохимические), в основе которых лежит общий принцип: связывание клеточного антигена со специфическим антителом и определение места связывания при помощи конъюгированных с флуоресцентной или ферментной меткой антител «второго этапа» в светооптическом или люминесцентном микроскопе, или при помощи специального прибора — проточного цитофлюориметра. Подробнее об этих методах можно прочитать в многочисленных публикациях [14–17] и главе 6 данной книги.

Для иммунофенотипирования используют высокоспецифические реагенты — моноклональные антитела (мкАТ), которые распознают отдельные участ­ки (структуры) клеточного антигена (антигенные детерминанты). Для выявления одного и того же антигена может существовать несколько мкАТ. мкАТ, определяющие один и тот же антиген (линейно-специфический, дифференцировочный, активационный и т.д.) или его детерминанту, объединены в кластеры и обозначены CD (Cluster Designation). Для удобства все известные лейкоцитарные антигены из одного кластера, которые можно выявить при помощи мкАТ, пронумерованы (сегодня их уже около 200), и эта аббревиатура с присвоенным номером используется при описании антигенного спектра (иммунофенотипа) клетки. Поиск новых клеточ­ных маркеров (антигенов и мкАТ к ним) продолжается и открывает новые перспективы в понимании механизмов клеточного взаимодействия, определении этапов дифференцировки кроветворных клеток и в выделении клеточных компонентов лейкозного клона [18].

В табл. 3 и 4 представлен перечень основных антигенов, выявляемых в В- и Т-лимфоцитах на разных стадиях их дифференцировки и при активации.

Учитывая высокую стоимость и сложность процедуры иммунофенотипирования, эксперты пришли к выводу о необходимости проведения ее в два этапа: на первом — определяется линейная принадлежность бластных клеток, на втором — уточняется степень их дифференцировки. Желательно, чтобы до начала выполнения иммунофенотипирования было проведено морфоцитохимическое исследование мазков периферической крови и костного мозга, произведен подсчет общего количества форменных элементов крови и числа миелокариоцитов, выполнены другие необходимые общеклинические исследования, направленные на обнаружение опухолей (лейкемических инфильтратов) в средостении и забрюшинном пространстве, определение степени органомегалии, лимфаденопатии. Сведения, полученные на этапе общеклинического обследования, помогут при выборе маркеров нужной специфичности, что имеет особое значение при недостаточном количестве клеток в присланном для анализа образце.

Очень важно правильно подобрать диагностическую панель мкАТ, отобрав из множества мкАТ к известным антигенам те, которые обладают строгой линейной специфичностью и высокой аффинностью (табл. 5). Необходимо учитывать уникальность экс­прессии тех или иных антигенов на определенной стадии дифференцировки клеток. Если проведение предварительных цитохимических исследований по каким-либо причинам невозможно или проведено не в полном объеме (природа клеток не выяснена), то в диагностическую панель мкАТ должны входить антитела и первого и второго этапов скрининга.

Классификации острых лейкозов отражают существующие стадии нормальной дифференцировки лимфоцитов, начиная с костномозговых клеток-предшественников (КП). Современная иммунологическая классификация, предложенная в 1995 г. Европейской группой по иммунологической классификации лейкозов (EGIL), предполагает использование стандартизованной панели мкАТ, что позволяет определить происхождение бластных клеток более чем в 98% случаев ОЛ [12, 13, 17]. Для точной и биологически ориентированной классификации при помощи иммунофенотипирования установлены четкие параметры выделения форм и вариантов ОЛ, определены их маркерные признаки. Кроме того, учитывается, что в лейкемических бластах часто проявляется аберрантная или асинхронная экспрессия антигенов по сравнению с их нормальными клетками-прототипами [13, 15, 16]. Наконец, иммунофенотипирование в сочетании с цитогенетическими и молекулярно-биологическими методами, которые в последние годы стремительно развиваются, позволяет идентифицировать внутри больших диагностических групп биологически и клинически значимые подгруппы [18–21].

В табл. 6 представлена классификация ОЛЛ, предложенная EGIL, с дополнениями и комментариями авторов, в правой части которой приведены маркерные признаки, наличие которых необходимо для выделения подвариантов ОЛЛ.

Прежде чем приступить к более подробному обсуждению подвариантов В-линейного ОЛЛ, хотелось бы отметить, что 70–90% всех случаев ОЛЛ ассоциированы с цитогенетическими аномалиями [22]. Некоторые из них сочетаются с определенным иммунологическим фенотипом, другие — с определенной клеточной линией, но зачастую не ограничены рамками одного варианта и встречаются при разных формах лейкозов (например, Ph’-хромосома).

В 1986 и 1988 г. были предложены так называемые MIC- и MIC-MG-классификации, в которых сделана попытка объединить морфологические, иммунологические и молекулярно-генетические данные, полученные при изучении лейкозов [19, 20, 22]. Классификационная схема MIC строится на основе иммунологических вариантов ОЛ по классификации EGIL с учетом морфоцитохимических характеристик клеток по ФАБ-классификации (М0–М7, L1–L3) и дополнена описанием цитогенетических аномалий при каждом из вариантов. Проявления некоторых часто встречающихся генетических аномалий очень характерны, что делает возможным выделение цитогенетически обусловленных подвариантов ОЛ в качестве самостоятельных. В МIC-MG-классификации рассматриваются молекулярные механизмы, ведущие к развитию лейкозного процесса по определенной схеме, что позволяет точнее оценить прогноз заболевания. Несмотря на почти десятилетний период существования MIC- и MIC-MG-классификации уточняются и дополняются новыми данными молекулярной генетики и иммунологии.

В-линейные ОЛЛ

В соответствии со стадиями нормальной дифференцировки В-лимфоцитов, определяемыми по иммунофенотипу, выделяют 4 варианта В-линейного ОЛЛ: B-I (про В); B-II («common»/общего или обычного типа — О ОЛЛ); B-III (пре-В) и B-IV (зрелый В). В каждом из вариантов имеются случаи, когда подавляющее большинство клеток патологического клона экс­прессируют «обязательный» набор антигенов и могут экспрессировать другие антигены, определяемые на клетках соответствующей стадии дифференцировки. Наименее зрелые клетки В-клеточной линии экспрессируют только HLA-DR, TdT и пан-В-клеточные анти­гены, такие, как CD19, CD22 и CD79a (последние два экспрессируются вначале только в цитоплазме клеток). Вслед за этим определяется экс­прессия CD10, появляются цитоплазматические (cy) цепи и CD79b, затем цитоплазматические — и -цепи и, наконец, молекула иммуноглобулина на поверхностной мембране клетки (sIg). CD34 обычно экспрессируется на про В (В-I) и О-ОЛЛ (В-II), но не на пре В (В III) или зрелом В-ОЛЛ (В-IV) [23, 24].

В группу B-II ОЛЛ (О-ОЛЛ) не включаются случаи с экспрессией sIg или cyIg, хотя на бластных клетках при этом может определяться CD10-антиген. Исследователи из Лондона [25], изучив ретро­спективно более двух тысяч случаев ОЛЛ у детей, помимо «чис­тых» B-II (CD10+) и B-III (cy +), выделили «смешанную» подгруппу B-II — B-III (CD10+cy +), которая составила 8,9% от всех случаев ОЛЛ у детей, но при этом существенной разницы между этими тремя подвариантами по клиническим признакам и прогнозу не обнаружили.

Описаны также случаи зрелого (B-IV) В-ОЛЛ, не экспрессирующие sIg, но с наличием одного типа легких цепей Ig в цитоплазме, морфологией клеток L3 и с характерной цитогенетической аномалией, включающей c-myc онкоген на 8q24 и один из локусов для легких или тяжелых цепей Ig, например 14q32, 2p12 и 22q11 [4, 22] (табл. 7).

В-линейные лейкозы составляют 2/3 всех ОЛЛ. Лейкозы, возникшие из ранних В-клеток-предшественников (В-I и В-II варианты), преобладают у детей, а у взрослых составляют половину всех случаев ОЛЛ (72–80% и 55–57% соответственно). При В-линейных ОЛЛ, в отличие от Т-линейных, четко прослеживаются корреляции хромосомных аномалий с другими клиническими и гематологическими показателями.

Лейкоз, возникший из наиболее ранних В-клеток-предшественников — про-В (В-I) — встречается чаще у взрослых, чем у детей (18% и 3–6% соответственно), причем болеют дети младше 2 или старше 10 лет. По данным Garand и соавторов [24], у детей в возрасте до 1 года этот вариант ОЛЛ составляет 29%, в старшей возрастной группе преобладают девочки (83%). Здесь чаще встречаются случаи с L2-морфологией бластных клеток, экстенсивным опухолевым ростом и высоким лейкоцитозом. Аберрантная экс­прессия миелоидных антигенов может указывать на наличие цитогенетической аномалии с точкой разрыва в 23-м локусе длинного плеча 11-й хромосомы (11q23). С иммунофенотипом ранних В-клеток-предшественников, коэкспрессирующих CD15, тесно коррелирует транслокация t (4; 11), проявляющаяся в реарранжировке MLL-гена — гена миело-лимфолейкоза (табл. 8). Клинически подвариант В-I протекает тяжело, при раннем рецидиве может проявиться как про-В или острый монобластный лейкоз (М5а), или бифенотипический ОЛ [25]. Прогноз при варианте В-І плохой, пятилетний период бессобытийной выживаемости составляет 58% (95% доверительный интервал — 43–73%).

B-II (О-ОЛЛ) является преобладающим вариантом ОЛЛ у детей (58–64% случаев ОЛЛ), у взрослых B-II составляет почти 39% всех ОЛЛ [17]. Большинство случаев относится к морфологическому варианту L1. Главный диагностический признак — наличие CD10 в дополнение к CD19, CD22 и CD79a. Прогноз у детей обычно хороший, у взрослых хуже, особенно при преобладании бластных клеток с морфологией L2. У детей B-II ОЛЛ ассоциирован с юным возрастом (до 9 лет), низким содержанием лейкоцитов в периферической крови в момент установления диагноза. Пятилетний период бессобытийной выживаемости составляет в среднем 65% (95% доверительный интервал — 63–68%) [25, 26]. К клиническим параметрам, ухудшающим прогноз CD10+ B-II ОЛЛ у детей, относятся возраст (старше 9 лет), высокое инициальное число лейкоцитов (>20•10⁹/л) и мужской пол [26].

Частой цитогенетической аномалией, которая определяется почти в 1/4 случаев B-II ОЛЛ у детей, является гипердиплоидия. Однако при модальном числе хромосом в пределах 50–60 и количестве лейкоцитов до 10•10⁹/л в соответствии с возрастом и полом формируется «стандартная» группа риска с хорошим прогнозом [27] (табл. 9).

Транслокация t (12; 21) (p13; q22), выявляемая молекулярно-биологическими методами в 33–36% случаев ОЛЛ, при B-II ОЛЛ делает прогноз заболевания благоприятным. В основном, это дети в возрасте от 2 до 12 лет без гипердиплоидного содержания ДНК и с иммунофенотипом бластных клеток, соответствующим О-ОЛЛ [28].

В 1,3–2,26% случаев у детей и 22–25% случаев у взрослых в бластных клетках при ОЛЛ цитогенетически обнаруживается Ph’-хромосома (Ph+-ОЛЛ). Как правило, при этом на части бластных клеток с фенотипом О-ОЛЛ выявляется коэкспрессия CD33 и CD13 в дополнение к CD34. Сочетание L2 морфологии бласт­ных клеток при О-ОЛЛ с коэкспрессией миелоидных антигенов в 90% случаев может свидетельствовать о наличии транслокации t (9; 22) (q34; q11), что делает прогноз крайне неблагоприятным [29, 30]. Чаще всего Ph+-ОЛЛ болеют дети старше 10 лет, количество лейко­цитов в крови в момент установления диагноза высокое (>50•10⁹/л). Большинство больных с Ph+-ОЛЛ (96,7%) достигают ремиссии после индукционной тера­пии, однако только в 20,1% случаев бессобытийный период продолжается 4 года, тогда как в группе стандартного риска — в 75,8%.

Появление в цитоплазме бластных клеток -тяжелых цепей Ig является маркерным признаком для выделения варианта B-III (пре-В ОЛЛ). Этот вариант ОЛЛ составляет 21% у детей и 25% всех ОЛЛ у взрослых [12]. На большинстве бластных клеток при B-III ОЛЛ уже определяется CD20 и, как правило, отсутствует CD34. По данным Hann и соавторов [25], появление cy в лейкемических бластах у детей не ассоциируется с какими-либо специфическими клиническими и лабораторными данными и не ухудшает течение и прогноз заболевания по сравнению с О ОЛЛ. Однако другие исследователи утверждают, что при пре-В ОЛЛ прогноз обычно хуже, чем при О ОЛЛ, поскольку пре-В ОЛЛ включает подгруппу с транслокацией t (1; 19). Эта подгруппа составляет около 25% всех случаев пре-В ОЛЛ и преимущественно ассоциирована с плохим прогнозом. Однако при своевременном выявлении аномалий кариотипа и интенсивной химиотерапии прогноз может быть даже лучше, чем при О-ОЛЛ с гипердиплоидией (табл. 10).

Описана также категория «транзиторного» пре-В ОЛЛ, при котором экспрессируются только поверхностные или цитоплазматические -цепи, без экспрессии — или . Этот субтип не ассоциируется ни с одной аномалией кариотипа и имеет хороший прогноз.

Вариант B-IV (или зрелый В ОЛЛ) составляет от 2 до 4% всех случаев ОЛЛ, чаще всего представлен клетками с морфологией L3. Замечено, что болеют чаще мужчины (80%) и в 15% случаев в момент установления диагноза отмечены нарушения со стороны ЦНС.
Цитохимически бластные клетки при B-IV инерт­ны, даже PAS-реакция в большинстве случаев отрицательная. Заболевание протекает тяжело. Этот вариант ОЛЛ очень распространен у больных СПИДом­. Иммунофенотипическая характеристика соответствует зрелым В-клеткам, т.е. бластные клетки уже экс­прессируют поверхностные иммуноглобулины, но иногда IgM выявляется в цитоплазме. Не определяется экспрессия TdT и CD34.

Для B-IV ОЛЛ характерны такие же аномалии кариотипа, как и для Беркиттоподобных злокачественных лимфом, поэтому его считают эквивалентом лимфомы Беркитта в фазе лейкемизации. Изредка бывают случаи зрелого В-ОЛЛ, который морфологически не является вариантом L3 (табл. 11).

Аберрантная экспрессия одного Т-клеточного маркера (CD2 или CD7) при В-линейных ОЛЛ встречается достаточно редко при вариантах B-I — B-III (5,4%), тогда как при B-IV — в 12% случаев [24]. Миелоидные маркеры экспрессируют бластные клетки в 1/3 случаев В-линейных ОЛЛ [31].

Т-линейные ОЛЛ

ОЛЛ Т-клеточного происхождения составляют от 17 до 25% всех ОЛЛ у взрослых и 11–17% у детей. Их делят на варианты в соответствии с основными стадиями внутритимической дифференцировки, опре­деляемыми иммунофенотипически [12, 13, 24] (табл. 12).
Варианты Т-линейных ОЛЛ мало различаются морфологически, преобладают случаи с цитологическим вариантом L1, L2 встречается чаще у взрослых. По прогнозу различия между вариантами Т-ОЛЛ менее существенны, чем при В-линейных ОЛЛ. Среди взрослых больных они чаще встречаются у мужчин молодого возраста (68%); Т-ОЛЛ среди мальчиков составляют 20,9%, среди девочек — только 10,7% [24, 25, 31, 32].

Независимо от возраста и варианта, медиастинальные опухолевые разрастания отмечены в половине случаев Т-линейных ОЛЛ (49%), преимущественно у мужчин. Большинство Т-линейных лейкозов ассоциированы с высоким содержанием бластных клеток в крови, поражением лимфатических узлов (75% случаев) и селезенки (69% случаев) [24, 31].
По сравнению с В-линейными ОЛЛ Т-линейные имеют худший прогноз. Однако правильно установленный диагноз на первом этапе и более интенсивная терапия на втором позволяют добиться равных результатов лечения Т- и В-линейных лейкозов у взрослых в плане достижения первой ремиссии, продолжительности бессобытийной выживаемости и 95% выживаемости в течение 3 лет [31].

При Т-линейных ОЛЛ иногда экспрессируются антигены, которые обычно не выявляются в Т-клеточном ряду. К их числу относится CD10. Отмечено, что у 18% детей с Т-ОЛЛ бластные клетки экспрессируют CD10. Сравнительный анализ, в который были включены более 2000 детей с ОЛЛ, показал, что CD10+ и CD10– Т-ОЛЛ не различаются между собой по течению и прогнозу (за исключением случаев с морфологическими признаками L2). Однако все Т-линейные ОЛЛ по продолжительности бессобытийной выживаемости были хуже, чем CD10+ B-линейные ОЛЛ: ремиссия в течение 5 лет наблюдалась у 46,8% детей с Т линейными и у 68,5% детей с В-линейными ОЛЛ; в течение 10 лет — у 44,5 и 63,7% соответственно [26]. При более агрессивном лечении 5-летняя ремиссия отмечена в 52% случаев Т-линейных ОЛЛ у детей [25].

Изучение связи иммунофенотипа с клиническим течением и прогнозом Т-линейных ОЛЛ у детей и взрослых показало, что ранний фенотип Т-I и T-II (про-Т и пре-Т ОЛЛ) более вероятен у последних и, хотя у них ниже уровень лейкоцитарной массы в крови, прогноз хуже, чем у детей и при вариантах из более зрелых клеток.

Фенотипические характеристики клеток при Т-I ОЛЛ соответствуют ранним костномозговым клеткам-предшественникам Т-ряда: TdT+ CD7+ cyCD3+. На клетках при T-II ОЛЛ дополнительно определяются 1–2 Т-клеточных маркера: CD2, CD5 или CD8. Изредка на лимфобластах при этих вариантах Т-ОЛЛ экспрессируются также HLA-DR, CD34, CD10.
При Т-ОЛЛ наблюдается очень слабое соответствие между иммунофенотипом, специфическими цитогенетическими аномалиями и отсутствует корреляция с ФАБ-типом клеток (табл. 13). В этой связи несколько выделяется Т-III вариант ОЛЛ, отличающийся наличием на поверхностной мембране клеток CD1a, в дополнение к cyCD3, CD5, CD7, с коэкспрессией CD4 и CD8. Этот вариант отличается клинически лучшим прогнозом, что, как полагают, связано с активацией механизмов апоптоза, как это присуще кортикальным тимоцитам в норме. Большинство случаев морфологически описывается как L1-ФАБ тип, очень редко — L2. На этом основании предложено классифицировать все Т-ОЛЛ по принципу: «селекционнообусловленные», которые отличаются относительно хорошим прогнозом, и «селекционно не обу­словленные», при которых прогноз хуже [33].

С фенотипом кортикальных (промежуточных) тимоцитов тесно связана также довольно частая транслокация t (10; 14) (q24; q11), которая отмечена в 5% случаев Т-ОЛЛ у детей и в 14% — у взрослых. Около 1/4 случаев с этой транслокацией экспрессируют также CD10. Прогноз заболевания благоприятный при соответствующей терапии и сравним с таковым при В-линейных ОЛЛ [34].
Около 25% случаев Т-ОЛЛ ассоциированы с различными транслокациями в области гена TCR, обычно TCR или генов на 14q11–13 и TCR гена на 7q32–36, но очень редко — TCR гена на 7p13.
При помощи TAL1-специфических моноклональных антител в ядрах бластных клеток в 29% случаев Т-ОЛЛ удается обнаружить экспрессию TAL1-белка — продукта аберрантной транскрипции TAL1 в результате транслокации или образования сливного SIL-TAL1 транскрипта при делеции (tal(d)) [34].

Среди зрелых Т-ОЛЛ, содержащих на поверхно­сти бластов антиген CD3, около 50% несут TCR / , 49% — TCR / и около 1% экспрессируют совместно — и -цепи TCR-рецептора. Клинические различия между первыми двумя наиболее многочисленными группами несущественны, однако четырехлетний пери­од бессобытийной выживаемости значительно чаще встречается в группе, где бластные клетки экспрес­сируют TCR / [35].

Особое место среди ОЛЛ занимают лейкозы, развивающиеся из клеток-предшественников естественных киллеров (ЕКК-Л). Зрелые ЕКК характеризуются особым, хорошо очерченным иммунофенотипом: CD7+ CD2+ CD3– CD56– CD57+/– CD16+ (подробнее о заболеваниях, развившихся из этих клеток, можно прочитать в соответствующем разделе). Отличительным же признаком бластных клеток при острых лейкозах, возникших из клеток-предшественников ЕКК, является выраженная экспрессия антигенов CD7 и CD56 при отсутствии экспрессии CD3, CD4, CD8, HLA-DR, CD57, CD16. Онтогенез ЕКК и стадии их дифференцировки до сих пор изучены недостаточно. Предполагается, что ЕКК происходят из полипотент­ной стволовой кроветворной клетки и на стадии ранних костномозговых клеток-предшественников могут иметь некоторые иммунофенотипические признаки, общие с клетками других ростков кроветворения: миелоидного или лимфоидного. Участившиеся в по­следние годы публикации об острых лейкозах с редкостным фенотипом клеток, общим для ЕКК и миелобластов или ЕКК и лимфобластов (как Т, так и В), указывают на возможность существования клеток-предшественников, общих для ЕКК, миелоидного и лимфоидного ростков кроветворения [36–40].

Морфологически бластные клетки в большинстве случаев лейкозов, развившихся из клеток-предшественников ЕКК, описывают как клетки среднего размера с умеренно обширной и в различной степени базофильной цитоплазмой, в которой иногда могут быть мелкие азурофильные гранулы. Ядра клеток округлые, овальные, бобовидные или билопастные. Иногда хорошо различимы ядрышки (L2-вариант по ФАБ-классификации). Цитохимически у больных с ЕКК ОЛЛ в бластных клетках определяется грануляр­ная реакция на КФ, иногда слабая или умеренная активность КНЭ, у части больных в 3–8% бластных клеток определяется слабоположительная реакция на пероксидазу, что делает весьма затруднительным установление диагноза без определения иммунофенотипа бластных клеток [17].

Иммунофенотипически на бластных клетках, помимо CD7 и CD56, отмечены CD34, CD33, CD13, CD19, CD38, HLA-DR, CD2, CD5, CD10. Некоторые из перечисленных антигенов при первичном обследовании отсутствуют и появляются лишь при рецидиве после короткого периода ремиссии. В нашей практике было три случая острых лейкозов, возникших из клеток-предшественников, общих для ЕКК и миелопоэза, два из них имели одинаковый фенотип: CD7+ CD56+ CD34+ CD33+ CD13+ (CD3– CD2– CD4– CD8– CD5–), другие миелоидные и В-клеточные антигены не выявлялись. Больные различались по возрасту и по интенсивности экспрессии миелоидных антигенов: у одного экспрессия миелоидных антигенов была слабой, у другого — выраженной. Еще у одного больного 17 лет определялся несколько более «зрелый» фенотип ЕКК в сочетании с экспрессией миелоидных антигенов: CD7+ CD56+ CD2+ CD5+ CD33+ CD13+, при этом в периферической крови определялось 10% пероксидазоположительных бластных клеток. Реакции на CD3, CD4, CD8, CD1a, HLA-DR, CD34, CD10 были отрицательными. Последний случай можно расценить и как лейкоз [36, 37], и как лейкемическую фазу лимфобластной лимфомы из ЕКК/миелоидных клеток-предшественников, также описанную в литературе [41, 42].
Цитогенетический анализ не выявил общих аномалий кариотипа в ЕКК-Л.

Клинически большинство случаев ЕКК-Л отличается стремительным увеличением клеточной массы в крови и костном мозге, быстрым ростом периферических лимфоузлов и/или опухоли в средостении, увеличивается в размерах также селезенка. Лечение по протоколам для ОМЛ, включая пересадку костного мозга, позволяет добиться ремиссии, однако она редко бывает продолжительной. Средняя продолжительность жизни при успешном лечении около 3–3,5 года, однако чаще больные погибают в течение нескольких месяцев после установления диагноза [40, 42–44].

Бифенотипические острые лейкозы (БиОЛ)

Линейно-смешанными, гибридными или бифенотипическими называют лейкозы, бластные клетки при которых на поверхностной мембране несут одновременно более двух линейно-специфических лимфоидных и миелоидных маркеров. Подобный фенотип, как полага­ют, связан с аберрантной экспрессией антигенов, обусловленной специфическими генетическими нарушениями. Более часто он встречается у больных с t (9; 22) или реарранжировкой гена MLL на 11q23 [45–48]. Трудно решить, представляет ли собой БиОЛ опре­деленную клинико-биологическую подгруппу. Обу­словлено это отсутствием четких критериев, позво­ляющих отличить БиОЛ от ОМЛ или ОЛЛ с аберрантной экспрессией маркеров других клеточных линий­. Matutes и соавторы [49, 50], используя систему подсчета баллов, предложенную группой EGIL (табл. 14), и собственную, основанную на количественной оценке экспрессии маркеров на бластных клетках и степени их линейной специфичности, приводят описание 26 больных с БиОЛ (19 взрослых и 7 детей). Отмечено, что БиОЛ чаще всего имеют признаки ОЛЛ или ОМЛ М1, иногда можно выделить две различающиеся морфологически категории бластных клеток: более мелкие — лимфоидные и более крупные — миелоидные. Наблюдается коэкспрессия В-лимфоидных и миелоидных маркеров, реже — Т-лимфоидных и миелоидных, и очень редко — В- и Т-линейных или трехлинейных. У большинства больных с БиОЛ определяется Ph’-хромосома. По мнению исследователей, БиОЛ является необычной формой лейкоза, возникающей, вероятно, из полипотентной клетки-предшественника, и характеризующейся крайне неблагоприятным прогнозом [47, 49]. Единые подходы к лечению БиОЛ пока не разработаны, скорее всего необходимо применение высокодозовой терапии с по­следующей трансплантацией костного мозга.

Недифференцированные острые лейкозы

При использовании современных диагностических методов, включая и данные проточной цитофлуориметрии, около 1% острых лейкозов остаются неклассифицированными [12, 13, 46]. По данным ЕGIL, бластные клетки при этом редком варианте ОЛ не экс­прессируют линейно-специфические антигены. Типичным является фенотип: CD34+ HLA-DR+ CD38+ CD7+, т.е. фенотип стволовой клетки. Требуются дальнейшие исследования для установления признаков ранней миелоидной или лимфоидной детерминации лейкемических клеток при этом варианте ОЛ.

Литература

1. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT et al. French-American-British (FAB) Cooperative Group: Proposals for the classification of the acute leukemias. Br J Haematol 1976; 33: 451.
2. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT et al. The morphologic classi­fication of acute lymphoblastic leukemia: concor­dan­ce among observers and clinical correlations. Br J Haema­tol 1981; 47: 553.
3. Bain BJ. Leukemia diagnosis. A guide to the FAB classification. London-New York: Gower Medical Publ 1990. 126 p.
4. Bain BJ. Leukemia diagnosis. Second edition. Oxford etc: Blackwell Science 1999. 200 p.
5. Stevens DA, O’Conor GT, Levine PH, Rosen RB. Acute leuke­mia with «Burkitt’s lymphoma cells» and Burkitt’s lympho­ma. Simultaneous onset in american siblings; description of a new entity. Ann Int Med 1972; 76: 967.
6. Castella A, Davey FR, Kures AS, Nelson DA. The presense of Burkitt-like cells in non-Burkitt’s neoplasms. Cancer 1982; 50: 1764.
7. Ekblom M, Elonen E, Vuopio P et al. Acute erythroleukemia with L3 morphology and the 14q+ chromosome. Scand J Haematol 1982; 29: 75.
8. Hayhoe FGJ, Flemans RJ. A colour atlas of haematological cytology. Second edition. Cambridge: Wolfe Med Pub LTD 1987. 240 p.
9. Davey FR, Castella A, Launstein K et al. Prognostic significance of the revised French-American-British classification for acute lymphoblastic leukemia. Clin Lab Haematol 1983; 5: 343.
10. Lilleyman JS, Britton JA, Laycock BJ. Morphological metamorphosis in relapsing lymphoblastic leukaemia. J Clin Pathol 1981; 34: 60.
11. Глузман ДФ. Диагностическая цитохимия гемобластозов. Киев: Наук думка 1978. 200 с.
12. Ludwig WD, Raghvachar A, Thiel E. Immunophenotypic classification of acute lymphoblastic leukaemia. Clin Haematol 1994; 7: 235.
13. Бене МК, Кастолди Г, Нанн В и др. Предложения для иммунологической классификации острых лейкозов (Европейская группа по иммунологической классификации лейкозов). Гематол трансфузиол 1996; 41: 43.
14. Пинчук ВГ, Глузман ДФ, Надгорная ВА и др. Иммуноцитохимия и моноклональные антитела в онкогематологии. Киев: Наук думка 1990. 231 с.
15. Jennings CD, Foon KA. Recent advances in flow cytometry: application to the diagnosis of hematologic malignancy. Blood 1997; 90: 2863.
16. Kheiri SA, MacKerrell T, Bonagura VR et al. Flow cytometry with or without cytochemistry for the diagnosis of acute leukemias? Cytometry 1998; 34: 282.
17. Глузман ДФ, Абраменко ИВ, Скляренко ЛМ, Надгорная ВА. Лабораторная диагностика онкогематологических заболеваний. Киев: Морион 1998. 336 с.
18. Kishimoto T, Kikutani H, Von dem Borne A, Goyert S et al (ed). Leucocyte Typing YI. Proceeding of the 6th International Workshop and Conference held in Kobe, Japan, 1996. New York-London: Garland Publ Inc 1997. 2159 p.
19. Morphologic, immunologic, and cytogenetic (MIC) working classification of acute lymphoblastic leukaemias (First MIC Cooperative Study Group). Cancer Genet Cytogenet 1986; 23: 189.
20. Morphologic, immunologic, and cytogenetic (MIC) working classification of the acute myeloid leukaemias (Second MIC Cooperative Study Group). Br J Haematol 1988; 68: 487.
21. Rowley YD. Molecular genetics in acute leukemia. Leukemia 2000; 14: 513.
22. Khalidi HS, Chang KL, Medeiros LJ et al. Acute lympho­blastic leukemia. Survey of immunophenotype, French-American-British classification, frequency of myeloid antigen expression, and kariotypic abnormalities in 210 pediatric and adult cases. Am J Clin Pathol 1999; 111: 467.
23. Lucio P, Parriera A, van den Beemd MW et al. Flow cytometric analysis of normal B cell differentiation: a frame of reference for the detection of minimal residual disease in precursor-B-ALL. Leukemia 1999; 13: 419.
24. Garand R, Bene MC, and GEIL. A new approach of acute lympho­blastic leukemia immunophenotypic classification: 1984–1994. The GEIL experience. Leuk Lymphoma 1994; 13 (Suppl 1): 1.
25. Hann IM, Richards SM, Eden OB, Hill FG. Analysis of the immunophenotype of children treated on the Medical Research Counsil United Kindom Acute lymphoblastic leukaemia trial XI. Leukemia 1998; 8: 1249.
26. Consolini R, Legitimo A, Rondelli R et al. Clinical relevance of CD10 expression in childhood ALL. The Italian Association for Pediatric Hematology and Oncology (AIEOP). Haematologica 1998; 83: 967.
27. Bannier E, Degen B, Mittler U et al. Multiplication of chromosomes and primary leucocyte number in childhood ALL and hyperdiploid kariotype. Klin Padiatr 1998; 210: 395.
28. Amor DJ, Algar EM, Slater HR, Smith PJ. High frequency of t(12;21) in childhood acute lymphoblastic leukemia detected by RT-PCR. Pathology 1998; 30: 381.
29. Uckun FM, Nachman JB, Sather HN et al. Poor treatment outcome of Philadelphia chromosome-positive pediatric acute lymphoblastic leukemia despite intensive chemo­therapy. Leuk Lymphoma 1999; 33: 101.
30. Schrappe M, Arico M, Haebott J et al. Philadelphia chromosome (Ph+) childhood acute lymphoblastic leukemia: good initial steroid response allows early prediction of a favorable treatment outcome. Blood 1998; 92: 2730.
31. Czuczman MS, Dodge RK, Stewart CC et al. Value of immuno­phenotype in intensively treated adult acute lymphoblastic leukemia: Cancer and Leukemia Group B study 8364. Blood 1999; 93: 3931.
32. Pui CH, Boyett JM, Relling MV et al. Sex differences in prognosis for children with acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 1999; 17: 818.
33. Niehues T, Kapaun P, Harms DO et al. A classification based on selection-related phenotypes identifies a subgroup of childhood T-ALL with favorable outcome in the COALL studies. Leukemia 1999; 13: 614.
34. Delabesse E, Bernard M, Meyer V et al. TAL1 expression does not occur in the majority of T-ALL blasts. Br J Haematol 1998; 102: 440.
35. Scott G, Sperling C, Schrappe M et al. Immunophenotypic and clinical features of T-cell receptor gammadelta+ T lineage acute lymphoblastic leukaemia. Br J Haematol 1998; 101: 753.
36. Dunphy CH, Gregowicz AJ, Rodrigez G. Natural killer cell acute leukemia with myeloid antigen expression. A previously underscribed form of acute leukemia. Am J Clin Pathol 1995; 104: 212.
37. Scott AA, Head DR, Kopecky KJ et al. HLA-DR–, CD33+, CD56+, CD16– myeloid/natural killer cell acute leukemia: a previously unrecognized form of acute leukemia potentually misdiagnosed as French-American-British acute myeloid leukemia-M3. Blood 1994; 84: 244.
38. Bene MC, Bernier M, Castoldi G et al. Impact of immuno­phenotyping on management of acute leukemias. Haemato­logia 1999; 84: 1024.
39. Oshimi K. Lymphoproliferative disorders of natural killer cells. Int J Hematol 1996; 63: 279.
40. Ino T, Tsuzuki M, Okamoto M et al. Acute leukemia with the pheno­type of natural killer/T cell bipotential precur­sor. Ann Hematol 1999; 78: 43.
41. Suzuki R, Yamamoto K, Seto M et al. CD7+CD56+ myeloid/natural killer cell precursor acute leukemia: a distinct hematolymphoid disease entity. Blood 1997; 90: 2417.
42. Suzuki R, Nakamura S. Malignancies of natural killer cell precursor acute leukemia and blastic NK cell lymphoma/leukemia. Leuk Res 1999; 23: 615.
43. DiGiuseppe JA, Loui DC, Williams JE et al. Blastic natural killer cell leukemia/lymphoma: a clinicopathologic study. Am J Surg Pathol 1997; 21: 1223.
44. Ohuma K, Toyoda Y, Nishihira H et al. Aggressive natural killer (NK) cell lymphoma: report of a pediatric case and review of literature. Leuk Lymphoma 1997; 25: 387.
45. Legrand O, Perrot JY, Simonin G et al. Adult biphenotypic acute leukaemia: an entity with poor prognosis wich is related to unfavourable cytogenetics and P-glycoprotein overexpression. Br J Haematol 1998; 100: 147.
46. Ludwig WD, Raghavachar A, Thiel E. Immunophenotypic classification of acute lymphoblastic leukemia. In: Acute lymphoblastic leukemia. London etc: Bailliere Tindal 1994: 235.
47. Ленская РВ, Коленкова ГВ, Тимаков АМ. Присутствие неродственных антигенов на лейкозных клетках костного мозга при остром лейкозе у детей. Гематол трансфузиол 1999; 4: 14.
48. Hanson CA, Abaza M, Sheldon S et al. Acute biphenotypic leukemia: immunophenotypic and cytogenetic analysis. Br J Haematol 1993; 84: 49.
49. Matutes E, Morilla R, Farahat N et al. Definition of acute biphenotypic leukemia. Haematologica 1997; 1: 64.
50. Killick S, Matutes E, Powles RL et al. Outcome of biphenotypic acute leukemia. Haematologica 1999; 84: 699.