Инструменты врача
Войти

Приложение. Антиаритмические препараты и нормальные значения интервала Q–T (5000153407)

Руководство
Активные вещества

Приложение 1

Классификация антиаритмических препаратов (по V. Williams, 1970)

Класс препаратовЭлектрофизиологические механизмыПрепарат
I классБлокаторы натриевых каналов
Группа IАУмеренно выраженное угнетение деполяризации; увеличение длительности реполяризацииХинидин

Прокаинамид

Дизопирамид

Группа IBНезначительное угнетение деполяризации; уменьшение длительности реполяризацииЛидокаин

Мексилетин

Фенитоин

Группа ICВыраженное угнетение деполяризации; отсутствие влияния на реполяризациюФлекаинид

Пропафенон

Этацизин

II классБлокаторы β-адренергических рецепторовВсе блокаторы β-адренорецепторов
III классБлокаторы калиевых каналов — выраженное удлинение фазы реполяризацииАмиодарон

Соталол

Дофетилид

IV классАнтагонисты кальция — угнетение фазы 0 ПД и спонтанной диастолической деполяризации в тканях с медленным ответомВерапамил

Дилтиазем

Бепридил

Приложение 2

Эффекты антиаритмических препаратов («Сицилийский гамбит», 1991)

ПрепаратКаналыРецепторыНасосыКлинические эффектыЭКГ-эффекты
NaCaKIfαβM2A1Na-K АТФазаФункция левого желудочкаЧастота синусового ритмаЭкстракардиальныеPRQRSQT
БыстрыеСредниеМедленные
Лидокаино→→§↓
Прокаинами䤧↓→•↑↑↑
Дизопирами䤧о↓→§↑↓↑↑
Хинидин¤§оо→↑§↑↓↑↑
Пропафенон¤§↓↓о↑↑
Флекаинид¤о↓→о↑↑
Верапамил↓↓о↑
Дилтиазем§↓↓о↑
Соталол••↓↓о↑↑
Амиодароно§→↓•↑↑
Пропранололо•↓↓о↑
Атропин•→↑§↓
Дигоксин■•↑↓•↑↓

Относительная способность к блокированию: о — низкая, § — средняя, • — высокая, ■ — агонист, ¤ — блокатор в активированном состоянии.

Приложение 3

Модифицированная классификация антиаритмических препаратов (характеристика выраженности антиаритмических эффектов определенных препаратов) (по V. Williams и «Сицилийский гамбит»)

ПрепаратI классII классIII классIV класс
Хинидин+++
Прокаинамид+++
Дизопирамид+++
Флекаинид+++
Этацизин+++
Пропафенон++++
Пропранолол++
Соталол+++++
Амиодарон++++++
Верапамил+++
Дилтиазем++

+ — относительно слабое, ++ — выраженное, +++ — мощное действие.

Приложение 4

Доверительные интервалы для нормального интервала Q–T* в зависимости от ЧСС у взрослых в положении лежа на спине

ЧСС, уд./минИнтервал Q–T, мс**
18–29 лет30–39 лет40–49 лет50–60 лет
45–550,39–0,450,39–0,450,39–0,460,39–0,46
56–620,36–0,420,36–0,430,37–0,430,37–0,43
63–710,34–0,410,35–0,410,35–0,410,35–0,42
72–830,32–0,390,33–0,390,33–0,400,33–0,40
84–1150,30–0,370,30–0,370,31–0,370,31–0,37

*Подсчитано согласно уравнению регрессии для определения интервала Q–T ± 2Sy,x: Q–T=0,2423+0,140RR+0,000A; Sy,x=0,0164s, где RR — продолжительность кардиоцикла (с), А — возраст (лет).
**По данным того стандартного отведения, в котором Q–T наиболее длинный (обычно это отведение II).

Приложение 5

Относительные нормальные величины интервала Q–T во II стандартном отведении у детей и взрослых

Длительность цикла, RR, сЧСС, уд./минМужчины и детиЖенщины
СреднееВерхняя граница нормыСреднееВерхняя граница нормы
123456
1,5400,4490,4910,4610,503
1,4430,4380,4790,4500,491
1,3460,4260,4660,4380,478
1,25480,4200,4600,4320,471
1,2500,4140,4530,4250,464
1,15520,4070,4550,4180,456
1,1550,4000,4380,4110,449
1,05570,3930,4300,4040,441
1,00600,3860,4220,3960,432
0,95630,3780,4130,3880,423
0,90670,3700,4040,3800,414
0,85710,3610,3950,3710,405
0,80750,3520,3840,3620,394
0,75800,3420,3740,3520,384
0,70860,3320,3630,3410,372
0,65920,3210,3510,3300,360
0,601000,3100,3380,3180,347
0,551090,2970,3250,3050,333
0,501200,2830,3100,2910,317
0,451330,2680,2940,2760,301
0,401500,2520,2750,2580,282
0,351720,2340,2550,2400,262

Цифры в столбцах 3, 4, 5 и 6 получены на основании исследования приблизительно 1000 человек. Уравнение регрессии для оценки среднего интервала Q–T: Q–T=k1·log[10(RR+k2)], где RR — длина кардиоцикла (с); k1 — для детей и мужчин молодого возраста составляет 0,375; для женщин в возрасте 15–32 года — 0,385; для женщин старше 45 лет — 0,390; k2=0,07. Верхняя граница нормы для детей и мужчин определена как М+9,4%, а для женщин — М+9,2%, где М — среднее арифметическое.

Приложение 6

Нормальные значения Q–T в зависимости от ЧСС на стандартной ЭКГ

RR, сЧСС, уд./минQ–T, мсRR, сЧСС, уд./минQ–T, мсRR, сЧСС, уд./минQ–T, мс
0,302000,230,71840,321,12540,40
0,311930,230,72830,321,13530,40
0,321870,230,73820,321,14530,41
0,331820,230,74810,331,15520,41
0,341760,240,75800,331,16520,41
0,351710,240,76790,331,17510,41
0,361660,240,77780,331,18510,41
0,371620,240,78770,341,19500,41
0,381580,240,79760,341,20500,41
0,391540,240,80750,341,21490,42
0,401500,250,81740,341,22490,42
0,411460,250,82730,341,23480,24
0,421430250,83720,351,24480,42
0,431400,250,84710,351,25480,42
0,441360,250,85710,351,26470,42
0,451350,250,86700,351,27470,43
0,461300,260,87690,351,28460,43
0,471280,260,88680,361,29460,43
0,481250,260,89670,361,30460,43
0491220,270,90670,361,31460,43
0,501200,270,91660,361,32450,44
0,511180,270,92650,361,33450,44
0,521150,270,93650,371,34450,44
0,531130,280,94640,371,35440,44
0,541110,280,95630,371,36440,44
0,551090,280,96620,371,37440,45
0,561070,280,97620,371,38430,45
0,571050,290,98610,371,39430,45
0,581030,290,99610,371,40430,45
0,591020,291,00600,38
0,601000,291,01590,381,42420,45
0,61980,301,02590,391,43420,45
0,62970,301,03580,391,44420,45
0,63950,301,04580,39
0,64940,301,05570,391,50410,46
0,65920,311,06570,39
0,66910,311,07560,391,56390,47
0,67890,311,08550,39
0,68880,311,09550,401,62370,48
0,69870,321,10550,40
0,70860,321,11540,401,66360,49

Приложение 7

Фармакологические особенности некоторых блокаторов β-адренорецепторов (по Braunwald, 2002)

ПрепаратПропранололМетопрололАтенололБизопрололБетаксололНебивололКарведилол
Суточная доза, мг/сут40–48050–20025–1002,5–205–202,5–1012,5–50
Биодоступность, % дозы30504090909025–35
Связывание с белками, %9312<53050–609898
Период полувыведения, ч3,5–614–256–97–1512–2212–247–11
Доминирующий путь выведенияПеченьПеченьПочкиПочки — 50%
Печень — 50%		ПочкиПеченьПечень
Адренорецепторная селективностьβ1, β2+ β1+ β1++ β1+ β1+ β1+ β1, β2, β1
Липофильность+++++0+00+

+, ++, +++ — степени выраженности действия.

Приложение 8

Лекарственные взаимодействия, опасные аритмии

Лекарственное средствоВзаимодействующее лекарственное средствоЭффект
Повышение концентрации аритмогенного лекарственного средства
ДигоксинНекоторые антибиотикиНекоторые антибиотики, угнетая микрофлору кишечника, принимающую участие в метаболизме дигоксина, могут повышать его биодоступность. Некоторые антибиотики могут также взаимодействовать с Р-гликопротеином (который экспрессируется в кишечнике и других тканях), что также может приводить к повышению концентрации дигоксина
ДигоксинАмиодарон

Хинидин

Верапамил

Повышение биодоступности дигоксина, снижение его биллиарной и почечной экскреции, обусловленное ингибированием Р-гликопротеина
Циклоспорин

Итраконазол

Эритромицин

Гликозидная интоксикация
ХинидинКетоконазолПовышение уровня лекарственных средств
ЦизапридИтраконазол
Терфенадин, астемизолЭритромицин*

Кларитромицин

Некоторые блокаторы кальциевых каналов*

Некоторые ингибиторы ВИЧ-протеазы (особенно ритонавир)

Блокаторы β-адренорецепторов, пропафенонХинидин (даже в очень низких дозах)

Флуоксетин

Усиление блокады β-адренорецепторов
ФлекаинидНекоторые трициклические антидепрессантыУвеличение побочных эффектов

Ослабление анальгезии (из-за невозможности биотрансформации в активный метаболит морфина)

ДофетилидВерапамил

Циметидин

Триметоприм

Кетоконазол

Мегестрол

Повышение концентрации дофетилида в плазме крови, обусловленное ингибированием его экскреции почками
Снижение концентрации аритмогенного лекарственного средства
ДигоксинАнтацидные средстваОслабление эффекта дигоксина в связи с уменьшением его всасывания
РифампицинПовышение активности Р-гликопротеина
Хинидин, мексилетинРифампицин, барбитуратыУсиление метаболизма лекарственного средства
Синергическое фармакологическое действие, вызывающее аритмии
Антиаритмические средства, удлиняющие интервал Q–TДиуретикиПовышенный риск развития torsade de роintes в связи с гипокалиемией, обусловленной применением диуретиков
Блокаторы β-адренорецепторовАмиодарон, клонидин, дигоксин, дилтиазем, верапамилБрадикардия при назначении комбинации этих средств
ДигоксинАмиодарон, блокаторы β-адренорецепторов, клонидин, дилтиазем, верапамил
ВерапамилАмиодарон, блокаторы β-адренорецепторов, клонидин, дигоксин, дилтиазем
ДилтиаземАмиодарон, блокаторы β-адренорецепторов, клонидин, дигоксин, верапамил
КлонидинАмиодарон, блокаторы β-адренорецепторов, дигоксин, дилтиазем, верапамил
АмиодаронБлокаторы β-адренорецепторов, клонидин, дигоксин, дилтиазем, верапамил
СильденафилНитратыПовышенная и стойкая вазодилатация; риск ишемии миокарда

*Эти средства могут также кумулировать до токсического уровня при сочетанном введении с такими средствами, как кетоконазол.

Приложение 9

Синдромы лекарственных аритмий и методы их лечения

Лекарственные средстваКлиническое состояниеЛечение*
Препараты наперстянкиЛегкая степень кардиотоксичности (только изолированные аритмии)
Тяжелая степень токсичности: стойкие желудочковые аритмии; AV-блокада высокой степени; асистолияПрепараты антител к наперстянке

Кардиостимуляция

Диализ в связи с гиперкалиемией

Средства, вызывающие удлинение интервала Q–TTorsade de pointes: очень редкие эпизоды, сохраняется удлиненный интервал Q–TМагния сульфат внутривенно

Восполнение уровня калия (К+) до 4,5–5,0 мг·экв/л

Рецидивы torsade de pointesЭлектрокардиостимуляция желудочков

Изопреналин

Блокаторы натриевых каналовПовышенная потребность в дефибрилляции или электрокардиостимуляцииОтменить препарат; переустановить электроды
Трепетание предсердий при AV-проведении с соотношением предсердной и желудочковой деполяризации 1:1Дилтиазем, верапамил, блокатор β-адренорецепторов (внутривенно)
Желудочковая тахикардия (ускоренная затрудненная кардиоверсия)Блокатор β-адренорецепторов; натрий
Синдром БругадаОтменить препарат; терапия с целью устранения аритмии

*Всегда включает распознавание состояния, непрерывный мониторинг сердечного ритма, отмена лекарственного средства, вызвавшего данное состояние, восстановление нормального уровня электролитов (в том числе калия в сыворотке крови в концентрации больше 4 мг·экв/л) и оксигенация. Приведенный в таблице порядок не означает какого-либо предпочтения в применении лекарственных средств.

Электрокардиостимуляторы и кардиовертеры-дефибрилляторы при нарушениях ритма и проводимости сердца
Диагнозы, при которых применяют
Диагноз
Код МКБ-10