Приложение. Антиаритмические препараты и нормальные значения интервала <i>Q–T</i>

Приложение 1

Классификация антиаритмических препаратов (по V. Williams, 1970)

Класс препаратов	Электрофизиологические механизмы	Препарат
I класс	Блокаторы натриевых каналов
Группа IА	Умеренно выраженное угнетение деполяризации; увеличение длительности реполяризации	Хинидин Прокаинамид Дизопирамид
Группа IB	Незначительное угнетение деполяризации; уменьшение длительности реполяризации	Лидокаин Мексилетин Фенитоин
Группа IC	Выраженное угнетение деполяризации; отсутствие влияния на реполяризацию	Флекаинид Пропафенон Этацизин
II класс	Блокаторы β-адренергических рецепторов	Все блокаторы β-адренорецепторов
III класс	Блокаторы калиевых каналов — выраженное удлинение фазы реполяризации	Амиодарон Соталол Дофетилид
IV класс	Антагонисты кальция — угнетение фазы 0 ПД и спонтанной диастолической деполяризации в тканях с медленным ответом	Верапамил Дилтиазем Бепридил

Приложение 2

Эффекты антиаритмических препаратов («Сицилийский гамбит», 1991)

Препарат

Каналы

Рецепторы

Насосы

Клинические эффекты

ЭКГ-эффекты

Na-K АТФаза

Функция левого желудочка

Частота синусового ритма

Экстракардиальные

QRS

Быстрые

Средние

Медленные

Лидокаин

→

↓

Прокаинамид

↓

→

•

↑

Дизопирамид

↓

→

↑↓

↑

Хинидин

→

↑

↑↓

↑

Пропафенон

↓

↑

Флекаинид

↓

→

↑

Верапамил

•

↓

↑

Дилтиазем

↓

↑

Соталол

•

↓

↑

Амиодарон

•

→

↓

•

↑

Пропранолол

•

↓

↑

Атропин

•

→

↑

↓

Дигоксин

■

•

↑

↓

•

↑

↓

Относительная способность к блокированию: о — низкая, § — средняя, • — высокая, ■ — агонист, ¤ — блокатор в активированном состоянии.

Приложение 3

Модифицированная классификация антиаритмических препаратов (характеристика выраженности антиаритмических эффектов определенных препаратов) (по V. Williams и «Сицилийский гамбит»)

Препарат	I класс	II класс	III класс	IV класс
Хинидин	++		+
Прокаинамид	++		+
Дизопирамид	++		+
Флекаинид	+++
Этацизин	+++
Пропафенон	+++	+
Пропранолол		++
Соталол		++	+++
Амиодарон	+	+	+++	+
Верапамил				+++
Дилтиазем				++

+ — относительно слабое, ++ — выраженное, +++ — мощное действие.

Приложение 4

Доверительные интервалы для нормального интервала *Q–T** в зависимости от ЧСС у взрослых в положении лежа на спине

ЧСС, уд./мин	Интервал Q–T, мс**
ЧСС, уд./мин	18–29 лет	30–39 лет	40–49 лет	50–60 лет
45–55	0,39–0,45	0,39–0,45	0,39–0,46	0,39–0,46
56–62	0,36–0,42	0,36–0,43	0,37–0,43	0,37–0,43
63–71	0,34–0,41	0,35–0,41	0,35–0,41	0,35–0,42
72–83	0,32–0,39	0,33–0,39	0,33–0,40	0,33–0,40
84–115	0,30–0,37	0,30–0,37	0,31–0,37	0,31–0,37

*Подсчитано согласно уравнению регрессии для определения интервала Q–T ± 2Sy,x: Q–T=0,2423+0,140RR+0,000A; Sy,x=0,0164s, где RR — продолжительность кардиоцикла (с), А — возраст (лет).
**По данным того стандартного отведения, в котором Q–T наиболее длинный (обычно это отведение II).

Приложение 5

Относительные нормальные величины интервала Q–T во II стандартном отведении у детей и взрослых

Длительность цикла, RR, с	ЧСС, уд./мин	Мужчины и дети		Женщины
Длительность цикла, RR, с	ЧСС, уд./мин	Среднее	Верхняя граница нормы	Среднее	Верхняя граница нормы
1	2	3	4	5	6
1,5	40	0,449	0,491	0,461	0,503
1,4	43	0,438	0,479	0,450	0,491
1,3	46	0,426	0,466	0,438	0,478
1,25	48	0,420	0,460	0,432	0,471
1,2	50	0,414	0,453	0,425	0,464
1,15	52	0,407	0,455	0,418	0,456
1,1	55	0,400	0,438	0,411	0,449
1,05	57	0,393	0,430	0,404	0,441
1,00	60	0,386	0,422	0,396	0,432
0,95	63	0,378	0,413	0,388	0,423
0,90	67	0,370	0,404	0,380	0,414
0,85	71	0,361	0,395	0,371	0,405
0,80	75	0,352	0,384	0,362	0,394
0,75	80	0,342	0,374	0,352	0,384
0,70	86	0,332	0,363	0,341	0,372
0,65	92	0,321	0,351	0,330	0,360
0,60	100	0,310	0,338	0,318	0,347
0,55	109	0,297	0,325	0,305	0,333
0,50	120	0,283	0,310	0,291	0,317
0,45	133	0,268	0,294	0,276	0,301
0,40	150	0,252	0,275	0,258	0,282
0,35	172	0,234	0,255	0,240	0,262

Цифры в столбцах 3, 4, 5 и 6 получены на основании исследования приблизительно 1000 человек. Уравнение регрессии для оценки среднего интервала Q–T: Q–T=k1·log[10(RR+k2)], где RR — длина кардиоцикла (с); k1 — для детей и мужчин молодого возраста составляет 0,375; для женщин в возрасте 15–32 года — 0,385; для женщин старше 45 лет — 0,390; k2=0,07. Верхняя граница нормы для детей и мужчин определена как М+9,4%, а для женщин — М+9,2%, где М — среднее арифметическое.

Приложение 6

Нормальные значения Q–T в зависимости от ЧСС на стандартной ЭКГ

RR, с	ЧСС, уд./мин	Q–T, мс	RR, с	ЧСС, уд./мин	Q–T, мс	RR, с	ЧСС, уд./мин	Q–T, мс
0,30	200	0,23	0,71	84	0,32	1,12	54	0,40
0,31	193	0,23	0,72	83	0,32	1,13	53	0,40
0,32	187	0,23	0,73	82	0,32	1,14	53	0,41
0,33	182	0,23	0,74	81	0,33	1,15	52	0,41
0,34	176	0,24	0,75	80	0,33	1,16	52	0,41
0,35	171	0,24	0,76	79	0,33	1,17	51	0,41
0,36	166	0,24	0,77	78	0,33	1,18	51	0,41
0,37	162	0,24	0,78	77	0,34	1,19	50	0,41
0,38	158	0,24	0,79	76	0,34	1,20	50	0,41
0,39	154	0,24	0,80	75	0,34	1,21	49	0,42
0,40	150	0,25	0,81	74	0,34	1,22	49	0,42
0,41	146	0,25	0,82	73	0,34	1,23	48	0,24
0,42	143	025	0,83	72	0,35	1,24	48	0,42
0,43	140	0,25	0,84	71	0,35	1,25	48	0,42
0,44	136	0,25	0,85	71	0,35	1,26	47	0,42
0,45	135	0,25	0,86	70	0,35	1,27	47	0,43
0,46	130	0,26	0,87	69	0,35	1,28	46	0,43
0,47	128	0,26	0,88	68	0,36	1,29	46	0,43
0,48	125	0,26	0,89	67	0,36	1,30	46	0,43
049	122	0,27	0,90	67	0,36	1,31	46	0,43
0,50	120	0,27	0,91	66	0,36	1,32	45	0,44
0,51	118	0,27	0,92	65	0,36	1,33	45	0,44
0,52	115	0,27	0,93	65	0,37	1,34	45	0,44
0,53	113	0,28	0,94	64	0,37	1,35	44	0,44
0,54	111	0,28	0,95	63	0,37	1,36	44	0,44
0,55	109	0,28	0,96	62	0,37	1,37	44	0,45
0,56	107	0,28	0,97	62	0,37	1,38	43	0,45
0,57	105	0,29	0,98	61	0,37	1,39	43	0,45
0,58	103	0,29	0,99	61	0,37	1,40	43	0,45
0,59	102	0,29	1,00	60	0,38
0,60	100	0,29	1,01	59	0,38	1,42	42	0,45
0,61	98	0,30	1,02	59	0,39	1,43	42	0,45
0,62	97	0,30	1,03	58	0,39	1,44	42	0,45
0,63	95	0,30	1,04	58	0,39
0,64	94	0,30	1,05	57	0,39	1,50	41	0,46
0,65	92	0,31	1,06	57	0,39
0,66	91	0,31	1,07	56	0,39	1,56	39	0,47
0,67	89	0,31	1,08	55	0,39
0,68	88	0,31	1,09	55	0,40	1,62	37	0,48
0,69	87	0,32	1,10	55	0,40
0,70	86	0,32	1,11	54	0,40	1,66	36	0,49

Приложение 7

Фармакологические особенности некоторых блокаторов β-адренорецепторов (по Braunwald, 2002)

Препарат	Пропранолол	Метопролол	Атенолол	Бизопролол	Бетаксолол	Небиволол	Карведилол
Суточная доза, мг/сут	40–480	50–200	25–100	2,5–20	5–20	2,5–10	12,5–50
Биодоступность, % дозы	30	50	40	90	90	90	25–35
Связывание с белками, %	93	12	<5	30	50–60	98	98
Период полувыведения, ч	3,5–6	14–25	6–9	7–15	12–22	12–24	7–11
Доминирующий путь выведения	Печень	Печень	Почки	Почки — 50% Печень — 50%	Почки	Печень	Печень
Адренорецепторная селективность	β1, β2	+ β1	+ β1	++ β1	+ β1	+ β1	+ β1, β2, β1
Липофильность	+++	++	0	+	0	0	+

+, ++, +++ — степени выраженности действия.

Приложение 8

Лекарственные взаимодействия, опасные аритмии

Лекарственное средство	Взаимодействующее лекарственное средство	Эффект
Повышение концентрации аритмогенного лекарственного средства
Дигоксин	Некоторые антибиотики	Некоторые антибиотики, угнетая микрофлору кишечника, принимающую участие в метаболизме дигоксина, могут повышать его биодоступность. Некоторые антибиотики могут также взаимодействовать с Р-гликопротеином (который экспрессируется в кишечнике и других тканях), что также может приводить к повышению концентрации дигоксина
Дигоксин	Амиодарон Хинидин Верапамил	Повышение биодоступности дигоксина, снижение его биллиарной и почечной экскреции, обусловленное ингибированием Р-гликопротеина
Дигоксин	Циклоспорин Итраконазол Эритромицин	Гликозидная интоксикация
Хинидин	Кетоконазол	Повышение уровня лекарственных средств
Цизаприд	Итраконазол
Терфенадин, астемизол	Эритромицин* Кларитромицин Некоторые блокаторы кальциевых каналов* Некоторые ингибиторы ВИЧ-протеазы (особенно ритонавир)
Блокаторы β-адренорецепторов, пропафенон	Хинидин (даже в очень низких дозах) Флуоксетин	Усиление блокады β-адренорецепторов
Флекаинид	Некоторые трициклические антидепрессанты	Увеличение побочных эффектов Ослабление анальгезии (из-за невозможности биотрансформации в активный метаболит морфина)

Дофетилид	Верапамил Циметидин Триметоприм Кетоконазол Мегестрол	Повышение концентрации дофетилида в плазме крови, обусловленное ингибированием его экскреции почками
Снижение концентрации аритмогенного лекарственного средства
Дигоксин	Антацидные средства	Ослабление эффекта дигоксина в связи с уменьшением его всасывания
Дигоксин	Рифампицин	Повышение активности Р-гликопротеина
Хинидин, мексилетин	Рифампицин, барбитураты	Усиление метаболизма лекарственного средства
Синергическое фармакологическое действие, вызывающее аритмии
Антиаритмические средства, удлиняющие интервал Q–T	Диуретики	Повышенный риск развития torsade de роintes в связи с гипокалиемией, обусловленной применением диуретиков
Блокаторы β-адренорецепторов	Амиодарон, клонидин, дигоксин, дилтиазем, верапамил	Брадикардия при назначении комбинации этих средств
Дигоксин	Амиодарон, блокаторы β-адренорецепторов, клонидин, дилтиазем, верапамил
Верапамил	Амиодарон, блокаторы β-адренорецепторов, клонидин, дигоксин, дилтиазем
Дилтиазем	Амиодарон, блокаторы β-адренорецепторов, клонидин, дигоксин, верапамил
Клонидин	Амиодарон, блокаторы β-адренорецепторов, дигоксин, дилтиазем, верапамил
Амиодарон	Блокаторы β-адренорецепторов, клонидин, дигоксин, дилтиазем, верапамил
Сильденафил	Нитраты	Повышенная и стойкая вазодилатация; риск ишемии миокарда

*Эти средства могут также кумулировать до токсического уровня при сочетанном введении с такими средствами, как кетоконазол.

Приложение 9

Синдромы лекарственных аритмий и методы их лечения

Лекарственные средства	Клиническое состояние	Лечение*
Препараты наперстянки	Легкая степень кардиотоксичности (только изолированные аритмии)
Препараты наперстянки	Тяжелая степень токсичности: стойкие желудочковые аритмии; AV-блокада высокой степени; асистолия	Препараты антител к наперстянке Кардиостимуляция Диализ в связи с гиперкалиемией
Средства, вызывающие удлинение интервала Q–T	Torsade de pointes: очень редкие эпизоды, сохраняется удлиненный интервал Q–T	Магния сульфат внутривенно Восполнение уровня калия (К⁺) до 4,5–5,0 мг·экв/л
Средства, вызывающие удлинение интервала Q–T	Рецидивы torsade de pointes	Электрокардиостимуляция желудочков Изопреналин
Блокаторы натриевых каналов	Повышенная потребность в дефибрилляции или электрокардиостимуляции	Отменить препарат; переустановить электроды
	Трепетание предсердий при AV-проведении с соотношением предсердной и желудочковой деполяризации 1:1	Дилтиазем, верапамил, блокатор β-адренорецепторов (внутривенно)
	Желудочковая тахикардия (ускоренная затрудненная кардиоверсия)	Блокатор β-адренорецепторов; натрий
	Синдром Бругада	Отменить препарат; терапия с целью устранения аритмии

*Всегда включает распознавание состояния, непрерывный мониторинг сердечного ритма, отмена лекарственного средства, вызвавшего данное состояние, восстановление нормального уровня электролитов (в том числе калия в сыворотке крови в концентрации больше 4 мг·экв/л) и оксигенация. Приведенный в таблице порядок не означает какого-либо предпочтения в применении лекарственных средств.