Мидриатические и циклоплегические препараты
Мидриатические препараты - лекарственные средства, обусловливающие расширение зрачка глаза. Циклоплегические лекарственные средства вызывают циклоплегию (потерю способности хорошо видеть близлежащие объекты). Циклоплегия обусловленная параличом ресничной (цилиарной) мышцы.
С помощью циклоплегических препаратов врач проводит циклоплегический тест - определение рефракции глаза в условиях медикаментозного исключения его адаптации.
Мидриатические эффекты препаратов могут обусловливать стимуляцию мышцы, расширяющей радужную оболочку, которая расширяет зрачок, или ингибирование мышцы сфинктера радужной оболочки, сужающей зрачок. Циклоплегические эффекты приводят к потере аккомодации хрусталика для фокусировки на близлежащих объектах. После местного применения мидриатических и циклоплегических препаратов блокируется связывание ацетилхолина с холинергическими рецепторами.
Мидриатические и циклоплегические препараты могут вызывать побочные эффекты, такие как сухость глаз, нечеткость зрения и светобоязнь. Реже эти лекарственные средства могут всасываться системно. Пациенты могут жаловаться на спутанность сознания и сонливость, а также сухость во рту, тахикардию, повышение артериального давления.
Классификация мидриатических и циклоплегических препаратов
Согласно АТС-классификации к мидриатическим и циклоплегическим препаратам относят:
- антихолингергические средства:
- атропин (в форме капель глазных, по 10 мг/мл по 5 мл или по 10 мл во флаконе);
- циклопентолат (в форме капель глазных, по 10 мг/мл по 5 мл во флаконе-капельнице; 1% по 5 мл во флаконе-капельнице);
- тропикамид (в форме капель глазных 0,5%; 1% по 5 мл или по 10 мл во флаконе; капель глазных, 5 мг/мл; по 0,4 мл в тюбик-капельнице; р-ра по 5 мл во флаконе-капельнице или флаконе с капельницей);
- тропикамид с фенилэфрином (в форме капель глазных, р-ра по 5 мл во флаконе-капельнице или флаконе с капельницей);
- симпатомиметики, за исключением противоглаукомных препаратов:
- фенилэфрин (в форме капель глазных, р-р по 25 мг/мл по 5 мл во флаконе-капельнице или флаконе с капельницей; капель глазных, р-р 2,5%; 10% по 5 мл или по 10 мл во флаконе-капельнице) (Государственный реестр лекарственных средств).
Механизм действия мидриатических и циклоплегических препаратов
Атропин - антагонист мускариновых ацетилхолиновых рецепторов. После кратковременного местного применения атропина наблюдаются эмметропические или гиперметропические изменения глаз. Кроме того, возможны миопические изменения, которые связаны с кратковременным удлинением осевой длины глаза (расстояние от передней поверхности роговицы до сетчатки) (Min-Chieh Ho et al., 2019). Атропин оказывает наиболее выраженное циклоплегическое действие и рекомендуется при выраженной аккомодационной эзотропии (Major E. et al., 2020).
Циклопентолат, блокируя мускариновые рецепторы в мышцах глаз, вызывает расслабление сфинктера радужной оболочки и цилиарных мышц. При местном применении вызывает быстрый и интенсивный циклоплегический и мидриатический эффект. Максимальный эффект препарата развивается через 15–60 мин. Восстановление обычно происходит в течение суток. У пациентов с темной пигментацией радужки циклоплегический и мидриатический эффекты проявляются медленнее и дольше.
Тропикамид является антихолинергическим препаратом, производным алкалоида атропина, и неселективным антагонистом мускариновых ацетилхолиновых рецепторов. Связываясь с мускариновыми рецепторами, тропикамид расслабляет сфинктер зрачка и вызывает мидриаз. Лекарственное средство также препятствует аккомодации, блокируя мускариновые рецепторы цилиарного тела.
Фенилэфрин действует как агонист α1-адренорецепторов. Препарат связывается с α1-адренорецепторами, которые иннервируют мышцу, расширяющую радужную оболочку, вызывая сокращение гладкой мускулатуры и последующее расширение зрачка (Richards E. et al., 2022).
Показания к назначению мидриатических и циклоплегических препаратов
Атропин назначают для диагностического расширения зрачка при исследовании глазного дна, для паралича аккомодации с целью определения истинной рефракции глаза, при спазмах центральной артерии сетчатки.
Циклопентолат применяют с диагностической целью в офтальмологии для определения рефракции. Кроме того, препарат используют в ходе предоперационной подготовки для расширения зрачка при экстракции катаракты. Циклопентолат назначают при воспалительных заболеваниях переднего отдела глаза в составе комплексной терапии (при эписклерите, склерите, кератите, иридоциклите, увеите).
Тропикамид с диагностической целью назначают при обследовании глазного дна, состояния хрусталика глаза или стекловидного тела. Его применяют при определении рефракции. Препарат назначают для предупреждения возникновения задних синехий глаза (сращение хрусталика и радужки) при иридоциклите, ирите.
Фенилэфрин показан:
- для расширения зрачка при офтальмоскопии и других офтальмологических процедурах;
- для проведения провокационного теста у пациентов с узким профилем угла передней камеры глаза;
- при ирите и иридоциклите (с целью профилактики возникновения и разрыва задних синехий глаза, а также снижения эксудации из радужной оболочки);
- при синдроме «красного глаза»;
- в комплексной терапии при спазме аккомодации;
- для предоперационного мидриаза в офтальмохирургии;
- для мидриаза при проведении лазерной коррекции глаз, в витрео-ретинальной хирургии, при глаукомоциклитическом кризисе (синдроме Познера - Шлоссмана, который характеризуется внезапно возникающим приступом с затуманиванием зрения, появлением радужных кругов в окружности источника света, повышением внутриглазного давления до 40–50 мм рт.ст.);
- в комплексной терапии при прогрессирующей близорукости.
Циклопентолат обеспечивает очень эффективную циклоплегию даже при дальнозоркости от умеренной до высокой степени. Этот препарат - стандарт традиционных педиатрических циклоплегических обследований. Согласно рекомендациям по циклоплегии Американской оптометрической ассоциации (American Optometric Association) для детей показано применение 0,5% циклопентолата у детей в возрасте младше 1 года и 1% циклопентолата у детей старше 1 года, чтобы избежать нежелательных побочных эффектов.
Тропикамид обеспечивает адекватную циклоплегию с более низкой токсичностью и выраженностью побочных эффектов. Из всех перечисленных препаратов тропикамид обладает наименьшим количеством побочных эффектов и токсичностью, а атропин - наибольшей (Major E. et al., 2020).
Противопоказания
- атропин, циклопентолат, тропикамид, фенилэфрин - при повышенной сенсибилизации к препаратам и компонентам препаратов;
- атропин, циклопентолат, тропикамид, фенилэфрин - при закрытоугольной глаукоме;
- атропин, фенилэфрин - в период беременности и кормления грудью;
- атропин - детям в возрасте младше 7 лет;
- циклопентолат - при закрытоугольной, открытоугольной формах глаукомы;
- тропикамид - детям в возрасте младше 3 лет;
- фенилэфрин - при нарушении целостности глазного яблока и слезотечении, пациентам с дисфункцией сердца, церебрально-васкулярной системы; при гипертиреозе, порфирии, врожденном дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; при сосудистой аневризме, детям в возрасте младше 12 лет.