СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ОРГАНЫ ЧУВСТВ S Классификация
Лекарственные средства, применяемые в офтальмологии
В офтальмологической практике обычно применяются препараты местного действия. Это связано с анатомо-физиологическими характеристиками глаза, в частности с особенностями кровообращения и всасывания лекарственных средств. Эти особенности позволяют достигать терапевтических концентраций препаратов в тканях глазного яблока при минимальном системном воздействии на организм человека.
Противомикробные средства
При инфекционно-воспалительных заболеваниях глаз всегда необходима активная терапевтическая тактика. Особенности кровообращения и иммунологических реакций в глазном яблоке обусловливают быстрое прогрессирование патологического процесса. Разрастание фиброзной ткани рано приводит к нарушению оптических свойств роговицы и хрусталика, что значительно и зачастую необратимо нарушает четкость зрения.
Блефарокератоконъюнктивит (БКК) представляет собой неспецифическое воспаление поверхности глаза и век. Диагноз устанавливается клинически и основывается на изменениях края века (телеангиэктазии, утолщение, рубцевание), дисфункции мейбомиевых желез, гиперемии и/или хемозе конъюнктивы и воспалении роговицы (точечный эпителиальный кератит, помутнение роговицы, изъязвление, истончение, васкуляризация и рубцевание). БКК сопровождается такими симптомами, как слезотечение, зуд, жжение, ощущение инородного тела и фотофобия.
Местные антибиотики применяются при БКК как из-за их антибиотического, так и из-за противовоспалительного действия. S. aureus и S. epidermidis чаще всего колонизируют конъюнктиву и веки при БКК, поэтому для лечения таких пациентов применяют топические антибиотики с соответствующим спектром активности. Мази часто используют для нанесения не только на конъюнктиву, но и в зоне роста ресниц. Топические антибиотики могут применяться отдельно при легкой форме заболевания или в сочетании с системными антибиотиками при более тяжелом течении патологии или в случае невозможности адекватного местного применения, например у детей.
Эритромицин является наиболее часто применяемым системным антибиотиком при БКК у детей; также сообщалось о его местном использовании. Эритромицин как представитель класса макролидных антибиотиков обладает антибактериальными, а также противовоспалительными свойствами. Эффект может быть бактерицидным или бактериостатическим, в зависимости от вида бактерий, концентрации препарата, фазы жизнедеятельности патогенного микроорганизма и размера инокулята. In vitro макролидные антибиотики снижают высвобождение провоспалительных цитокинов, особенно интерлейкина (ИЛ)-1β, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-12, фактора некроза опухоли-α и матриксной металлопротеиназы (ММП) 1, ММП-3 и ММП-9, и влияют на хемотаксис и фагоцитоз нейрофилов. В модели воспаления роговицы на животных макролидный антибиотик азитромицин уменьшал миграцию лейкоцитов в роговицу и снижал уровни экспрессии мРНК ИЛ-1β, фактора некроза опухоли-α и молекулы межклеточной адгезии 1.(Michael O'Gallagher, 2017).
Противовоспалительные лекарственные средства
Глюкокортикоиды обладают мощным противовоспалительным действием; они связываются с цитоплазматическими глюкокортикоидными стероидными рецепторами и перемещаются в ядро клетки, вызывая увеличение транскрипции белков, ингибирующих продукцию медиаторов воспаления, например липокортина. Кортикостероиды также ингибируют транскрипцию провоспалительных цитокинов. Побочные эффекты местной терапии кортикостероидами включают повышение внутриглазного давления с последующим повреждением аксонов ганглиозных клеток сетчатки (глаукома), помутнение хрусталика (катаракта), повышенная восприимчивость роговицы к инфекциям (бактериальный/герпетический кератит с риском рубца или перфорации роговицы). При БКК часто применяют — в порядке убывания эффективности — такие топические кортикостероиды, как дексаметазон, преднизолон, фторметолон. Перспективным направлением в офтальмологии является применение иммуносупрессантов. Циклоспорин используют при лечении пациентов с атопическим кератоконъюнктивитом в случае неэффективности кортикостероидов. На фоне лечения наблюдаются такие эффекты, как уменьшение количества включений мейбомиевых желез, изменения слезной пленки, а также устранение сухости роговицы за счет уменьшения воспаления мейбомиевых желез и модулирования популяций иммунных клеток в конъюнктиве и слезной железе ( O'Gallagher M., 2017)
Противоглаукомные препараты и миотические лекарственные средства
Глаукома представляет собой хроническую прогрессирующую оптическую нейропатию, обычно ассоциированную с повышенным внутриглазным давлением (ВГД). Она характеризуется прогрессирующим поражением зрительного нерва и функциональными дефектами поля зрения, которые в конечной стадии могут привести к слепоте. Недавние отчеты Всемирной организации здравоохранения показывают, что из 37 млн слепых 4,5–5 млн человек потеряли зрение вследствие глаукомы. Ее распространенность повышается по мере перехода в старшие возрастные группы, а именно среди лиц в возрасте старше 40 лет около 2,4% больных глаукомой, а среди лиц в возрасте старше 70 лет этот показатель увеличивается до 7%.
Хотя возникновение и прогрессирование глаукомы ассоциировано с несколькими факторами риска, наличие высоких уровней ВГД является наиболее важным из них и единственным, который в настоящее время можно модифицировать. Таким образом, снижение ВГД является наиболее эффективной и клинически приемлемой терапевтической стратегией, используемой для предотвращения ухудшения состояния диска зрительного нерва и прогрессирования потери зрения. Несмотря на успехи в лазерном и хирургическом лечении, гипотензивные капли для местного применения остаются стандартной терапией при глаукоме, которая, как хроническое заболевание, предполагает длительное лечение, часто с применением нескольких офтальмологических препаратов. Существует пять категорий лекарственных средств для местного применения, доступных для лечения пациентов с глаукомой, а именно: холинергические средства, адреномиметики, ингибиторы карбоангидразы, антагонисты β-адренорецепторов и аналоги простагландинов, применение которых позволяет достичь удовлетворительного терапевтического эффекта (Kaštelan S., 2013).
Противоотечные и антиаллергические лекарственные средства
Аллергический конъюнктивит (АК) является воспалительным заболеванием конъюнктивы, основой патогенеза которого является аллергическая реакция I типа. АК классифицируют в зависимости от наличия пролиферативных изменений, сопутствующего атопического дерматита и механического раздражения инородным телом. АК может быть сезонным или круглогодичным. Папиллярный конъюнктивит сопровождается пролиферативными изменениями конъюнктивы верхнего века и обычно вызван механическим раздражением, например, контактными линзами или шовным материалом.
Первая линия терапии при АК — местные противоаллергические препараты. Стабилизатор тучных клеток и антагонист гистаминовых H1-рецепторов можно применять по отдельности или комбинировать. В период наличия выраженных симптомов применяют глазные капли, содержащие кортикостероиды. При сезонном АК использование препаратов начинают примерно за 2 нед до прогнозируемого дня начала выброса пыльцы или при появлении первых симптомов заболевания. При умеренных или интенсивных симптомах и недостаточной эффективности противоаллергических препаратов назначают глазные капли, действующим веществом которых являются иммуносупрессанты. Если АК связан с наличием механического раздражителя — чаще всего контактная линза — контакт с раздражителем прекращают (Takamura E., 2017).
Лекарственные средства, применяемые при сосудистых заболеваниях
Некоторые глазные заболевания характеризуются избыточным ангиогенезом, который вызывает выраженное снижение зрения и заболевания глаз во всем мире. Наиболее распространенными из них являются возрастная дегенерация желтого пятна, диабетическая ретинопатия и окклюзия вен сетчатки. Патогенез этих заболеваний основывается на патологическом процессе ангиогенеза, который включает деградацию базальной мембраны, внеклеточный протеолиз и аномальный рост кровеносных сосудов. Одним из ключевых аспектов терапии при патологическом неоангиогенезе является блокирование фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor — VEGF), который играет решающую роль в формировании и прорастании новых кровеносных сосудов как при нормальных физиологических, так и при патологических состояниях. Терапия анти-VEGF произвела революцию в лечении пациентов с заболеваниями сетчатки, связанными с патологическим ангиогенезом, за счет снижения проницаемости сосудов и торможения формирования новых сосудов, вызывающих хориоидальную и ретинальную неоваскуляризацию. В настоящее время биологическая терапия при патологическом офтальмологическом ангиогенезе основана на введении анти-VEGF агентов интравитреально. Молекулы, одобренные с этой целью для глазного применения, включают пегаптаниб, ранибизумаб и афлиберцепт (Formica M.L., 2021).
Прочие офтальмологические лекарственные средства
Синдром сухого глаза определяется как многофакторное заболевание слезного аппарата и поверхности глаза, которое приводит к симптомам дискомфорта, нарушениям зрения и нестабильности слезной пленки с потенциальным повреждением поверхности глаза. Глазная поверхность (роговица, конъюнктива, добавочные слезные железы), мейбомиевы железы (специфические сальные железы края века, вырабатывающие наружную липидную пленку слезной пленки), основная слезная железа и иннервация между ними образуют функциональную единицу. Одна или несколько составляющих могут быть поражены при синдроме сухого глаза. Недавние исследования показали, что синдром сухого глаза является воспалительной патологией заболевания, которое по своему патогенезу сходно с аутоиммунными заболеваниями. Агрессивное воздействие на поверхность глаза (факторы окружающей среды, инфекция, эндогенный стресс, антигены, генетические факторы) постулируется как патогенетический пусковой механизм. Провоспалительные цитокины, хемокины и матриксные металлопротеиназы способствуют экспансии аутореактивных Т-хелперов, которые инфильтрируют поверхность глаза и слезную железу. В результате возникает замкнутый круг воспаления и альтерации поверхности глазного яблока.
Основой терапии при синдроме сухого глаза всех степеней тяжести являются искусственные слезы. На сегодня не проводили крупных рандомизированных контролируемых исследований для сравнительной оценки различных видов искусственных слез. Согласно данным небольших рандомизированных исследований установлено, что искусственные слезы:
- стабилизируют слезную пленку;
- уменьшают поверхностное напряжение глаза;
- повышают оптическое качество поверхности и улучшают контрастность изображения.
В качестве заместительной терапии при синдроме сухого глаза применяются препараты на основе декстрана поливинилового спирта, повидона, производных целлюлозы и гиалуроновой кислоты, пантенола. В зависимости от тяжести заболевания можно применять препараты с различной вязкостью – гели с низкой или высокой вязкостью (карбомеры) и мази. В целом при заболеваниях поверхности глаза следует применять препараты, не содержащие бензалкония хлорид (эпителиотоксин) в качестве консерванта. При дисфункции мейбомиевых желез применяют искусственные слезы, содержащие липиды, такие как триглицериды, фосфолипиды и касторовое масло (Messmer E.M., 2015).
Препараты, применяемые в отологии
В отоларингологии ряд препаратов применяют для лечения воспалительных заболеваний уха. Обычно это заболевания бактериальной этиологии, протекающие по типу острого воспалительного процесса, поэтому для их лечения применяются действующие вещества с антисептическими, антибактериальными, противогрибковыми, противовоспалительными и обезболивающими свойствами. Противовоспалительное действие препарата связано с включением в состав препарата кортикостероидов (дексаметазон или феназон хорошо всасываются в ткани слухового прохода), а обезболивающее — за счет лидокаина.
Некоторые производители выпускают препараты в форме капель, которые можно применять местно как в ухо, так и в глаз. В качестве действующего вещества в таких лекарственных средствах выступают ципрофлоксацин, норфлоксацин и мирамистин, отдельно или в комбинации с дексаметазоном.