СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА НЕРВНУЮ СИСТЕМУ N Классификация
По оценкам экспертов, заболевания нервной системы диагностированы у более 1 млрд людей во всем мире. Заболевания нервной системы становятся причиной 9,5 млн летальных исходов ежегодно. При этом количество выявляемых неврологических заболеваний увеличивается. Это связано как с улучшением диагностики (прежде всего широкое внедрение в практику таких методов визуализации, как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), так и с ростом количества сосудистых заболеваний, травм, инфекционных поражений.
Заболевания нервной системы разделяют на:
- заболевания центральной нервной системы (демиелинизирующие заболевания, включая рассеянный склероз; дегенеративные заболевания, включая болезнь Паркинсона, боковой амиотрофический склероз, энцефалопатии различного генеза, эпилепсия и др.);
- болезни периферической нервной системы, включая различные невриты, невралгии, миопатии и миотонии, зачастую являющиеся вторичными по отношению к инфекционным, аллергическим, аутоиммунным и эндокринным заболеваниям (Мищенко Т.С., 2016).
Кроме того, существуют классификации заболеваний нервной системы в зависимости от этиологии (наследственные, инфекционные, сосудистые, метаболические).
Анестетики
Средства для общей анестезии применяются для обезболивания при проведении оперативных вмешательств. Среди них выделяют галогенированные углеводороды, барбитураты, опиатные анестетики и прочие средства для общей анестезии.
Местные анестетики включают прокаин, бензокаин, бупивакаин, лидокаин, мепивакаин, ропивакаин и различные комбинации. Прокаин и бензокаин по химическому строению относятся к эфирам аминобензойной кислоты; бупивакаин, лидокаин, артикаин и другие, соответственно, — к амидам.
В неврологической практике препараты для местной анестезии применяются с целью проведения блокад при болевом синдроме, а также в хирургической практике. Так, их используют для проведения инфильтрационной, регионарной, эпидуральной, спинальной и аппликационной (нанесение на кожу и слизистые оболочки) анестезии.
Анальгетики
Данная группа средств, действующих на нервную систему, включает опиоидные анальгетики, прочие анальгетики и антипиретики, а также препараты, применяемые при мигрени. При этом такая классификация отчасти является условной, поскольку анальгетики широко применяются для лечения пациентов с мигренью с целью купирования приступов.
Опиоидные анальгетики имеют различное химическое строение. Так, например, представителями природных алкалоидов опия являются морфин и оксикодон. Фентанил — производное фенилпиперидина. Бупренорфин является производным ориправина, а налбуфин — морфинана. Препараты данной группы применяются для купирования болевого синдрома средней и тяжелой степени выраженности, например у больных онкологического профиля, при инфаркте миокарда, травмах, в периоперационный период, для премедикации перед проведением оперативных вмешательств с общим наркозом. Кроме того, некоторые представители данной группы (например налбуфин) могут применяться для обезболивания при родах.
Кроме монопрепаратов, эта группа представлена также комбинированными лекарственными средствами, содержащими опиоидные анальгетики в сочетании с ненаркотическими анальгетиками.
Наиболее распространенными представителями группы прочих анальгетиков и антипиретиков являются парацетамол, метамизол натрия, ацетилсалициловая кислота и нефопам.
В 1878 г. парацетамол был впервые синтезирован и с 1950-х годов применяется в качестве анальгетика и антипиретика (McCrae J.C. еt al., 2018). В настоящее время парацетамол — это обезболивающее и жаропонижающее лекарственное средство, назначаемое наиболее часто (Chiew A.L. еt al., 2018). ВОЗ рекомендует парацетамол в качестве препарата первого ряда для купирования боли при онкологических заболеваниях. Он доступен как безрецептурный анальгетик и антипиретик во многих странах. В то же время без консультации врача парацетамол не рекомендуется применять более 3 дней (McCrae J.C. еt al., 2018).
Боль является одним из наиболее распространенных и ухудшающих качество жизни больных симптомов рака. 39,3% пациентов с онкологическими заболеваниями испытывают болевой синдром после радикального лечения, 55% — во время терапии, 66,4% — на поздних или терминальных стадиях рака и 50,7% — на всех стадиях. ВОЗ для купирования болевого синдрома у больных онкологического профиля рекомендует применение парацетамола, нестероидных противовоспалительных препаратов и при их неэффективности — опиатных анальгетиков.
Нефопам представляет собой неопиоидный нестероидный анальгетик центрального действия, который ингибирует обратный захват серотонина, норадреналина и дофамина. Нефопам не связывается с опиоидными рецепторами, соответственно, не угнетает дыхательный центр, и не оказывает противовоспалительного или антитромбоцитарного действия. В качестве монотерапии данный препарат не оказывает достаточной выраженности аналгетического эффекта у пациентов онкологического профиля с болью средней и сильной интенсивности, однако он позволяет значительно снизить необходимость в применении морфина у данной категории больных (Pasutharnchat K. et al., 2020). Кроме того, нефопам показан для проведения послеоперационного обезболивания. Важно, что препарат способен предупреждать развитие послеоперационной дрожи. Также он применяется в качестве обезболивающего средства в травматологии, для купирования боли при печеночной и почечной колике.
Средства, применяемые при мигрени, включают алкалоиды спорыньи, селективные агонисты 5-HT1-рецепторов серотонина (триптаны), антагонисты кальцитонин-ген-связанного пептида а также прочие препараты, применяемые при мигрени. В большинстве случаев при данной патологии рекомендуется применение препаратов во время приступа. Терапию начинают с назначения аналгетиков, при их неэффективности применяют препараты других групп, чаще всего триптаны (суматриптан, золмитриптан, ризаптан, элетриптан). Профилактическую терапию назначают при частых, выраженных, длительных приступах мигрени, плохой переносимости головной боли больным, хорошей переносимости препаратов, применяемых при мигрени. Обычно профилактическое лечение рекомендуют, если у больного наблюдается более 3–4 приступов в месяц и их продолжительность составляет 6–8 дней в месяц. Для определения переносимости больным выбранного препарата профилактическую терапию мигрени начинают с минимальной дозы с ее последующим повышением.
Противоэпилептические лекарственные средства
Эпилепсия — это хроническое неврологическое заболевание, диагностированное у более 70 млн человек во всем мире. В настоящее время зарегистрировано более 20 противосудорожных препаратов для симптоматического лечения и предупреждения развития эпилептических приступов. В то же время у около 30% пациентов наблюдается рефрактерная резистентность к терапии. У больных с такой лекарственно-резистентной эпилепсией отмечают повышенный риск летального исхода, травм, психосоциальной дисфункции и снижения качества жизни. Зачастую при эпилепсии применяется комбинация нескольких противоэпилептических препаратов (Löscher W. et al., 2020).
Противоэпилептические препараты могут вызывать ряд побочных эффектов, включая возбуждение, раздражительность и агрессию. Агрессивное поведение считается редкой побочной реакцией. При этом несколько более высокий риск развития агрессии связан с приемом таких противоэпилептических препаратов, как клобазам, клоназепам, леветирацетам, перампанел, фенобарбитал, тиагабин, топирамат, вигабатрин и зонисамид. Поэтому каждый пациент с эпилепсией и члены его семьи должны быть поинформированы о возможности развития такого побочного эффекта (Brodie M.J. еt al., 2016).
Основными принципами лечения пациентов с эпилепсией сегодня считают раннее начало, непрерывность и длительность терапии. Целью лечения эксперты называют не полное устранение припадков, а повышение качества жизни больных. Это связано с тем, что побочные эффекты противоэпилептических препаратов (седация, атаксия, инсомния) могут достигать значительной степени выраженности, ухудшать качество жизни больных и даже приводить к нетрудоспособности вне зависимости от наличия или отсутствия у данного больного эпилептических припадков.
Механизм действия всех противоэпилептических препаратов заключается в их подавляющем влиянии на эпилептогенез — то есть развитие судорожных припадков вследствие чрезмерных нейрональных импульсов. Противоэпилептические препараты могут противодействовать пароксизмальной деполяризации мембран нейронов (препятствуя избыточному току ионов натрия в нейроны или выходу из нейронов ионов калия). Другой вариант механизма действия заключается в подавлении возбуждающих систем в головном мозге (например глутаматергической) либо активации тормозящих систем в головном мозге (ГАМК-ергической). В то же время многие противоэпилептические препараты оказывают разностороннее действие. Так, топирамат блокирует вольтажзависимые натриевые каналы, модулирует активность ГАМК-рецепторов, угнетает некоторые изоферменты карбоангидразы.
Противопаркинсонические препараты
Болезнь Паркинсона проявляется как двигательными нарушениями, так и нейропсихиатрическими (компульсивное поведение, тревожность, депрессия, нарушения цикла сон-бодрствование, апатия и др.) и когнитивными нарушениями.
По оценкам экспертов, у около 1 млн человек в США диагностирована болезнь Паркинсона (Weintraub D., Mamikonya E., 2019). Ее также называют идиопатическим паркинсонизмом. Болезнь Паркинсона составляет до 80% всех случаев паркинсонизма. В то же время до 20% случаев паркинсонизма приходится на паркинсонический синдром — вторичный, или симптоматический паркинсонизм. Такая классификация имеет клиническое значение. Так, болезнь Паркинсона обычно лучше поддается терапии, особенно на ранних стадиях заболевания, чем симптоматический паркинсонизм.
Противопаркинсонические препараты разделяют на две основные группы: допаминергические средства (направлены на повышение уровня дофамина в стрионигральной системе головного мозга: розагилин, леводопа, карбидопа, или являются непосредственно агонистами допаминовых рецепторов головного мозга: прамипексол) и антихолинергические средства (ослабляют холинэргические эффекты, связанные с дефицитом дофамина в головном мозге: бипериден, циклодол). Антихолинергические средства особенно эффективны для подавления тремора у больных с паркинсонизмом (Биллер Х., 2005).
Психоаналептики
Эта группа препаратов, применяемых при заболеваниях нервной системы, включает антидепрессанты, психостимуляторы, средства, применяемые при синдроме нарушения внимания и гиперактивности, ноотропные средства и препараты, применяемые при деменции.
Антидепрессанты
По данным ВОЗ, большое депрессивное расстройство является наиболее частой причиной нетрудоспособности населения в мире. Этиология депрессии гетерогенная, возраст начала заболевания может значительно варьировать. Как правило, риск развития депрессии наиболее высок у лиц молодого возраста, с максимумом в возрасте 15–24 лет. По данным ВОЗ, депрессия диагностирована у более 300 млн человек во всем мире. В случае если клиническую ремиссию не удается поддерживать, следующие эпизоды депрессии, как правило, более высокой степени тяжести и симптомы в меньшей мере купируются антидепрессантами. По оценкам экспертов, у около 30% пациентов с депрессией симптомы данного заболевания резистентны к проводимой терапии, включая комбинации различных антидепрессантов. Кроме того, у больных значительно повышен риск летального исхода, прежде всего вследствие суицида. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 800 000 летальных исходов вследствие самоубийств. В то же время риск летального исхода, не связанного с суицидом, также значительно повышен у пациентов с депрессией: в 20 раз по сравнению с населением в целом (Severe J. et al., 2020).
К антидепрессантам относятся препараты разных фармакологических групп, их общими характеристиками является антидепрессивный и нормотимический (способность улучшать настроение) эффект.
Терапия антидепрессантами имеет свои особенности:
- рекомендуется применять минимальные стартовые дозы с последующей коррекцией;
- лечение в оптимальных дозах продолжается не менее 2–3 нед после достижения клинического эффекта;
- лечение в поддерживающих дозах следует продолжать на протяжении 4–6 мес после купирования симптомов депрессии;
- при рецидивирующем течении необходимо длительное поддерживающее лечение;
- антидепрессанты отменяют медленно, с постепенным снижением дозы в течении 4 нед.
Также при выборе антидепрессанта необходимо учитывать их отличительные особенности:
- амитриптиллин, доксепин, флувоксамин и некоторые другие препараты данной группы оказывают выраженный седативный эффект;
- имипрамин, флуоксетин проявляют стимулирующее действие;
- такие антидепрессанты, как мапротилин, клопирамин, пароксетин, считаются сбалансированными в отношении седативных/стимулирующих свойств.
К группе психоаналептиков относятся также психостимуляторы и средства, применяемые при синдроме нарушения внимания и гиперактивности, а также ноотропные препараты.
Кроме того, эта группа включает симпатомиметики центрального действия, в том числе метилфенидат, атомоксетин, армодафинил. Например, армодавинил применяется для поддержания бодрствования в дневное время у пациентов с синдромом обструктивного апноэ/гиперпноэ во сне, при чрезмерной дневной сонливости у пациентов с нарколепсией, нарушениях сна у больных с посменной работой (Menn S.J. et al., 2014).
Другой представитель этой группы — производное ксантина коффеин применяется при астеническом синдроме, спазмах сосудов головного мозга, в комплексной терапии при инфекционных заболеваниях, отравлениях наркотиками и другими веществами, угнетающими центральную нервную систему, при угнетении дыхания и асфиксии.
Прочие психостимулирующие и ноотропные средства включают широкий спектр лекарственных препаратов.
Ноотропные препараты оказывают ноотропный (улучшают когнитивные функции), антиастенический, психостимулирующий, аналептический, транквилизирующий эффекты. Их применяют при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения, в комплексной терапии пациентов с черепно-мозговыми травмами, в случае развития функциональной недостаточности головного мозга вследствие инфекционных заболеваний, интоксикаций и травм, злокачественного нейролептического синдрома, алкоголизма (алкогольного делирия и абстинентного синдрома).
Один из представителей группы прочих психостимулирующих и ноотропных средств мебикар оказывает умеренный анксиолитический, седативный, антиоксидантный и ноотропный эффект. Его применяют при неврозах, кардиалгиях различного генеза, не связанных с ишемической болезнью сердца, соматовегетативных проявлениях предменструального и климактерического синдромов, а также для коррекции побочных эффектов нейролептиков и транквилизаторов. Мебикар применяют как адаптоген в стрессовых ситуациях, а также для уменьшения тяги к курению и алкоголю в комплексной терапии пациентов с никотиновой и алкогольной зависимостями (Кожокова Л.З., Мкртчян В.Р., 2014).
Препараты, применяемые при деменции
Болезнь Альцгеймера является наиболее распространенной причиной деменции. По оценкам экспертов, эта патология составляет до 70% всех случаев деменции. Данное заболевание диагностируется у 1–2% населения в возрасте 65 лет и количество выявленных случаев деменции увеличивается с возрастом. Это прогрессирующее заболевание, вызывающее грубые нарушения когнитивных функций, памяти и поведения.
Мемантин является неконкурентным антагонистом глутаматных NMDA-рецепторов. В исследованиях показана его эффективность при умеренной и тяжелой болезни Альцгеймера (McShane R. et al., 2019). Кроме того, при деменции применяют донепезил, галантамин, ипидакрин, ривастигмин, экстракт гинкго билоба.
Психолептические препараты
Эта группа лекарственных средств включает антипсихотические средства, анксиолитики, снотворные и седативные препараты.
Антипсихотические средства разделяют на типичные антипсихотические (нейролептики) и атипичные антипсихотические препараты.
Нейролептики (хлорпромазин, левомепромазин, галоперидол, дроперидол, клозапин, сульперид) применяются преимущественно в психиатрии для лечения пациентов с различными психозами (шизофрения, алкогольный психоз, маниакально-депрессивный психоз). Кроме того, они могут применяться для купирования психомоторного возбуждения, при тяжелых неврозах в случае неэффективности транквилизаторов. Также нейролептики назначают больным с гиперкинезами, в качестве вспомогательных средств при симптоматическом лечении пациентов с тяжелым болевым синдромом, в составе литических смесей. Сульпирид применяют не только в психиатрической практике при шизофрении, соматоформных расстройствах и депрессии, но и в комплексной терапии пациентов с язвенной болезнью желудка (Wei C.-Y., 2020).
Атипичные антипсихотические средства (кветиапин, респеридон) обладают рядом преимуществ по сравнению с типичными нейролептиками:
- широкий спектр фармакотерапевтических свойств;
- меньшая частота развития побочных эффектов, в том числе экстрапирамидных расстройств (паркинсонизма).
Анксиолитики, или транквилизаторы (зопиклон, буспирон и др.) — группа лекарственных средств, оказывающих анксиолитическое, миорелаксантное, противосудорожное, вегетостабилизирующее, снотворное действие. Альпразолам и клоназепам также оказывают антифобический эффект, медазепам, оксазепам, клоназепам проявляют психостимулирующие свойства.
Основные показания к применению анксиолитиков:
- тревожные, фобические состояния;
- нарушения сна (бессонница);
- психосоматические расстройства;
- вегетативные расстройства, при которых наблюдаются повышенная раздражительность, психомоторное возбуждение, эмоциональная лабильность;
- мышечные спазмы, судорожный синдром, комплексная терапия при эпилепсии;
- гиперкинезы (тики, геми- и параспазмы, миоклонии), в этиологии которых значительную роль играет психогенный фактор;
- феназепам и диазепам применяются в комплексном лечении больных с алкогольным абстинентным синдромом (для подавления влечения к алкоголю, стабилизации настроения, вегетативных функций и нормализации цикла сон/бодрствование);
- транквилизаторы усиливают и пролонгируют действие аналгетиков, а также купируют психовегетативные проявления болевого синдрома (тревога, страх, мышечное напряжение) и могут применяться в комплексной терапии при болевом синдроме.
Согласно оценкам экспертов, в течение жизни у около 30% населения в целом возникают различные невротические расстройства. Чаще их отмечают у женщин и лиц среднего возраста (Holubova M. et al., 2019). Не менее распространены и различные нарушения сна.
Снотворные и седативные препараты — группа различных лекарственных средств, включающая барбитураты, производные бензодиазепинов, агонисты рецепторов мелатонина и прочие средства, в том числе растительные препараты и комбинации различных средств. Кроме того, препараты данной группы можно разделить на рецептурные (левана, зопиклон, мелатонин) и отпускаемые без рецепта (преимущественно препараты растительного происхождения).
Прочие средства, действующие на нервную систему, включают различные препараты для лечения пациентов с заболеваниями нервной системы. Так, к этой группе относятся парасимпатомиметики, средства, применяемые при аддиктивных расстройствах, вестибулярных нарушениях, а также прочие препараты, действующие на нервную систему.
Парасимпатомиметики (холина альфосцерат, ипидакрин, пиридостигмин). Ярким представителем данной группы препаратов является холина альфасцерат. Это центральный холиномиметик — действует на центральную нервную систему. Холина альфосцерат способствует улучшению когнитивных функций (памяти, процессов познания), а также стабилизации эмоционального состояния при психоорганическом инволюционном синдроме. Механизм его действия заключается в том, что в организме холина альфосцерат расщепляется под влиянием ферментов на холин и глицерофосфат: холин необходим для синтеза возбуждающего нейромедиатора ацетилхолина. Глицерофосфат является предшественником фосфатидилхолина — компонента мембран нейронов. Таким образом, холина альфосцерат улучшает передачу нервных импульсов, способствует восстановлению мембран нейронов при их повреждении. Учитывая вышеописанные свойства, препарат применяется в комплексной терапии при черепно-мозговых травмах, дегенеративно-инволюционных церебральных синдромах, нарушении когнитивных функций вследствие цереброваскулярной недостаточности у лиц пожилого возраста.
Представитель парасимпатомиметиков непрямого действия пиридостигмин ингибирует фермент холинестеразу. Благодаря этому ацетилхолин накапливается на рецепторах в холинергических синапсах, что приводит к более длительному действию данного нейромедиатора. В отличие от холина альфосцерата, пиридостигмин действует преимущественно на периферическую нервную систему. Он применяется в терапии пациентов с миастенией гравис и миастеническим синдромом.
Средства, применяемые при аддиктивных расстройствах, включают препараты для лечения пациентов с алкогольной, никотиновой, наркотической зависимостью.
Препараты этой группы могут применяться для уменьшения токсического действия вещества, вызвавшего зависимости и устранения интоксикации либо для уменьшения тяги к веществу, вызвавшему зависимость.
Например, метадоксин применяется для уменьшения токсического действия алкоголя при острой интоксикации алкоголем, а также в комплексной терапии при хроническом алкоголизме, алкогольной этиологии поражений печени и алкогольном абстинентном синдроме.
Спреи, пластыри и жевательные резинки с никотином применяются для уменьшения тяги к курению.
Средства, применяемые при вестибулярных нарушениях
Головокружение — это симптом, при котором пациенты испытывают ложное ощущение движения. К развитию головокружения приводят различные заболевания вестибулярного аппарата, расположенного во внутреннем ухе, и/или церабральная патология. Это часто отмечаемый симптом, который может вызвать серьезные проблемы с выполнением обычных действий и даже приводить к нетрудоспособности.
Бетагистин — одно из наиболее часто применяемых при головокружении лекарственных средств. В исследованиях показано, что он снижает интенсивность головокружения различной этиологии у пациентов любого возраста (Murdin L. et al., 2016). Кроме того в терапии пациентов с головокружением применяют циннаризин, дименгидринат, комплексные гомеопатические препараты.