В большинстве развитых стран ишемическая болезнь сердца (ИБС), преимущественно обусловленная атеросклерозом коронарных артерий, является одной из основных причин летальных исходов. Факторы риска развития ИБС включают артериальную гипертензию, нарушения обмена липидов и липопротеинов, сахарный диабет, хроническую болезнь почек, пожилой возраст, мужской пол, курение сигарет, нерациональное питание, ожирение и семейный анамнез. Стенокардия обусловлена ишемией миокарда и проявляется преимущественно выраженной болью в грудной клетке, обычно возникающей при физических нагрузках и имеющей продолжительность несколько минут (Shao C. et al., 2020).
Медикаментозное лечение является стандартной базисной терапией для всех больных хронической стабильной стенокардией. Для снижения риска ишемических событий краеугольным камнем является модификация факторов коронарного риска с изменением образа жизни. Больным со стенокардией рекомендуются такие препараты, как блокаторы β-адренорецепторов, блокаторы кальциевых каналов, вазодилататоры, триметазидин, раналозин. Реваскуляризация путем чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования может быть рекомендована пациентам с постоянными выраженными симптомами, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, а также тем, у кого реваскуляризация может снизить риск летального исхода в зависимости от тяжести и локализации атеросклеротических поражений (Cannon P.C., Waheed S., 2009).
Что такое вазодилататоры? Клинико-фармакологические эффекты вазодилататоров
Вазодилататоры (или венозные вазодилататоры, применяемые в кардиологии) - лекарственные препараты, вызывающие системную вазодилатацию вследствие расслабления гладкомышечных клеток сосудов. Вазодилатация при этом связана с выделением вследствие ряда метаболических превращений данных препаратов оксида азота - эндотелийзависимого фактора релаксации сосудов.
Основные эффекты вазодилататоров:
- антиангинальный, антиишемический;
- вазодилатирующий.
Вазодилататоры снижают преднагрузку сердца поскольку расширяют сосуды, преимущественно вены, вследствие чего уменьшается венозный возврат к сердцу. Поскольку препараты данной группы расширяют артериолы, снижается системное артериолярное сопротивление и постнагрузка на сердце. Кроме того, уменьшается экстравазальная компрессия коронарных сосудов, улучшается коллатеральное кровоснабжение миокарда. Вследствие снижения пред- и постнагрузки уменьшается потребность миокарда в кислороде, облегчается работа сердца, улучшается кровоснабжение ишемизированного миокарда, в том числе и субэндокардиальных слоев (Швец Н.И. и соавт., 2008).
Показания к приему вазодилататоров:
- профилактика и лечение при приступах стенокардии;
- острый инфаркт миокарда;
- застойная хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - в то же время следует обратить внимание на то, что вазодилататоры при ХСН применяют только в составе комплексной терапии при данном заболевании. Вазодилататоры при сердечной недостаточности применяют, постоянно контролируя артериальное давление, поскольку потенциируют действие гипотензивных препаратов;
- острое повышение артериального давления у больных с ангинозной болью и/или застойной сердечной недостаточностью. Таким образом, вазодилататоры при артериальной гипертензии (гипертонической болезни) применяют при развитии гипертонического криза по кардиальному типу;
- проведение коронарографии и ангиопластики (Швец Н.И. и соавт., 2008).
В ряде случаев при регулярном длительном применении вазодилататоров развивается толерантность к препаратам данной группы.
Для профилактики развития толерантности к венозным вазодилататорам, применяемым в кардиологии, рекомендуется:
- прерывистое назначение вазодилататоров - концентрация препарата в плазме крови должна изменяться, оптимально, если режим приема препарата предполагает часы отсутствия лекарственного средства в плазме крови. Так, рекомендовано назначать такой курс лечения, чтобы период отсутствия содержания препарата в плазме крови был не менее 10–12 ч;
- прием нитратов короткого действия только по необходимости - при приступе стенокардии или перед предстоящей физической нагрузкой;
- применение вазодилататоров средней продолжительности действия - 2 раза в сутки, пролонгированного действия - 1 раз в сутки;
- прием донаторов сульфгидрильных групп в комплексной терапии с нимитратами (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, ацетилцистеина, метионина и др.) (Швец Н.И. и соавт., 2008).
Вазодилататоры, применяемые в кардиологии
- Органические нитраты (глицерила тринитрат (нитроглицерин), пентаэритритила тетранитрат, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат). Глицерила тринитрат - антиангинальный препарат, снижает потребность миокарда в кислороде. Способствует уменьшению притока крови к правому предсердию и, соответственно, снижению давления в малом круге кровообращения. Важно, что глицерила тринитрат способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженным кровообращением. Повышает толерантность к физическим нагрузкам у больных с ишемической болезнью сердца и стенокардией. Применяется для купирования приступов стенокардии, в составе комплексной терапии при остром инфаркте миокарда и острой левожелудочковой недостаточности. Изосорбида мононитрат обладает более длительным периодом полувыведения (около 5 ч.). Применяется для профилактики приступов стенокардии, в составе комбинированной терапии при ХСН и некоторых формах легочной гипертензии и легочного сердца.
- Прочие вазодилататоры, применяемые в кардиологии (молсидомин, никорандил). Молсидомин применяют для профилактики приступов при стабильной и нестабильной стенокардии, в том числе ранней постинфарктной стенокардии после стабилизации гемодинамики. Также применяется в составе комплексной терапии при ХСН. Препарат показан при индивидуальной непереносимости нитратов. Важно, что при одновременном применении с ацетилсалициловой кислотой молсидомин способствует повышению ее антиагрегантного эффекта. Эффективность применения молсидомина для профилактики приступов стенокардии и уменьшение выраженности ее симптомов показана в исследованиях. Важно, что препарат имеет хороший профиль безопасности при применении в высоких дозах - 16 мг/сут, в том числе у пациентов пожилого возраста (MessinR., 2014). Никорандил - эфир никотинамида. Препарат вызывает релаксацию как артериальных, так и венозных сосудов. Также никорандил способствует уменьшению выраженности эндотелиальной дисфункции у пациентов с микроваскулярной стенокардией (Jia et al., 2020). Никорандил является препаратом второй линии терапии при стабильной стенокардии напряжения. Он показан пациентам с недостаточным эффектом от препаратов первой линии или при их непереносимости (блокаторов β-адренорецепторов, блокаторов кальциевых каналов, нитратов). В исследованиях показано, что никорандил более эффективно способствует уменьшению повреждения миокарда, отека и микрососудистой обструкции, чем нитраты у больных с острым инфарктом миокарда, которым проведено экстренное чрескожное коронарное вмешательство (стентирование) (Демецька О., 2021).
Противопоказания к применению вазодилататоров:
- индивидуальная непереносимость (аллергические реакции);
- артериальная гипотензия;
- шок;
- гиповолемия;
- геморрагический инсульт;
- тампонада сердца (гидроперикард, перикардит) (Швец Н.И. и соавт., 2008).
Кроме того, существует ряд относительных противопоказаний к применению вазодилататоров в общем и конкретных препаратов. Если у вас отмечаются симптомы стенокардии и/или сердечной недостаточности, обратитесь к семейному врачу, терапевту или кардиологу. Врач подберет вазодилататоры, подходящие в конкретном клиническом случае, назначит дополнительные методы обследования для уточнения диагноза и составит комплексную индивидуальную схему лечения.