Операции на суставах верхней конечности (5000160409) раздел

ОПЕРАЦИИ НА ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ

КРАТКИЕ АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Плечевой сустав относится к шаровидным суставам. Он образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Головка плечевой кости расположена под углом к телу плечевой кости (у мужчин в пределах 132–141°, у женщин — 135–137°, по В.Г. Вайнштейну), сферической формы, покрыта гиалиновым хрящом. Суставная поверхность головки направлена вверх, кнутри и кзади. Суставная поверхность лопатки плоская с длинным вертикальным диаметром и коротким горизонтальным; покрыта также гиалиновым хрящом, направлена вперед, кнаружи и несколько кверху. По краю суставной впадины расположена суставная губа, которая по мнению одних авторов (Зайченко И.Л., 1935; Андреев Ф.Ф., 1943; Николаев Л.П., 1950) предназначена для большей конгруэнтности суставных поверхностей, а по мнению других (Криницкий Я.М., 1946 и др.) играет роль тормоза или амортизатора при толчках и ударах.

Суставная капсула без натяжения с избытком тканей переходит с лопатки на проксимальный конец плечевой кости. Обычно она начинается от края суставной губы лопатки и прикрепляется по анатомической шейке плечевой кости, за исключением переднемедиальной поверхности, где она значительно тоньше. Исследования М.К. Замятина (1929) на прочность капсулы показали, что разрыв ее происходит обычно при нагрузке около 300 кг, переднемедиальный участок выдержал нагрузку лишь 60–146 кг.

Укрепляющим аппаратом плечевого сустава являются связки и мышцы, которые удерживают суставные поверхности в конгруэнтном состоянии. От наружного края клювовидного отростка к большому бугорку плечевой кости фиброзный слой капсулы уплотняется, образуя клюво-плечевую связку, которая располагается над суставом и вместе с плечевым и клювовидным отростками лопатки образует свод плеча (fornix humeri).

Клюво-плечевая связка (lig. coracohumerale) начинается от клювовидного отростка лопатки и веерообразно расходится, вплетаясь в капсулу. Плечевой сустав окружен мощными мышцами: спереди — сухожилиями подлопаточной мышцы, сверху — надостной, сзади — подостной, малой круглой мышцей, снаружи — дельтовидной.

Кровоснабжение плечевого сустава осуществляется за счет передней и задней огибающих плечо артерий, грудной и дельтовидной ветвей торако-акромиального ствола и поперечной артерии лопатки. В иннервации принимает участие подкрыльцовый, надлопаточный и переднегрудной нервы.

В плечевом суставе возможны движения в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях, а также круговые вращения.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРИВЫЧНОМ ВЫВИХЕ ПЛЕЧА

Повторные вывихи плеча, обусловливающие нарушение работоспособности больных, принято называть привычными. Привычный вывих плеча — довольно распространенное заболевание и, по данным различных авторов, наблюдается в 2–16,3% случаев среди травматических вывихов. Чаще возникает в молодом и среднем возрасте.

Консервативное лечение при привычном вывихе плеча неэффективно. Для оперативного лечения предложено свыше 250 методов, которые можно разделить на три группы. Первая группа включает операции на мягких тканях (вмешательства на капсуле сустава, сухожильная, мышечная пластика). Вторую группу составляют оперативные вмешательства на костном аппарате и третью — вмешательства на мягких тканях и костях плечевого сустава. Подавляющее большинство их не применяется.

Наиболее эффективными являются те операции, которые позволяют укрепить переднемедиальный отдел капсулы сустава.

Показания: повторные вывихи; нарушение работоспособности.

Операция по В.Г. Вайнштейну (II)

Рис. 1. Доступ к плечевому суставу по Мезониеву — Бодену

Доступ к суставу Мезониева — Бодена. Разрез кожи длиной 10–12 см начинают на 0,5–1 см ниже ключицы, на уровне границы средней и наружной трети ее, ведут косо сверху вниз по проекционной линии дельтовидно-грудинной борозды до места прикрепления дельтовидной мышцы (рис. 1). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Мобилизуют и отодвигают медиально v. cephalica и тупо проходят в промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцами, отодвигая их крючками в стороны, до сустава.

Рану широко раскрывают крючками (для большего доступа рекомендуем частично отсекать у клювовидного отростка клювовидно-плечевую мышцу и короткую головку двуглавой мышцы). Вскрывают канал между малым и большим бугорками плечевой кости, извлекают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Ротируют плечо максимально кнаружи, так чтобы в ране хорошо было видно место прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы. Производят Z-образное его рассечение длиной 3–4 см (не повредить передние артерию и вену, огибающие плечевую кость!) (рис. 2а, б). Проксимальный конец сухожилия до пересечения прошивают шелковой нитью-держалкой. После этого сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча перебрасывают через малый бугорок и подшивают его под ним П-образными швами (рис. 2в). Над перемещенным и фиксированным длинным сухожилием двуглавой мышцы плеча сшивают конец в конец сухожилия подлопаточной мышцы и над ней — мягкие ткани. Плечо ротируют в исходное положение, сшивают сухожилия клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация задней гипсовой шиной и клиновидной подушкой — в течение 3–4 нед.

Рис. 2. Схема операции по В.Г. Вайнштейну (II): а, б — Z-образное рассечение подлопаточной мышцы: 1 — сухожилие длинной головки бицепса, 2 — линия рассечения сухожилия подлопаточной мышцы; б — длинная головка двуглавой мышцы плеча подведена под основание малого бугорка; в — фиксация ее П-образными швами, сшивание конец в конец подлопаточной мышцы

В.П. Охотский и соавторы рекомендуют не удлинять подтлопаточную мышцу, а отсекать ее от малого бугорка. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы помещать в предварительно сформированный желоб в плечевой кости и чрескостно фиксировать. Затем место фиксации перекрывать сухожилием подлопаточной мышцы, которое подшивается к малому бугорку. Такая методика, по мнению авторов, обеспечивает более надежную фиксацию головки плечевой кости и предупреждает рецидивы вывиха. Однако опыт показывает, что операция по В.Г. Вайнштейну менее травматична и более эффективна, в то время как при модификации В.П. Охотского дополнительно травмируется головка, усложняется операция и контракция подлопаточной мышцы (один из элементов патогенеза привычного вывиха) не устраняется.

Операция по В.Я. Дроботуну

Доступ Мезониева — Бодена или крючкообразный Чаклина. Обнажают переднюю поверхность плечевого сустава и верхнюю часть плеча. Рассекают глубокую фасцию, осторожно (сосудисто-нервный пучок!) выделяют из фасциального ложа короткую головку двуглавой мышцы плеча и клювовидно-плечевую мышцу до клювовидного отростка. Под мышцы подводят марлевую держалку и оттягивают их медиально, а плечо ротируют максимально кнаружи так, чтобы в ране был хорошо виден малый бугорок с прикрепляющейся к нему подлопаточной мышцей. Чтобы облегчить выделение подлопаточной мышцы, под нее вводят 15–20 мл 0,25% раствора новокаина, после чего продольно рассекают поверхностную фасцию и без особого усилия под сухожилие подлопаточной мышцы снизу вверх подводят элеватор (не повредить окружающую плечо артерию, расположенную у нижнего края мышцы!). Подлопаточную мышцу на элеваторе продольно рассекают на две равные части. Верхнюю часть прошивают шелковыми швами-держалками и отсекают поперечно у места прикрепления к маленькому бугорку. Затем поперечно пересекают нижнюю часть подлопаточной мышцы как можно медиальнее, чтобы оставалась прикрепленной к малому бугорку культя длиной 3–3,5 см, то есть подлопаточную мышцу Z-образно рассекают и края раздвигают (рис. 3а). Далее с помощью марлевой держалки сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча и клюво-плечевую мышцу подтягивают к малому бугорку под дистальную часть культи подлопаточной мышцы и прочно подшивают их П-образными шелковыми швами чрескостно и к окружающим мягким тканям (рис. 3б). Затем сшивают концы Z-образно рассеченной подлопаточной мышцы, но обязательно с удлинением, то есть конец в конец (рис. 3в). Плечо переводят в исходное положение и рану послойно зашивают наглухо. Накладывают асептическую повязку.

Рис. 3. Схема операций по В.Я. Дроботуну: а — Z-образное рассечение подлопаточной мышцы; б — подшивание к основанию малого бугорка короткой головки двуглавой мышцы плеча и клюво-плечевой мышцы; в — сшивание конец в конец подлопаточной мышцы

Иммобилизация задней гипсовой шиной от здоровой лопатки до лучезапястного сустава. Руку укладывают на клиновидную подушку в отведении на 3–4 нед.

Операция по Б. Бойчеву (I)

Разрез кожи Т-образный. Вертикальная часть разреза длиной 10 см проходит по дельтовидно-грудной борозде, а горизонтальная, длиной 5–6 см, начинается от акромиона под ключицей. После рассечения кожи и подкожной клетчатки по дельтовидно-грудной борозде тупо разделяют мышцы. В верхней части разреза на 2 см в обе стороны надсекают мышцы соответственно кожному разрезу. Рану широко раскрывают крючками. От клювовидного отростка отсекают тонкую костную пластинку с сухожилиями короткой головки двуглавой мышцы плеча и клюво-плечевой мышцы и отводят книзу. Затем максимально ротируют плечо кнаружи и отсекают у места прикрепления к малому бугорку подлопаточную мышцу, не отделяя ее от капсулы сустава. Широко раздвигают края раны. Из капсулы сустава выкраивают треугольный лоскут со свободной верхушкой, основание которого обращено к клювовидному отростку. Образовавшееся в капсуле отверстие тщательно ушивают, а треугольный лоскут за верхушку подтягивают кверху и подшивают к клювовидному отростку.

Создав дупликатуру переднемедиальной части капсулы сустава, отсеченное сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча подшивают на свое место и рану послойно зашивают наглухо.

Операция по Б. Бойчеву (II)

Подойдя к подлопаточной мышце, под нее подводят корнцанг в направлении к клювовидному отростку. Через туннель проводят мышцы, отделенные от клювовидного отростка, подшивают их на место и рану послойно зашивают наглухо.

В.К. Калнберз (1960) рекомендовал дополнить операцию по Б. Бойчеву перемещением сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на переднемедиальную поверхность с последующей фиксацией ее к подлопаточной мышце, что дополнительно укрепляет одно из слабых мест плечевого сустава.

Операция по Н.В. Новикову

Продольным разрезом длиной 9–12 см по дельтовидно-грудной борозде от клювовидного отростка до места прикрепления большой грудной мышцы к плечевой кости рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку. V. cephalica отводят медиально. Тупо разъединяют дельтовидную и большую грудную мышцы. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча мобилизуют и пересекают в нижнем отделе. Концы прошивают шелковыми нитями и удерживают на зажимах. Проксимальный конец дополнительно выделяют из межбугоркового канала без вскрытия капсулы плечевого сустава. Плечо ротируют кнаружи. Со стороны межбугорковой борозды на уровне хирургической шейки электродрелью (или ручной) в плечевой кости под малым бугорком просверливают сквозное отверстие (рис. 4а), через которое проводят сухожилие длинной головки двуглавой мышцы с помощью иглы и шелковой нити, которой оно прошито.

Затем плечо ротируют внутрь, а головку плечевой кости максимально поджимают кверху до упора в ключично-акромиальный свод. Большую грудную мышцу тупым крючком оттягивают медиально и несколько книзу. Определяют сухожильные части короткой головки двуглавой и клюво-плечевой мышц и клювовидный отросток лопатки. Корнцангом или зажимом Кохера периферический конец проксимального отдела сухожилия двуглавой мышцы проводят сзади наперед между сухожилиями короткой головки двуглавой и клюво-плечевой мышц, и прочно фиксируют шелковыми швами к клювовидному отростку лопатки и сухожильным частям указанных мышц. Сухожильная часть малой грудной мышцы не затрагивается. Центральный конец проксимальной части сухожилия двуглавой мышцы прошивают шелковыми нитями через влагалище и фиброзную часть капсулы сустава снизу до анатомической шейки плечевой кости. Дистальный конец, проходящий от малого бугорка плечевой кости до короткой головки двуглавой мышцы, прикрепляют шелковыми швами к переднемедиальному квадранту суставной капсулы. При чрезмерном расширении или дефекте капсулы формируют дупликатуру ее, окутывающую образованную связку. Все это осуществляется внесуставно.

Рис. 4. Схема операции по Н.В. Новикову: а — формирование туннеля; б — фиксация связки, проведенной через туннель

Дистальный конец сухожилия длинной головки двуглавой мышцы прочно фиксируют к плечевой кости на уровне прикрепления большой грудной мышцы (рис. 4б). При достаточной длине дистального конца сухожилие проводят через канал, просверленный в плечевой кости на этом уровне. Натяжение его в момент фиксации к плечевой кости производится в соответствии с тонусом мышечного брюшка длинной головки двуглавой мышцы, который должен быть идентичен тонусу мышечного брюшка короткой головки во время операции. Рану послойно зашивают. Конечность укладывают на отводящую клиновидную подушку и фиксируют задней гипсовой шиной на период 2 нед.

После операции по поводу привычного вывиха головки плечевой кости кпереди конечность укладывают на отводящую клиновидную подушку.

После операции по поводу привычного вывиха головки плечевой кости книзу — иммобилизация повязкой типа Дезо (плечо приведено кпереди). На 14-й день снимают повязку, швы, назначают массаж и лечебную физкультуру (ЛФК). Лечебная физкультура в течение 2 нед после снятия повязки проводится с учетом вида смещения до оперативного вмешательства. Так, при вывихе плечевой кости кпереди исключают движения плеча в сторону и кзади, а также наружную ротацию, при вывихе плеча книзу исключают поднимание его выше уровня надплечий.

Такая методика лечебной физкультуры позволяет уже в ранний послеоперационный период осуществлять движения в плечевом суставе, не растягивая вновь созданных связок, и способствует быстрейшему восстановлению функции конечности без опасения рецидива вывиха.

Операция по А.Я. Штутину

Разрез кожи начинают от наружной трети лопаточной ости и ведут параллельно ее верхнему краю, огибая по наружной поверхности акромион, подходят к клювовидному отростку и спускаются по дельтовидно-грудной борозде. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Дельтовидную мышцу тупо отделяют и оттягивают кнаружи, предварительно отсекая ее переднюю часть от акромиона и ключицы. Большую грудную мышцу оттягивают медиально. Плечо ротируют кнаружи и сухожильную часть средней части подлопаточной мышцы пересекают у места прикрепления к малому бугорку.

В подбугорковой области, через весь поперечник плеча (внесу-ставно) делают туннель во фронтальной плоскости, через который проводят ленту из ауто-, гомофасции или аллопластического материала. Ширина ленты должна быть не меньше 3–4 см, длина — 22 см. Каждый конец ленты по выходе из туннеля рассекают на две части. В акромионе делают два туннеля сверху вниз и сзади наперед, через которые проводят средние концы ленты, после подтягивания плеча их сшивают друг с другом. В лопаточной ости делают туннель, через который под мышцей проводят наружный конец ленты и сшивают ее в виде петли.

Рис. 5. Схема операции по А.Я. Штутину

Внутренний конец ленты поднадкостнично подшивают к клювовидному отростку, а оставшуюся часть к акромиальному, образуя клюво-акромиальную связку. Сшивают подлопаточный синовиальный выворот, а затем ротируя плечо то кнаружи, то кнутри, сшивают края ленты с капсулой сустава. Таким образом создают четыре новые связки: остео-плечевую, акромиально-плечевую, клюво-плечевую и клюво-акромиальную. Плечо подвешивают на трех образованиях лопатки: ости, акромионе и клювовидном отростке (рис. 5).

Частичное пересечение сухожилия подлопаточной мышцы восстанавливает мышечное равновесие антагонистических групп. После операции — торако-брахиальная повязка при отведении плеча на 70–75° и переднем отклонении на 30–35° на период 3–4 нед.

Операция по Банкрату

Разрез длиной 12–12,5 см начинают выше клювовидного отростка, ведут по передней поверхности плечевого сустава книзу кнаружи по дельтовидно-грудной борозде. V. cephalica отодвигают медиально, тупо проходят между дельтовидной и большой грудной мышцами. Рану широко расширяют крючками. Обнажают клювовидный отросток. Остеотомом отбивают от него костную пластинку с клюво-плечевой, двуглавой и малой грудной мышцами и оттягивают их книзу. Плечо максимально ротируют кнаружи, выделяют подлопаточную мышцу. Затем на 2 см медиальнее ее прикрепления к малому бугорку мышцу прошивают шелковым швом-держалкой, отсекают и оттягивают кнутри. Открывается доступ к капсуле сустава. Последнюю у края суставной впадины лопатки вертикальhq рассекают. Ассистент оттягивает головку плечевой кости назад и кнаружи для лучшего доступа к медиальному краю суставной впадины лопатки, которую освежают долотом и сверлом или дрелью делают на ней две пары отверстий (наиболее трудный момент операции). С помощью иглы Дешамп через каждую пару отверстий проводят кетгутовые или шелковые нити, 4 свободных конца которых прошивают через наружный край капсулы сустава, подтягивают ее к суставному краю лопатки и швы завязывают. Дополнительно подтянутый край капсулы ушивают «сюртучным» швом. Затем укладывают внутренний свободный край капсулы сустава на наружный и ушивают его в виде дупликатуры. Концы подлопаточной мышцы тоже ушивают в виде дупликатуры. Отсеченный участок клювовидного отростка с прикрепляющимися к нему мышцами фиксируют чрескостными швами на свое место и рану послойно зашивают наглухо.

Для облегчения фиксации латеральной части капсулы Delital (1937) предложил фиксировать ее к суставной губе лопатки с помощью Т-образных гвоздей, a Mac Ausland (1956) — металлическими скобами. Следует иметь в виду, что при этой методике хотя и не нарушаются анатомические соотношения элементов плечевого сустава, но ограничивается наружная ротация плеча, сближаются точки начала и прикрепления подлопаточной мышцы. Последнее усугубляет дисфункцию мышц плечевого сустава, что лежит в основе патогенеза привычного вывиха плеча.

Реконструктивные операции на костном аппарате при привычном вывихе плеча (углубление суставной впадины лопатки — Hildebrand, 1907, удлинение клювовидного отростка — Murend, 1931), как правило, не оправдывают себя, в то время как операции на сумочно-связочном и сухожильном аппарате менее травматичны, более физиологичны и реже приводят к таким осложнениям, как тугоподвижность, деформирующий остеоартроз с выраженным болевым синдромом.

Однако при наличии врожденных или приобретенных анатомических дефектов, при отказе больных от замыкания плечевого сустава или ношения постоянных ортопедических аппаратов показано оперативное вмешательство на костном аппарате. Так, Eden и Hybinett (1918) предложили приращивать костный аутотрансплантат из большеберцовой кости или крыла подвздошной кости к нижнему краю суставной впадины лопатки. Marbet (1959) рекомендует костный трансплантат вбивать в паз, сделанный долотом в области нижнего края суставной впадины лопатки. Предложен и ряд других методик, требующих особо строгих показаний.

Ошибки и осложнения

1. Откладывание оперативного вмешательства, несмотря на частый вывих. 2. Плохая фиксация перемещенных сухожилий и мышц. 3. Повреждение сосудов и нервов. 4. Операция без удлинения подлопаточной мышцы. 5. Раннее включение в функцию оперированной конечности. 6. Позднее назначение ЛФК. 7. Плохая фиксация, рассасывание костного трансплантата. 8. Оссификаты, тугоподвижность. 9. Кратковременная иммобилизация.

Операция по Скляренко при привычном вывихе плеча вследствие пареза или паралича длинного грудного нерва (n. toracalis longus)

Лопатка при парезе или параличе грудного нерва по типу крыловидной отходит от грудной клетки и суставной конец ее смещается книзу и вперед, что создает нестабильность сустава, и при незначительных травмах происходит вывих плеча с последующим развитием привычного вывиха. Операции, обычно проводимые при привычном вывихе, не устраняют основную причину, поэтому неизбежны рецидивы привычного вывиха.

Е.Т. Скляренко в 1979 г. была предложена операция фиксации нижнего угла лопатки к ребру.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции проводят над нижним углом лопатки длиной 5–6 см.

Из мягких тканей выделяют нижний угол лопатки и в нем сверлом делают отверстие диаметром 50 мм. Затем выделяют прилегающее ребро, вокруг него на протяжении 3–4 см проводят консервированное сухожилие или полоску лавсана. Далее один конец его проводят через отверстие в нижнем углу лопатки и концы консервированного сухожилия (или полоски лавсана) сшивают при прижатом угле лопатки к грудной клетке. Образованная петля надежно удерживает нижний угол прижатым к грудной клетке. Рану послойно зашивают наглухо, накладывается асептическая повязка. Иммобилизация задней гипсовой шиной верхней конечности с укладкой на отводящую клиновидную подушку. Через 3 нед прекращают иммобилизацию и начинают проводить ЛФК. Лопатка при активных движениях не отходит от грудной клетки, в результате операции в суставе восстановлены нормальные анатомо-биомеханические соотношения. Рецидив вывиха не наступает.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАСТАРЕЛОМ ВЫВИХЕ ПЛЕЧА

По Б.К. Бабичу выделяют три вида вывихов: свежие — до 3 дней (подлежат закрытому вправлению); несвежие — до 3–4 нед (допустима попытка закрытого вправления — осторожно); застарелые — свыше 3–4 нед (показано оперативное вмешательство).

Застарелые вывихи плеча в последнее время отмечают крайне редко, что обусловлено развитием широкой квалифицированной травматологической службы.

Опыт показывает, что попытки закрытого устранения застарелого вывиха даже с применением релаксантов и нейролептиков, как правило, безуспешны. Кроме того, они ведут к дополнительной травме не только окружающих мягких тканей, но и суставных концов хрящевого покрова. Поэтому при застарелом вывихе имеются абсолютные показания для открытого вправления.

Вправление застарелого вывиха плеча

Доступ Мезониева — Бодена или крючкообразный Чаклина. При сильно развитой мускулатуре и отрыве большого бугорка приходится частично отсекать дельтовидную мышцу в месте прикрепления у ключицы, а также сухожилия мышц, начинающихся от клювовидного отростка (короткая головка двуглавой мышцы плеча и клюво-плечевая мышца), оттягивая их вниз и медиально. Затем по верхней трети плечевой кости продвигаются проксимально, выделяя из рубцов вывихнутую головку плечевой кости (осторожно — сосудисто-нервный пучок!). После выделения головки плечо максимально ротируют кнаружи и от малого бугорка отсекают подлопаточную мышцу (не повредить переднюю артерию, окружающую плечевую кость!). При ротации плеча кнаружи дистальный отдел его приводят к туловищу и выводят головку в рану. Затем иссекают рубцы, закрывающие доступ к суставной впадине лопатки, не повреждая хрящевого покрова. В тех случаях, когда трудно найти в рубцах суставную впадину, ориентиром служит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, которая начинается непосредственно над суставной впадиной.

После иссечения рубцов проводят тщательный гемостаз и головку плечевой кости мягко вправляют на свое место. (Широко открывая крючками доступ к суставной впадине лопатки, хирург ротирует плечо кнутри и сопоставляет суставные поверхности). При отрыве большого бугорка последний укладывают на свое место и фиксируют к плечевой кости. Иммобилизация 3 нед.

СИНОВЭКТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Показания: ревматоидный полиартрит I и начала II стадии, туберкулез и хондроматоз сустава.

Доступ Мезониева — Бодена. Рассекают глубокий листок фасции и по медиальному краю сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча вскрывают выступающую напряженную капсулу сустава. Края капсулы максимально расширяют крючками и иссекают синовиальную оболочку, вначале с верхнелатеральной стороны, а затем с медиальной. При этом следует иссечь сумку подлопаточной мышцы. Гемостаз. На капсулу накладывают кетгутовые швы, вводят дренаж и рану зашивают наглухо. Иммобилизация задней гипсовой шиной на клиновидной подушке в течение 3–5 дней.

ЛФК при операциях на суставах проводим в три периода. Первый период — после операции до снятия иммобилизации. Его задача заключается в создании оптимальных условий для восстановления общего состояния организма. Кроме того, назначаем импульсную гимнастику для мышц иммобилизированной конечности.

Второй период — после снятия иммобилизации до восстановления амплитуды движений в суставе. С помощью пассивных и активных упражнений разрабатываем амплитуду движений в суставе.

Третий период направлен на восстановление силы и выносливости мышц и работоспособности конечности.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ АНАТОМИЧЕСКОЙ ИЛИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Показания: интерпозиция сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча; многооскольчатый перелом проксимального конца плечевой кости со смещением отломков; переломовывихи.

Операция по К.М. Климову

Доступ Мезониева — Бодена. Выделяют область перелома, обследуют плоскость излома на обоих отломках. При необходимости подгоняют и сопоставляют отломки, ротируя плечо внутрь. При этом в глубине раны видно широкое сухожилие большой грудной мышцы и место его прикрепления к плечевой кости. Последнее является ориентиром для определения на плечевой кости участка, через который в дальнейшем будет вколочена клювовидная тавровая пластинка для скрепления отломков.

После отслоения надкостницы ниже линии перелома на 5–6 см параллельно sulcus intertuberculares с помощью электрофрезы пропиливают паз шириной 0,8 мм через всю толщу кортикального слоя. Через этот паз в головку плечевой кости, то есть в проксимальный отломок, забивают клювовидный конец пластинки до тех пор, пока тавровая часть пластинки не подойдет к линии перелома (рис. 6). По мере вколачивания острого клювовидного конца пластинки в головку в паз одновременно вколачивается и вертикальная часть тавровой пластинки.

Вначале фиксатор вбивают ударами молотка непосредственно по ее тавровой части, а затем по тупому долоту, которое вставляется косо в прорезь на горизонтальной части тавровой пластинки. Погрузив фиксатор, дополнительно укрепляют его шплинтами, которые забивают в прорезь в тавровой части. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовой повязкой и клиновидной подушкой в течение 1 нед.

Рис. 6. Схема операции синтеза перелома шейки плеча по К.М. Климову: а — тавровая балка Климова для синтеза хирургической шейки плечевой кости; б — схема синтеза хирургической шейки плечевой кости тавровой балкой

При оскольчатых переломах головки, когда не представляется возможным провести остеосинтез, отломки головки удаляют. Проксимальному концу плечевой кости с помощью фрез придают округлую форму и сопоставляют с суставной поверхностью лопатки. Плотно ушивают капсулу сустава, затем послойно — рану. Швы обрабатывают антисептиками, накладывают асептическую повязку и глубокую заднюю гипсовую шину от края противоположной лопатки до головок пястных костей в положении отведения плеча 30–40° и нижней девиации 20°. Иммобилизация длится 3–4 нед. Последнее десятилетие методом выбора стало эндопротезирование плечевого сустава.

Операция при отрывах и переломах большого бугорка

Показания: невозможность закрытого сопоставления; раздробленные переломы со смещением отломков; несросшиеся переломы.

Полуовальный разрез длиной 6–8 см от верхушки акромиального отростка до проекционной точки большого бугорка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Затем от кости отсекают переднюю часть (ключичную) волокон дельтовидной мышцы и оттягивают их латерально книзу. Находят оторванный большой бугорок с прикрепляющимися к нему мышцами. Удаляют рубцовую ткань с поверхностей излома, отводят плечо и оторванную часть большого бугорка помещают на свое место.

В случаях, когда оторван большой фрагмент, для синтеза пользуются костным или металлическим винтом с тщательным ушиванием окружающих мягких тканей. Если оторван небольшой фрагмент с прикрепляющимися мышцами, отломки сшивают чрескостно с дополнительным ушиванием окружающих мягких тканей.

При раздробленном переломе свободно лежащие осколки удаляют, а прикрепляющиеся мышцы подшивают чрескостно к плечевой кости. При несросшемся переломе с помощью долот освежают поверхности излома и сопоставляют их. Затем производят устойчивый синтез, ушивают мягкие ткани и рану послойно зашивают наглухо. Конечность фиксируют задней гипсовой шиной и укладывают на клиновидную подушку. Длительность иммобилизации — 4–5 нед.

Операция при отрыве малого бугорка

Показания: ущемление малого бугорка в полости сустава; значительное смещение с ослаблением функции подлопаточной мышцы; несращение и оссификация.

Доступ Мезониева — Бодена. После широкого раскрытия раны находят оторванный малый бугорок с прикрепляющейся мышцей, захватывают его костодержателем и подтягивают кнаружи. Затем шилом в малом бугорке и в плечевой кости у места его отрыва делают два отверстия, через которые с помощью иглы проводят шелковые или капроновые нити. Ротируют плечо кнутри, отломки сопоставляют и завязывают швы. Дополнительно ушивают окружающие мягкие ткани. Лигируют сосуды и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация задней гипсовой шиной в течение 4 нед.

Ошибки и осложнения

1. Неправильно выбранный размер фиксатора. 2. Раздробление отломков из-за грубых манипуляций во время пропиливания паза или при введении фиксатора. 3. Повреждение сосудисто-нервного пучка. 4. Плохое сопоставление и фиксация отломков, вторичное смещение. 5. Кратковременная иммобилизация.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМОВЫВИХАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Консервативные методы лечения в большинстве случаев неэффективны.

В настоящее время при переломовывихах плеча рациональным следует считать такой подход. В случаях перелома на уровне анатомической шейки и раздробления вывихнутого проксимального отломка осколки удаляют. Если перелом не оскольчатый, вывихнутый проксимальный отломок вправляют, отломки сопоставляют с последующим устойчивым остеосинтезом.

Опыт показывает, что наиболее эффективным синтезом отломков является балка Климова. Все другие виды фиксации (гвозди, шурупы, винты), особенно при наличии остеопороза, что чаще всего наблюдается у людей пожилого возраста, малоэффективны.

Операция открытого вправления и остеосинтеза по К.М. Климову

Доступ Мезониева — Бодена (см. рис. 1). Рану широко раскрывают крючками, в ней виден конец дистального отломка плечевой кости. Находят место разрыва капсулы сустава, вывихнутый проксимальный отломок вправляют. (Обычно, если не было попытки закрытого вправления, проксимальный отломок легко выделяется. Если же проводилась и особенно неоднократная попытка закрытого вправления, операция усложняется из-за трудности выделения из рубцов вывихнутого отломка). После вправления вывихнутого проксимального отломка, отломки сопоставляют, и хирург передает руку ассистенту, а сам латеральнее места прикрепления к плечевой кости сухожилия большой грудной мышцы, через всю толщу кортикального слоя дистального отломка электропилой пропиливает паз длиной 5—6 см до линии излома, строго по середине кости. Паз должен быть длиннее тавровой балки на 5 мм. Острый крючкообразный конец балки вбивается в центральный отломок (в головку плечевой кости) до тех пор, пока тавровая часть не подойдет к линии излома. Затем в паз вбивается вертикальная часть тавровой балки. Для дополнительного крепления балки в ее отверстия забиваются 2 шплинта. Рану послойно зашивают наглухо, накладывают асептическую повязку. Иммобилизация задней гипсовой шиной и клиновидной подушкой в течение 2 нед.

При отрыве большого бугорка его подшивают к своему месту или фиксируют костным трансплантатом (винтом). Если балки Климова нет, отломки фиксируют 4–5 спицами, которые веерообразно проводятся в оба отломка через кожу, или Г-образной пластинкой.

Ошибки и осложнения

1. Рецидив вывиха. 2. Плохая репозиция отломков. 3. Нестабильный синтез отломков. 4. Нагноение, остеомиелит. 5. Ранения сосудисто-нервного пучка.

АРТРОТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Показания: гнойный артрит.

При артротомии плечевого сустава чаще применяют передний доступ Мезониева — Бодена или крючкообразный Чаклина, реже — задний. При заднем доступе разрез длиной 8–10 см ведут от основания spina scapulae вниз и кнаружи, параллельно волокнам дельтовидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Остро и тупо раздвигают волокна дельтовидной мышцы. Рану расширяют крючками (следует помнить, что n. axillaris и задняя артерия, окружающая плечевую кость, расположены на уровне средины заднего края дельтовидной мышцы). Находят наружные ротаторы плечевой кости, подлопаточную и малую круглую мышцы, между которыми проходят к капсуле сустава медиальнее большого бугорка (в этом месте самый широкий промежуток). Рассекают капсулу сустава и вводят дренажи. Руку укладывают на отводящую шину под углом 45–50°.

РЕЗЕКЦИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Показания: обширные огнестрельные ранения, гнойный септический артрит с поражением проксимального конца плечевой кости или суставной впадины лопатки.

Если есть перспектива устранить процесс и сохранить функцию плечевого сустава или в последующем применить восстановительную костнопластическую операцию, применяют доступ Мезониева — Бодена или Чаклина. Если же сохранить суставные поверхности не представляется возможным и предполагается анкилоз плечевого сустава, применяют боковой доступ, идущий через дельтовидную мышцу. Вскрыв сустав, отсасывают гной и расширяют рану в капсуле сустава. Удаляют все свободные отломки, секвестры, инородные тела. При поражении головки последнюю резецируют в пределах здоровых тканей. Затем плечо отводят, проводят ревизию раны, раскрывают все «карманы», удаляют грануляционную ткань и снимают хрящевой покров суставной впадины лопатки. Проксимальный конец плечевой кости сопоставляют с суставной впадиной лопатки. При радикальной резекции для прочного соединения костных концов применяют металлические гвозди или винты. Рану зашивают редкими швами, вводят дренажи и накладывают асептическую повязку, а затем торако-брахиальную гипсовую повязку при отведении плеча на 60–70° с небольшой наружной ротацией и передней девиацией во фронтальной плоскости до 30°, иммобилизация длится до полного костного сращения.

АРТРОДЕЗ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Показания: вялый паралич, врожденные аномалии проксимального конца плечевой кости, суставной впадины лопатки. Для артродезирования плечевого сустава применялись внесуставные, внутрисуставные и комбинированные методики. До периода антибактериальных средств хирурги разрабатывали внесуставные методы артродеза плечевого сустава, что позволяло обходить очаг поражения и тем самым предупреждать генерализацию воспалительного процесса.

В разработку внесуставного артродеза внесли свой вклад Putti, P.Р. Вреден, Watson — Jons, Dega и др. Общим для всех этих методик является тот факт, что во время операции сустав не вскрывают, а с помощью костных трансплантатов соединяют проксимальную треть плечевой кости с лопаткой или ее акромиальным отростком. Putti берет трансплантаты со spina scapulae, Watson — Jons используют два трансплантата — со spina scapulae и ключицы, Р.Р. Вреден, Дега — с тела лопатки.

В настоящее время отдают преимущество внутрисуставному артродезу плечевого сустава (рис. 7).

Рис. 7. Артродез плечевого сустава: а — внесуставной артродез; б — внесуставной артродез по Дега; в — по Вредену; г — по Вульпиусу; д — комбинированный артродез по Ланде; е — по Омбредану

Артродез по Гехту

Разрез длиной 10–12 см начинают над акромиальным отростком и ведут через линию сустава, большой бугорок к верхней трети плеча. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Тупо расслаивают мышцы, рану расширяют крючками. Параллельно межбугорковой борозде рассекают суставную капсулу, мобилизуют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Выделяют головку и с суставных поверхностей удаляют хрящевой покров. Освобождают от мягких тканей верхнюю и нижнюю поверхности акромиального отростка. Затем долотом отбивают большой бугорок (основание его должно быть связано с плечевой костью). Акромиальный отросток надсекают долотом в поперечном направлении и отклоняют вниз. Одновременно отводят плечо, и отклоненный акромиальный отросток вставляют в расщеп большого бугорка, а головку плечевой кости сопоставляют с суставной впадиной лопатки. Для прочности большой бугорок с акромиальным отростком скрепляют шелковыми швами и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация торако-брахиальной гипсовой повязкой до прочного костного сращения.

Артродез по М.И. Куслику

Разрез по наружной поверхности плечевого сустава через дельтовидную мышцу. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, дельтовидную мышцу. По ходу разреза рассекают капсулу сустава, пересекают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и, прошив концы сухожилия швами-держалками, отводят их в сторону.

Плечо приводят, ротируют кнаружи и головку вывихивают в рану. Долотом снимают хрящевой покров с головки плечевой кости и суставной впадины лопатки. Для большего контакта на суставных поверхностях делают насечки. Затем скелетируют наружную поверхность верхней трети плечевой кости и выбивают из нее трансплантат-штифт длиной до 6 см. Второй штифт берут из большеберцовой кости. (В настоящее время применяют консервированные гомо- или гетеротрансплантаты, что исключает нанесение дополнительной травмы). Иссекают синовиальную оболочку. Суставные поверхности сопоставляют, причем плечо отводят до 90°, при передней девиации до 40°. Руку в локтевом суставе при этом сгибают под острым углом, предплечье устанавливают во фронтальной плоскости в среднем положении между пронацией и супинацией. Кисть поднимают до уровня рта. Ассистент удерживает руку оперируемого, а хирург вбивает один трансплантат через головку в суставной конец лопатки, а второй через акромион в головку плечевой кости, Кетгутовыми швами зашивают капсулу сустава. Сшивают сухожилие двуглавой мышцы плеча. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация торако-брахиальной повязкой.

Артродез по Путти

Разрез длиной 10–12 см на передней поверхности голени. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. По ходу разреза, по переднемедиальной поверхности большеберцовой кости, отслаивают надкостницу и выпиливают трансплантат длиной 8–10 см, шириной 0,5–1 см. На надкостницу накладывают швы. Рану послойно зашивают наглухо. Швы обрабатывают йодом и накладывают асептическую повязку.

По наружной поверхности плечевого сустава делают разрез длиной 6 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и волокна дельтовидной мышцы. Рану расширяют крючками. Хирург устанавливает плечо в положении отведения на 70°, передней девиации на 30° и внутренней ротации на 15° и передает руку ассистенту, который удерживает ее в таком положении. С помощью сверла или дрели делают туннель через головку в суставную впадину лопатки, в который вбивают аутотрансплантат.

Большинство авторов методику Путти комбинируют с удалением хрящевого покрова, то есть подойдя к головке плечевой кости, рассекают капсулу сустава, вывихивают головку, снимают хрящевой покров с нее, а затем с суставной впадины лопатки. Сопоставляют суставные поверхности, плечу придают вышеуказанное положение, просверливают туннель и вбивают ауто- или гомотрансплантат. Рану послойно зашивают наглухо, накладывают торако-брахиальную повязку до наступления анкилоза (3–4 мес).

Артродез по Вульпиусу

Передний доступ по дельтовидно-пекторальной борозде. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, мобилизуют v. cephalica и подходят к суставу между дельтовидной и большой грудной мышцами. По ходу разреза вскрывают капсулу сустава, вывихивают головку в рану и иссекают из нее две костно-хрящевые пластинки с верхнего и среднего полюсов, остальной хрящевой покров головки удаляют. Затем сбивают костную пластинку с нижней поверхности акромиального отростка и суставной впадины лопатки при обязательной точной подгонке. Суставные поверхности сопоставляют при функционально-выгодной установке плеча. Головку плечевой кости дополнительно фиксируют к акромиальному и клювовидному отростку проволочными швами. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация торако-брахиальной повязкой в течение 3–4 мес.

Компрессионный артродез плечевого сустава

В последние годы отдается предпочтение компрессионному арт-родезу плечевого сустава (Charnley J.C., Герцен И.Г., Введенский С.П. и Гольцев Ю.А., 1967).

Разрез эполетный, через область акромиального отростка (Charnley) с отделением дельтовидной мышцы от акромиального отростка и вскрытием сустава (Введенский С.П. и Гольцев Ю.А.) или полуовальный — от акромиального отростка через клювовидный с переходом на передненаружную поверхность плеча.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Пересекают волокна дельтовидной мышцы и наружную часть по грудинно-дельтовидной борозде оттягивают крючками кнаружи, а внутреннюю медиально. Вскрывают сустав. Сухожилие двуглавой мышцы плеча пересекают, берут на держалки. Головку плечевой кости вывихивают в рану. Долотом удаляют хрящевой покров с головки, затем с суставной впадины лопатки. С.П. Введенский и Ю.А. Гольцев для увеличения площади соприкосновения суставных поверхностей рекомендуют продольно расщеплять плечевой отросток лопатки, предварительно отсекая и отодвигая в стороны мягкие ткани над ним. Затем нижнюю пластинку на костно-надкостничном мостике осторожно отгибают книзу и медиально и по возможности подшивают к верхнему полюсу суставной поверхности лопатки. Образуется дополнительная костная поверхность вместо свободного пространства между плечевым отростком и суставной впадиной лопатки. По Charnley, для большего соприкосновения суставных поверхностей скелетируют и остеотомируют плечевой отросток лопатки и по методу Гохта внедряют его в расщеп в большом бугорке плечевой кости. Затем один металлический штифт проводят через наружный конец ключицы и наружную часть лопаточной ости, второй — параллельно ему через плечевую кость. Плечо устанавливают в положение отведения на 45° с передней девиацией на 45° и накладывают винтовой аппарат, с помощью которого сближают и сколачивают суставные концы.

По С.П. Введенскому и Ю.А. Гольцеву, проводят две пары спиц: первую спицу первой пары проводят у основания клювовидного отростка спереди назад и сверху вниз, вторую — спереди назад и снизу вверх через лопаточную ость (осторожно — не повредить сосудисто-нервный пучок!). Вторую пару спиц проводят через диафиз плечевой кости под углом друг к другу. Плечо отводят на 70–90° с передней девиацией. Накладывают аппарат Илизарова и суставные поверхности сближают, свинчивая их до сколачивания. Дистальную часть сухожилия двуглавой мышцы плеча подшивают к шейке плечевой кости. Рану послойно зашивают наглухо. Руку с аппаратом укладывают на отводящую шину и в зависимости от общего состояния на третьи-четвертые сутки начинают ЛФК. При ослаблении винты необходимо подкручивать — суставные поверхности должны быть в тесном контакте, без малейшей подвижности. Длительность фиксации — 2 мес.

Ошибки и осложнения

1. Повреждение сосудисто-нервного пучка. 2. Недостаточная адаптация и непрочное соединение суставных поверхностей. 3. Раздробление или раскалывание суставных концов. 4. Сращение в порочной установке. 5. Нагноение по ходу спиц.

АРТРОПЛАСТИКА ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Показания: двусторонний анкилоз, порочные установки у людей молодого возраста при хорошей мускулатуре, двусторонний анкилоз при ревматоидном артрите.

Доступ Мезониева — Бодена или дугообразный Чаклина.

Выделяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, максимально мобилизуют его и оттягивают латерально. Рассекают продольно капсулу сустава. В зависимости от стадии и характера процесса она может быть спаяна с подлежащей костью или рыхло соединена с ней. Затем с помощью скальпеля и распатора отделяют ее, широко выделяя место анкилозирования суставных концов, и разъединяют их по линии бывшего сустава желобоватым долотом.

В зависимости от степени деструкции и состояния головки плечевой кости определяют тактику ее формирования. При сохранности формы головки и ее плотности, а также суставной впадины лопатки производят небольшую резекцию их (головку при этом не вывихивают) с тщательным моделированием суставных поверхностей. Мышц, прикрепляющихся к проксимальному концу плечевой кости, не отсекают. Сформировав суставные поверхности, головку покрывают прокладкой, подшивая ее к окружающим мягким тканям. В качестве прокладки применяют аутофасцию, консервированную гомофасцию или белочную оболочку семенников быка.

Мы с 1962 г. в качестве прокладки применяем консервированную оболочку семенников быка.

Белочная оболочка семенников быка плотна, эластична, толщина ее колеблется от 1 до 3 мм. Размер достаточен для окутывания суставных концов. Забор и консервирование просты, не требуют специальной техники и аппаратуры. Заготовка и консервирование разработаны сотрудниками Киевского научно-исследовательского института ортопедии Н.Н. Мусиенко и Г.М. Дизик.

Семенные железы только что убитого быка доставляют в лабораторию консервирования тканей. Вначале наружный покров мошонки тщательно моют щетками с мылом в течение 4–5 мин, после чего дезинфицируют 2% раствором хлорамина в течение 15–20 мин и в стерильных условиях снимают вместе с мышечным пластом. Остается общая влагалищная оболочка. Ее надрезают стерильными ножницами и легко снимают, обнажается специальная влагалищная оболочка, ее тоже снимают. Обе оболочки стерилизуют в 2% растворе хлорамина в течение 10–12 дней. Кроме того, в 2% растворе хлорамина набухают коллагеновые волокна и уплотняются соединительнотканные структуры. После стерилизации опускают оболочки в теплый (30°) 10% раствор фталазола, а затем переносят на 40 мин в смесь антибиотиков — стрептомицин, колимицин, левомицетин, мономицин и мицерин. (Концентрация антибиотиков —1 000 000 ЕД на 1 л раствора). Затем проводят бактериологический контроль.

Обработанные стерильные ткани хранят в консервированной среде — растворе Белякова 31-Е, в стерильных стеклянных банках с притертой пробкой или флаконах из-под крови с резиновой пробкой. Для удобства пользования в каждую банку или флакон кладут по 2–4 оболочки, наклеивают этикетку с паспортными данными и помещают в холодильник при температуре 4–6°. Раствор меняют один раз в 10–15 дней. Оптимальный срок хранения — 2–3 мес.

Преимущества применяемой нами прокладки следующие: нет необходимости в иммунологическом подборе; позволяет перекрывать не только суставную поверхность, но и суставные концы; после операции можно начать лечебную гимнастику, исключает возможность рецидива анкилоза. Это подтверждено исходами более 1000 артропластических операций с данной прокладкой.

В тех случаях, когда головка плечевой кости уплощена, укорочена, то есть требуется основательное ее моделирование, рекомендуем следующий метод. Мышцы, прикрепляющиеся к проксимальному концу плечевой кости, прошивают швами-держалками и отделяют. Проксимальный конец плечевой кости вывихивают в рану, моделируют головку и суставную впадину лопатки. Создав конгруэнтность их, сформированный суставной конец плечевой кости перекрывают указанной прокладкой, которую подшивают кетгутовыми узловатыми швами к окружающим мягким тканям (рис. 8). Суставные поверхности сопоставляют, а отдельные мышцы подшивают к проксимальному концу плечевой кости, дистальнее, создав натяжение их. Рану послойно зашивают наглухо.

Рис. 8. Схема артропластики плечевого сустава: а — костный анкилоз; б — сформированные суставные поверхности. Проксимальный конец плечевой кости перекрыт прокладкой

Иммобилизация от края здоровой лопатки до лучезапястного сустава оперированной конечности задней гипсовой шиной с последующей укладкой руки на клиновидную подушку в отведении и передней девиации в течение 10 дней. Затем проводится лечебная физкультура.

В последние десятилетия проводится восстановление функции плечевого сустава с помощью металлических или синтетических эндопротезов.

Ошибки и осложнения

1. Нарушение асептики. 2. Подшивание мышц без натяжения. 3. Несоответствие суставных поверхностей. 4. Бессистемность реабилитации.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФЕКТАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Показания: дефекты проксимального конца плечевой кости, болтающиеся суставы.

Операция по С.О. Португалову

Доступ к суставу передний крючкообразный Чаклина или Мезониева — Бодена, продленный на верхнюю треть плеча по sulcus bicipitalis lateralis. Длина разреза — 12–14 см.

Продольно рассекают капсулу сустава. Затем от большого бугорка отбивают тонкую костную пластинку с прикрепляющими мышцами и прошивают их швом-держалкой. Путем максимальной наружной ротации плеча в рану выводят проксимальный конец. Подлопаточную мышцу у места ее прикрепления прошивают швом-держалкой и с тонкой костной пластинкой отбивают от малого бугорка и оттягивают в сторону. В случаях резекции плечевой кости ниже места прикрепления дельтовидной мышцы последнюю отсекают от кости (с последующей фиксацией ее дистальнее). Резецируют проксимальный конец плечевой кости в пределах здоровых тканей (при наличии дефекта освежают проксимальный конец плечевой кости и иссекают рубцовую ткань, заполняющую суставную впадину лопатки). Рану закрывают стерильной салфеткой и приступают ко второму этапу операции — взятию аутотрансплантата.

С наружной стороны верхней трети голени строго по ходу малоберцовой кости делают разрез длиной 10–12 см, начиная на 0,5 см выше головки малоберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, мышцы и надкостницу. Рану широко раскрывают крючками. Поднадкостнично выделяют верхнюю треть малоберцовой кости и в дистальном отделе в зависимости от величины дефекта производят остеотомию либо долотом, либо пилой Джигли. Дистальный конец проксимального отломка малоберцовой кости захватывают костодержателем и постепенно отводят кнаружи, с медиальной стороны распатором отделяют надкостницу и мышцы. Подойдя к головке, с помощью скальпеля вычленяют ее. Сшивают надкостницу (можно брать трансплантат с надкостницей). Кетгутовые швы накладывают на мышцы, фасцию, подкожную клетчатку. Кожу зашивают шелком или капроном. Швы обрабатывают раствором йода, накладывают асептическую повязку.

Открывают рану на плечевом суставе. На дистальном отломке плечевой кости с наружной стороны отбивают 3–4 см кортикального слоя, делая ступеньку, и соответственно ей формируют ступеньку на внутренней поверхности трансплантата. Аутотрансплантат плотно сопоставляют с материнским ложем. Можно соединять трансплантат с материнским ложем по Коржу — Талышинскому и синтезировать их. Головку малоберцовой кости, которая теперь стала головкой плечевой кости, сопоставляют с суставной впадиной лопатки (рис. 9а), подшивают отбитые пластинки с прикрепляющимися мышцами к плечевой кости чрескостно при натяжении мышцы, ушивают капсулу и рану послойно зашивают наглухо.

Иммобилизация торако-брахиальной повязкой в течение 3–4 мес. Реабилитация направлена на восстановление амплитуды движений, силы и выносливости мышц.

Операция по В.Д. Чаклину

Доступ крючкообразный Чаклина. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Тупо раздвигают мышцы по дельтовидно-гру-динной борозде. Выделяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и отсекают от плечевой кости (предварительно прошив швом-держалкой). Отделяют мягкие ткани на месте резекции, подводят пилу Джигли и перепиливают плечевую кость в пределах здоровой ткани. Отсекают мышцы, прикрепляющиеся к большому и малому бугорку, предварительно взяв их на швы-держалки, рассекают капсулу сустава и выделяют резецированный проксимальный конец.

Из соответствующего длине дефекта гомотрансплантата проксимального конца плечевой кости удаляют костный мозг. Затем делают разрез на переднемедиальной поверхности верхней трети голени, отделяют надкостницу на большеберцовой кости, выпиливают два трансплантата и берут губчатое вещество. Первый больший трансплантат берут без надкостницы, но с эндостом и костным мозгом, а второй, меньший, — с надкостницей. Рану на голени зашивают наглухо, накладывают асептическую повязку.

В образованную полость в головке гомотрансплантата, а также костномозговой канал заполняют крупными кусочками губчатого вещества аутокости.

Следующим этапом операции является забивание аутотранс-плантата. Аутотрансплантат должен обязательно войти глубоко в эпифиз, что, по автору, предупреждает его резорбцию. Дистальный конец аутотрансплантата внедряют в костномозговой канал плечевой кости, добиваясь хорошей адаптации отломков и прочного соединения.

Рис. 9. Схема замещения проксимального конца плечевой кости: а — по С.О. Португалову; б — по В.Д. Чаклину

Соединив гомотрансплантат с материнской костью, освежают наружную поверхность плечевой кости и укладывают тонкий аутотрансплантат с надкостницей, который должен плотно прилечь ко всей поверхности материнской кости и гомотрансплантата. Проксимальный конец аутотрансплантата вводят в туннель, сделанный в области эпифиза гомотрансплантата, наружный аутотрансплантат укрепляют кетгутовыми нитями (серкляж). Головку гомотрансплантата сопоставляют с суставной впадиной лопатки (рис. 9б) и просверливают отверстия для прикрепления отделенных мышц плечевого сустава. Мышцы подшивают, обязательно сохранив их натяжение. В.Д. Чаклин подчеркивает, что крайне важно плотно обшить обе кости (донора и реципиента) мышцами, создав тем самым наилучшие условия для васкуляризации. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация торако-брахиальной гипсовой повязкой в течение 3–4 мес.

При дефектах проксимального конца плечевой кости методом выбора является эндопротезирование, которое особенно показано у людей старших возрастных групп.

Ошибки и осложнения

1. Ранняя и поздняя инфекция. 2. Недостаточная подгонка гомотрансплантата. 3. Подшивание мышц без натяжения. 4. Поздний асептический некроз головки.

Лечение нестабильности плечевого сустава

Операция Банкарта

Методика операции Банкарта остается золотым стандартом анатомического устранения нестабильности плечевого сустава, особенно в случаях рецидива вывиха плеча после операции по другим методикам.

Операцию выполняют, пользуясь дельтовидно-грудным доступом. Разрез кожи длиной 5–8 см смещают вовнутрь v. сеphalica. Сухожилие m. corаco — brachialis и короткая головка m. biceps brachii оттягиваются внутрь. Плечо ротируют наружу, выделяют подлопаточную мышцу. Выполняют вертикальную тенотомию подлопаточной мышцы 1 см медиальнее места прикрепления к малому бугорку плечевой кости и его мобилизацуют от капсулы. У астенических пациентов доступ к суставу можно осуществить с продольным разъединением подлопаточной мышцы по модификации Jobe (рис. 10).

Оценивают состояние капсулы, проводят косо-вертикальную капсулотомию латеральнее 0,3–0,5 мм проекции переднего края впадины лопатки, оценивают внутрисуставные изменения. С помощью рашпиля проводят обработку переднего края впадины лопатки в участке дефекта Банкарта до кровяной росы с кости. Рефиксацию капсульно-губного комплекса к переднему краю впадины лопатки осуществляют с помощью чрезгленоидальных швов или с помощью якорных винтов (анкоров) диаметром 3 или 4 мм фирмы «Міtеk», «Stryker» (Surg. Ргоducts, США) (рис. 11). Для большего удобства наложения швов необходимо использовать специальный инструментарий и стоматологическую электродрель.

Использование анкоров значительно упрощает выполнение операции, уменьшает травматичность и время ее проведения. Однако использование чрезгленоидальных швов обеспечивает более широкую у основы фиксацию губы сравнительно с узкой точкой фиксации якорного винта. Большой дефект Банкарта нуждается в использовании 3 винтов или швов, малый — соответственно до 2. После приведения конечности в положении внутренней ротации латеральный край капсулы прошивается и фиксируется к губе теми же нитями. Если определяется перерастяжение капсулы со связями в передне-нижнем отделе сустава (мешок Банкарта), необходимо выполнить дубликатуру капсулы с помощью других предварительно прошитых через капсулу нитей. Восстанавливают целостность подлопаточной мышцы и рассеченных тканей. Послеоперационная иммобилизация — в течение 6 нед в положении внешней ротации 30° отведения стандартной шиной «Ultra Sling® ER», которая применяется при данной патологии. Функцию в локтевом суставе разрешали со 2-го дня после операции. После фиксации назначали короткий курс восстановительного лечения.

Рис. 11. Наложение чрезгленоидальных швов (а); обработка переднего края вертлюжной впадины (б); чрезгленоидальный шов капсулы и шов рассеченных краев подлопаточной мышцы (в)

В случае костного дефекта суставного края лопатки целесообразно выполнить костную аутопластику дефекта.

Операция Briston — Laterjet предусматривает транспозицию верхушки клювообразного отростка с мышцами, которые крепятся к нему, на место дефекта края впадины с металофиксацией.

Путти — Плятт не стремятся восстановить прикрепления капсулы сустава и labrum glenoidale. Особое внимание они уделяли укорочению m. subscapularis и удвоению стенок капсулы. Операционный доступ тот же, что и при операции Банкарта. Сухожилие m. subscapularis отделяется на 2,5 см от места его прикрепления вместе с подлежащей капсулой. Передний край cavitae glenoidalis освежается остеотомом и внешний край lig. subscapularis с капсулой подшивается к основе медиального лоскута этих тканей. А край последнего накладывается дубликатурой над внешней частью и подшивается к малому бугорку плечевой кости.

Операция Андреева имела целью создание мышечного барьера в переднем отделе сустава, что ограничивает нестабильность головки плеча. Дельтовидно-грудным доступом от клювовидного отростка отсекают сухожилия короткой головки m. biceps brachii и m. coraco-brachialis. Через сформированный сверху вниз туннель позади m. subscapularis проводят отсеченные мышцы и снова их фиксируют на предыдущее место к клювовидному отростку.

Операция Дроботуна, в отличие от операции Андреева, предусматривает, наоборот, транспозицию m. subscapularis сверх мышц m. coraco-brachialis и/или короткой головки m. biceps brachii.

Операция Бойчева отличается от операции Андреева тем, что вместе с сухожилиями короткой головки m. biceps brachii и m. coraco-brachialis от клювовидного отростка отсекают и внешнюю часть малой грудной мышцы.

Операцию Гендерсона выполняют при нижнем обычном вывихе плеча или нестабильности сустава при парезе дельтовидной мышцы. Цель операции Гендерсона — создание сухожильной связки между акромиальным отростком лопатки и плечом. В акромиальном отростке и большом бугорке плечевой кости после расслоения дельтовидной мышцы просверливают туннели, в которые проводят сухожилие длинной малоберцовой мышцы или лавсановой ленты, туго натягивают и концы сшивают.

Застарелый передний вывих, переломовывих плеча

Как правило, характерны распространенный спаечный процесс, ретракция тканей, облитерация полости плечевого сустава. Операция сопровождается повышенной травматизацией мягких тканей, кровотечением. Используется дельтовидно-грудинный доступ. Важно идентифицировать и выделить целым сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, которое обычно вывихнутое и находится между обломками по линии перелома. При выраженной ретракции подлопаточной мышцы и большой грудной мышцы их отсекаю от плечевой кости. При отсечении важно не повредить переднюю огибающую плечевую кость артерию. Идентифицируют впадину лопатки. Задняя капсула сустава вместе с ротаторной манжетой плеча находятся в натянутом состоянии, плотно спаянные с впадиной лопатки. В случае сочетания переднего вывиха плеча с переломом большого бугорка плечевой кости, последний единым комплексом с ротаторной манжетой плеча мобилизуют от заднего края капсулы и впадины лопатки. При мобилизации важно не повредить заднюю огибающую плечевую кость артерию и a. axillaris. Дугообразно, будто снимая «капюшон» с головки плечевой кости, мобилизуют рубцево измененную капсулу в переднем отделе сустава. Это позволяет после вправления сохранить переднюю стенку капсулы сустава и подлопаточную мышцу, ее легко сшить на месте рассечения. Необходимо стараться сохранять место прикрепления ротаторов к большому бугорку плечевой кости и особенно нижнюю часть капсулы по краю анатомической шейки плеча, через которые происходит кровообеспечение головки плечевой кости. Надсекают губу (labrum gunoidale) как препятствующий барьер и ротационными движениями плеча, осторожно поднимая ретрактором головку плеча над краем впадины, вправляем ее. При вправлении сломанной по анатомической шейке головки плечевой кости всегда необходимо учитывать возможность повреждения a. axillaris, ее торакальных ветвей и не повредить ветвей плечевого сплетения. Для возможности малотравматично выполнить вправление головки с сохранением ее кровоснабжения, большая грудная мышца должна быть оттянута максимально медиально. В зависимости от вида перелома выполняем остеосинтез фрагментов с обязательным восстановлением внешних ротаторов плеча. Удержание головки во впадине лопатки в умеренной внешней ротации плеча осуществляем чрезартикулярной фиксацией двумя спицами Киршнера. Восстанавливали целостность переднего отдела сустава, отсеченных мышц.

Застарелые невправимые задние вывихи плеча требуют оперативного вмешательства. К счастью, это вмешательство проще, чем при передних застарелых вывихах: нет опасности повреждения сосудов и нервов. Разрез прозводять сзади от края акромиона. Периостально отделяют частично mm. deltoideus, мобилизуют мышцы — ротаторы плеча: mm. supraspinatus, infraspinatus и teres minor, рассекают капсулу. После вправления головки плеча в суставную впадину зашивают капсулу и подшивают ротаторную манжету плеча. Конечность иммобилизуют в положении внешней ротации на 6 нед.

Лечение синдрома субакромиального конфликта (импинджмент-синдрома) Neer (1972)

Операции выполняют под общим обезболиванием в положении пациента на спине с приподнятым надплечием поврежденной стороны. Чаще всего использовали верхний передневнешний чрездельтовидный доступ. Разрез кожи начинается на уровне верхнего края акромиона, продолжается на 4–5 см дистальнее. Разъединяются волокна дельтовидной мышцы на длину не более разреза кожи. Учитывая прохождение ветвей n. axilaris на нижний угол мышечного расщепления, накладываем превентивный шов, предупреждая его повреждение во время манипуляций. Открывается передняя часть акромиона, большой бугорок с ротаторной манжетой плеча. Субпериостально отделяется часть латеральной порции дельтовидной мышцы. Такой доступ сохраняет переднюю порцию дельтовидной мышцы, более важную в мышечном балансе плечевого сустава. Открывается пидакромиальное пространство, защищается ротаторная манжета плеча. Резекцию акромиона осуществляют преимущественно по нижней части на глубину до 1,5 см, сохраняя крышу для крепления дельтовидной мышцы. Анатомической важной особенностью является наличие акромиальной ветви грудоакромиальной артерии. Эта ветвь лежит в тесной связи с латеральным краем коракоакромиальной связки, часто повреждается при рассечении ее во время декомпрессии КАД. Контролем качества выполненной операции считали полученные диастазу субакромиального пространства около 0,5 см и отсутствие механического препятствия свободному погружению большого бугорка с ротаторной манжетой плеча под акромион в позиции отведения конечности более 90°. Рану послойно зашивают, иммобилизацию проводят задней гипсовой шиной, укладывая руку на клиновидную подушку.

Повреждение ротаторной манжеты плеча

В свежих случаях выполняют чрескостную реинсерцию проксимального края разрыва манжеты до большого бугорка плечевой кости. Выполняется передневерхний чрездельтовидный доступ с субпериостальним Т-образным отсечением от акромиального отростка лопатки передней порции дельтовидной мышцы в пределах 0,5 см. Рассекается субдельтовидно-субакромиальная сумка.

Идентифицируется характер дефекта манжеты. При необходимости выполняется акромиопластика. При несвежих разрывах проводится мобилизация ротаторной манжеты плеча. Накладывают швы по краю розрива манжеты. Швы размещали с учетом трех фасеток крепления сухожилия мышц (рис. 12).

Через большой бугорок плечевой кости с учетом направления действия мышц ротаторов плеча формируют каналы, П-образно в положении 45° отведения и ротации верхней конечности ротаторной манжеты плеча подшивают к плечевой кости. Степень натяжения при ушивании контролируется возможностью приведения верхней конечности к туловищу.

Восстанавливают целостность сумки. Дренируют и послойно ушивают рану. Иммобилизация проводится задней гипсовой шиной с укладкой руки на клиновидную подушку.

Застарелые повреждения ротаторной манжеты плеча

Восстановление по Бурьянову — Самусенко

Большую сложность в лечении представляют пациенты с застарелыми повреждениями ротаторной манжеты плеча, осложненными приводящими контрактурами в плечевом суставе и стойкой потерей функции верхней конечности. В срок более 3 мес оторванную часть манжеты вследствие контракции невозможно рефиксировать к своему ложу, сохраняется дефект мышц.

В большинстве таких случаев выполняют чрезакромиальний доступ. Освобождают от спаек и мобилизуют на протяжении 3–4 см проксимальный край разрыва и чрескостно фиксируют. При необходимости, для усиления фиксации, к краю манжеты может быть подшито сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Выполняют остеосинтез акромиона с его незначительной элевацией для профилактики сжатия манжеты под ним. В случае выполнения передневерхнего чрездельтовидного доступа с акромиопластикой и невозможностью достаточной мобилизации ротаторной манжеты плеча, пластика дефекта может быть проведена сухожильно-мышечным лоскутом, который берут из средней порции дельтовидной мышцы по Augereau — Apoil. Субпериостально от акромиального отростка лопатки отсекают П-образный лоскут средней порции дельтовидной мышцы в пределах размера дефекта и фиксируют по краю проксимальной части манжеты. В другом варианте дефект манжеты может быть замещен искусственной тканью.

Опыт Бурьянова — Самусенко оперативного лечения больных с застарелыми массивными разрывами манжеты показал, что при оперативном вмешательстве можно применять дельтовидно-грудной доступ. Для мобилизации смещенной субакромиально манжеты, а также профилактики субакромиального сжатия выполняют переднюю декомпрессивную акромиопластику. Ротаторную манжету плеча прошивают по способу Кюнео нероссасывающими нитями 1,0 с учетом фасеток прикрепления сухожилий m. supraspinatus, m. inflaspinatus, и m. teres minor в положении их разновекторного натяжения. В положении максимального отведения верхней конечности в лопаточной плоскости по натяжению ротаторной манжеты плеча определяют место ее возможной фиксации в верхнем отделе анатомической шейки плечевой кости. Долотом формируют новую инсерционную площадку. Для увеличения плоскости контакта ротаторной манжеты плеча с костью удаляют часть хрящевого покрова головки, что, в свою очередь, определяет качество сращения сухожилия с костью. Рефиксацию осуществляют в положении отведения, незначительной внешней ротации плеча чрескостным прошиванием. Степень натяжения при ушивании контролируют возможностью приведения плеча к углу 30° от туловища (рис. 13).

Рис. 13. Отрыв ротаторной манжеты плеча (а); восстановление ротаторной манжеты плеча по Бурьянову — Самусенко (б)

В случаях остеопорозной кости и ретрагированных мышц ротаторной манжеты плеча фиксация манжеты в таком положении может быть достигнута благодаря использованию якорных винтов фирмы «Mitek», «Stryker». Таким образом восстанавливают стабилизирующую функцию мышц ротаторов плеча. Более сложная проблема пластики дефекта поверхностных проксимальных волокон манжеты, ответственных за элевацию плеча. Для пластики дефекта Бурьянов — Самусенко используют местные ткани — дублированную гипертрофированную субакромиальную сумку. Последняя прошивалась верхним листом максимально проксимальнее по оси сухожилия m. supraspinatus, армировалась нитью и прошивалась капюшоном к большому бугорку плечевой кости. Восстанавливали ротаторный интервал и субакромиально — субдельтовидную сумку. Тщательно чрескостно рефиксировали отсеченные края дельтовидной мышцы, дренировали и послойно ушивали операционную рану. Иммобилизацию проводили с помощью гипсовой шины для плечевого сустава и отводящей клиновидной «подушки» под углом 60° отведения.

Предложенный способ оперативного лечения застарелых повреждений ротаторной манжеты плеча позволяет обеспечить ее надежную рефиксацию, замещение ее дефекта при застарелых массивных повреждениях за счет собственных тканей, без использования при этом искусственных имплантатов или транспозиции сухожилий других мышц, тем самым позволяет восстановить стабилизирующую и элевационную функции ротаторной манжеты плеча.

Остеосинтез большого бугорка плечевой кости по Бурьянову — Самусенко

Чаще всего использовали верхний передневнешний чрездельтовидний доступ. Этот доступ адекватный и наименее травматичный. В случаях переломов большого бугорка со спиральной или косой линией перелома, которая распространяется вдоль гребня метаэпифизарного участка, при котором существует потребность в дистальной визуализации репозиции и фиксации, используется дельтовиднопекторальный доступ. Рассекается субдельтовидно-субакромиальная сумка. Проводится ревизия большого бугорка. Идентифицируется характер перелома. В зависимости от типа перелома используют одну из методик остеосинтеза. Как основной метод остеосинтеза большого бугорка и восстановления ротаторной манжеты плеча большинство авторов рассматривают трансоссальный шов. Чрескостный шов используется на практике давно. Выполняется восстановление точек прикрепления мышц ротаторной манжеты плеча к плечевой кости с фиксацией костных фрагментов большого бугорка плечевой кости 8-образным трансоссальным швом. Хорошая фиксация винтами возможна при плотном значительном фрагменте большого бугорка, но невозможна при осколочном переломе. В случае последнего используется металлофиксатор в форме «стульчик».

Однако эта металлоконструкция не является анатомически адаптированной и стабильно фиксирующей. Учитывая приведенные недостатки, Бурьянов — Самусенко разработали устройство для лечения переломов большого бугорка плечевой кости (Декларационный патент на полезную модель № 14731 «Устройство для лечения переломов большого бугорка плечевой кости» от 15.05.2006). Металлофиксатор обеспечивает надежную стабильность отломков, особенно в условиях остеопорозной кости и ретрагированных мышц ротаторной манжеты плеча при застарелых или неконсолидированных переломах большого бугорка плечевой кости (рис. 14).

Рис. 14. Схема этапов разработанного оперативного вмешательства: а — остеосинтез винтом; б — остеосинтез спицами; в — остеосинтез спицами и трансоссальный шов; г — трансоссальный шов

После остеосинтеза рану ушивают наглухо с активным дренированием. В случае недостаточного погружения фиксатора и контакта с акромионом возникает механический синдром сдавливания кости металлической конструкцией. Поэтому оперативное вмешательство должно дополняться декомпресивной акромиопластикой, что повышает травматичность операции. С учетом этого Бурьянов — Самусенко разработали «Устройство для лечения переломов большого бугорка плечевой кости» (Декларационный патент на полезную модель № 13638 от 17.04.2006). Декомпрессия достигалась остеосинтезом большого бугорка плечевой кости в низведенном состоянии, что выводит его из-под контакта с акромионом в момент отведения плеча.

Идентифицировали характер перелома. Формировали углубление в кости в виде желоба в передненижней части дефекта большого бугорка путем удаления части кортикальной пластинки со спонгиозной тканью. Отломки сопоставляли, при необходимости предварительно прошивали тракционными швами сухожилия внешних ротаторов плеча, низводили их частично в сформированный костный желоб с умеренным натяжением ротаторной манжеты плеча. Фиксацию фрагмента(ов) в низведенном положении осуществляли по одному из вариантов остеосинтеза. Восстанавливали целостность ротаторной манжеты. После остеосинтеза рану ушивали наглухо с активным дренированием.

Иммобилизацию верхней конечности проводят в положении отведения, используя полифункциональную шину для плечевого сустава (Декларационный патент № 5901). Предложенная авторами шина сочетает качество пассивного и динамического ортеза. Беспрерывная пассивная разработка в соответствующем диапазоне движений возможна благодаря винтовому, пружинному и комбинированному модулю. Режим иммобилизации с помощью полифункциональной шины учитывает адаптацию мышц ротаторов плеча к постепенному натяжению. Модель беспрерывной разработки пассивных движений более эффективна в уменьшении выраженности болевого синдрома на протяжении первых 3 нед послеоперационного периода, обусловленного остаточными явлениями рубцового натяжения тканей сустава при застарелых повреждениях плечевого сустава, позволяет медленно растянуть их, предупредить рецидив контрактуры сустава. Назначение физиотерапевтических процедур, массажа, активных движений для свободных суставов на протяжении иммобилизации позволяет уменьшить болевой дискомфорт, отек тканей в участке сустава, улучшить трофику тканей.

Предложенная авторами шина позволяет улучшить и ускорить реабилитацию по восстановлению функции плечевого сустава.

ОПЕРАЦИИ НА ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ

КРАТКИЕ АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Локтевой сустав относится к сложным сочленениям. Он образован тремя костями и состоит из трех суставов: плечелучевого, плечелоктевого и проксимального лучелоктевого. Медиальная часть суставного конца плечевой кости имеет блоковидную форму (trochlea humeri), а латеральная — полусферичную (capitulum humeri), которые разъединены направляющей бороздкой. На передней поверхности суставного конца плечевой кости над блоком находится венечная ямка (fossa coronoidea), а над головкой — лучевая ямка. На задней поверхности суставного конца находится ямка локтевого отростка (fossa olecrani). Нижний конец, мыщелок плечевой кости, по бокам имеет бугристые возвышения — надмыщелки медиальный и боковой. На задней поверхности медиального надмыщелка находится борозда (sulcus nervi ulnaris), в которой проходит локтевой нерв.

Проксимальный суставной конец локтевой кости массивный, напоминает форму гаечного ключа. На передней поверхности локтевой кости имеется блоковидная вырезка (incisura trochlearis). Сверху ее ограничивает локтевой отросток, а снизу — венечный отросток, на медиальной поверхности которого находится лучевая вырезка (incisura radialis) — место соединения с головкой лучевой кости. Блоковидная вырезка в центре имеет клиновидный выступ, который соответствует направляющей бороздке на блоке плечевой кости.

Проксимальный суставной конец лучевой кости цилиндрической формы образует головку, на боковой поверхности которой имеется суставная окружность (circumferentia articularis) для соединения с лучевым отростком локтевой кости. От диафиза головку отделяет шейка.

Все три сустава покрыты одной капсулой, которая начинается на передней поверхности плечевой кости от верхнего края венечной и локтевой ямок и переходит на предплечье, прикрепляясь у края блоковидной вырезки и венечного отростка. На задней поверхности капсула начинается по полуокружной линии по верхнему краю ямки локтевого отростка и прикрепляется у верхушки локтевого отростка, не доходя до хрящевого покрова. На лучевой кости капсула соединяется с кольцевой связкой лучевой кости (lig. annulare radii). В боковых отделах капсула утолщена и подкреплена локтевой и лучевой окольными связками (lig. collateralae radiale et ulnare). Лучевая окольная связка начинается от бокового надмыщелка и веерообразно расходится до головки лучевой кости, разделяясь на две ножки. Задняя ножка срастается с кольцевой связкой лучевой кости, а передняя прикрепляется к латеральному краю блоковидной вырезки. Локтевая окольная связка разделяется на переднюю, среднюю и заднюю части. Передняя и задняя части начинаются от медиального надмыщелка плечевой кости и передней частью прикрепляется к медиальному краю венечного и к медиальной поверхности локтевого отростка, а задней — к медиальному краю локтевого отростка. Средняя часть (полоска Купера) соединяет нижние концы первых двух. Кольцевая связка лучевой кости охватывает в виде петли головку лучевой кости и прикрепляется к переднему и заднему краям лучевой вырезки локтевой кости.

При сгибании капсула натягивается сзади и расслабляется спереди, при разгибании — расслабляется сзади и натягивается спереди. По данным Я.М. Криницкого (1951), Б.П. Баханова (1957), в капсулу сустава посылают веточки все основные нервные стволы, проходящие в области сустава (лучевой, срединный, локтевой, кожно-мышечный, медиальный кожный нерв предплечья).

Капсула сустава тесно связана по передней поверхности с сухожилием двуглавой мышцы плеча и сухожилием плечевой мышцы. С боковой стороны прилежит плечелучевая мышца и длинный лучевой разгибатель. Сзади капсула сращена с мышечными волокнами и сухожилием трехглавой мышцы. Наиболее прочно сращена с капсулой локтевая мышца.

В медиальной борозде (между медиальной и средней группами мышц) проходит плечевая артерия с двумя венами и срединным нервом. Сосудисто-нервный пучок расположен кнутри от сухожилия двуглавой мышцы плеча. В области локтевого сустава на 3–4 см ниже межнадмыщелковой линии плечевая артерия делится на лучевую и локтевую. Лучевая артерия перекрещивает спереди сухожилие двуглавой мышцы и идет на предплечье в лучевую борозду, образованную с латеральной стороны плечелучевой мышцей, а с медиальной — лучевым сгибателем кисти. Локтевая артерия направляется в глубину под круглый пронатор и в локтевую борозду, которая образована с латеральной стороны сгибателем пальцев, а с медиальной — локтевым сгибателем кисти. Кровоснабжение локтевого сустава — из локтевой артериальной сети. Кроме того, в его кровоснабжении принимают участие возвратные лучевая, локтевая и межкостная артерии. В подкожной жировой клетчатке передней поверхности локтевого сустава расположены подкожные вены и кожные нервы. Локтевой нерв проходит по медиальному надмыщелку в заднелоктевой борозде.

У взрослого человека активное разгибание в локтевом суставе возможно до 180° и сгибание до 35–40°. При полном разгибании и супинировании предплечья отмечается физиологичный вальгус в локтевом суставе, который у мужчин равен 1–9°, а у женщин 15–25° (Hüebschner). В проксимальном лучелоктевом сочленении возможна супинация и пронация в пределах 90°. Поскольку основные магистральные сосуды и нервы проходят по передней поверхности сустава, оперативный доступ проводят в основном через его заднюю или заднебоковую поверхность.

В функции верхней конечности локтевой сустав является ключевым. Наблюдения показывают, что при потере функции в плечевом, лучезапястном суставах больные в состоянии себя обслуживать. При потере же функции в локтевом суставе с развитием дискордантной установки наступает инвалидность. Поэтому при оперативном вмешательстве необходимо использовать малейшую возможность для сохранения его функции.

ОПЕРАЦИИ НА СВЯЗОЧНОМ АППАРАТЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Показания: чрезмерная боковая подвижность с нарушением функции; разрыв связок с подвывихом костей.

Операция по Конфорти — Паневой

Продольный, слегка дугообразный разрез длиной 8–10 см начинают несколько выше внутреннего надмыщелка и ведут через сустав по ходу локтевой кости на 3–4 см дистальнее суставной щели. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Тупо расслаивают мышцы в верхнем отделе раны: головку трехглавой мышцы отводят латерально, а плечелучевую — медиально. В дистальном отделе раны в ульнарную сторону отводят локтевой сгибатель кисти, а в лучевую — сгибатель пальцев. Края раны расширяют крючками, капсулу сустава не вскрывают. В нижней трети плечевой кости в переднезаднем направлении электродрелью делают поперечный туннель над капсулой сустава.

Затем широко раскрывают рану в дистальном отделе и ниже места прикрепления капсулы. В верхней трети локтевой кости делают два туннеля: на передневнутренней и на задневнутренней поверхностях. Рану закрывают салфеткой. По передненаружной поверхности средней трети бедра делают разрез длиной 18–20 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку. Выделяют широкую фасцию и выкраивают из нее ленту длиной 18 см и шириной 2 см. Рану зашивают наглухо. (Считаем более целесообразным в таких случаях брать консервированное гомосухожилие — не наносится дополнительная травма и сокращается длительность операции).

Вновь раскрывают рану в области локтевого сустава. Фасциальную полоску скручивают и проводят через туннель в плечевой кости, так чтобы было два равных конца. Один конец проводят через передний туннель в локтевой кости, а второй через задний. Предплечье и плечо устанавливают в физиологическом положении, максимально натягивают концы фасциальной полоски и прочно их сшивают (рис. 15а). Рану послойно зашивают наглухо, накладывают асептическую повязку. Иммобилизация задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до головок пястных костей в течение 3 нед.

Операция по А.И. Мальцеву

Продольный разрез длиной 12 см по медиальной поверхности локтевого сустава начинают выше медиального надмыщелка плечевой кости и оканчивают на верхней трети предплечья. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Рану расширяют крючками. Выделяют начало локтевого сгибателя кисти и из верхней трети его выкраивают сухожильно-апоневротический лоскут размером 10х1,5 см, который отсекают только в дистальном отделе. Затем расслаивают мышцы и с медиальной поверхности в основании венечного отростка локтевой кости с помощью сверла диаметром 6–8 см делают V-образный туннель глубиной до 1,5 см, через который проводят сухожильно-апоневротический лоскут. Последний натягивают и свободный дистальный конец в виде дупликатуры подшивают к медиальному надмыщелку плечевой кости. Создается новая коллатеральная связка с естественным прикреплением в области мыщелка плечевой кости и надежного чрескостного крепления к локтевой кости. Рану послойно зашивают. На кожу накладывают шелковые швы. Иммобилизация задней гипсовой шиной в течение 21–25 дней.

При разболтанности в локтевом суставе автор рекомендует укреплять и его латеральный отдел. С этой целью делают латеральный разрез длиной 18–20 см, который начинается на границе средней и нижней трети плечевой кости, идет через боковой надмыщелок на локтевую кость, на 5–6 см ниже суставной щели. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Рану расширяют крючками. Обнажают боковой надмыщелок плечевой кости и боковую поверхность локтевого отростка. С помощью сверла диаметром 6–8 мм делают V-образный туннель в боковом надмыщелке плечевой кости и на боковой поверхности локтевого отростка. Затем из края апоневроза плеча выкраивают полоску-трансплантат длиной до 16 см, шириной до 1–1,5 см с сохранением места прикрепления на локтевом отростке дистальнее туннеля. Свободный проксимальный конец полоски проводят через туннель в локтевой кости и боковом надмыщелке, натягивают апоневротическую полоску, которую в виде петли подшивают к трансплантату в области локтевого отростка, укрепляя швами к окружающим мягким тканям. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовой шиной в течение 3–4 нед.

В тех случаях, когда взять аутотрансплантат невозможно, рекомендуем пользоваться гомо- или аллотрансплантатами.

Операция при повреждениях кольцевой связки лучевой кости

Показания: изолированные вывихи головки лучевой кости; повреждения Монтеджа при неэффективности консервативного лечения; застарелые вывихи с нарушением функции.

Доступ наружнобоковой (В.Д. Чаклин рекомендует заднебоковой). Разрез кожи начинают на два пальца выше наружного надмыщелка, ведут вниз, пересекая линию суставной щели, и оканчивают на 4–5 см дистальнее ее. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Плечелучевую мышцу и оба лучевых разгибателя кисти оттягивают крючком кнаружи, а общий разгибатель пальцев — кнутри. Чтобы не повредить глубокую ветвь лучевого нерва, предплечье максимально пронируют, нерв при этом максимально отклоняется от головки кпереди. По ходу разреза вскрывают капсулу сустава в непосредственной близости от супинатора. Мягкие ткани оттягивают крючком в стороны.

Рис. 15. Схема восстановления: а — наружной локтевой окольной связки локтевого сустава по Конфорти — Паневой; б — кольцевой связки лучевой кости

В свежих случаях после вправления головки лучевой кости нередко удается восстановить целостность связки путем сшивания разорванных концов. При разволокнении или застарелых вывихах приходится восстанавливать связку. С этой целью применяют полоску из широкой фасции бедра, из лавсана, шелковых нитей, а также консервированные гомосухожилия. Распатором отделяют мягкие ткани и выделяют площадку на локтевой кости в области проксимального лучелоктевого сочленения. Затем в локтевой кости, на 0,5 см ниже суставной поверхности перпендикулярно к оси, снаружи внутрь электросверлом делают туннель, через который проводят выбранный для связки материал (мы применяем консервированное гомосухожилие). Вправляют головку, лучевой кости и над шейкой сшивают концы искусственной связки в виде петли (рис. 15б). Прочно ушив концы связки с помощью пассивных движений, проверяют фиксацию и свободу движений при супинации и пронации. Затем накладывают кетгутовые швы на капсулу сустава и рану послойно зашивают наглухо. Швы обрабатывают раствором йода, накладывают асептическую повязку. Иммобилизация гипсовой повязкой от верхней трети плеча до головки пястных костей в течение 3–4 нед.

Ошибки и осложнения

1. Недостаточное или чрезмерное натяжение связки. 2. Недостаточная фиксация концов связки. 3. Недостаточный гемостаз. 4. Повреждение сосудистых или нервных стволов. 5. Избыточная оссификация.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРИВЫЧНОМ ВЫВИХЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Привычный вывих предплечья в локтевом суставе наблюдается крайне редко. Причинами его являются врожденные дефекты (чрезмерное расширение и уплощение трохлеарной вырезки локтевой кости, недоразвитие и слабость связочного аппарата), а также последствия травм (несросшиеся переломы венечного отростка, надмыщелков плечевой кости, блока головчатого возвышения).

Показания: частые вывихи предплечья с нарушением работоспособности; болевой синдром.

В.Ю. Голяховский описал шесть вариантов оперативного вмешательства с целью укрепления локтевого сустава, но они довольно сложны, не исключают рецидивов, ведут к ограничению движений.

Для устранения привычного вывиха в локтевом суставе предложен ряд методов. Так, по Кенигу, производят пересадку сухожилия двуглавой мышцы на венечный отросток локтевой кости; по Richenheim (1947), из сухожилий дву- и трехглавой мышц плеча выкраивают полоски и по передней поверхности сустава создают крестообразные связки, которые проводят через туннель в нижней трети плечевой кости. Однако такие вмешательства не устраняют основных причин вывиха и нередко ведут к рецидиву.

Более целесообразно вмешательство на костном аппарате. При врожденном несоответствии суставных концов вскрывают сустав доступом Кохера. Создают (моделируют) конгруэнтность суставных поверхностей. Проверяют объем движений, устойчивость, рану зашивают послойно наглухо. Иммобилизация в течение 10–17 дней.

Weinnright (1947) рекомендует углублять вырезки локтевой кости за счет пластического удлинения венечного отростка. С этой целью из гребня большеберцовой кости берут аутотрансплантат длиной 2–3 см и подсаживают его на венечный отросток. Учитывая наклонность локтевого сустава к гетеротопическим оссификатам, такое вмешательство не исключает в дальнейшем чрезмерных костных разрастаний.

СИНОВЭКТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Показания: ревматоидный, специфический синовит, хондроматоз локтевого сустава.

Операцию производят под внутрикостной или внутривенной анестезией, под пневматическим жгутом, а если его нет, используют аппарат Рива-Роччи. Пневматический жгут позволяет дозировать давление (профилактика неврита).

Наиболее щадящим при синовэктомии является доступ Кохера (рис. 16). Разрез длиной 8–10 см начинают на границе средней и нижней трети плечевой кости по латеральной поверхности, ведут вертикально вниз, огибают боковой надмыщелок, проходят через суставную щель на верхнюю треть лучевой кости, заканчивая его на 2–3 см дистальнее головки лучевой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию.

Рис. 16. Доступ Кохера при операциях на локтевом суставе

Плечелучевую мышцу, длинный лучевой разгибатель запястья и локтевую мышцу оттягивают кверху и медиально, а короткий лучевой разгибатель запястья и локтевой разгибатель запястья — кнутри и латерально. Рану расширяют крючками. При выраженном синовите капсула напряжена и выступает в рану. Ее рассекают по ходу операционной раны. Удаляют синовиальную жидкость. Края капсулы расширяют крючками. Вначале иссекают синовиальную оболочку по передней, затем по боковых и задней поверхностях. На фиброзную капсулу накладывают кетгутовые швы и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до основания головок пястных костей в течение 3 дней. ЛФК проводится по трем периодам.

Ошибки и осложнения

1. Неполное иссечение синовиальной оболочки. 2. Повреждение нервных стволов.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ГОЛОВЧАТОГО ВОЗВЫШЕНИЯ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Показания: невозможность закрытого сопоставления и удержания отломков; оскольчатые переломы со смещением.

Для открытой репозиции или синтеза отломков головчатого возвышения применяют доступ Кохера. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Плечелучевую мышцу, длинный лучевой разгибатель запястья и локтевую мышцу оттягивают кверху и медиально, а короткий лучевой разгибатель запястья и локтевой разгибатель запястья — кнутри и латерально. Капсулу рассекают по ходу разреза, удаляют гематому, сгустки крови.

Рис. 17. Рентгенограмма перелома головчатого возвышения плечевой кости с надмыщелковым переломом

При наличии небольшого отломка головчатого возвышения, состоящего из тонкой костной пластинки и хряща, его удаляют. При отломе половины головчатого возвышения или с частью блока отломки следует тщательно сопоставить и фиксировать. Для фиксации отломков у детей применяют кетгутовые швы, у подростков и взрослых — костные трансплантаты или спицы, которые проводят через хрящевой покров головчатого возвышения, кортикальный слой плечевой кости, кожу (рис. 17). Спицы не должны проникать в полость сустава. После сращения отломков спицы удаляют. Они позволяют при минимальной травме костных фрагментов добиться устойчивого соединения на весь период консолидации. Хорошо зафиксировав отломки, накладывают швы на капсулу сустава. Проводят тщательный гемостаз и рану зашивают послойно наглухо.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БОКОВОГО НАДМЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Показания: невозможность закрытого сопоставления отломков; несросшийся перелом; ротация отломка вокруг вертикальной оси.

Доступ к боковому надмыщелку боковой, дугообразный или штыкообразный Олье. Длина разреза 5–6 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Рану расширяют крючками и в дистальном отделе ее находят смещенный надмыщелок, который может быть повернут на 90°. Крючком его оттягивают с мягкими тканями книзу, удаляют сгустки крови, рубцы, обрывки мягких тканей, мелкие осколки, при необходимости освежают плоскость излома проксимального отломка. Затем устраняют ротационное смещение надмыщелка, предплечье сгибают и отломки сопоставляют. Для синтеза применяют металлические спицы, винты, ауто-, гомо- и гетеротрансплантаты, детям накладывают кетгутовые швы. Отломки должны быть прочно фиксированы. После синтеза отломков дополнительно ушивают мягкие ткани. Убедившись в устойчивой фиксации отломков, рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация задней гипсовой шиной в течение 3 нед.

При несросшемся переломе после выделения из рубцов дистального конца отломка (его ни в коем случае не отделяют от мышцы) освежают плоскости излома, тщательно подгоняют их. Отломки сопоставляют и прочно фиксируют гомотрансплантатом или металлическим фиксатором, дополнительно ушивают окружающие мягкие ткани над местом перелома и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация задней гипсовой шиной в течение 4 нед.

Операция при переломах медиального надмыщелка

Показания: невозможность удержать отломки в сопоставленном положении; вклинение отломков в полость сустава; сдавление локтевого нерва.

При отрыве медиального надмыщелка делают разрез длиной 4–5 см по медиальной поверхности локтевого сустава. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Рану раскрывают крючками. Удаляют сгустки крови, рубцовые разрастания и выделяют смещенный надмыщелок. Если отломок небольшой или состоит из множественных осколков, его удаляют, а мышцы подшивают чрезкостно к проксимальному отломку. В тех случаях, когда надмыщелок оторван полностью или с частью мыщелка, его выделяют, не отделяя от мышц, подтягивают проксимально и укладывают на свое место.

При позднем оперативном вмешательстве следует тщательно удалить рубцовые ткани, освежить плоскости излома и точно сопоставить отломки. При выделении и сопоставлении медиального надмыщелка следует помнить о близости локтевого нерва.

Следующим этапом операции является, фиксация отломков. Одни авторы фиксируют отломки только кетгутовыми или шелковыми швами (Уотсон — Джонс и др.), другие (Кемпбелл) — металлическими гвоздями. Мы применяем костные гомо- или гетеротрансплантаты. После фиксации отломков тщательно ушивают мягкие ткани над местом перелома. Рану послойно зашивают. Преимущество костных фиксаторов заключается в том, что они, обеспечивая надежную фиксацию, не требуют последующего удаления, а также являются стимулятором репаративных процессов.

При отрыве бокового надмыщелка методика аналогична. Доступ с наружной поверхности локтевого сустава. Иммобилизация в течение 3–4 нед.

ОПЕРАЦИИ ПРИ Т- И V-ОБРАЗНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ДИСТАЛЬНОГО ЭПИФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Показания: безуспешность консервативного лечения; угроза перфорации кожных покровов; сдавление нервов.

Для открытой репозиции и синтеза Т- и V-образных переломов производят разрез (неполный Кохера) по наружной поверхности плеча, который оканчивают на 2–3 см ниже суставной щели. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Тупо расслаивают мышцы, рану расширяют крючками. Вскрывают сустав и отделяют от мягких тканей и надкостницы наружную поверхность нижней трети плечевой кости. Удаляют сгустки крови и мелкие свободные осколки. Сопоставляют отломки. Обязательно восстанавливают конгруэнтность суставных поверхностей. Отломки фиксируют костодержателем или шилом-фиксатором.

Отломки соединяют спицами, тонкими гвоздями, винтами, костными трансплантатами, металлическими комбинированными пластинками.

Наиболее эффективно применение боковой металлической пластинки с винтами и болтом с контргайкой. Пластинку укладывают на наружную поверхность нижней трети плечевой кости (пластинка повторяет изгиб кости до нижнего края надмыщелка). Через отверстие ее просверливают в кортикальном слое туннель и ввинчивают винты. Затем извлекают шило-фиксатор и ввинчивают через оба мыщелка длинный винт, который проходит от наружного мыщелка до внутреннего и выходит под кожей с внутренней стороны. Над ним рассекают кожу, фасцию и закручивают контргайку, сколачивая надмыщелки. Выступающую часть винта над контргайкой скусывают и рану зашивают. Проводят тщательный гемостаз, накладывают узловатые швы на капсулу сустава и рану зашивают послойно. Иммобилизация гипсовой шиной в положении сгибания предплечья под углом 90–95° в течение 3 нед.

Данный метод обеспечивает наиболее устойчивый синтез отломков и раннюю функцию в суставе. В тех случаях, когда один из надмыщелков раздроблен, сопоставить отломки и восстановить конгруэнтность суставной поверхности невозможно, рекомендуем замещать раздробленную часть гомотрансплантатом соответствующей величины с последующим синтезом по указанной методике. Иммобилизация в течение 3–4 нед.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Показания: невозможность закрытого сопоставления; оскольчатые переломы головки лучевой кости.

При операции следует как можно меньше травмировать мягкие ткани и особенно важно не повредить глубокую ветвь лучевого нерва.

Разрез по латеральной поверхности локтевого сустава начинают над боковым надмыщелком и ведут вниз через суставную щель на головку лучевой кости, заканчивая на 3–4 см ниже последней. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Предплечье максимально пронируют, что позволяет без натяжения и давления максимально отвести глубокую ветвь лучевого нерва. Плечелучевую мышцу вместе с лучевыми разгибателями кисти оттягивают крючком латерально, общий разгибатель пальцев медиально. По ходу разреза рассекают капсулу, края ее растягивают крючками, удаляют сгустки крови, обрывки мягких тканей. При миогооскольчатом переломе головки все отломки удаляют, проксимальный конец лучевой кости без головки зашлифовывают рашпилем, перекрывают надкостницей и мягкими тканями, накладывают кетгутовые швы на капсулу сустава и рану послойно зашивают наглухо.

При смещении головки отломки сопоставляют и проводят синтез костным гомо- или гетеротрансплантатом через центр головки или фиксацией по Новаченко штифтом-тормозом из кости или металла (спицы).

При небольших краевых переломах со смещением фрагментов отломки удаляют, края тщательно зашлифовывают. Иммобилизация задней гипсовой шиной в течение 2–3 нед.

Ошибки и осложнения

1. Недостаточное сопоставление отломков. 2. Вторичное смещение их. 3. Сращение в неправильном положении. 4. Периартикулярные оссификаты. 5. Повреждение нервов.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАСТАРЕЛЫХ ВЫВИХАХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

К застарелым вывихам предплечья относят вывихи с давностью не менее 3 нед.

До настоящего времени существует две точки зрения на хирургическую тактику при застарелых вывихах предплечья. Одни авторы (Доллингер, Седынина Н.В., Бастов В.Д., 1951) рекомендуют открытое вправление, другие (Усачев Б.А., 1926; Мыльников Е.А. и соавт., 1955) считают необходимым производить артропластику.

Клинические наблюдения В.К. Попова показали, что после арт-ропластики исходы лечения значительно лучше, чем при открытом вправлении.

Доступ к суставу Лангенбека или Олье. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, выделяют сухожилия трехглавой мышцы плеча и Z-образно ее рассекают. Рану расширяют крючками. Иссекают рубцы, рубцово перерожденную капсулу сустава. Затем суставному концу плечевой кости придают форму катушки по Скляренко и соответственно подгоняют ширину локтевого отростка с углублением суставной впадины. Добившись хорошей конгруэнтности суставных поверхностей, их зашлифовывают рашпилем. Сформированный суставной конец плечевой кости перекрывают консервированной оболочкой семенников быка, которая подшивается к окружающим мягким тканям кетгутовыми швами. Суставные поверхности сопоставляют, накладывают шелковые швы на сухожилие трехглавой мышцы. Локтевой нерв перемещают кпереди, перекрывают его мягкими тканями так,чтобы при движениях он не ущемлялся. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация задней гипсовой шиной в течение 5–7 дней. ЛФК начинают на 2-е сутки после операции.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА

Показания: ущемление отломка между суставными концами; невозможность закрытого сопоставления и фиксации отломков.

При отрыве верхушки венечного отростка и ущемлении ее отломки удаляют. При переломах у основания и при несросшихся переломах производят открытое сопоставление отломков с последующей фиксацией их.

Доступ к венечному отростку передненаружный. Разрез кожи начинают на 5–6 см выше линии сустава, ведут по передненаружной поверхности нижней трети плеча вертикально вниз, пересекают линию сустава и заканчивают на 4–5 см ниже суставной линии на верхней трети передненаружной поверхности предплечья. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, пересекают венозные анастомозы (не повредить основных венозных стволов!), рассекают фасцию. Передний край плечелучевой мышцы оттягивают кнаружи (с внутренней стороны расположено сухожилие двуглавой мышцы плеча, а на дне раны лежит лучевой нерв). Нерв мобилизуют, подводят держалку и сдвигают в сторону. Затем оттягивают сухожилия двуглавой мышцы плеча (между сухожилием двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцей проходит срединный нерв) и обнажают передненаружную часть капсулы. Капсулу продольно разрезают и растягивают края крючками. Ущемленный фрагмент венечного отростка удаляют.

При переломе на уровне основания, то есть при смещении большого фрагмента, проводят открытое сопоставление и через верхушку венечного отростка тонким шилом или сверлом проводят туннель, который переходит на локтевую кость. В туннель вбивают костный фиксатор — гомотрансплантат или фиксируют отломки винтом, спицей. Накладывают кетгутовые швы на капсулу сустава, рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация задней гипсовой шиной в течение 3–4 нед.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА

Показания: переломы со значительным смещением и ротацией отломка; переломы, не поддающиеся закрытому сопоставлению и фиксации; оскольчатые переломы со смещением отломков.

Существующие методики синтеза можно разделить на три группы: костный шов (шелком, проволокой, аутосухожилием, фасцией, лавсаном и пр.); фиксация отломков (металлическими спицами, гвоздями, винтами, гомо- и гетеротрансплантатом); удаление проксимального отломка с последующим прикреплением сухожилия трехглавой мышцы плеча к остатку локтевого отростка.

Определение оперативной методики должно исходить из характера повреждения.

Разрез длиной 5–6 см по задней поверхности локтевого сустава начинают на 2 см выше верхушки локтевого отростка и заканчивают на 2–3 см ниже суставной щели. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Рану расширяют крючками. Проксимальный отломок (небольшой) и сгустки крови удаляют. Плоскость излома дистального отломка зашлифовывают рашпилем и на 0,5 см дистальнее электродрелью делают два параллельных отверстия в кортикальном слое локтевой кости. Затем прошивают шелком или лавсаном оторванный конец сухожилия. Один конец нитки проводят через медиальное отверстие, второй через латеральное и подшивают сухожилие к остатку локтевого отростка. Сухожилие перекрывают фасцией и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация задней гипсовой шиной в течение 3 нед.

В тех случаях, когда проксимальный отломок большой, отломки сопоставляют. Затем шилом или электродрелью делают туннель по центру центрального и периферического отломков, в который ввинчивают костный винт или внедряют костный консервированный гомотрансплантат. Тщательно ушивают сухожилие трехглавой мышцы с окружающими мягкими тканями над линией перелома. Рану послойно зашивают наглухо.

При многооскольчатых переломах основные отломки необходимо хорошо соединить, чтобы сохранить нужную высоту локтевого отростка и тем самым предупредить возможность переднего подвывиха или вывиха предплечья. В кортикальном слое дистального отломка на 0,5 см ниже линии излома электродрелью делают два небольших параллельных отверстия. Тонким шилом по центру проксимальных отломков (не расколоть!) делают по одному отверстию, в которые с помощью иглы П-образно проводят нитку из толстого кетгута или шелка. Концы ее проводят через отверстия в дистальном отломке. Ассистент слегка разгибает предплечье, а хирург осторожно подтягивает за концы ниток отломки и сопоставляет их. Концы ниток завязывают и тщательно ушивают сухожильное растяжение с мягкими тканями над отломками (дополнительная фиксация отломков). Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация задней гипсовой шиной в течение 3 нед в положении сгибания под углом 90–100°.

Ошибки и осложнения

1. Неправильный выбор фиксатора. 2. Неточное сопоставление отломков. 3. Вторичное смещение отломков. 4. Повреждение нервных стволов. 5. Периартикулярные оссификаты.

РЕЗЕКЦИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Показания: обширные огнестрельные повреждения; гнойный артрит с поражением суставных концов; опухоли; раздробленные переломы.

Доступ задний (Лангенбека, Олье, Мерфи — Лексера).

Мы отдаем предпочтение продольному заднему разрезу, который обеспечивает хороший доступ и исключает пересечение на большом участке кровеносных и лимфатических сосудов. Обычно разрез длиной 12–14 см начинают по задней поверхности нижней трети Плеча на расстоянии 6–7 см выше верхушки локтевого отростка, ведут вертикально вниз через локтевой отросток или огибают его с латеральной стороны и оканчивают на 5–6 см ниже межмыщелковой линии задней поверхности верхней трети предплечья.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Поперечно пересекают сухожилие трехглавой мышцы плеча, так чтобы на локтевом отростке осталась культя длиной до 3 см. Рану широко раскрывают крючками. Над медиальным надмыщелком плеча осторожно рассекают мягкие ткани, выделяют локтевой нерв, подводят под него марлевую держалку и оттягивают медиально. С помощью скальпеля и распатора отделяют мягкие ткани и капсулу от надмыщелков плечевой кости и суставные поверхности вывихивают в рану. Определяют границы поражения костной ткани и с помощью долота или пилы Джигли удаляют пораженные участки костной ткани, а также капсулы сустава. Резецированные поверхности сопоставляют. Для предупреждения вторичного смещения их синтезируют спицами, затем перекрывают отделенными мягкими тканями, которые плотно сшивают. Сухожилие трехглавой мышцы также сшивают в натяжении, вводят выпускники. Кожу зашивают шелковыми швами. Предплечье устанавливают в положении сгибания под углом 90–95°.

ВНЕСУСТАВНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Показания: локализация процесса внутри сустава.

Доступ задний. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Затем продольно рассекают трехглавую мышцу плеча и отделяют ее с надкостницей от плечевой кости над суставом. Капсулу не вскрывают. Подводят пилу Джигли и перепиливают плечевую кость. Однозубым крючком оттягивают резецированный участок плечевой кости с суставом кнаружи. Остро и тупо отделяют мягкие ткани на переднебоковой поверхности сустава. Отделив m. brachialis, свободно подходят к шейке лучевой кости и дистальнее основания венечного отростка пересекают острым долотом обе кости предплечья. Невскрытый сустав удаляют. Костные поверхности сопоставляют, предплечью придают положение сгибания под углом 90–95° и среднюю установку между супинацией и пронацией. Для предупреждения смещения костные концы фиксируют металлическими спицами. Рану послойно зашивают наглухо. Гипсовая иммобилизация до костного сращения.

АРТРОДЕЗ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Показания: посттравматический паралич; разболтанность сустава как осложнение полиомиелита; деформирующий остеоартроз с болевым синдромом.

Для артродезирования локтевого сустава предложены внесуставные, внутрисуставные и комбинированные методики.

Внесуставной артродез локтевого сустава в настоящее время почти не применяется, так как он более травматичен и менее эффективен (рис. 18а). При внутрисуставном артродезе часто наступает не костный, а фиброзный анкилоз. Наиболее эффективными являются комбинированные методики, которые позволяют получить широкий контакт суставных поверхностей и обеспечивают устойчивое скрепление их на весь период, необходимый для костного анкилоза.

Артродез по Brittan

Операция состоит из двух этапов. Первый этап — забор трансплантата с большеберцовой кости. Разрез длиной 12 см по переднемедиальной поверхности средней трети голени. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Рану расширяют крючками. Продольно рассекают надкостницу и с помощью распатора раздвигают ее в стороны. Электропилой выпиливают трансплантат длиной 10 см, шириной 1,5 см. Надкостницей перекрывают дефект кости и рану послойно зашивают наглухо. Накладывают асептическую повязку.

Второй этап. Разрез начинают от локтевого отростка и ведут вверх по задней поверхности плечевой кости до средней ее трети. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и трехглавую мышцу плеча. Рану широко раскрывают крючками. По задней поверхности нижней трети плечевой кости продольно рассекают надкостницу и с помощью распатора отделяют ее с мягкими тканями от кости. По задней поверхности локтевого отростка также отделяют мягкие ткани. Затем электросверлом делают два туннеля через локтевой отросток и нижнюю треть плечевой кости, предварительно установив предплечье в функционально выгодном положении. Один туннель идет более горизонтально сзади наперед и сверху вниз, а второй — более вертикальный — сверху вниз. Аутотрансплантат разделяют на две равные части и вбивают их в туннели (рис. 18б). В результате локтевой сустав фиксируют по задней поверхности. Производят тщательный гемостаз и рану послойно зашивают наглухо.

В нашей клинике эту методику дополняют удалением хрящевого покрова с суставных поверхностей, затем проводят туннель и вбивают трансплантат из гомокости. Такая тактика позволяет создать оптимальные условия для артродезирования сустава. Иммобилизация задней гипсовой повязкой до полного костного анкилоза.

Артродез по Campbell

Разрезают кожу по задней поверхности плеча от средней его трети, огибают снаружи локтевой отросток и ведут разрез по проекционной линии локтевой кости (задней поверхности) до границы верхней и средней прети предплечья. Рассекают мягкие ткани до кости, рану раскрывают крючками. По задней поверхности плечевой кости с помощью распатора отделяют надкостницу. Ассистент устанавливает предплечье под прямым углом к плечу. Хирург с помощью пилы или долота по задней поверхности плечевой кости и локтевого отростка выбивает паз глубиной 0,6–0,8 мм и шириной 0,5–0,6 мм. Рану закрывают салфеткой.

Разрезают кожу, подкожную клетчатку и фасцию по крылу подвздошной кости. Рану расширяют крючками, поднадкостнично выделяют часть крыла подвздошной кости и соответственно размеру паза выбивают под прямым углом Г-образный трансплантат (рис. 18в). (По Путти трансплантат берут из верхневнутреннего края лопатки). Сшивают мягкие ткани над дефектом подвздошной кости и рану послойно зашивают наглухо.

Рис. 18. Схема внесуставного артродеза локтевого сустава по Пасквали — Виттеку (а); схема внутрисуставного артродеза локтевого сустава по Бриттани (б); схема внутрисуставного артродеза локтевого сустава по Кемпбеллу (в)

Открывают рану на локтевом суставе. В паз вбивают трансплантат. Костные фрагменты при формировании паза вбивают между трансплантатом и суставными концами локтевого сустава. Если трансплантат вбит неплотно, его следует прикрепить к ложу винтами. Послойно зашивают мягкие ткани. На кожу накладывают шелковые швы.

В нашей клинике при артродезе по Campbell дополнительно снимают хрящевой покров с суставных поверхностей и вместо аутотраноплантата применяют гомотранаплантат. Кусочки кости, извлекаемые при формировании паза, укладывают как аутотрансплантаты между суставными концами локтевого сустава.

Аотродез по А.И. Мальцеву

Доступ к суставу задний продольный. На локтевом отростке с помощью долота формируют кубовидный выступ и соответственно ему паз на суставном конце плечевой кости. Из бокового надмыщелка плечевой кости долотом выбивают клин, которому придают форму штифта. Суставные поверхности сопоставляют в функционально выгодной установке предплечья. В локтевом отростке делают туннель, проводя его в костномозговой канал плечевой кости. В туннель вбивают костный аутоштифт. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовой повязкой в течение 3–4 мес.

Ошибки и осложнения

1. Недостаточная адаптация и фиксация фрагментов. 2. Резекция в пределах пораженных тканей. 3. Артродезировалие лучеплечевого сустава при сохраненной ротации предплечья. 4. Включение в функцию конечности до полного костного сращения. 5. Повреждение локтевого нерва.

АРТРОПЛАСТИКА ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Показания: тугоподвижность, ригидность, анкилоз локтевого сустава в дискордантном положении. Успех артропластики зависит от правильно установленных показаний, предоперационной подготовки, техники операции и послеоперационного ведения. При артропластике локтевого сустава мы отдаем предпочтение задним продольным доступам Лангенбека или Олье. Эти доступы обеспечивают возможность свободно формировать суставные концы и поверхности. Операция выполняется под пневматическим жгутом.

Методика по Скляренко

Разрез начинают на 5–6 см выше верхушки локтевого отростка, ведут вертикально вниз через локтевой отросток или огибая его снаружи, заканчивая на 5–6 см ниже межмыщелковой линии на верхней трети локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Z-образно рассекают сухожилие трехглавой мышцы плеча (в зависимости от его толщины во фронтальной или сагиттальной плоскости). Рану расширяют крючками. Под медиальным надмыщелком вскрывают канал локтевого нерва, последний осторожно выделяют, подводят под него марлевую держалку и оттягивают медиально (не повредить сопровождающие нерв сосуды). С помощью скальпеля и распатора отделяют от надмыщелков с обеих сторон мягкие ткани, по возможности с капсулой сустава. Желобоватым долотом (острым) разъединяют сращение по линии сустава (рис. 19а). При поперечном разъединении сращения хирургу трудно формировать локтевой отросток. Мы придаем суставному концу плечевой кости форму катушки (рис. 19б, в). Опыт показал, что эта форма позволяет избежать таких осложнений, как подвывих и вывих костей предплечья, а также разболтанность в локтевом суставе. Суставному концу лучевой кости придаем форму ладьи с формированием достаточной высоты локтевого и венечного отростков, чтобы предупредить подвывих и вывих костей предплечья кпереди и кзади головку лучевой кости резецируют. Поверхность всех трех костей зашлифовывают рашпилем. Проверяют объем пассивных движений.

После этого суставные концы вновь вывихивают в рану. Суставной конец плечевой кости перекрывают консервированной оболочкой семенников быка, которая подшивается узловатыми кетгутовыми швами к окружающим мягким тканям (рис. 19г). Иссекают капсулу сустава по передней поверхности, особенно при длительной сгибательной контрактуре, суставные поверхности сопоставляют. Накладывают швы на сухожилие трехглавой мышцы, сохраняя физиологическое натяжение последней. Локтевой нерв перемещают на переднебоковую поверхность и в новом ложе укрепляют, чтобы при движениях он не смещался. Снимают жгут. Тщательно лигируют сосуды и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация задней гипсовой шиной в течение 5–7 дней, затем ЛФК по трем периодам.

Рис. 19. Схема артропластики локтевого сустава по Скляренко: а — разъединение анкилоза; б — формирование суставного конца плечевой кости по типу катушки; в — сформированные суставные концы; г — суставной конец плечевой кости перекрыт прокладкой; д — рентгенограмма локтевого сустава до операции; е — рентгенограмма локтевого сустава через 7 лет после операции

Создать форму суставных концов, близкую к нормальным, в большинстве случаев не удается из-за разрушения их или выраженного остеопороза. Формировать суставные поверхности, как рекомендует Hass (суставному концу плечевой кости придавать форму клина), нерационально, так как развивается разболтанность локтевого сустава.

В настоящее время методом выбора при восстановлении функции локтевого сустава является эндопротезирование.

Ошибки и осложнения

1. Неконгруэнтность суставных поверхностей. 2. Подвывихи и вывихи предплечья. 3. Повреждение локтевого нерва. 4. Неустраненный синостоз проксимального лучелоктевого сочленения.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЧАСТИЧНЫХ ИЛИ ПОЛНЫХ ДЕФЕКТАХ СУСТАВНЫХ КОНЦОВ

Операции выполняются при разрушении суставных концов локтевого сустава, разрушении наружного или внутреннего мыщелков сустава, дефектах суставных концов. Причиной являются огнестрельные повреждения, воспалительные процессы, травмы.

Замещение дефекта бокового мыщелка плечевой кости

После рассечения мягких тканей (доступ задний или Кохера) вскрывают капсулу сустава и определяют форму и размер дефекта. Затем с помощью долота формируют ровные поверхности дефекта кости как в сагиттальной, так и фронтальной плоскостях. Соответственно дефекту подгоняют костный гомотрансплантат так, чтобы он широко и плотно прилегал к материнскому ложу, а суставные поверхности были строго конгруэнтны. Уложив трансплантат в материнское ложе, электросверлом проводят во фронтальной плоскости два-три туннеля (в зависимости от величины трансплантата). Первый — отступив на 0,5–0,6 см от хрящевого покрова и в него вводят металлический болт с контргайкой. Когда металлический болт выйдет под кожу на медиальной поверхности, над медиальным надмыщелком рассекают мягкие ткани, рану расширяют и закручивают контргайку, плотно сколачивая трансплантаты с материнским ложем. При этом следует следить, чтобы не нарушалась конгруэнтность суставных поверхностей. В следующий туннель в проксимальном отделе трансплантата и нижней трети плечевой кости проводят винт и прочно скрепляют отломки. При устойчивом соединении к трансплантату чрескостно подшивают мышцы и перекрывают его мягкими тканями. На капсулу сустава накладывают кетгутовые швы. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация в течение 6 нед.

Замещение дефекта медиального мыщелка плечевой кости

После рассечения мягких тканей (доступ задний), осторожно выделяют из рубцов локтевой нерв, который берут на держалку и оттягивают в сторону. Вскрывают капсулу сустава, удаляют рубцовую ткань из дефекта. Затем с помощью долота формируют ровные поверхности дефекта и соответственно ему подбирают трансплантат. Подгоняют его края, сопоставляют и крепят по вышеописанной методике.

Некоторые авторы рекомендуют кроме металлических винтов применять и металлическую пластинку, которую укладывают на плечевую кость и трансплантат, а потом фиксируют винтами. Считают, что такая фиксация более надежна и устойчива. Мы считаем, что металлическая пластинка на большом протяжении изолирует трансплантат от мягких тканей, что ухудшает условия для прорастания сосудов и перестройки трансплантата.

Замещение дистального суставного конца плечевой кости по В.Д. Чаклину

Разрез латеральный в нижней трети плеча с продолжением на боковую поверхность локтевого сустава. Рассекают кожу, мягкие ткани и выделяют лучевой нерв. Подводят под него резиновую держалку, отводят в сторону. Из рубцов выделяют дистальный конец плечевой кости. Вскрывают костномозговой канал, освежают торцевую часть, иссекают рубцы, то есть формируют ложе для новосозданных мыщелков плеча. Затем выделяют суставную поверхность локтевой кости, иссекают рубцы, не повреждая хрящевой покров и головку лучевой кости. Гомотрансплантат формируют соответственно дефекту. Если трансплантат слишком широк, сбивают надмыщелки и тем самым добиваются необходимой ширины. Обязательно удаляют остатки костного мозга из канала гомотрансплантата. Подогнав и обработав гомотрансплантат суставного конца, рану временно закрывают салфеткой и берут два аутотрансплантата с большеберцовой кости. Один аутотрансплантат длинный, без надкостницы, второй — короче, с надкостницей. Рану на голени зашивают послойно наглухо. Открывают и расширяют рану на плече.

В костномозговой канал гомотрансплантата вбивают длинный аутотрансплантат до границы покровного хряща, а выступающий конец его (проксимальный) забивают в канал плечевой кости, плотно сопоставляя концы материнского ложа и гомотрансплантата. Второй аутотрансплантат укладывают пристеночно, предварительно освежив боковые поверхности материнской кости с гомотрансплантатом, и фиксируют его серкляжем или винтами. Добившись прочного соедиления, суставные поверхности сопоставляют (рис. 20) и чрескостно подшивают к надмыщелкам мышцы — сгибатели и разгибатели предплечья, хорошо укутывая трансплантат мышцами. Накладывают швы на концы сухожилия трехглавой мышцы. Создают ложе для локтевого нерва и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовой повязкой до полного сращения.

Рис. 20. Схема замещения дистального конца плечевой кости по В.Д. Чаклину

В настоящее время широко применяется замещение дефектов локтевого сустава искусственными суставами.

Ошибки и осложнения

1. Несоответствие трансплантата размеру и форме дефекта. 2. Некачественная фиксация трансплантата. 3. Кратковременная иммобилизация. 4. Нарушение асептики. 5. Раннее включение конечности в функцию.

ОПЕРАЦИИ НА ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ

КРАТКИЕ АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Лучезапястный сустав образован дистальными эпифизами лучевой и локтевой костей и первым рядом костей запястья (ладьевидной, полулунной, трехгранной). Основой лучезапястного сустава является сочленение лучевой кости с ладьевидной и полулунной, которые образуют выпуклую суставную поверхность. Суставной конец лучевой кости соответственно вогнут и разделен на две части посредством возвышающей линии, к которой прикрепляется толстая треугольной формы соединительнотканная пластинка — суставной диск лучелоктевого сустава (discus articularis). Он обеспечивает конгруэнтность суставных поверхностей. Кроме того, хрящ соединяет дисталный конец лучевой кости с локтевой, отделяя лучелоктевое сочленение от лучезапястного сустава. В состав лучезапястного сустава включено также межзапястное сочленение. Капсула сустава начинается от суставного края лучевой кости, хрящевой прокладки и прикрепляется к костям запястья по краю их суставных поверхностей.

Лучезапястный сустав укреплен следующими связками: локтевая окольная связка запястья (lig. collaterale carpi ulnare) начинается от шиловидного отростка локтевой кости и прикрепляется к трехгранной кости и частично к гороховидной; лучевая окольная связка запястья (lig. collaterale carpi radiale) начинается от шиловидного отростка лучевой кости и прикрепляется к ладьевидной кости; дорсальная лучезапястная связка (lig. radiocarpeum dorsale) начинается от тыльной поверхности дистального конца лучевой кости и прикрепляется на тыле ладьевидной, полулунной и трехгранной костей; ладонная лучезапястная связка (lig. radio-carpeum palmare) начинается от основания шиловидного отростка лучевой кости и прикрепляется к ладьевидной, полулунной, трехгранной, головчатой костям.

В лучезапястном суставе возможны следующие движения: разгибание и сгибание во фронтальной плоскости, лучевое и локтевое отведение в горизонтальной плоскости.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ ЛИГАМЕНТИТЕ ТЫЛЬНОЙ ПОПЕРЕЧНОЙ СВЯЗКИ ЗАПЯСТЬЯ (БОЛЕЗНЬ ДЕ КЕРВЕНА)

Причиной заболевания являются хронические травмы, перенапряжения, воспалительные процессы в сухожильных влагалищах.

Показания: неэффективность консервативной терапии.

Операцию выполняют под местным обезболиванием новокаином. Над шиловидным отростком проводят дугообразный разрез выпуклостью в ладонную сторону. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Рану расширяют крючками и выделяют уплотненную, иногда хрящевой плотности, тыльную связку. Под нее вводят 0,25% р-р новокаина. Это облегчает подведение элеватора или желобоватого зонда, на котором тыльную связку пересекают. Активными движениями I пальца проверяют, полностью ли освободили сухожилия. Оставшиеся спайки пересекают. В случаях, когда сухожилие разгибателя I пальца имеет два хода (обычно в I пальце два сухожилия), обязательно иссекают перегородку или делают второй разрез связки над вторым сухожилием I пальца. Некоторые авторы не только рассекают связку, но рекомендуют частично ее иссекать. Убедившись в полном рассечении спаек, на фасцию накладывают несколько швов. Затем рану послойно зашивают наглухо (не прошить поверхностную ветвь лучевого нерва!). Иммобилизация гипсовой лонгетой в течение 3–5 дней, затем ЛФК.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ ЛИГАМЕНТИТЕ КОЛЬЦЕВИДНЫХ СВЯЗОК ПАЛЬЦЕВ РУК (БОЛЕЗНЬ НОТТА)

Причиной стенозирующего лигаментита кольцевых связок пальцев руки большинство авторов считают ревматизм, острую и хроническую травму, интоксикацию, перенапряжения.

Показания: неэффективность консервативного лечения.

Операцию выполняют под местным обезболиванием. Разрез длиной до 3 см обычно делают над пястно-фаланговыми суставами с ладонной стороны. Рассекают кожу, подкожную клетчатку. Рану расширяют крючками, выделяют из рыхлой клетчатки кольцевидную связку. На первом пальце подходят к кольцевидной связке между сесамовидными костями. Она обычно значительно утолщена.

При длительном течении заболевания имеет хрящевую консистенцию. Под связку вводят 0,25% р-р новокаина и рассекают ее поперечно. Края связки расходятся, в ране видно сухожилие со следами вдавления. Проверяют объем движений путем активных сгибаний пальца. Дополнительно пересекают спайки. Лигируют сосуды. Кетгутовыми швами стягивая подкожную клетчатку, перекрывают сухожилие, после чего рану зашивают наглухо. Накладывают асептическую повязку.

Ошибки и осложнения

1. Неполное рассечение сухожильных влагалищ. 2. Неполное иссечение перегородки при разделении влагалища сухожилия большого пальца на два канала. 3. Неполное рассечение кольцевидной связки. 4. Неполное рассечение и иссечение спаек.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ СУСТАВНЫХ СВЯЗОК ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Показание: полный разрыв боковых связок.

При разрыве боковых связок в пястно-фаланговых суставах доступ С-образный, тыльно-лучевой — от средней трети первой фаланги до верхней трети пястной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, апоневроз или поперечную связку запястья. Выделяют концы разорванной связки. Разрывы бывают у места прикрепления, в дистальном или проксимальном конце, реже посредине. В зависимости от места разрыва применяется и тактика операции. При срединном разрыве связку сшивают конец в конец. Если разрыв у начала или у места прикрепления, фиксируют поднадкостнично или чрезкостно. При дефекте производят аутопластику.

Прежде чем начать ушивать или подшивать связку, следует правильно сопоставить суставные поверхности. При наклонности дистального суставного конца к вывиху, рекомендуют после сопоставления фиксировать отломки спицей Киршнера, а затем сшивать связку. Восстановив целостность связки, рану послойно зашивают. Иммобилизация гипсовой повязкой около 3 нед. По истечении указанного периода назначают ЛФК.

СИНОВЭКТОМИЯ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА

Показания: ревматоидный или посттравматический синовит; хондроматоз.

Рис. 21. Синовэктомия лучезапястного сустава: а — доступ к суставу; б — иссечение синовиальной оболочки

Операция выполняется под наркозом или проводниковой анестезией. Разрез длиной 7–8 см по тыльной поверхности с небольшим дугообразным изгибом в локтевую сторону над лучезапястным суставом (по проекционной линии, проходящей по локтевой стороне среднего пальца (рис. 21а). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, затем по ходу разреза — тыльную связку запястья. Рану расширяют крючками и тупо в локтевую сторону отводят общий разгибатель, в лучевую — разгибатель большого пальца. В рану выступает напряженная капсула сустава. Ее также рассекают по ходу разреза. Удаляют синовиальную жидкость и иссекают утолщенную воспаленную синовиальную оболочку (рис. 21б). После тщательного гемостаза на капсулу сустава накладывают кетгутовые швы. Сухожилия разгибателей укладывают на свое место, перекрывают фасцией (швы на тыльную связку не накладывают) и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация с помощью ладонной гипсовой шины в тыльной флексии кисти в течение 5 дней.

При поражении дистального лучелоктевого сустава необходимо иссечь синовиальную оболочку также и в нем. Рассекают суставной диск у места его прикрепления к лучевой кости и капсулу сустава. Рану расширяют крючками. Иссекают синовиальную оболочку особенно тщательно из мешковидного выпячивания (recessus succiformis), чем предупреждают рецидив заболевания. При поражении сухожильных влагалищ мышц-разгибателей обязательно иссекают в них пораженную синовиальную оболочку.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ СИНДРОМЕ КАРПАЛЬНОГО КАНАЛА

При поражении сухожилий мышц-сгибателей больного беспокоят боли в области ладонной поверхности кисти и лучезапястного сустава, появляются парестезии и чувство онемения в пальцах. Ладонная поверхность лучезапястного сустава припухшая, контуры сустава сглажены. Постепенно развивается атрофия мышц возвышения первого пальца. Сжатие пальцев в кулак ослаблено и болезненно.

Синдром карпального канала объясняется сдавлением срединного нерва в узком карпальном канале воспаленными утолщенными сухожилиями и плотной поперечной связкой.

Показания: неэффективность консервативного лечения.

Под местной инфильтрационной анестезией прямым продольным разрезом по ладонной поверхности в области лучезапястного сустава рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Рану раскрывают крючками. Рассекают поперечную связку и производят теносиновэктомию сгибателей пальцев. Чтобы изолировать сухожилия сгибателей от лучезапястного сустава, под них подводят рассеченную поперечную связку и сшивают ее, после чего сухожилия укладывают на место. Сверху сухожилия перекрывают фасцией и рану зашивают послойно наглухо. Иммобилизация кисти в течение 3 дней. В дальнейшем ЛФК.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВЫВИХЕ В ЗАПЯСТНО-ПЯСТНОМ СУСТАВЕ

Показания: застарелые вывихи с выраженным косметическим дефектом; неэффективность закрытого вправления; болевой синдром с нарушением функции.

Доступ тыльный через вершину деформации лучезапястного сустава. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Мобилизуют сухожилия мышц-разгибателей, оттягивая их крючками в стороны. Рану широко раскрывают. Продольно рассекают рубцовые ткани, покрывающие вывихнутые основания пястных костей и отделяют их в стороны в виде створок. Затем иссекают окружающие рубцы с боков, ладонной поверхности и суставных поверхностей, с помощью элеватора вправляют основание пястных костей. Помощник при этом производит тракцию кости по длине.

При застарелых переломовывихах или вывихах с наличием оссификатов, костных разрастаний вправление обычно не удается. В таких случаях с помощью долота освежают стенки ложа и при необходимости частично резецируют костные выступы, придают правильную форму суставной поверхности и тогда вывих легко устраняется. После вправления рубцовокапсульные створки укладывают в виде дупликатуры над суставом, сшивают кетгутовыми швами. Сухожилие помещают на свое место, сверху сшивают фасцию. Рану послойно зашивают наглухо. Асептическая повязка. При открытом вправлении иммобилизация гипсовой повязкой в течение 10–12 дней; при резекции —до 2 и более месяцев. В специальной реабилитации после открытого вправления нет необходимости, так как обычно амплитуда движений в этих суставах незначительна, а после операции остается выраженная ригидность, которая на функции кисти не отражается. В послеоперационном периоде — борьба с отеком и восстановление трофики.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВЫВИХЕ ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ

Показания: неэффективность закрытого вправления; застарелые вывихи или подвывихи с нарушением функции лучезапястного сустава при механическом давлении на срединный нерв.

Доступ к вывихнутой полулунной кости с ладонной или с тыльной стороны. При давлении вывихнутой кости на срединный нерв при застарелом вывихе целесообразнее ладонный доступ, при свежих вывихах — тыльный.

При ладонном доступе разрез начинают у основания возвышенности большого пальца, ведут через вершину выпуклости, через лучезапястный сустав и оканчивают иа 3–4 см дистальнее суставной щели. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Сухожилие лучевого сгибателя кисти оттягивают в лучевую сторону, а сухожилие длинной ладонной мышцы — в латеральную. Пересекают переднюю кольцевидную связку. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей со срединным нервом оттягивают латерально. В ране видна полулунная кость. Иссекают рубцовую ткань вокруг вывихнутой кости и из ее ложа. Необходимо выделить из рубцов и дистальный конец головчатой кости. Ассистент производит тракцию кисти и плавно переводит ее в максимальную тыльную флексию. Хирург с помощью элеваторов и давления на вывихнутую кость вправляет ее. При этом следует точно сопоставить суставные поверхности, то есть чтобы углубление полулунной кости охватило головку, головчатой кости, иначе возможен рецидив вывиха. Устранив вывих, кисть переводят в положение умеренной ладонной флексии, ушивают мягкие ткани над вывихнутой костью. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовой повязкой от головок пястных костей до верхней трети предплечья.

В тех случаях, когда полное вправление не удается и при остеопорозе полулунной кости с изменениями хрящевого покрова ее следует удалять, так как в последующем развиваются тяжелые трофические нарушения кисти, асептический некроз ее (Цыпкин Б.Н., Aitken и др.).

Однако наблюдения А.И. Ашкенази, В.П. Селиванова не дают оснований подобному утверждению. Даже при полном разрыве связочного аппарата некроз кисти не наблюдался. К.П. Кузьмин произвел 8 реплантаций полулунной кости в застарелых случаях и все с благополучным исходом. По К.П. Кузьмину, за 3–4 дня до операции накладывают скелетное вытяжение на кисть. Затем вывихнутую полулунную кость освобождают от рубцов (доступ ладонный) и извлекают ее, тщательно очищают ложе вывихнутой кости от рубцов. Укладывают кость на свое место и фиксируют к смежным костям запястья, перекрывают мягкими тканями. Если перекрыть невозможно, проводят лигатуры через передний и задний рог ее и проксимальную часть головчатой кости или фиксируют спицей Киршнера чрескостно через трехгранную и ладьевидную кости.

При тыльном доступе разрез длиной 6–7 см начинают от основания третьей пястной кости, ведут через средину лучезапястного сустава, оканчивая его на 3–4 см дистальнее суставной щели. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Пересекают тыльную лучекарпальную связку, сухожилия разгибателей пальцев отводят в лучевую сторону, а собственный разгибатель II пальца — в локтевую. Обнажают ложе полулунной кости, удаляют рубцовую ткань. Ассистент производит тракцию кисти по длине и придает ей небольшое тыльное сгибание. Хирург с обеих сторон вывихнутой кости подводит элеваторы. Ассистент через кожу надавливает на вывихнутую полулунную кость и помогает хирургу вправить ее. Затем кисть переводят и умеренно сгибают. Ушивают мягкие ткани над вывихнутой костью. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовой повязкой при сгибании кисти. В последнее время опубликованы данные о результатах эндопротезирования полулунной кости. Так, Я.Д. Сербинович в двух случаях при болезни Кинбека произвел эндопротезирование полулунной кости. Протезы полулунной кости изготовляют из акрила или тефлона. Подходят к полулунной кости (тыльный доступ). Удаляют остатки ее, освобождают ложе от рубцов и подбирают протез соответствующего размера. Он должен «заклинивать» сустав при пассивных движениях и устойчиво находиться в своем ложе при пассивных движениях при открытой ране. Необходима абсолютная конгруэнтность всех суставных поверхностей. При избыточной подвижности протеза рекомендуют дополнительно фиксировать его лавсаном. Нити проводят через отверстие в нем и связках соседних костей запястья. Отдаленные результаты (1–8,5 года) хорошие.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВЫВИХЕ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ

Показания: неэффективность закрытого вправления; переломовывихи.

Доступ тыльнонаружный. Разрез начинают от основания II пястной кости, ведут через вершину деформаций по наружному краю сухожилия длинного разгибателя I пальца, лучезапястный сустав, оканчивают на лучевой кости дистальнее суставной щели на 1–1,5 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Пересекают тыльную связку запястья, сухожилия разгибателей большого пальца отводят в лучевую сторону, а собственного разгибателя ІІ пальца — в локтевую. Удаляют сгустки крови, а при застарелых случаях — рубцовые ткани, спайки вокруг вывихнутой ладьевидной кости, а также из ее ложа. Следует помнить о возможности повреждения сосудистых и нервных ветвей (особенно осторожно манипулировать в дистальном углу раны). Затем ассистент максимально отводит кисть в локтевую сторону с одновременной тракцией по оси, а хирург правильно устанавливает ладьевидную кость над ложем и по элеватору надавливает на нее пальцем сверху вниз. После вправления ладьевидной кости кисть устанавливают в физиологическом положении с лучевым отклонением. Сверху ладьевидную кость тщательно перекрывают остатками связок, мягкими тканями, предварительно сшив их. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовой повязкой в течение 2 нед.

При застарелых вывихах, переломовывихах, ложных суставах, асептических некрозах ладьевидной кости в последние годы применяют протезирование ее. Это позволяет сохранить структуру запястья и функциональную возможность кисти (Wangh, Danis, d’Anbigne, Tubiana, Pachulski, Кузьмин К.П., Agerhalm с соавторами, Сербинович Я.Д.).

По Я.Д. Сербиновичу (24 случая протезирования ладьевидной кости), доступ через «анатомическую табакерку». Подойдя к кости, рану широко раскрывают, удаляя остатки кости или ее отломки и рубцы из ложа. Подбирают соответствующий эндопротез и замещают им ладьевидную кость. Протез тщательно перекрывают и ушивают мягкие ткани. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация ладонной гипсовой шиной в течение 2 нед.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВЫВИХЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КОСТИ ЗАПЯСТЬЯ (OS STYLOIDEUM)

Еще Д.Г. Рохлин указывал, что при исследовании костей запястья следует всегда помнить о частом существовании непостоянных сверхкомплектных костей и в частности os styloideum. Наличие дополнительных костей имеет практическое значение, так как травма их ведет к диагностическим ошибкам, следовательно, неправильному тактическому лечению. Os styloideum Alban, Kohler, E. Bossel и другие считают даже IX костью запястья. Она всегда расположена поверхностно (на тыльной поверхности), поэтому чаще других подвергается травматическим воздействиям.

Показания: вывих, перелом, переломовывих.

Доступ тыльный, слегка дугообразный над выступом у основания II пястной кости. Длина разреза 4–5 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Обычно при вывихах os styloideum сухожилие короткого разгибателя кисти приподнято и натянуто. Сухожилие мобилизуют, сдвигают в локтевую сторону. В свежих случаях из сгустков крови выделяют os styloideum, а в застарелых выделяют ее из рубцов и удаляют. Укладывают сухожилие на свое место, перекрывают его фасцией и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация ладонной гипсовой шиной в течение 3–5 дней. ЛФК.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ИЗОЛИРОВАННОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ДИСТАЛЬНОГО ЛУЧЕЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Изолированные повреждения дистального лучелоктевого сустава наблюдаются редко и в ряде случаев служат причиной диагностических ошибок (повреждение принимают за деформацию Маделунга, вывих полулунной кости или перелом луча в типичном месте).

Анамнез, клиника, ограничение подвижности и боль при супинационно-пронационных движениях, увеличение лучелоктевых размеров, смещение головки локтевой кости дорсально или валярно, «пружинящий» симптом при давлении на нее и наличие диастаза между дистальными концами костей предплечья на переднезадней рентгенограмме дают возможность поставить диагноз.

Показания: неэффективность консервативного лечения; застарелые повреждения.

Предложен ряд методов оперативного вмешательства. Одни авторы после закрытого сопоставления фиксируют кости металлической спицей, проходящей через эпифиз лучевой и локтевой костей, с последующей гипсовой иммобилизацией в течение 30–35 дней, другие резецируют головку локтевой кости. По Эдельштейну, из расщепленного локтевого сгибателя сухожилия мышцы запястья (m. flexor carpi ulnaris) формируют петлю, которой фиксируют головку локтевой кости. По Ю.Ю. Джаналидзе, сшивают боковые связки и восстанавливают треугольную связку, расщепляя сухожилие.

По нашему мнению, более эффективна и менее травматична операция формирования искусственной связки из консервированного гомосухожилия. Разрез полуовальный, выпуклостью в лучевую сторону от основания IV пястной кости, через лучезапястный сустав, до локтевой кости, на 3–4 см проксимальнее шиловидного отростка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Сухожилия разгибателей IV–V пальцев мобилизуют и оттягивают крючками в стороны. Отделяют мягкие ткани от эпифиза лучевой кости по локтевой стороне на половину ее окружности. Затем из мягких тканей выделяют эпифиз локтевой кости, освежают суставные поверхности, прижимают к эпифизу лучевой кости и вокруг него подводят защитники. Затем в эпифизе лучевой кости электродрелью делают туннель и соответственно его диаметру подбирают консервированное гомосухожилие, которое обводят в виде петли ниже головки локтевой кости, а концы проводят через туннель в эпифизе лучевой кости. Ассистент прижимает головку локтевой кости к эпифизу лучевой кости, хирург максимально натягивает концы сухожилия и сшивает их в виде дупликатуры, новой связки, прочно удерживающей головку локтевой кости в правильном положении. Сверху связку перекрывают мягкими тканями и подшивают их к искусственной связке. Укладывают сухожилие на свое место, перекрывают фасцией и рану послойно зашивают наглухо. Гипсовая иммобилизация в течение 30 дней. ЛФК.

В свежих случаях по Н.И. Реуту и Ф.А. Кадырову, для фиксации применяют тонкие болты-стяжки с контргайкой. Закрыто вправляют головку локтевой кости. У основания ее рассекают мягкие ткани до кости на протяжении 0,5 см. Дрелью делают туннель в локтевой и лучевой костях, вводят болт-стяжку. При выходе его на лучевой стороне кожу рассекают. Ассистент удерживает концы в правильном положении (устранить диастаз). Хирург навинчивает гайку, сколачивая концы. Выступающий над гайкой конец болта скусывают щипцами. Раны с обеих сторон зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовой повязкой в течение 3 нед.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПЕРИЛУНАРНОМ ВЫВИХЕ

Перилунарным принято считать такой вывих кисти, при котором полулунная кость остается на месте по отношению к лучевой кости, а остальные кости запястья смещаются в дорсальном направлении с лучевым отклонением.

Показания: невозможность закрытого вправления; застарелый вывих; переломовывих.

При тыльном вывихе производят разрез длиной 8–10 см по тыльной поверхности лучезапястного сустава от основания III пястной кости, через лучезапястный сустав и оканчивают на 4–5 см дистальнее его. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Сухожилия разгибателей отводят в локтевую сторону, а собственное сухожилие разгибателей II пальца в лучевую. Рассекают поперечно капсулу сустава. Рану широко раскрывают крючками. Удаляют сгустки крови, при застарелых вывихах рубцовую ткань, спайки. Затем ассистент производит тракцию кисти с постепенным переводом ее в положение тыльной флексии, а хирург нажимает предплечье одной рукой в ладонную сторону, а другой с помощью элеватора, который использует как рычаг, вправляет вывихнутую кисть.

При ладонном вывихе ассистент также производит тракцию по длине, придавая кисти ладонную флексию. Хирург в это время одной рукой отжимает предплечье в тыльную сторону, а другой с помощью элеватора выводит кисть на свое место. Ушивают капсулу. Рану зашивают послойно наглухо. Иммобилизация гипсовой повязкой в течение 2 нед. ЛФК.

Ошибки и осложнения

1. Недостаточно прочное ушивание мягких тканей над вывихнутой костью. 2. Неточное вправление вывихнутой кости. 3. Кратковременная иммобилизация. 4. Рецидив вывиха.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПОДВЫВИХЕ В ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ С РАЗРЫВОМ ТРЕУГОЛЬНОГО ДИСКА

Показания: неустраненный боковой или ладонный подвывих кисти с выраженным болевым синдромом и ограничением пронационно-супинационых движений.

Разрез начинают на 5–6 см проксимальнее верхушки головки локтевой кости, ведут по наружной поверхности локтевой кости, огибают головку и заканчивают на тыльной поверхности лучезапястного сустава на уровне основания IV пальца. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Сухожилие разгибателя V пальца оттягивают крючками в лучевую сторону. Продольно рассекают надкостницу и с помощью распатора отделяют ее с мягкими тканями от дистального конца локтевой кости. Отделив надкостницу, подводят пилу Джигли на 4 см проксимальнее головки, перепиливают кость. Дистальный отломок локтевой кости с головкой и поврежденным треугольным диском удаляют (в случаях подвывиха и перелома одной из карпальных костей отломки удаляют). Сшивают связки, надкостницу. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовой шиной в положении супинации предплечья в течение 2 нед.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВЫВИХЕ МЕЖФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ

Показания: невозможность закрытого вправления; застарелые вывихи; переломовывихи.

Доступ тыльно-лучевой или тыльно-локтевой. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Рану расширяют крючками. По ходу разреза рассекают капсулу сустава, не повреждая боковой связки. Мобилизуют мягкие ткани вокруг суставных поверхностей, иссекают рубцовые ткани, интерпонированную капсулу. Если доступ ограничивает боковая связка, ее отделяют у места прикрепления к первой фаланге, оттягивая в сторону. Затем при тыльном вывихе производят тракцию по длине средней фаланги с последующей ладонной флексией и одновременным смещением головки основной фаланги в тыльную сторону, и вывих вправляется. При ладонном вывихе одной рукой проводят тракцию по длине и основание II фаланги смещают в тыльную сторону, второй рукой головку I фаланги смещают в ладонную сторону, сопоставляя суставные поверхности. Подшивают отдельный конец боковой связки на свое место, накладывают швы на капсулу. Рану послойно зашивают наглухо. Накладывают асептическую повязку. Иммобилизация гипсовой шиной в течение 10–12 дней.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ОТРЫВЕ ОСНОВАНИЯ НОГТЕВОЙ ФАЛАНГИ С СУХОЖИЛИЕМ МЫШЦ-РАЗГИБАТЕЛЕЙ

Данное повреждение встречается довольно часто. Обычно отрывается сухожилие с треугольным костным кусочком основания ногтевой фаланги (перелом, как правило, внутрисуставной).

Показания: неэффективность консервативного вправления; застарелые повреждения.

Разрез по тыльной поверхности пальца начинают от средней трети ногтевой фаланги и ведут через сустав, оканчивая на границе средней и дистальной трети средней фаланги. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Рану расширяют крючками (не должно быть сильного давления крючками на краю раны). Выделяют сухожилие разгибателя ногтевой фаланги с оторванным треугольным костным кусочком.

Иссекают рубцы, освежают ложе оторванного фрагмента. Тонким шилом строго по центру делают отверстие (не расколоть!) в оторванном треугольном костном кусочке. Через основание ногтевой фаланги шилом проводят поперечный туннель, кетгутовой или лавсановой ниткой поперечно прошивают сухожилие разгибателя у места прикрепления его к оторванному костному кусочку. Оба конца нитки проводят через отверстие в туннеле. Затем один конец нитки проводят через туннель с лучевой стороны на локтевую, а второй наоборот. Ассистент переразгибает ногтевую фалангу, а хирург натягивает концы ниток так, чтобы оторванный костный кусочек с сухожилием разгибателя был плотно прижат к ложу (рис. 22). Концы нитки прошивают через окружающие мягкие ткани и завязывают. Сухожилие перекрывают фасцией. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовой повязкой в положении переразгибания ногтевой фаланги в течение 4–5 нед.

Рис. 22. Схема фиксации к ногтевой фаланге оторванного сухожилия разгибателя ногтевой фаланги пальца кисти

Ввиду того, что в ряде случаев наблюдаются лигатурные свищи, при фиксации оторванного костного кусочка с сухожилием разгибателя применяют проволочный шов, который выводят на ладонную поверхность. Затем диагонально проходят в мягких тканях через кожу. Концы в натяжении фиксируют на резиновой трубке или удаляют.

Ошибки и осложнения

1. Непрочное соединение отломков. 2. Вторичное смещение. 3. Кратковременная иммобилизация. 4. Иммобилизация без переразгибания ногтевой фаланги.

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Операция при вывихе большого пальца

Показания: невправимые и застарелые вывихи.

Нередко при вывихах большого пальца ущемляется сухожилие длинного сгибателя большого пальца или сесамовидная кость. В таких случаях закрытым методом вывих невправим.

Доступ к суставу наружный или ладонный. При наружном доступе разрез ведут от середины основной фаланги через сустав до середины первой пястной кости. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Рану раскрывают крючками (рис. 23). Головка I пястной кости обычно смещена в ладонную сторону. Под ней находится сухожилие длинного сгибателя І пальца, а основание I фаланги пальца смещается на тыльную поверхность. Ассистент переразгибает I палец, а хирург подводит элеватор под сухожилие и смещает его с головки I пястной кости. Затем ассистент производит тракцию за I палец, а хирург при этом нажимает на головку I пястной кости в тыльном направлении и постепенно переводит основную фалангу из тыльного переразгибания в ладонную флексию. После вправления вывиха капсулу ушивают. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовой шиной в положении ладонной флексии I пальца. В случаях ущемления сесамовидной кости ее удаляют, затем вправляют вывих.

Рис. 23. Схема вывиха большого пальца кисти

При ладонном доступе разрез проводят от середины основной фаланги через высоту деформации до середины теннора. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Рану расширяют крючками. Иссекают рубцовую ткань, спайки, выделяют вывихнутую головку I пястной кости. Затем мобилизуют сухожилие сгибателя I пальца. С помощью элеватора оттягивают его в лучевую сторону и кверху. В это время ассистент тянет I палец и одновременно разгибает его, а затем сгибает. Хирург надавливает на головку I пястной кости с ладонной стороны к тылу, и суставные поверхности сопоставляются. Ушивают капсулу с внутренней стороны. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовой повязкой в положении сгибания I пальца.

Иногда при застарелых вывихах устранить вывих открытым методом не удается. В таких случаях производят резекцию головки I пястной кости с последующим устранением вывиха.

Операция при привычном вывихе первого запястно-пястного сустава

Привычный вывих первого запястно-пястного сустава встречается редко. Консервативное лечение безуспешно.

Рис. 24. Схема фиксации привычного вывиха пястно-запястного сустава

Разрез от средины I пястной кости, параллельно сухожилию длинного разгибателя I пальца, до уровня проксимального конца запястья. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Лучевую артерию и длинное сухожилие разгибателя I пальца оттягивают кнутри. Мобилизуют общее влагалище сухожилий длинной отводящей мышцы I пальца и короткого разгибателя I пальца и крючками оттягивают их кнаружи. Рассекают капсулу запястно-пястного сустава по ходу разреза. Выделяют из мягких тканей основание I пястной кости и большую многоугольную кость. Тонким электросверлом через основание I пястной кости делают туннель по ходу оси пальца снизу вверх. Туннель проникает в полость сустава. Второй туннель делают в большой многоугольной кости под углом сверху вниз. Выход его должен быть также в полость сустава, но дистальное отверстие его должно совпадать с проксимальным отверстием в основании I пястной кости, то есть туннели расположены друг к другу буквой «V» (рис. 24). Затем консервированное сухожилие, соответствующее диаметру туннеля, проводят через туннель в большой многоугольной кости, потом через туннель в основании I пястной кости. Концы натягивают, сшивают, образуется связка в виде петли. Зашивают капсулу сустава, сухожилие и лучевую артерию укладывают на свое место. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовой повязкой в положении небольшого ладонного сгибания, приведения и противопоставления I пальца в течение 3 нед.

Бойчев рекомендует делать дополнительный разрез на ладонной поверхности предплечья и брать там полоску фасции для создания связки. При этой методике наносится дополнительная травма. С помощью консервированных гомосухожилий, которые по качеству не уступают ауто-, возможно максимально снизить объем оперативного вмешательства и получить хороший исход.

Ошибки и осложнения

1. Нерациональный доступ. 2. Неполное иссечение рубцов. 3. Повреждение сухожилия.

Артродез первого пястно-запястного сустава

Показания: упорный болевой синдром; деформирующий остеоартроз; неправильно сросшийся перелом и переломовывих.

Рис. 25. Артродез I пястно-запястного сустава по Дэнну

Разрез от средины I пястной кости, через анатомическую табакерку параллельно сухожилиям разгибателя большого пальца, не доходя луче-запястного сустава (рис. 25). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Тупо раздвигают сухожилия длинного и короткого разгибателей большого пальца. Ветвь лучевого нерва и лучевую артерию мобилизуют и отводят в локтевую сторону. Рассекают продольно капсулу сустава, выделяют с помощью распатора основание I пястной кости и суставной конец большой многогранной кости. Для большего контакта и устойчивого соединения (не рекомендуем производить поперечную резекцию суставных концов) при снятии хрящевого покрова необходимо сохранить седловидную форму. Затем суставные поверхности сопоставляют, устанавливая I пястную кость в отведении и противопоставлении. Сверлом или электродрелью через основание I пястной кости в большую многогранную кость проводят туннель, в который вбивают костный ауто- или гомотрансплантат. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовой повязкой до полного костного сращения.

Операция Дэнна

Доступ, аналогичный вышеупомянутому. Выделяют основание I пястной кости и тыльно-лучевую поверхность большой многогранной. Долотом в них делают паз. Костный аутотрансплантат плотно вбивают в паз. Перекрывают сустав мягкими тканями. Рану зашивают послойно наглухо.

Мы рекомендуем при использовании методики Дэнна снимать хрящевой покров с суставных поверхностей, что создает оптимальные условия для артродеза.

Ошибки и осложнения

1. Артродез в функционально невыгодной установке. 2. Недостаточная фиксация. 3. Кратковременная и некачественная иммобилизация.

Артродез лучезапястного сустава

Показания: вялый паралич мышц предплечья; спастический парез с резко выраженной сгибательной контрактурой; деформирующий артроз с упорным болевым синдромом.

При артродезировании лучезапястного сустава снять хрящ с суставных поверхностей недостаточно, так как сращение, как правило, не наступает. Поэтому при артродезировании лучезапястного сустава для устойчивой фиксации применяют костную ткань. При этом необходимо учитывать возможность супинационно-пронационных движений. Если эти движения сохранены, артродезировать следует не нарушая их. Опыт показывает, что технически правильно выполненный артродез кисти при сохранении супинационно-пронационных движений позволяет сохранить работоспособность больного.

Операция Бойчева — Конфорти — Чоканова

Продольный слегка вогнутый в лучевую сторону разрез кожи начинают от середины II пястной кости и оканчивают на 5 см проксимальнее шиловидного отростка на лучевой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, тыльную связку запястья (lig. carpa dorsale). Сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей кисти с сухожилиями длинного разгибателя І пальца оттягивают кнаружи, а сухожилия общего разгибателя пальцев — кнутри. Рассекают дорсальную лучезапястную связку и капсулу сустава в поперечном направлении, широко открывая лучезапястный сустав. Долотом удаляют хрящевой покров с суставного конца лучевой кости и проксимального ряда запястных костей. Затем трансплантат из ребра длиной 8–10 см рассекают продольно на две пластинки. (Преимущество реберного трансплантата авторы видят в наличии естественного изгиба ребра, позволяющего добиться хорошей адаптации к лучевой кости и костям запястья при выведении кисти в положение функционально выгодной флексии). После подготовки трансплантата кисти придают тыльную флексию, и суставной конец лучевой кости рассекают острым долотом во фронтальной плоскости с таким расчетом, чтобы в расщеп достаточно глубоко мог войти один конец трансплантата. Затем, не отделяя капсулы и связок, во фронтальной плоскости рассекают кости запястья и верхнюю часть в виде крышки отворачивают долотом кверху. Пластинку из ребра укладывают так, чтобы один конец глубоко вошел в расщеп лучевой кости, но при этом выпуклость должна повторять изгиб в области лучезапястного сустава, другой конец вводят в расщеп костей запястья. Трансплантат хорошо подгоняют. Свободные пространства между костями заполняют кусочками измельченной пластинки ребра. Накладывают швы на капсулу, тыльную связку и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовой повязкой при сохранении тыльной флексии кисти не менее 20°. В тех случях, когда необходимо произвести и артродез запястого сустава, после вскрытия капсулы удаляют хрящевой покров с суставных поверхностей, и дистальный конец трансплантата внедряют в расщеп, сделанный в костях дистального ряда костей запястья.

Операция Уотсон — Джонса

Доступ, аналогичный вышеупомянутому. Удаляют хрящевой покров с суставных поверхностей, не повреждая лучелоктевой сустав и треугольный фиброзный хрящ. Затем спонгиозной стружкой с гребешка подвздошной кости тампонируют пространство между суставными поверхностями лучевой кости и костями запястья, придав кисти функционально выгодное положение. Накладывают швы на капсулу и рану послойно зашивают наглухо. Гипсовая иммобилизация до полного анкилоза.

Беннель, Пичет артродезируют лучезапястный сустав с помощью пирамидообразного ауто- или гомотрансплантата (рис. 26а).

Операция Брокмана — Уиччса

Доступ к суставу тыльный. Разрез длиной 10–12 см через середину лучезапястного сустава. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, тыльную лучезапястную повязку. Сухожилие разгибателя большого пальца крючком оттягивают в лучевую сторону, а сухожилия разгибателей пальцев — кнаружи. По ходу разреза рассекают капсулу сустава и по возможности иссекают. Резецируют головку локтевой кости. Кисть максимально сгибают. Отделяют мягкие ткани до середины ладьевидной и полулунной костей. Выделяют эпифиз лучевой кости. С тыльной и ладонной поверхностей эпифиза отпиливают пластинки, так чтобы по центру остался прямоугольный выступ (рис. 26б). Соответственно его ширине и высоте в костях первого ряда запястья формируют паз. Затем ассистент производит тракцию кисти по длине, разгибая ее, а хирург внедряет прямоугольный выступ в паз. Рану послойно зашивают. Иммобилизация гипсовой повязкой от средней трети плеча до головок пястных костей.

Рис. 26. Схемы артродеза лучезапястного сустава, по Беннелю (а); по Брокману — Уиччсу (б); по Икономову (в)

Артродез лучезапястного сустава и большого пальца в оппозиции (по Икономову)

Первый этап операции — заготовка костного аутотрансплантата (на стороне, противоположной предполагаемой операции). На высоте кривизны VIII–IX ребра делают разрез длиной 10–12 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и надкостницу. С помощью реберного распатора поднадкостнично отделяют мягкие ткани и резецируют фрагмент ребра длиной 6–10 см. Накладывают узловатые кетгутовые швы на надкостницу и рану послойно зашивают наглухо. Трансплантат разрезают продольно на 2 равные части.

Второй этап операции. Разрез по тыльной поверхности лучезапястного сустава. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, сухожилия разгибателей отводят в локтевую сторону, не повреждая влагалищ. В поперечном направлении вскрывают капсулу, резецируют хрящевые поверхности сустава. Долотом отбивают костно-надкостничную «крышку» с тыльной поверхности лучевой кости соответственно направлению и уровню на костях запястья и оснований II и III пястных костей. Под «крышку» вбивают наружную часть реберного трансплантата при установке кисти под углом до 70° тыльной флексии. Рану закрывают салфеткой.

По лучевой стороне большого пальца над суставом проводят разрез. Разветвление поверхностной ветви лучевого нерва оттягивают в сторону. Проникают вглубь между сухожилиями разгибателей большого пальца. Поднадкостнично отделяют от I пястной кости мягкие ткани по тыльно-лучевой поверхности, рассекают капсулу пястно-запястного сочленения, удаляют хрящевой покров с суставной поверхности I пястной кости и многоугольной кости, так чтобы после сопоставления между ними не было диастаза. Большой палец устанавливают в положении оппозиции. Вторую створку аутотрансплантата подводят под разгибателями и лучевой артерией и укладывают на всем протяжении плотно или в заранее подготовленный паз к тыльно-лучевой поверхности I пястной и многоугольной кости (рис. 26в). К I пястной кости трансплантат фиксируют винтами. Тщательный гемостаз. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовой повязкой (кисть в положении тыльной флексии, а большой палец — в оппозиции).

Ошибки и осложнения

1. Неполное удаление хрящевого покрова. 2. Некачественная иммобилизация. 3. Плохая укладка трансплантатов. 4. Недостаточная подгонка суставных поверхностей. 5. Артродезирование в функционально невыгодном положении. 6. Повреждение нервных стволов. 7. Несращение.

Резекция лучезапястного сустава

Показания: обширные огнестрельные ранения; гнойный артрит с поражением суставных концов; туберкулез.

Обычная артротомия при гнойном артрите лучезапястного сустава оказывается неэффективной, так как воспалительный процесс захватывает не только лучезапястный и лучелоктевой суставы, но и межзапястные, которые анатомически связаны друг с другом.

В.Ф. Войно-Ясенецкий писал, что резекция, при которой ограничиваются лишь опиливанием концов костей предплечья, не достигает цели, ибо она только дает возможность дренировать сустав между лучевой костью и первым рядом костей запястья. Межзапястные суставы не вскрываются и не дренируются. Обнажение костей предплечья создает благоприятные условия для развития гнойного остита, остеомиелита, мышечной флегмоны на дорсальной стороне на довольно большом расстоянии от надкостницы предплечья. Поэтому В.Ф. Войно-Ясенецкий возражает против типичных резекций как нерационального способа лечения при воспалительных процессах лучезапястного сустава. Он считает обязательным при резекции лучезапястного сустава удалять первый ряд костей запястья. Такая методика позволяет превратить лучезапястный и межзапястный суставы в одну полость, удобную для дренирования, исключает образование затеков и карманов.

Резекция по В.Ф. Войно-Ясенецкому

Делают два продольных разреза по бокам лучезапястного сустава: первый — в анатомической табакерке, второй — над легко прощупываемой трехгранной костью. Разрез в анатомической табакерке углубляют до капсулы (осторожно — не повредить лучевую артерию!). После рассечения капсулы рану расширяют крючками и обнажают ладьевидную кость. С нее начинают удалять кости первого ряда. Затем рассекают капсулу сустава с латеральной стороны, расширяют рану и приступают к дальнейшему удалению костей первого ряда.

Большую трудность при удалении костей первого ряда запястья составляет пересечение удерживающих их связок, которые особенно крепки в области дистальных частей ладьевидной и трехгранной костей. Чтобы облегчить удаление, у места прикрепления связок в дистальном отделе иногда производят остеотомию ладьевидной кости, что позволяет легко удалить основную часть ее. Затем захватывают полулунную кость, перерезают связки с ладонного и тыльного концов ее и вывихивают кость в рану. Удаляют трехгранную кость. Удалять гороховидную кость нет надобности.

При этой методике не повреждается капсула сустава на тыльной и ладонной поверхностях, что предупреждает распространение инфекции по сухожильным влагалищам. Операцию заканчивают введением дренажа. Иммобилизация ладонной гипсовой шиной.

Резекция по Беннелю

Доступ латеральный. Разрез начинают от основания V пястной кости с переходом на латеральную сторону лучезапястного сустава и оканчивают на 4–5 см ниже шиловидного отростка локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Для лучшего доступа пересекают сухожилия мышц локтевого сгибателя и разгибателя запястья (осторожно — не повредить тыльную ветвь локтевого нерва!). Продольно рассекают капсулу сустава, рану широко раскрывают крючками. Кисть отклоняют в лучевую сторону. Открывается широкий доступ к лучезапястному суставу. Пересекают связки, удерживающие ладьевидную кость, и удаляют ее, затем удаляют полулунную, четырехгранную кости, грануляционную ткань, некротические массы. Сустав орошают антибиотиками, вводят дренажи, сшивают концы пересеченных сухожилий и рану зашивают. На мягкие ткани — редкие кетгутовые швы, на кожу — шелковые. Предплечье устанавливают в положении, среднем между пронацией и супинацией с тыльным отклонением кисти на 20°. Иммобилизация гипсовой шиной.

Ошибки и осложнения

1. Недостаточное вскрытие сустава и дренирование. 2. Неполное удаление костей первого ряда запястья. 3. Некачественная иммобилизация. 4. Несращение суставных концов. 5. Гнойные затеки. 6. Остеомиелит.

Артродез суставов пальцев кисти

Показания: обширные травматические повреждения; деформации после ожогов, артритов.

Доступ тыльно-лучевой. Разрез от середины дистальной фаланги, через сустав и до середины проксимальной фаланги. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, капсулу сустава. Расширяют рану крючками, выделяют суставные поверхности, тонким долотом удаляют суставной хрящ. Тщательно подгоняют суставные поверхности, которые должны находиться по отношению друг к другу под определенным углом. Так, для указательного пальца оптимальной установкой считают угол сгибания 55–60°, для среднего 65–70°, для безымянного — 75–80°, для мизинца — 90°. Суставные поверхности сопоставляют и тонким электросверлом проводят туннель через проксимальную фалангу и эпифиз дистальной. В туннель вбивают костный гетеро- или гомоштифт (рис. 27). Ушивают капсулу сустава. Рану зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовой повязкой с захватом лучезапястного сустава.

Рис. 27. Схема артродеза межфалангового сустава пальца кисти

Фиксацию фаланги можно осуществить и металлическими гвоздями, спицами, один конец которых выводят через кожу на 1–1,5 см. Иммобилизация пальца гипсовой повязкой. Через 4 нед спицу удаляют, а иммобилизация гипсовой повязкой продолжается до полного анкилоза.

Ошибки и осложнения

1. Неконгруэнтность суставных концов. 2. Кратковременная и некачественная иммобилизация. 3. Раннее включение пальца в функцию.

Артропластика лучезапястного сустава по Скляренко

Показания: двусторонний анкилоз в патологическом положении кисти с нарушением супинационно-пронационных движений; деформирующий остеоартроз.

Доступ тыльный. Разрез начинают от основания III пястной кости, ведут строго по середине тыльной поверхности лучезапястного сустава и оканчивают на 5 см проксимальнее его. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Пересекают тыльную связку запястья. Сухожилие разгибателя II пальца и сухожилия разгибателей большого пальца сдвигают в лучевую сторону, сухожилия разгибателей III–V пальцев — в локтевую. Продольно рассекают рубцово измененную капсулу сустава, которая при костном анкилозе обычно спаяна с костной тканью. С помощью распатора отделяют ее от костного блока. На высоте изгиба деформации желобоватым долотом резецируют клин, обращенный основанием к тылу. Затем в рану выводят дистальный конец лучевой кости и формируют суставную поверхность (рис. 28а, б), которой придают овально-вогнутую форму. Если в суставном конце имеются полости, их пломбируют ауто- или гомокостью. Далее ассистент максимально сгибает кисть, а хирург формирует суставную овально-выпуклую поверхность костей запястья. Затем по ладонной поверхности иссекают рубцово измененную капсулу сустава, особенно при выраженной сгибательной установке кисти, проверяют диастаз, который должен быть не меньше 1 см и не больше 1,5–2 см, и объем пассивных движений. Моделирование суставных поверхностей окончено при условии свободной пассивной тыльной и ладонной флексии.

При синостозе дистальных концов костей предплечья резецируют дистальный конец локтевой кости в пределах синостоза.

Вновь вывихивают в рану сформированный суставной конец лучевой кости, перекрывают его на протяжении 2–2,5 см консервированной оболочкой семенников быка, которую подшивают узловатыми кетгутовыми швами к окружающим мягким тканям (рис. 28в). Суставные поверхности сопоставляют, перекрывают их мягкими тканями, что позволяет изолировать сухожилия от костного остова. (При длительно существующих сгибательных установках сухожилия разгибателей перерастянуты. Поэтому в ряде случаев приходится укорачивать их путем образования дупликатуры). Затем сухожилия укладывают на свое место, перекрывают их мягкими тканями и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовой шиной в течение 5–7 дней. ЛФК.

Рис. 28. Схема артропластики лучезапястного сустава по Скляренко: а — разъединение анкилоза; б — формирование суставных концов; в —суставные концы перекрыты прокладкой

По Кемпбеллу, в качестве прокладки применяют широкую фасцию бедра. Полоской размером 5х10 см в два слоя покрывают сформированную суставную поверхность лучевой кости, фиксируют ее узловатыми кетгутовыми швами к окружающим мягким тканям. Переводят свободный ее конец на суставную поверхность костей запястья и подшивают узловатыми кетгутовыми швами (рис. 29).

Рис. 29. Схема артропластики лучезапястного сустава, по Кемпбеллу: а — иссечение клина из лучезапястного сустава; б — формирование суставных концов; в — перекрытие суставных концов фасцией

Мы считаем, что при артропластике перекрывать только суставные поверхности недостаточно. Тканевой прокладкой необходимо перекрывать сформированные суставные концы, что предотвращает обширное развитие рубцовой ткани, синостозирование. Мы перекрываем (консервированной оболочкой семенников быка) не только суставную поверхность, но и весь суставной конец лучевой кости. Иммобилизация ладонной гипсовой шиной при тыльной флексии кисти в течение 5 дней.

Если патологический процесс в суставе продолжается (особенно при ревматоидном артрите), артропластику лучезапястного сустава обязательно сочетаем с тотальной синовэктомией.

Ошибки и осложнения

1. Сформированные суставные поверхности неконгруэнтны. 2. Недостаточный диастаз. 3. Недостаточно иссечена капсула. 4. Неполное перекрытие прокладками суставных поверхностей. 5. Подвывих или вывих кисти. 6. Нарушение асептики.

Операция при болтающемся лучезапястном суставе

При обширных огнестрельных повреждениях, удалении опухолей, при секвестрнекроэктомиях нередко образуется болтающийся лучезапястный сустав, значительно нарушающий функцию конечности.

При определении тактики оперативной помощи необходимо учитывать характер процесса, величину дефекта, состояние дистальных концов костей предплечья и костей запястья, мягких тканей, кожи, а также возраст и профессию больного. При незначительном дефекте лучевой кости (разрушен или резецирован только эпифиз ее) при хорошем состоянии костей запястья и суставного хряща допустимо замещение дефекта дистального суставного конца лучевой кости гомотрансплантатом.

Доступ тыльный, аналогичный доступу при резекции или артропластике лучезапястного сустава.

Длина разреза зависит от величины дефекта. Выделяют из рубцов суставные поверхности первого ряда костей запястья. Иссекают рубцовые ткани в области дефекта, выделяют дистальные концы локтевой и лучевой костей. Освежают их и по локтевой стороне лучевой кости в нижней трети делают ступенькообразную зарубку длиной 4–5 см до костномозгового канала. На лучевой стороне проксимального конца консервированного гомотрансплантата дистального конца лучевой кости делают ступенчатую вырезку соответственно вырезке на ложе реципиента с таким расчетом, чтобы часть кортикального слоя могла быть введена в костномозговой канал. Проксимальный конец трансплантата вбивают в костномозговой канал, сопоставляют боковые поверхности трансплантата с лучевой костью реципиента. Затем электросверлом просверливают 3–4 отверстия на месте стыка ложа реципиента с трансплантатом, в которые вводят винты. Отломки прочно скрепляют (предварительно на боковую поверхность их стыка укладывают аутокостные пластинки, взятые с локтевой стороны лучевой кости при формировании вырезки). Сопоставляют суставные поверхности. Кости перекрывают мягкими тканями. Рану послойно зашивают наглухо.

Согласно нашим наблюдениям, такое замещение дефекта возможно при величине его не более 3–4 см. При значительных дефектах замещение полусустава неэффективно.

Методика Скляренко

Доступ тыльный. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Мобилизуют сухожилия разгибателей и крючками отводят их в стороны. Иссекают рубцовую ткань, выделяют дистальные концы сохранившейся локтевой и лучевой костей и суставные поверхности костей запястья. Определяют методику в зависимости от величины дефекта.

Если уровень дефекта обеих костей предплечья одинаков, на медиальных поверхностях их делают долотом зарубки длиной 2–3 см, а в костях запястья паз. Затем на проксимальном конце гомотрансплантата соответствующей величины делают зарубку, которая должна соответствовать зарубкам на дистальных концах костей предплечья, а дистальный конец подгоняют соответственно размеру паза в костях запястья. Трансплантат укладывают в подготовленное ложе. Через лучевую и локтевую кости в месте соединения с трансплантатом электросверлом проводят 2–3 туннеля, через которые вводят винты с контргайкой, и прочно фиксируют кости с трансплантатом. Затем электросверлом делают туннель в дистальном конце через кости запястья и в него вбивают подготовленный костный гомоштифт. Кости тщательно перекрывают мягкими тканями, укладывают сухожилия и рану зашивают наглухо. Иммобилизация гипсовой повязкой от средней трети плеча до головок пястных костей. Кисть устанавливают в положении тыльной флексии под углом 20°, придав предплечью среднее положение между пронацией и супинацией.

В тех случаях, когда одна из костей длиннее второй (дефект), освежают длинный конец, придав ему клиновидную форму. В костях запястья делают паз соответственно оси предплечья. Дефект второй кости замещают костным ауто- или гомотрансплантатом, проксимальный конец которого соединяют винтами с материнским ложем, а дистальный конец с дистальным концом длинного сегмента вставляют в паз в костях запястья.

Эффективность костной пластики достигается при условии широкого и устойчивого соприкосновения трансплантата с ложем реципиента и жизнеспособности окружающих мягких тканей.

Ошибки и осложнения

1. Недостаточный контакт трансплантата с материнским ложем. 2. Недостаточная фиксация трансплантата. 3. Недостаточное перекрытие трансплантата жизнеспособными мягкими тканями. 4. Нагноение. 5. Кратковременная и некачественная иммобилизация. 6. Включение в функцию конечностей до полной перестройки трансплантата.

Артропластика пястно-запястного сустава I пальца

Показания: двустороннее поражение суставов с нарушением функции; ревматоидный полиартрит; анкилоз I пальца в положении резкого приведения.

Разрез по лучевой стороне от середины I пястной кости, параллельно сухожилию разгибателей через сустав, до проксимального конца анатомической табакерки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Отводят в стороны сухожилия разгибателей и отводящую мышцу большого пальца. Выделяют лучевую артерию, смещают ее к тылу и открывают доступ к суставу. Продольно рассекают капсулу сустава, с помощью распатора и скальпеля отделяют ее от подлежащих анкилозированных суставных концов, которые желобоватым долотом разъединяют по линии сустава. Основание I пястной кости вывихивают в рану и придают ему овальную форму. Затем формируют соответственное углубление ладьевидной формы на большой многогранной кости. Тщательно иссекают рубцово перерожденную капсулу по ладонной поверхности. Сформированный суставной конец I пястной кости перекрывают прокладкой (мы применяем консервированную белочную оболочку семенников быка, Чаклин В.Д. — фасцию), которую пришивают узловатыми кетгутовыми швами к окружающим мягким тканям (или чрескостно). Суставные поверхности сопоставляют, I палец отводят. Рану послойно зашивают наглухо. Накладывают гипсовую повязку на I палец и область лучезапястного сустава на 5–7 дней. ЛФК.

Артропластика пястно-фаланговых суставов

Показания: посттравматический, фиброзный и костный анкилозы; анкилоз при инфектартрите с нарушением хватательной функции кисти.

Методика Скляренко

Доступ тыльный продольный к каждому суставу или один поперечный тыльный.

Мы в настоящее время применяем тыльный овальный разрез, один для двух суставов. Это уменьшает послеоперационные отеки и образование рубцов. Разрез начинают на тыльно-локтевой стороне от средней трети I фаланги II пальца, дугообразно переводят на межсуставной промежуток и ведут проксимально по тыльно-локтевой поверхности II пястной кости до средней ее трети. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Крючком оттягивают в лучевую сторону кожно-фасциальный лоскут. Открывается сухожилие разгибателей II пальца и доступ ко II пястно-фаланговому суставу. Капсулу сустава рассекают продольно между сухожилием и боковой связкой. Сухожилие мобилизуют, отводят в локтевую сторону. Затем отсекают боковую связку от основания I фаланги II пальца, что позволяет отделить капсулу с лучевой и ладонной стороны. Отделив капсулу, иссекают ее с ладонной стороны. Желобоватым долотом разъединяют анкилоз (рис. 30а), дистальный конец основной фаланги вывихивают в рану. С помощью долота формируют вогнутую суставную поверхность (рис. 30б) дистального конца І фаланги и соответственно выпуклую форму головки II пястной кости. Сформированные суставные поверхности обрабатывают рашпилем, перекрывают тканевой прокладкой, которую фиксируют к окружающим мягким тканям на пястной кости и чрескостно на фаланге (рис. 30в). Сопоставляют суставные поверхности, подшивают отсеченную боковую связку к основанию основной фаланги, укладывают сухожилие на свое место, укрепляют его кетгутовыми швами. Накладывают кетгутовые швы на капсулу.

Рис. 30. Схема артропластики пястно-фалангового сустава: а — разъединение анкилоза; б — формирование суставных концов; в — суставные концы перекрыты прокладкой

Окончив операцию на II пястно-фаланговом сочленении, кожно-фасциальный лоскут смещают в локтевую сторону и открывают доступ к III пястно-фаланговому суставу, на котором производят аналогичную операцию. Кожную рану зашивают наглухо.

Доступ к IV–V пястно-фаланговым суставам по тыльно-локтевой стороне IV фаланги от середины ее, по межпальцевому промежутку, по лучевому краю V пястной кости до средней трети ее.

Смещая кожно-фасциальный лоскут в лучевую сторону, подходят к IV пястно-фаланговому суставу, в локтевую — к V пястно-фаланговому суставу. Иммобилизация гипсовой шиной в течение 5 дней при ладонной флексии основных фаланг.

Артропластика первых межфаланговых суставов

Показания: анкилоз; фиксированное патологическое положение кисти с нарушением хватательной функции.

Методика Скляренко

Разрез по тыльно-лучевой стороне от средней трети основной фаланги, в области сустава отклоняется дугообразно на тыльную поверхность, а на II фаланге вновь проходит по лучевой поверхности до средней трети ее. После рассечения кожи, мягких тканей мобилизуют сухожилие разгибателей, смещают в локтевую сторону, рассекают по ходу разреза| капсулу, отделяют ее от кости с тыльно-лучевой стороны. Отсекают от основания II фаланги боковую связку. Отделяют капсулу с ладонной и локтевой сторон. Желобоватым долотом разъединяют сросшиеся кости (рис. 31а). Основание II фаланги вывихивают в рану. На оснований II фаланги долотом формируют (рис. 31б) вогнутую суставную поверхность, а дистальному концу I фаланги придают соответственно выпуклую форму. Сформированные суставные поверхности отшлифовывают рашпилем, перекрывают консервированной оболочкой семенников быка, которую фиксируют чрескостно кетгутовыми швами. Сопоставляют суставные поверхности (рис. 31в); укладывают сухожилие на свое место, укрепляя его кетгутовыми швами. Зашивают капсулу, подшивают боковую связку. Рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизация в течение 5 дней с помощью ладейной гипсовой шины с захватом оперированных пальцев.

Рис. 31. Схема артропластики межфалангового сустава пальцев кисти: а — разъединение анкилоза; б — формирование суставных концов; в — суставные концы перекрыты прокладкой

По Fovler, артропластику пястно-фаланговых и межфаланговых суставов производят путем резекции головок пястных костей в первом случае и основной фаланги — во втором. Затем выводят пальцы из патологического положения и, сохраняя диастаз, фиксируют их металлической спицей в течение 3 нед.

По Vainio (1970), на уровне сустава пересекают сухожилие разгибателя, резецируют головку пястной кости. Затем дистальным отрезком сухожилия перекрывают вновь образованную поверхность фаланги, подшивая проксимальный конец к тыльной поверхности дистального отрезка. Боковые связки пястно-фалангового сустава подшивают чрескостными швами к шейке пястной кости.

По Flatta, при артропластике пястно-фалалговых суставов применяют поперечно-тыльный, а межфаланговых — боковой доступ с рассечением связок. После вскрытия сустава резецируют эпифизы и метафизы, в костномозговой канал вставляют металлические стержни, на концах которых закреплены суставные поверхности. Последние сопоставляют и скрепляют их специальными винтами. Если костномозговые каналы узкие, их расширяют сверлом. Суставные поверхности должны быть расположены строго параллельно. Рану зашивают послойно. Иммобилизация гипсовой повязкой в течение 10–12 дней.

Ошибки и осложнения

1. Неконгруэнтность суставных поверхностей. 2. Неполное иссечение перерожденной капсулы. 3. Неполное перекрытие суставных поверхностей прокладками. 4. Длительная иммобилизация. 5. Повторный вывих или подвывих.

К методике создания искусственных сухожильных влагалищ на пальцах кисти

На протяжении многих десятилетий, особенно в последнее время, хирургами и травматологами делаются попытки создать разрушенное синовиальное влагалище и апоневротические связки путем использования различного рода синтетического материала или ауто- и гомопластических тканей. Однако имеющиеся в этом отношении литературные данные показывают чрезвычайно большое разнообразие в суждениях, и если одни авторы отмечают положительное влияние таких материалов при восстановлении функции пальцев кисти (Розов В.И., Буачидзе О.Ш., Дегтярева С.И., Wilmoth, Ashley, Stone, Alonsartieda, Syverud, Edwards, Sloan, Mooney), то другие, наоборот, получив неудачные результаты, весьма отрицательно относятся к ним (Николаев Г.Ф.).

Надо, по-видимому, признать, что применение различных материалов с целью создания искусственных сухожильных влагалищ и предотвращения сращений трансплантата с окружающими тканями, к сожалению, ограничено, несмотря на общепризнанную их практическую необходимость.

Дело в том, что сращения сухожильного трансплантата с окружающими тканями являются источником питания трансплантата, и в этом заключается их положительная роль. С другой стороны, возникшие спайки препятствуют движениям восстановленного сухожилия и тем самым нарушают функции кисти (Розов В.К. и Лимберг Алла А.).

С нашей точки зрения, при создании искусственного сухожильного влагалища необходимо руководствоваться следующими положениями: 1) надо, чтобы изолирующие муфты состояли из плотной ткани с гладкой внутренней поверхностью; 2) чтобы эти изолирующие муфты получались или формировались из тканей самого больного; 3) чтобы они не мешали диффузии тканевой жидкости и в то же время препятствовали врастанию через него соединительнотканных клеток. Только исходя из этих требований, можно путем экспериментально-клинической проверки определить пригодность тех или иных изолирующих муфт.

В литературе имеются указания об успешном применении для восстановления апоневротических связок полоски рубцовой ткани (Николаев Г.Ф.) и соединительнотканной капсулы, сформировавшейся вокруг хлорвиниловой трубки, помещенной непосредственно в область поврежденных сухожилий (Катонин В.А.). Однако это были либо единичные наблюдения, либо исследования экспериментального характера, которые не могли быть перенесены в клинику.

О гомопластике сухожилий сгибателей кисти и пальцев

Методика гомопластического замещения сухожилий глубоких сгибаний, применяемая в клинике, такова: дугообразный доступ по Я.Г. Дуброву, а в некоторых случаях с иссечением старого послеоперационного рубца. После выделения дистального конца сухожилия, которое в большинстве обнаруживается без особых трудностей, делают разрезы на пальцах и ладони, которые не должны пересекать ткань перпендикулярно сухожилиям сгибателя во избежание развития при заживлении раны сгибательной контрактуры. Разрезы на пальцах различны для каждого пальца (рис. 32). Полуовальный разрез для II пальца желательно производить по ладонно-локтевой поверхности, для V пальца — по ладонно-лучевой поверхности, а для III и IV пальцев — как по ладонно-локтевой поверхности, так и ладонно-лучевой. Разрез для I пальца лучше проводить по латеральной поверхности с небольшим изгибом в сторону мышечного возвышения.

Рис. 32. Разрез на кисти и пальцах при гомопластическом замещении дефектов сухожилий сгибателей

На пальцах разрезы целесообразно осуществлять так, чтобы сосудисто-нервный пучок оставался нетронутым, вернее, чтобы он не попадал в кожный лоскут, подлежащий препарированию.

Во избежание повреждения пальцевого нерва, на кончике пальца дугообразный разрез в области дистальной фаланги лучше проводить проксимальные, то есть ближе к межфаланговому суставу.

После освобождения и расширения сухожильного влагалища бужами В.И. Розова № 4–6 (в зависимости от возраста и калибра фиброзного канала) готовятся трансплантаты.

Наибольшие трудности на данном этапе операции возникают при выделении дистальных и проксимальных концов глубоких сгибателей. Очень редко мы встречались с подвижными сухожилиями дистальных концов сгибателей: в основном они оказывались сращенными с влагалищем. В тех случаях, когда проксимальные концы сгибателей были фиксированы на участке между разрезом на ладони, который, как правило, проходит по дистальной поперечной складке ладони, и ладонно-пальцевой складкой, мы прибегали к простому, но эффективному способу извлечения сгибателя. На уровне разреза кожи на ладони пересекали глубокий сгибатель. При этом оба конца его брали на держалки. Дистальный конец глубокого сгибателя проталкивали за лигатуру ретроградно по направлению к пальцу.

Из разреза на пальце он извлекался сравнительно легко. Преимущество такого приема состоит в том, что фиксированный проксимальный конец глубокого сгибателя освобождается не за счет натяжения и отделения распатором В.И. Розова сращений сухожилия с сухожильным влагалищем и апоневротическими связками, а вследствие расслоения сухожильных волокон от места прикрепления. На 28 операциях при извлечении проксимального конца сгибателей таким способом мы лишь в 2 случаях встретились с отслойкой суставной сумки проксимального межфалангового сустава. Если сухожилие поверхностного сгибателя окажется малопригодным для целей пластики, оно резецируется и удаляется. В случаях, когда мы убеждались, что непосредственное соединение концов поврежденных сухожилий невозможно, приступали к замещению дефектов гомопластическими сухожилиями.

Гомотрансплантаты должны иметь такую толщину, которая позволяла бы им свободно перемещаться в сухожильном влагалище, иметь на себе перитенон (но не паратенон!), быть эластичными. Для трансплантата могут быть использованы сухожилия поверхностного сгибателя, длинных разгибателей стопы, а также сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц при условии достаточной длины и соответствующей толщины. Можно, конечно, воспользоваться тонкими сухожилиями, но ни в коем случае не следует прибегать к сухожилиям более толстым. В этих случаях в связи с послеоперационным отеком тканей повышается внутривлагалищное давление и создается реальная угроза массивных сращений.

Следующий этап операции — проведение сухожильного трансплантата в сухожильное влагалище. Для этого в последнее вводят гибкий проводник, имеющий вид зонда с булавовидным утолщением, за который привязывают толстую шелковую нить. Гомотрансплантат проводят в сухожильное влагалище со стороны разреза на ладони и подшивают к остаткам глубокого сгибателя у дистальной фаланги или поднадкостнично 3–4 капроновыми швами по Я.Г. Дуброву. Восстановление сухожильного влагалища является обязательным.

С 1963 г. техника прикрепления трансплантата к дистальной фаланге нами изменена и сводится в настоящее время к следующему (рис. 33): на конец трансплантата, который фиксируется у фаланги, накладывают капроновый шов по Кюнео. После проведения трансплантата через сухожильное влагалище.

Рис. 33. Прикрепление сухожильного гомотрансплантата к дисталъной фаланге по нашей модификации

Таким образом, замещение обширных дефектов сухожилий гомотрансплантатами способствует восстановлению функции несмотря на множественные ранения сухожилий кисти на уровне дистальной поперечной складки ладони.

Опоненодез І пальца кисти

В 1991 г. професором С.С. Страфуном предложен способ артродезирования запястно-пястного сустава в функционально выгодном положении. Используют доступ в проекции запястно-пястного сустава I пальца. Выделяют проксимальный эпиметафиз I пястной кости, разкрывают сустав и смещают I пястную кость на лучевую поверхность II пястной кости. С помощью долота формируют уступ в проксимальном метаэпифизе II пястной трапециевидной кости, в который устанавливают подогнанный по форме метафиз I пястной кости. Пястную кость фиксируют в функционально выгодном положении спицами Киршнера. Гипсовая иммобилизация шиной в положении отведения І пальца.