Когда речь заходит об отхаркивающих средствах, Муколван (INN — ambroxolum) становится одним из оптимальных решений. Стоит отметить, что клиническое применение амброксола — действующего вещества Муколвана — не ограничивается только трахеобронхитами. Благодаря его свойствам находится все больше возможностей для терапевтического применения, связанных с детальным изучением влияния этого вещества на патофизиологические процессы в организме человека.

Терапевтические эффекты амброксола

Клиническое применение амброксола в лечении заболеваний дыхательных путей стартовало в конце 1970-х годов. Однако его история начинается еще в Древней Индии — в течение многих столетий в аюрведической медицине использовалось растение Adhatoda vasica (которое, кстати, в Германии до сих пор называется Indisches Lungenkraut — индийская легочная трава). В дальнейшем из этого растения получили активный алкалоид вазицин, химический аналог которого — бромгексин — был представлен в 1965 г. Амброксол является активным метаболитом бромгексина, превосходящим своего предшественника по терапевтическому эффекту, фармакокинетическим характеристикам и профилю побочных эффектов (Weiser T., 2008).
Что касается фармакодинамических характеристик, амброксол известен в первую очередь как отхаркивающий препарат, сочетающий в себе качества муколитика (разжижение бронхиальной слизи) и мукокинетика (ускорение эвакуации слизи благодаря стимуляции мукоцилиарного клиренса) (Dorow P., 1988). Разжижение слизи происходит как за счет секреции жидкости, так и за счет синтеза белков легочного сурфактанта, который способствует снижению поверхностного натяжения в альвеолах и препятствует их высыханию, а также выпоту жидкости, поддерживает растяжимость и эластичность легочной ткани, необходим для процесса диффузии кислорода в капиллярный кровоток.
Противовоспалительный эффект амброксола реализуется за счет деградации пероксидных радикалов и ингибирования разрушения ими гиалуроновой кислоты. Кроме того, препарат угнетает выброс цитокинов из лейкоцитов и снижает гистотоксичность нейтрофилов (Weiser T., 2008). Антигистаминный эффект амброксола связан как с уменьшением выброса гистамина тучными клетками, так и ингибированием анти-IgE-индуцированного высвобождения интерлейкина (ИЛ)-4 и ИЛ-13 из базофилов, зимозана — из моноцитов (Gibbs B.F., 1999).
В исследованиях (Yamaya M., 2014) отмечается, что амброксол может применяться для терапии ОРВИ не только благодаря противовоспалительному эффекту. Амброксол характеризуется также способностью угнетать репликацию риновируса в эпителиальных клетках, выстилающих дыхательные пути. Аналогичное действие наблюдается в отношении вируса гриппа. Механизм противовирусного действия предположительно связывают со стимуляцией выделения в легочную слизь специфических IgA и IgG, а также трипсиноподобной протеазы (Yang B., 2002).
Кроме того, для амброксола характерна способность подавлять кашель за счет снижения гистамин-индуцированной сократимости гладких мышц в стенке бронхов и трахеи (Nemceková E., 1998).
Антиоксидантные свойства высоких доз амброксола связывают со снижением уровня в сыворотке крови фактора некроза опухоли-α и ИЛ-6 и повышением активности супероксиддисмутазы (Wu X., 2014). Кроме того, препарат стимулирует выработку таких лизосомальных ферментов, как, например, глюкоцереброзидаза-1 (Migdalska-Richards A., 2016).
Амброксол обладает свойством разрушать биопленки — специфические скопления бактерий и продуктов их метаболизма. Благодаря тому, что колония возбудителя покрывается биопленкой, он приобретает устойчивость к антибактериальным препаратам. Причем указанное свойство наиболее характерно для возбудителей оппортунистических и госпитальных инфекций (таких как Hemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa и т.д.) (Gao X., 2014), то есть связанных с пребыванием пациента в отделении интенсивной терапии и инвазивными методами лечения (например проведением продолжительной искусственной вентиляции легких). Скопление биопленок усугубляет состояние пациентов с тяжелыми заболеваниями и приводит к развитию такой хронической легочной патологии, как кистозный фиброз, бронхоэктатическая болезнь или хроническая обструктивная болезнь легких (Cataldi M., 2014).
Деградация биопленок при применении амброксола связана с потенцированием этим веществом действия многих антибактериальных препаратов различных групп: β-лактамов, гликопептидов, макролидов, нитрофуранов и рифампицина. Так, существует опыт применения амброксола в комплексной терапии рифампицинчувствительного туберкулеза и нетуберкулезной микобактериальной инфекции, а также инфекции, вызванной метициллинрезистентным золотистым стафилококком (Deretic V., 2019).
На сегодня предложено много различных идей касательно применения амброксола даже в неврологической практике. Это связано как с его антиоксидантными свойствами, так и с аффинностью к 5-НТ₃-серотониновым рецепторам и свойством ингибировать обратный захват серотонина (Hull J.D., 2018). Кроме того, амброксол влияет на передачу импульса по ноцицептивным С-волокнам благодаря изменению потенциала Na⁺- и Ca⁺-каналов (Weiser T., 2008). Эти же свойства обеспечивают его местноанестезирующий эффект, полезный в терапии ОРЗ, сопровождающихся болью в горле (de Mey C., 2016).

Пути и перспективы клинического применения амброксола

Традиционными показаниями к назначению амброксола являются острые воспалительные заболевания дыхательных путей. Причем эффект препарата распространяется не только на трахею и бронхи, но и на глотку и придаточные пазухи носа, что способствует его успешному применению в терапии синуситов, ринитов, фарингитов.
Амброксол можно применять в комплексной терапии хронических бронхитов, особенно для профилактики обострений заболевания (Olivieri D., 1987).
Если у пациента течение частых ОРВИ характеризуется преобладающей симптоматикой трахеобронхита, то препарат может быть также рекомендован в профилактических целях. Умеренная противовирусная активность, противовоспалительный, противокашлевой и антиоксидантный эффекты амброксола обеспечивают устойчивое снижение у пациента количества простудных заболеваний за сезон (Nobata K., 2006).
Антигистаминные свойства делают амброксол также хорошим средством для лечения бронхитов аллергического характера (Gibbs B.F., 1999).
Амброксол, включенный в схему терапии вместе с ципрофлоксацином, рекомендуется для лечения поражения легких P. aeruginosa, которое возникает вследствие длительной интубации трахеи. Особенностью синегнойной палочки является продукция альгинатов, образующих устойчивую биопленку в месте инфекционного поражения (такое явление называется мукоидной конверсией возбудителя) (Wang W., 2016). Амброксол же разрушает эту пленку, что повышает уязвимость бактерии перед антибиотиками (Cheng C., 2015); также благодаря своим антиоксидантным свойствам он препятствует изменению фенотипа P. aeruginosa из немукоидного в мукоидный.
Аналогично амброксол влияет на биопленки, образуемые Staphylococcus epidermidis, тем самым потенцируя терапевтический эффект применения ванкомицина в лечении катетерассоциированных инфекций (Zhang Y., 2015), а также биопленки Candida albicans (Rene H.D., 2014).
Амброксол в высоких дозах может использоваться для защиты легочной ткани во время операций по поводу рака легкого (Wang X., 2015) или кардиохирургических вмешательств (Wang S., 2014). Разжижение секрета препятствует коллабированию альвеол и развитию послеоперационного респираторного дистресс-синдрома (Weiser T., 2008), а также защищает органы дыхательной системы во время процедуры искусственного кровообращения.
Описано применение амброксола с целью протекции от респираторного дистресс-синдрома взрослых у пациентов с пневмонией или тяжелым неспецифическим бронхиолитом (Baranwal A.K., 2015). Кроме того, амброксол может использоваться в качестве вспомогательного средства при таком тяжелом заболевании, как альвеолярный протеиноз — прогрессирующее поствоспалительное накопление сурфактанта и фосфолипидов в полости альвеол, вероятно ,связанное с аутоимунным характером поражения легочной ткани (Oda N., 2015).
Описан положительный опыт (Gonzalez Garay A.G., 2014) применения амброксола у беременных с высоким риском преждевременных родов. В этом случае препарат применяется наряду с глюкокортикостероидами для ускорения созревания сурфактанта и профилактики развития респираторного дистресс-синдрома новорожденных, а также болезни гиалиновых мембран (Wauer R.R., 1989).
Перспективным является применение амброксола в психоневрологической практике — установлен его аддитивный эффект при сочетании с противоэпилептическими средствами (Pawlinski L., 2018). Однако другими авторами (Lapenta L., 2014) описаны клинические случаи индукции приступов эпилепсии при применении препаратов, содержащих амброксол.
Кроме того, существуют рекомендации (Kern K.U., 2015) о возможности включения препаратов амброксола в схему лечения нейропатической боли (у пациентов с постгерпетической невралгией, фантомной болью, дифференциальной болью и др.). Описанный вариант применения препарата возможен благодаря его свойству ингибировать каналы подтипа Nav.1.8, которые экспрессируются, в частности, в ноцицептивных С-волокнах (Weiser T., 2008). Благодаря стимулированию синтеза глюкоцереброзидазы-1 перспективным считается применение амброксола при таких хронических неврологических заболеваниях, как болезнь Паркинсона и болезнь Гоше (Migdalska-Richards A., 2017).
Амброксол также предложен (Bishr A., 2019) в качестве вспомогательного средства в химиотерапии. Благодаря антиоксидантным свойствам это вещество защищает печень и почки от токсического действия цисплатина. При применении амброксола выраженность цисплатинассоцированного воспалительного повреждения печени уменьшается за счет ингибирования фактора некроза опухоли-α, ИЛ-1β и ядерного фактора κβ, а также стимулирования ядерного эритроид-2-зависимого фактора. Кроме того, амброксол снижает степень оксидативного повреждения путем редукции малондиальдегида и восстановления пула глутатиона.

Муколван: особенности применения

Муколван является препаратом для парентерального введения, поэтому выпускается в ампулах с готовым раствором, содержащим 7,5 мг/мл действующего вещества. Муколван применяют внутривенно. Введение осуществляется медленно струйно или капельно — для этого разовую дозу препарата (от 1 до 6 ампул в зависимости от массы тела пациента) разводят в 250–500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или раствора Рингера.
Эффективная суточная доза амброксола, которую вводят в 2–4 приема, формируется из расчета 30 мг/кг массы тела (при синдроме дыхательной недостаточности — 10 мг/кг). После однократного применения максимальная концентрация амброксола в крови составляет 25 нг/мл, период его полувыведения — 9,5 ч (Wang Y., 2018). Препарат подвергается метаболизму в печени, а конечные его продукты выводятся с мочой.
Обычно длительность применения амброксола составляет 5—7 дней. Лечение может быть продлено по решению лечащего врача с учетом особенностей клинической ситуации.
Необходимо иметь в виду, что длительное применение препарата нежелательно, поскольку амброксол способствует образованию ксантиновых и оксалатных камней в почках и мочевыводящих путях (Drewa T., 2007).
Также категорически не рекомендуется сочетать амброксол с препаратами, подавляющими кашель, поскольку последние будут препятствовать адекватному отхождению увеличенного объема мокроты.
Среди побочных эффектов амброксола наиболее часто отмечают реакции индивидуальной непереносимости, которые проявляются различными нарушениями — от аллергической сыпи до токсического эпидермолиза (Saad N., 2006).
Таким образом, Муколван является перспективным препаратом ввиду постоянно расширяющегося спектра назначения его фармацевтически активного ингредиента амброксола, изучение механизмов действия и точек применения которого продолжаются (Plomer M., 2017). Терапевтические эффекты амброксола делают его оптимальным решением для применения как в отделениях интенсивной терапии, так и в амбулаторной практике.

Аналоги Муколван