Мелипрамин^® (Melipramin)

Имипрамина гидрохлорид - 25 мг

имипрамин; 5-/3-диметиламинопропил/-10,11-дигидро-5N-дибензо-/b,f/азепина моногидрохлорид производный продукт дибензоазепина. Принадлежит к группе препаратов, которые называют трициклическими антидепрессантами. Оказывает тимолептическое действие, улучшает настроение, уменьшает ощущение печали. Оказывает сопутствующее стимулирующее действие, снижает двигательную заторможеность, повышает психический и общий тонус организма. Оказывает центральное и периферическое М-холиноблокирующее, миотропное (спазмолитическое), умеренное антигистаминное действие.
При применении внутрь имипрамин хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность составляет 29–77%. Быстро распределяется в тканях, легко проникает через ГЭБ. Выборочно накапливается в головном мозгу, почках, печени. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1–2 ч после приема. Связывание с белками плазмы крови — 76–95%.
Интенсивно метаболизируется в печени. На протяжении 24 ч до 40% принятого имипрамина выводится с мочой в виде неактивных метаболитов, 1–2% — в неизмененном виде, около 20% — выводится с желчью. Период полувыведения — 4–24 ч. Терапевтическая концентрация в плазме крови — 0,05–0,16 мг/л, токсическая — 0,7 мг/л, летальная — 2 мг/л.

при всех формах депрессии (с тревожностью или без нее): глубокой депрессии, в депрессивной фазе биполярного расстройства, депрессии с атипичным течением, депрессивных состояниях, дистимии;
при панических расстройствах;
при ночном энурезе (у детей в возрасте старше 6 лет): как средство кратковременной дополнительной терапии, если органические причины исключены.

Драже
Суточные дозы следует определять индивидуально в зависимости от тяжести и происхождения симптомов. Как и относительно других антидепрессантов, для достижения адекватного терапевтического эффекта необходим курс лечения не менее чем 2–4 нед, иногда — 6–8 нед. Рекомендовано начинать терапию Мелипрамином в низких дозах и постепенно повышать суточную дозу до достижения поддерживающей. В период лечения следует определить минимальную дозу, оказывающую эффект; необходима осторожность при определении дозы для пациентов пожилого и подросткового возраста (младше 18 лет).
Р-р для инъекций
Парентерально препарат Мелипрамин применяют для лечения больных депрессией в состоянии сильного возбуждения или тогда, когда пероральный способ применения невозможен. В зависимости от состояния больного врач может назначить введение р-ра для инъекций Мелипрамин только краткосрочно, а затем перейти на прием препарата в форме драже.
Дозы для взрослых
Депрессия. Амбулаторное лечение пациентов начинают исходя из суточной дозы 25 мг в драже или 2 мл р-ра для инъекций (1–3 раза в сутки) в/м. Максимальная суточная доза при этом способе введения — 100 мг. В дальнейшем по мере улучшения состояния больного можно перейти на лечение таблетированной формой препарата.
Эту дозу в течение 1 нед можно постепенно повысить до 150–200 мг/сут. Поддерживающая доза — 50–100 мг/сут. У госпитализированных больных с тяжелой депрессией начинают терапию в суточной дозе 75 мг/сут. Эту дозу можно постепенно повышать, добавляя каждый раз по 25 мг до достижения 200 мг/сут. В исключительных случаях суточная доза может быть повышена до 300 мг/сут.
Больные пожилого возраста (старше 60 лет) и подростки (младше 18 лет). Эти пациенты более восприимчивы к препарату, вследствие чего у них могут появиться побочные реакции в ответ на стандартные дозы для взрослых. Поэтому лечение этих больных следует начинать с наиболее низкой дозы, контролирующей симптомы заболевания. Далее возможно постепенное повышение дозы до достижения суточной — 50–75 мг. Рекомендовано достижение оптимальной дозы в течение 10 дней и продолжение лечения в той же дозе.
Панические расстройства. Пациенты с такими расстройствами более склонны к развитию побочных эффектов, поэтому лечение следует начинать с минимально низкой дозы. Преходящие приступы более сильной тревожности, наблюдающиеся в самом начале терапии Мелипрамином, можно контролировать с помощью производных бензодиазепина. Эту вспомогательную терапию постепенно отменяют по мере исчезновения симптомов тревожности. Суточную дозу Мелипрамина постепенно повышают до 75–100 мг/сут (в порядке исключения — до 200 мг/сут). Курс лечения длительный, не менее 6 мес. Завершается курс терапии путем постепенного снижения дозы и отмены препарата.
Дозы для детей
Рекомендованы такие схемы лечения: дети в возрасте 6–8 лет (20–25 кг) — 25 мг/сут; дети 9–12 лет (25–35 кг) — 25–50 мг/сут; старше 12 лет (>35 кг) — 50–75 мг/сут.
Терапию у детей проводят преимущественно Мелипрамином в форме драже.
Если низкая начальная доза неэффективна, для достижения адекватного терапевтического эффекта препарат применяют в более высоких дозах, но в пределах схемы с учетом возраста ребенка. При лечении детей необходимо следить, чтобы суточная доза не превышала 2,5 мг/кг массы тела в сутки. В каждой схеме следует применять наиболее низкую эффективную дозу из указанного интервала. Суточную дозу можно назначать в один прием перед сном. Если же энурез отмечают ранним вечером, суточную дозу рекомендуется разделить (одну часть — ребенку днем в послеобеденное время, другую — перед сном). Длительность курса лечения не должна превышать 3 мес. Поддерживающую дозу следует подбирать по мере уменьшения выраженности симптомов. Перед полной отменой препарата рекомендовано постепенное снижение суточной дозы.

драже Мелипрамин не следует использовать:
в период беременности и кормления грудью;
при аллергии на имипрамин или другие ингредиенты препарата;
аллергии на другие трициклические антидепрессанты дибензоазепинового ряда;
при лечении ингибиторами МАО;
при наличии в анамнезе сердечных приступов (инфаркт миокарда) или нарушений ритма сердечных сокращений (аритмии);
тяжелого заболевания почек и/или печени;
при задержке мочи (гипертрофия предстательной железы);
при наличии узкоугольной глаукомы.
Р-р для инъекций Мелипрамин нельзя вводить детям в возрасте младше 6 лет.

наиболее частые побочные эффекты препарата — сонливость, постуральная гипотензия, тахикардия и атропиноподобные симптомы: сухость во рту, запор, задержка мочи, нечеткость зрения, нарушение аккомодации, повышение температуры тела и внутриглазного давления.
Другие, менее частые, побочные эффекты, — неврологические: головная боль, периферическая невропатия, шум в ушах, экстрапирамидные симптомы (тремор, атаксия, затруднение речи, особенно у людей пожилого возраста), спутанность сознания, делирий;
эпилептогенный эффект: в первую очередь у больных эпилепсией или при склонности к судорогам;
сердечно-сосудистые: редко, в основном после введения препарата в высоких дозах особенно чувствительным больным — аритмия, выраженная гипотензия и/или вазоспазм, что проявляется посинением пальцев конечностей;
желудочно-кишечные: очень редко — гепатит с нарушением функции печени, иктеричностью кожи и склер, боль в области печени, металлический привкус во рту, воспаление слизистой оболочки рта (стоматит), тошнота, рвота и в исключительных случаях — паралитическая непроходимость кишечника;
аллергические кожные реакции (через 14–60 дней от начала лечения): крапивница, ангиоэдема, фоточувствительность;
эндокринные: увеличение молочных желез, галакторея, осложнения сахарного диабета, снижение переносимости глюкозы, очень редко — снижение продукции антидиуретического гормона;
сексуальные нарушения — снижение либидо, импотенция, мучительная эякуляция, нарушение оргазма;
очень редко, в основном у людей пожилого возраста, — изменения показателей периферической крови при проведении лабораторных исследований.

терапевтический эффект Мелипрамина развивается постепенно — на протяжении 2–4 нед от начала лечения. Поэтому поддерживающее лечение следует продолжать не меньше 3, иногда до 6 мес, до наступления значительного улучшения состояния пациента. Прекращать применение Мелипрамина следует постепенно — внезапная отмена терапии может привести к появлению таких симптомов, как тошнота, головная боль, ощущение дискомфорта, беспокойство, нарушение сна, аритмия, экстрапирамидных симптомов, например затруднения речи, особенно у детей.
Перед началом применения Мелипрамина необходимо определить функциональное состояние печени, почек, сердечно-сосудистой системы, уровень глюкозы крови, АД, показатели гемограммы. В случае применения электрошоковой терапии вводить Мелипрамин нельзя.
При лечении ингибиторами МАО необходимо сделать перерыв 3–4 нед перед применением Мелипрамина. Это предупреждает возникновение судорог, повышение АД или температуры тела.
При переходе после терапии Мелипрамином на применение ингибиторов МАО следует также сделать перерыв на несколько дней.
На протяжении всего курса лечения Мелипрамином нельзя употреблять алкогольные напитки.
В случае возникновения в период лечения стойкого запора или затруднения мочевыделения следует сообщить об этом врачу.
Необходимо быть очень внимательным, если перед или в период лечения Мелипрамином отмечали эпилептические приступы. Не исключено, что для предотвращения судорог следует назначить другие препараты.
Вследствие седативного действия Мелипрамина при его применении нельзя управлять транспортными средствами и работать с механизмами или заниматься деятельностью, требующей повышенного внимания.

при применении Мелипрамина следует учитывать, что:
атропин и подобные ему препараты повышают частоту возникновения побочных эффектов Мелипрамина;
средства, угнетающие ЦНС, и алкоголь усиливают седативный эффект Мелипрамина; бензодиазепины и слабые нейролептики повышают седативный и антихолинергический эффект Мелипрамина;
стимуляторы ферментов (алкоголь, никотин, мепробамат, барбитураты, антиэпилептические препараты) усиливают распад имипрамина, снижают его уровень в плазме крови и таким образом снижают его антидепрессивное действие;
циметидин, метилфенидат, пероральные контрацептивы, стероиды, нейролептики, селективные ингибиторы захвата серотонина снижают распад имипрамина и поэтому усиливают его антидепрессивное действие и токсичность;
трициклические антидепрессанты повышают уровень нейролептических агентов в плазме крови (вследствие конкурентного связывания ферментами печени);
тиреоидные гормоны усиливают антидепрессантное действие имипрамина;
имипрамин снижает гипотензивный эффект адренергических блокаторов (например гуанетидина) и агонистов α₂-адренергических рецепторов (клонидин, метилдопа);
имипрамин усиливает прессорное действие симпатомиметиков (в первую очередь эпинефрина, норэпинефрина);
антихолинергические средства (производные фенотиазина, противопаркинсонические средства, антигистаминные препараты, атропин, бипериден): сочетанное применение любого из этих веществ и имипрамина может привести к появлению антихолинергического действия, а также к усилению побочных эффектов (например паралитической кишечной непроходимости). Пациенты, получающие эту сочетанную терапию, требуют постоянного наблюдения, а дозы для них следует подбирать осторожно;
симпатомиметики (в основном, эпинефрин, норэпинефрин, изопреналин, эфедрин, фенилэфрин): сочетанное применение с имипрамином может привести к усилению влияния на сердечно-сосудистую систему;
хинидин: одновременного применения этого антиаритмического средства и трициклических антидепрессантов следует избегать. В период сочетанной терапии повышается риск нарушения сердечной проводимости и возникновения аритмии;
пероральные антикоагулянты: трициклические антидепрессанты могут угнетать катаболизм пероральных антикоагулянтов, что может привести к увеличению периода полувыведения последних, и как следствие — повышению риска развития кровотечения. Рекомендовано во время лечения проводить контроль концентрации протромбина;
антидиабетические средства: в период лечения имипрамином могут возникнуть изменения концентрации глюкозы в крови. Регулярный мониторинг уровня глюкозы в крови рекомендован в начале и при завершении лечения, а также в период подбора дозы.

Симптомы: головокружение, возбуждение, атаксия, судороги, ступор, кома, мидриаз, синусовая тахикардия, аритмия, AV-блокада, нарушение реполяризации, коллапс (при высоком венозном давлении), гипотония, угнетение дыхания, цианоз, рвота, лихорадка.
Лечение: в случае подозрения на передозировку имипрамина необходима немедленная госпитализация с постоянным наблюдением в течение не менее 72 ч. Специфического антидота нет. Показана поддерживающая и симптоматическая терапия. Вследствие антихолинергического эффекта опорожнение желудка задерживается на протяжении ≥12 ч; поэтому прежде всего необходимо удалить препарат из желудка. Необходимо промыть желудок или вызвать рвоту, принять активированный уголь. Следует проводить мониторинг показателей функции сердечно-сосудистой системы, а также газового и электролитного состава крови. При необходимости применяют противосудорожную терапию (в/в диазепам, фенитоин, фенобарбитал, а также ингаляционный наркоз и мышечные релаксанты). Можно применять аппаратное дыхание, искусственный водитель ритма. Вводят плазмозамещающие р-ры, капельные инфузии допамина и добутамина. Потребность в проведении реанимационных мероприятий возникает редко. Ни гемодиализ, ни перитонеальный диализ не эффективны в связи с низкой концентрацией имипрамина в плазме крови. Форсированный диурез также не эффективен из-за большого объема распределения препарата. С применением физостигмина связывали возникновение тяжелой брадикардии, асистолии и эпилептических судорог; таким образом, при передозировке имипрамина применение физостигмина не рекомендовано.

при температуре 15–25 °С.