для предупреждения беременности следует применять негормональные методы контрацепции (барьерные). Прежде чем начинать или продолжать лечение, применяя препарат Примолют-Нор, следует выполнить индивидуальную оценку соотношения польза/риск при наличии или ухудшении любых нарушений/факторов риска, описанных ниже.
Сосудистые нарушения. На основании эпидемиологических исследований установлено, что пероральный прием ингибиторов овуляции, содержащих эстрогены/прогестагены, приводит к увеличению случаев тромбоэмболии. Поэтому необходимо учитывать возможность увеличение риска тромбоэмболии, в первую очередь при наличии этих заболеваний в анамнезе.
Общепризнанными факторами риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) являются: наличие случаев заболевания в личном или семейном анамнезе (ВТЭ у брата/сестры или у одного из родителей в относительно раннем возрасте), возраст, ожирение, длительная иммобилизация, большое хирургическое вмешательство, тяжелые травмы.
Следует учитывать увеличение риска тромбоэмболии в послеродовой период.
Следует немедленно прекратить лечение при возникновении симптомов артериального или венозного тромбоза или при подозрении на его наличие. У пациентов с ВТЭ в анамнезе или известным состоянием тромбоза, наблюдается повышенный риск развития ВТЭ. Лечение стероидными гормонами может способствовать увеличению этого риска. Пациенты с наличием в личном или семейном анамнезе тромбоэмболии или рецидивирующих самопроизвольных абортов, должны быть обследованы для исключения склонности к тромбоэмболии. Пациентов, применяющих антикоагулянтную терапию, следует тщательно оценивать относительно рисков развития тромбоэмболии до начала лечения прогестагенами. При длительной иммобилизации, плановой операции, особенно на брюшной полости, ортопедического хирургического вмешательства на нижних конечностях необходимо прекратить терапию прогестинами за 4-6 недель до операции. Продолжение лечения прогестагенами возможно только после полного восстановления двигательного режима.
Опухоли. Описаны единичные случаи доброкачественных опухолей печени и еще более редкие случаи злокачественных опухолей у пациентов, принимающих гормоны, входящие в состав препарата Примолют-Нор. В отдельных случаях эти опухоли приводили к жизнеугрожающим внутрибрюшным кровотечениям.
У принимающих КОК женщин редко сообщалось о доброкачественных опухолях печени и очень редко — о наличии злокачественных опухолей печени. В единичных случаях эти опухоли приводили к жизнеугрожающим внутрибрюшным кровотечениям. Если у женщин, принимающих КОК, появляется сильная боль в верхней части живота, признаки увеличения печени или признаки внутрибрюшного кровотечения, необходимо выполнить дифференциальную диагностику опухоли печени.
Иные состояния. Пациенткам с сахарным диабетом следует находиться под тщательным наблюдением врача.
В единичных случаях может возникнуть хлоазма, прежде всего у женщин с наличием в анамнезе хлоазмы во время беременности. Женщинам со склонностью появления хлоазмы, следует избегать воздействия солнечных лучей или ультрафиолетового излучения во время приема препарата Примолют-Нор.
При остром нарушении зрения, экзофтальме, диплопии или мигрени следует исключить отек диска зрительного нерва или поражение сетчатки.
Прогестагены способны вызвать задержку жидкости. С осторожностью назначать пациенткам с эпилепсией, мигренью, астмой, сердечной дисфункцией.
При применении КОК у женщин с гипертриглицеридемией или ее наличии в семейном анамнезе возможно увеличения риска развития панкреатита.
Пациенткам с депрессией в анамнезе следует находиться под контролем врачей. Необходимо прекратить прием препарата при прогрессировании депрессии.
Медицинское обследование, осмотр и консультация врача. Перед началом или восстановлением лечения препаратом Примолют-Нор необходимо собрать полный медицинский анамнез (включая семейный), женщина должна пройти полное медицинское обследование, в том числе и гинекологический осмотр: следует учитывать наличие противопоказаний (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ) и особенности применения (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ) препарата. Исследование необходимо повторять периодически во время лечения препаратом Примолют-Нор. Частота и тип этих исследований зависят от индивидуальных особенностей каждой отдельной женщины, но в обязательном порядке они должны включать измерение АД, исследование молочных желез, органов брюшной полости и тазовых органов, а также цитологическое исследование шейки матки.
Причины немедленного прекращения лечения. Первичное появление сильной головной боли и мигрени или увеличение частоты необычно сильной мигрени, внезапные нарушения восприятия (например нарушения зрения или слуха), первые признаки тромбофлебита или симптомы тромбоэмболии, болевые ощущения и чувство сдавления в грудной клетке, запланированные хирургические вмешательства, иммобилизация, появление желтухи, развитие гепатита (безжелтушного), генерализованный зуд, существенное повышение АД, беременность.
Дополнительные предостережения на основании частичного превращения норэтистерона в этинилэстрадиол. Норэтистерон метаболизируется частично в этинилэстрадиол, то есть из каждого 1 мг принимаемого перорально норэтистерона/норэтистерона ацетата образуется количество этинилэстрадиола, равное пероральной дозе для человека, равной примерно 4-6 мкг.
В результате частичной трансформации норэтистерона в этинилэстрадиол предполагается, что применение препарата Примолют-Нор может вызывать фармакологические эффекты подобные таковым при применении комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Поэтому следует учитывать следующие общие предостережения, связанные с применением КОК.
Сосудистые нарушения. Риск ВТЭ является наиболее высоким в течение 1 года применения. Этот повышенный риск наблюдается после того, как впервые или повторно (после перерыва продолжительнностью не менее чем 1 месяц или дольше) был начат прием КОК.
В эпидемиологических исследованиях было показано, что частота развития ВТЭ у пациенток, принимающих КОК с низким содержанием эстрогенов (<50 мкг этинилэстрадиола) составляет около 40-60 случаев на 100 000 женщин-лет, но указанная оценка рисков варьирует в зависимости от прогестина.
Представленные данные можно сравнить с 5-10 случаями на 100 000 женщин-лет у лиц, не принимающих пероральные контрацептивы. Применение любых КОК ассоциировано с повышением риска ВТЭ по сравнению с таковым, когда их не применяют. Этот повышенный риск меньше риска ВТЭ, связанного с беременностью, который оценивается как 60 случаев на 100 000 беременностей.
ВТЭ может быть жизнеугрожающим и может заканчиваться летальным исходом (в 1–2% случаев).
ВТЭ, котороая проявляется тромбозом глубоких вен и/или тромбоэмболией легочной артерии, может возникнуть при приеме любого КОК.
Крайне редко сообщалось о возникновении тромбоза в других кровеносных сосудах, например артериях и венах печени, почек, мезентериальных сосудах, венах и артериях головного мозга или сетчатки, у женщин, которые применяют КОК.
Применение КОК связано с повышенным риском острого инфаркта миокарда (ОИМ) или инсульта, указанный риск в значительной степени зависит от других факторов риска.
Общие признаки/симптомы артериальных или венозных тромботических/тромбоэмболических явлений или инсульта могут включать:
• сильную боль в голени одной ноги;
• отек голени;
• внезапную сильную боль в грудной клетке с возможной иррадиацией в левую руку;
• внезапную одышку;
• внезапный приступ кашля;
• любую необычную, сильную и продолжительную головную боль;
• внезапную частичную или полную потерю зрения;
• двоение в глазах;
• невнятную речь или афазию;
• головокружение;
• коллапс с наличием фокальной эпилепсии или без нее;
• слабость или внезапное онемение одной стороны или части тела;
• двигательные нарушения;
• острый живот.
Возможное повышение синергического риска тромбоза следует учитывать у женщин с комбинацией/сочетанием нескольких факторов риска или отдельным серьезным фактором риска. Увеличение риска может быть больше, чем сумма рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором. Если соотношение польза/риск является неблагоприятным, не следует назначать КОК (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Р
Риск развития венозных или артериальных тромботических/тромбоэмболических явлений или инсульта возрастает при наличии следующих факторов:
• возраст;
• ожирение (индекс массы тела ≥30 кг/м²);
• соответствующий семейный анамнез (т.е. наличие у родных братьев, сестер или родителей венозной или артериальной тромбоэмболии в относительно раннем возрасте). При подозрении наличия наследственной предрасположенности, женщину необходимо направить к соответствующему специалисту на консультацию, прежде чем принять решение о применении КОК;
• продолжительная иммобилизация, большое оперативное вмешательство, любая операция на нижних конечностях или обширная травма. В этих ситуациях желательно прекратить применение КОК (при плановой операции по меньшей мере за 4 недели до вмешательства) и не возобновлять прием препарата до ремобилизации;
• курение (при интенсивном курении и с возрастом риск возрастает, особенно у женщин старше 35 лет);
• дислипопротеинемия;
• АГ;
• мигрень (увеличение частоты и тяжести мигрени при использовании КОК могут быть продромальными явлениями нарушения мозгового кровообращения и, следовательно, являются основанием для немедленного прекращения применения КОК;
• патология клапанов сердца;
• фибрилляция предсердий.
Отсутствует единое мнение о возможном влиянии варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита на развитие ВТЭ.
Другие состояния, которые ассоциировались с нежелательными эффектами со стороны системы кровообращения, включают: сахарный диабет, системную красную волчанку, гемолитико-уремический синдром, хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит) и серповидноклеточную анемию.
Рост частоты возникновения или тяжести течения мигрени при применении КОК могут быть продромальными явлениями нарушения мозгового кровообращения и, следовательно, являются основанием для немедленного прекращения приема КОК.
Биохимические факторы, которые могут указывать на наследственную или приобретенную склонность развития венозного или артериального тромбоза, включают: резистентность к активированному протеин С (APC), гипергомоцистеинемию, недостаточность антитромбина III, недостаточность протеина С, недостаточность протеина S, антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт).
При оценке соотношения польза/риск применения препарата врач должен помнить, что надлежащее ведение пациентки может снижать относительный риск развития тромбоза и что риск ВТЭ, связанный с беременностью, выше, чем риск, связанный с применением низкодозовых КОК (0,05 мг этинилэстрадиола).
Онкологические заболевания. Важнейший фактор риска развития рака шейки матки — персистенция папилломавирусной инфекции (HPV). Результаты некоторых эпидемиологических исследований указывают на повышение риска развития рака шейки матки при длительном применении КОК. Однако это утверждение остается противоречивым, поскольку окончательно не установлено, насколько результаты исследований учитывают сопутствующие факторы риска, такие как более высокая частота цервикального скрининга, половое поведение, включая применение барьерных методов контрацепции.
Метаанализ 54 эпидемиологических исследований указывает на незначительное повышение относительного риска (ОР=1,24) развития рака молочной железы у женщин, применяющих КОК. Этот повышенный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после прекращения применения КОК. Поскольку рак молочной железы у женщин в возрасте до 40 лет отмечается редко, увеличение частоты рака молочной железы у женщин, применяющих в настоящее время или применявших в недавнем прошлом КОК, является незначительным по сравнению с общим риском рака молочной железы. Результаты этих исследований не обеспечивают доказательства существования причинной взаимосвязи. Установленное повышение риска может быть обусловлено как более ранней диагностикой рака молочной железы у женщин, применяющих КОК, так и биологическим действием КОК или сочетанием обоих факторов. Отмечено, что рак молочной железы, обнаруженный у женщин, никогда не принимавших КОК, как правило, является клинически менее выраженным, чем у тех, кто никогда не применял КОК.
Новообразования могут представлять угрозу жизни или приводить к летальному исходу.
Другие состояния. Несмотря на наличие сообщений о незначительном повышении АД, у многих женщин, принимающих КОК, клинически значимые повышения наблюдаются редко. Тем не менее, если при приеме КОК развивается стойкая клинически значимая АГ, врач должен отменить КОК и приступить к лечению АГ. Если после антигипертензивной терапии будет достигнут нормальный уровень АД, прием КОК можно возобновить, если это целесообразно.
Сообщалось о возникновении или обострении указанных ниже заболеваний в период беременности и при применении КОК, однако их связь с применением КОК окончательно не доказана: желтуха и/или зуд, связанный с холестазом; образование желчных камней; порфирия; системная красная волчанка; гемолитико-уремический синдром; хорея Сиденгама; герпес беременных; потеря слуха, связанная с отосклерозом.
У женщин с наследственным ангионевротическим отеком экзогенные эстрогены могут вызывать или провоцировать обострение симптомов заболевания.
Острые или хронические нарушения функции печени могут потребовать приостановки приема КОК до нормализации показателей функции печени. Рецидив холестатической желтухи, впервые манифестировавшей в период беременности или предварительного применения половых гормонов, требует прекращения приема КОК. Болезнь Крона и язвенный колит ассоциируются с приемом КОК.
Воздействие на результаты лабораторных исследований. Прием прогестагенов может оказывать влияние на результаты некоторых лабораторных исследований.
Повышение уровня АлАТ. В ходе клинических исследований с участием пациентов, получавших терапию для лечения вирусного гепатита С лекарственными средствами, содержащими омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир с добавлением рибавирина или без такового, повышение уровня трансаминаз (АлАТ) более чем в 5 раз выше верхней границы нормы (ВГН) наблюдалось значительно чаще у женщин, применявших препараты, содержащие этинилэстрадиол, такие как комбинированные гормональные контрацептивы (КГК). Поскольку происходит частичный метаболизм норэтистерона в этинилэстрадиол, в этом случае данная оговорка касается женщин, принимающих норэтистерон (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Предупреждение о наличии вспомогательных веществ. Этот препарат содержит лактозу. Пациенты с наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы Лаппа или неудовлетворительным всасыванием глюкозы или галактозы не должны применять этот препарат.
Применение в период беременности или кормления грудью. Примолют-Нор противопоказан женщинам в период беременности и кормления грудью (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Неизвестно.

Диагнозы, при которых применяют Примолют-Нор