Глимерия-М (Glimeriya-M)

Вспомогательные вещества: лактоза, моногидрат; целлюлоза микрокристаллическая; натрия крахмалгликолят; кросповидон; повидон; магния стеарат; оболочка: карнаубский воск; смесь для пленочного покрытия Opadry White: гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза); полиэтиленгликоль (макрогол); титана диоксид (Е171).

Метформина гидрохлорид - 500 мг

Глимепирид - 2 мг

фармакодинамика. Глимепирид — это вещество, имеющее гипогликемическую активность при пероральном применении и относящееся к группе производных сульфонилмочевины. Его можно применять при инсулинонезависимом сахарном диабете.
Воздействие глимепирида реализуется путем стимуляции высвобождения инсулина из β-клеток поджелудочной железы. Как и другие производные сульфонилмочевины, он повышает чувствительность β-клеток поджелудочной железы к физиологической стимуляции глюкозой. Кроме того, глимепирид, как и другие производные сульфонилмочевины, вероятно, оказывает выраженное внепанкреатическое действие.
Высвобождение инсулина. Сульфонилмочевина регулирует секрецию инсулина, закрывая АТФ-чувствительные калиевые каналы на β-клеточной мембране. Такое закрытие приводит к деполяризации клеточной мембраны, в результате чего открываются кальциевые каналы и в клетку входит большое количество кальция. Это стимулирует высвобождение инсулина путём экзоцитоза.
Глимепирид с высоким сродством присоединяется на мембране β-клеток к белку, связанному с АТФ-чувствительным калиевым каналом, но не в том месте, к которому обычно присоединяется сульфонилмочевина.
Внепанкреатическая активность. Внепанкреатическое действие заключается, в частности, в повышении чувствительности периферических тканей к инсулину и уменьшении захвата инсулина печенью.
Перенос глюкозы из крови в периферические мышечные и жировые ткани происходит через специальные транспортные белки, локализованные на клеточной мембране. Именно транспорт глюкозы в эти ткани является этапом, который лимитирует скорость усвоения глюкозы. Глимепирид очень быстро увеличивает количество активных переносчиков глюкозы на плазматической мембране мышечных и жировых клеток, стимулируя тем самым захват глюкозы.
Глимепирид повышает активность фосфолипазы С, специфической к гликозилфосфатидилинозитолу; с этим может быть связано усиление липогенеза и гликогенеза, наблюдаемое в изолированных жировых и мышечных клетках под действием данного лекарственного средства.
Глимепирид препятствует образованию глюкозы в печени, увеличивая внутриклеточную концентрацию фруктозо-2,6-дифосфата, который, со своей стороны, ингибирует глюконеогенез.
Метформин — бигуанид с гипогликемическим действием, проявляющимся в снижении в плазме крови как базального уровня глюкозы, так и ее уровня после еды. Метформин не провоцирует секрецию инсулина, потому не приводит к развитию гипогликемии.
Действие метформина заключается:
– в уменьшении выработки глюкозы печенью путем ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза;
– в мышцах — в увеличении чувствительности к инсулину, улучшении периферического захвата и утилизации глюкозы;
– в задержке абсорбции глюкозы в кишечнике.
Метформин стимулирует внутриклеточный синтез гликогена, воздействуя на гликогенсинтазу. Метформин увеличивает транспортную способность специфических мембранных переносчиков глюкозы (GLUT-1 и GLUT-4).
У людей независимо от уровня глюкозы в крови метформин влияет на метаболизм липидов. Это продемонстрировано при применении препарата в терапевтических дозах в ходе исследований: метформин снижает общий уровень ХС, ЛПНП и ТГ.
Фармакокинетика
Глимепирид
Абсорбция. Биодоступность глимепирида после приема внутрь является полной. Употребление пищи существенно не влияет на абсорбцию, лишь несколько снижается ее скорость. C_max достигается через 2,5 ч после перорального применения (в среднем 0,3 мкг/мл после многократного приема препарата в суточной дозе 4 мг). Между дозой и C_max и AUC существует линейная зависимость.
Распределение. Глимепирид имеет очень низкий объем распределения (приблизительно 8,8 л), который примерно равен объему распределения альбумина, имеет высокую степень связывания с белками крови (>99%) и низкий клиренс (приблизительно 48 мл/мин).
У животных глимепирид экскретируется в молоко. Глимепирид способен проникать через плаценту. Проникновение через ГЭБ незначительно.
Биотрансформация и элиминация. Средний Т_½, который зависит от концентрации в сыворотке крови, при многократном приеме препарата составляет 5–8 ч. После получения высоких доз наблюдался несколько более длинный Т_½.
После применения однократной дозы меченного радиоактивной меткой глимепирида 58% его выявлялось в моче, а 35% — в кале. В неизмененном состоянии вещество не попадает в мочу. С мочой и калом выводятся два метаболита, вероятнее всего продукты метаболизма в печени (основной фермент, обеспечивающий биотрансформацию, цитохром P2C9): гидроксипроизводное и карбоксипроизводное. После приема глимепирида внутрь терминальный Т_½ этих метаболитов составлял 3–6 ч и 5–6 ч соответственно.
Сравнение показало отсутствие существенных различий в фармакокинетике после однократного и многократного применения дозы, вариабельность результатов для одного индивидуума была очень низкой. Значительной кумуляции не наблюдалось.
Фармакокинетика была подобной у мужчин и женщин, а также у молодых пациентов и пациентов пожилого возраста (от 65 лет). Для пациентов с низким клиренсом креатинина наблюдалась тенденция к росту клиренса и уменьшению средней сывороточной концентрации глимепирида, причиной чего является, вероятнее всего, более быстрая его элиминация вследствие худшего связывания с белками. Выведение двух метаболитов почками уменьшалось. Дополнительного риска кумуляции у таких пациентов в целом не было.
У пяти пациентов, не имевших сахарного диабета, после оперативного вмешательства на желчных протоках фармакокинетика была похожа на таковую у здоровых добровольцев.
Метформин
Абсорбция. После перорального применения метформина время достижения C_max (T_max) составляет 2,5 ч. Абсолютная биодоступность метформина при применении дозы 500 мг перорально у здоровых добровольцев составляет примерно 50–60%. После перорального применения неабсорбированная фракция, выявляемая в кале, составляла 20–30%.
Абсорбция метформина после перорального применения является насыщенной и неполной. Предполагается, что фармакокинетика абсорбции метформина носит линейный характер. При обычных дозах и схемах применения метформина равновесная плазменная концентрация достигается через 24–48 ч и обычно составляет не более 1 мкг/мл. В ходе исследований C_max метформина в плазме крови не превышала 4 мкг/мл, даже при применении высоких доз. Употребление пищи уменьшает степень и увеличивает время абсорбции метформина. После приема дозы 850 мг совместно с пищей наблюдалось снижение C_max в плазме крови на 40%, уменьшение AUC на 25% и удлинение T_max на 35 мин. Клиническая значимость таких изменений неизвестна.
Распределение. Связывание с белками крови незначительное. Метформин распределяется в эритроцитах. C_max в крови меньше, чем в плазме крови, и достигается примерно за такое же время. Эритроциты являются, вероятно, вторичным депо распределения. Среднее значение V_d колеблется в пределах 63–276 л.
Биотрансформация и элиминация. Метформин выводится в неизмененном виде с мочой. Каких-либо метаболитов у людей обнаружено не было.
Почечный клиренс метформина составляет 400 мл/мин, это свидетельствует о том, что метформин выводится путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. После приема дозы лекарственного средства внутрь терминальный Т_½ составляет примерно 6,5 ч. Если функция почек ухудшена, почечный клиренс уменьшается пропорционально клиренсу креатинина, в результате чего Т_½ удлиняется, что приводит к повышению уровня метформина в плазме крови.

в качестве дополнения к диете и физическим упражнениям для больных инсулинонезависимым сахарным диабетом (II типа):
– если монотерапия глимепиридом или метформином не обеспечивает должного уровня гликемического контроля;
– при замене комбинированной терапии глимепиридом и метформином.

дозы противодиабетических лекарственных средств следует определять в индивидуальном порядке, в зависимости от уровня глюкозы в крови пациента.
Лечение рекомендуется начинать с наиболее низкой эффективной дозы и повышать дозу с учетом препаратов, получаемых пациентом, а также в зависимости от уровня глюкозы в крови пациента. Для этого необходимо проводить регулярное наблюдение за уровнем глюкозы в крови.
Начальная доза в исследовании составляла 2 мг глимепирида/500 мг метформина, которая постепенно повышалась до 8 мг глимепирида/2000 мг метформина, в зависимости от результатов контроля уровня сахара в крови. Хотя при монотерапии глимепиридом дополнительные эффекты обычно были минимальными, когда препарат применялся в дозах 4 мг/сут или выше, у некоторых пациентов наблюдалось улучшение метаболического контроля при повышении дозы до 6 мг (или 8 мг).
Препарат применяют только взрослым пациентам.
Препарат следует применять 1 или 2 раза в сутки до или во время еды.
При переходе с комбинированной терапии глимепиридом и метформином в виде отдельных таблеток лекарственное средство Глимерия-М назначают с учетом доз и способа введения глимепирида и метформина гидрохлорида, которые уже получает пациент.
В случае пропуска предварительной дозы не следует повышать очередную дозу препарата.
Дети. Безопасность и эффективность применения детям не установлены. Исследования по изучению лечения препаратом молодых пациентов с инсулинонезависимым сахарным диабетом взрослого типа не проводились.

инсулинозависимый сахарный диабет I типа (например, сахарный диабет с кетонемией в анамнезе), диабетическая кетонемия, диабетическая кома и прекома, острый или хронический метаболический ацидоз.
Гиперчувствительность к любому из вспомогательных веществ, входящих в состав лекарственного средства, или к сульфонилмочевине, сульфаниламидам или бигуанидам.
Печеночная недостаточность, тяжелые нарушения функции печени, пребывание на гемодиализе (до настоящего времени нет опыта применения препарата в таких случаях). В случае тяжелых нарушений функции печени и почек для достижения надлежащего контроля уровня сахара в крови пациента необходимо перевести на инсулин.
Беременность; вероятная беременность; период кормления грудью.
Предрасположенность к развитию лактоацидоза, случаи лактоацидоза в анамнезе, почечная недостаточность или нарушение функции почек (о чем свидетельствует, например, показатель креатинина в плазме крови 1,5 мг/дл у мужчин и 1,4 мг/дл у женщин или нарушение клиренса креатинина), что также может быть вызвано такими состояниями, как сердечно-сосудистый коллапс (шок), острый инфаркт миокарда и септицемия.
Рентгенологические исследования с внутрисосудистым введением контрастных средств, содержащих йод (в/в урография, в/в холангиография, ангиография и компьютерная томография): йодосодержащие контрастные средства, предназначенные для в/в введения при проведении обследований, могут привести к острому нарушению функции почек и молочнокислому ацидозу у пациентов, принимающих лекарственное средство. Поэтому пациенты, которым планируются такие исследования, должны временно прекратить применение препарата за 48 ч до проведения процедуры. При этом лечение не следует восстанавливать до тех пор, пока не будет осуществлена повторная оценка функции почек и не установлено, что она является нормальной. Кроме этого, препарат противопоказан пациентам, имеющим острые симптомы, которые могут обусловливать нарушение функции почек (дегидратация, тяжелая инфекция, шок).
Тяжелые инфекции, состояния до и после хирургических вмешательств, серьезная травма. При проведении какого-либо хирургического вмешательства необходимо временно отложить применение данного лечебного средства (за исключением небольших процедур, не требующих ограничений в употреблении пищи и жидкости). Терапию нельзя возобновлять, пока пациент не начнет самостоятельно принимать пищу, а показатели функции почек не будут в пределах нормы.
Недоедание, голодание или истощение пациента.
Гипофункция гипофиза или надпочечников.
Нарушение функции печени (поскольку наблюдались случаи возникновения лактоацидоза при нарушении функции печени, этот препарат обычно не назначают пациентам с клиническими или лабораторными признаками заболевания печени), инфаркт легких, тяжелое нарушение легочной функции и другие состояния, которые могут сопровождаться гипоксемией (сердечная или легочная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, шок), злоупотребление алкоголем, дегидратация, желудочно-кишечные расстройства, в том числе диарея и рвота.
Тяжелая почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 30 мл/мин).
Тяжелые инфекции.
Застойная сердечная недостаточность, требующая медикаментозного лечения, и недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность или нарушение дыхания.

лактоацидоз: см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ И ПРЕДОЗИРОВКА.
Гипогликемия: см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ И ПРЕДОЗИРОВКА.
Со стороны ЖКТ: желудочно-кишечные симптомы (диарея, тошнота, рвота, вздутие живота, отсутствие аппетита, диспепсия, запор, боль в животе) являются наиболее частыми реакциями на прием метформина и на фоне монотерапии метформином встречались чаще, чем у пациентов, принимавших плацебо, особенно в начале лечения. Эти симптомы преимущественно транзиторные и проходят самостоятельно при продолжении лечения. В отдельных случаях может оказаться полезным временное снижение дозы. Известно, что в ходе клинических исследований метформин пришлось отменить из-за возникновения реакций со стороны ЖКТ примерно у 4% пациентов.
Поскольку симптомы со стороны ЖКТ в начале лечения дозозависимые, их проявления можно уменьшить путем постепенного повышения дозы и приема препарата во время еды. Поскольку значительная диарея и/или рвота могут приводить к дегидратации организма и преренальной азотемии, в такой ситуации прием препарата следует прекратить.
Возникновение неспецифических желудочно-кишечных симптомов у пациентов, принимающих стабильные дозы лекарственного средства Глимерия-М, может быть связано с сопутствующими заболеваниями или лактоацидозом, а не с применением препарата.
Лечение глимепиридом иногда может вызвать тошноту, рвоту, ощущение вздутия или напряженности в эпигастральной области, боль в животе и диарею.
Со стороны органов чувств: в начале лечения метформином пациенты могут жаловаться на неприятный или металлический привкус во рту, обычно исчезающий самостоятельно. В начале лечения могут наблюдаться транзиторные нарушения зрения, обусловленные изменением уровня глюкозы в крови, особенно в начале лечения. Известно о возникновении дисгевзии после приема глимепирида (частота неизвестна).
Реакции со стороны кожи и гиперчувствительность: иногда могут наблюдаться аллергические или псевдоаллергические реакции (например, легкая эритема (очень редко — 0,01%), зуд, крапивница или сыпь). Большинство таких реакций легкие, но могут прогрессировать до серьезных и сопровождаться одышкой и снижением АД, иногда до развития шока. При возникновении крапивницы следует немедленно обратиться к врачу. Возможны перекрестные аллергические реакции с сульфонилмочевиной или сульфаниламидами или их производными.
Со стороны показателей крови: редко возможна тромбоцитопения, в отдельных случаях лейкопения или гемолитическая анемия, эритропения, гранулоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения. Необходим тщательный контроль состояния пациента, поскольку во время лечения препаратом вместе с другими препаратами сульфонилмочевины зарегистрированы случаи апластической анемии. При возникновении этих явлений прием препарата следует прекратить и начать соответствующее лечение. Известны случаи тяжелой тромбоцитопении с количеством тромбоцитов <10 000/мкл и тромбоцитопенической пурпуры (частота неизвестна).
У пациентов, длительно принимавших метформин, наблюдалось уменьшение всасывания витамина В₁₂ и снижение его уровня в сыворотке крови, в целом это явление клинически незначимо (<0,01%). Сообщалось о случаях развития периферической нейропатии у пациентов с дефицитом витамина B₁₂ (частота неизвестна). Уровень фолиевой кислоты в плазме крови существенно не снижался. Была зарегистрирована мегалобластная анемия без повышения частоты симптомов нейропатии. В этой связи необходимо тщательно контролировать уровень витамина В₁₂ в сыворотке крови или периодически дополнительно вводить парентерально витамин В₁₂.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: в отдельных случаях возможно повышение активности печеночных ферментов и нарушение функции печени (например, холестаз и желтуха), а также гепатит, который может прогрессировать до печеночной недостаточности. При применении метформина поступали сообщения об отклонениях от нормы показателей функции печени или случаях гепатита, проходящих после отмены метформина.
Другие реакции: в отдельных случаях могут наблюдаться аллергический васкулит, гиперчувствительность кожи к свету и снижение уровня натрия в сыворотке крови.
Кроме того, возникали и другие побочные явления, частота которых была неизвестна:
– снижение уровня тиротропина у пациентов с гипотиреозом;
– гипомагнеземия на фоне диареи;
– энцефалопатия;
– алопеция, увеличение массы тела (после приема глимепирида).
Побочные реакции у детей при применении метформина в качестве монотерапии. Известно, что побочные реакции, которые наблюдались в ходе клинического исследования у небольшой группы детей в возрасте от 10 до 16 лет, получавших метформин в течение одного года, а также побочные реакции, о которых сообщалось в публикациях и в период постмаркетингового наблюдения, были по своим характеристикам и степени тяжести подобными побочным реакциям, зарегистрированным у взрослых.
Нежелательные явления по результатам постмаркетингового наблюдения. По литературным данным постмаркетинговых исследований комбинации метформина гидрохлорида и глимепирида, независимо от причинно-следственной связи с применением исследуемого препарата, при участии пациентов с инсулинонезависимым сахарным диабетом (II типа) были зафиксированы нежелательные явления, такие как: гипогликемия, боль в животе, вздутие живота, рвота и диспепсия, гипертрофия предстательной железы, усиленное сердцебиение, головокружение, диарея, тошнота, отек нижних конечностей, остановка сердца, рак прямой кишки.
Возникновение нежелательных реакций на лекарственное средство, для которых причинно-следственная связь с применением исследуемого препарата не может быть исключена, включала гипогликемию, вздутие живота и боль в животе, кожную реакцию, усиленное сердцебиение, рвоту, диспепсию и головокружение. Серьезные нежелательные явления включали остановку сердца и рак прямой кишки, ни одно из которых не имело причинной связи с применением исследуемого препарата. Неожиданные нежелательные явления включали диспепсию, гипертрофию предстательной железы, отек нижних конечностей и рак прямой кишки. Из них нежелательной лекарственной реакцией, для которой нельзя исключить причинно-следственную связь с применением этого лекарственного средства, была диспепсия.
Нежелательные явления при применении глимепирида (для перорального применения) в качестве монотерапии по результатам постмаркетингового наблюдения. По литературным данным постмаркетингового исследования применения лекарственных средств с активным веществом глимепирид было зафиксировано возникновение нежелательных явлений, независимо от причинно-следственной связи с применением исследуемого препарата. Чаще среди нежелательных явлений наблюдалась гипогликемия, вертиго (головокружение), дисфункция печени, боль в животе. Из них новыми нежелательными явлениями, ранее не наблюдавшимися в ходе клинических исследований, проведенных в дорегистрационный период, были артралгия, диспепсия, отек лица, импотенция, алопеция, гиперемия и гастрит (по 1 случаю для каждого явления).
В случае возникновения вышеуказанных побочных реакций или других побочных реакций или неожиданных изменений состояния пациент должен немедленно сообщить об этом врачу. Определенные нежелательные реакции, в том числе тяжелая гипогликемия, некоторые изменения показателей крови, тяжелые аллергические или псевдоаллергические реакции и печеночная недостаточность, при определенных условиях могут представлять угрозу жизни пациента. В случае возникновения таких реакций пациент должен немедленно сообщить об этом врачу и прекратить дальнейший прием лекарственного средства до получения инструкций от врача.

особые меры предосторожности
При приеме лекарственного средства:
– возможно развитие гипогликемии или тяжелого лактоацидоза (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ И ПЕРЕДОЗИРОВКА);
– возрастает риск смерти в результате сердечно-сосудистых осложнений.
Рост риска смерти в результате сердечно-сосудистых осложнений. Назначение пероральных гипогликемических средств по сравнению с лечением пациентов с помощью только контроля диеты или диеты с применением инсулина приводит к росту смертности в результате сердечно-сосудистых осложнений. Это предостережение базируется на исследовании Диабетической программы университетской группы (UGDP), которое проводилось с целью оценки эффективности применения лекарственных средств, снижающих уровень глюкозы в крови, для предотвращения или задержания развития сердечно-сосудистых осложнений у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. По данным этого исследования установлено, что у пациентов, которые в течение 5–8 лет получали лечение путем контроля диеты с приемом фиксированной дозы толбутамида (1,5 г/сут) или фенформина (100 мг/сут), наблюдался рост частоты смерти в результате сердечно-сосудистых осложнений в 2,5 раза по сравнению с пациентами, которые получали лечение только путем контроля диеты, что позволило отменить терапию толбутамидом или фенформином. Несмотря на разногласия в интерпретации этих данных, результаты исследования UGDP дают существенную основу для предостережений с точки зрения безопасности и ввиду сходства механизма действия могут также относиться и к другим гипогликемическим лекарственным средствам этих классов.
Пациента необходимо проинформировать о потенциальной опасности и преимуществах применения глимепирида и альтернативных схем лечения.
Хотя в этом исследовании изучалось только одно лекарственное средство из класса производных сульфонилмочевины (толбутамид) и одно лекарственное средство из класса бигуанидов (фенформин), с точки зрения безопасности целесообразно считать, что эта предосторожность может также касаться и других гипогликемических препаратов этого класса ввиду схожести их механизма действия и химической структуры.
Функция почек. Необходимо оценивать СКФ перед началом лечения и периодически в дальнейшем. Метформин противопоказан пациентам с СКФ <30 мл/мин, его необходимо временно отменить при наличии состояния, которое влияет на функцию почек (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
У лиц пожилого возраста снижение функции почек встречается часто и бессимптомно. Особую осторожность требуют ситуации, когда возможно нарушение функции почек, например в начале применения антигипертензивных препаратов или диуретиков и в начале лечения НПВП.
Длительное лечение метформином ассоциируется с понижением уровня витамина В₁₂ в сыворотке крови, что может обусловить развитие периферической нейропатии. Рекомендуется осуществлять контроль уровня витамина В₁₂.
Особые меры предосторожности. В течение первой недели лечения требуется тщательный мониторинг состояния пациента из-за повышенного риска гипогликемии.
Риск возникновения гипогликемии существует у таких пациентов или при таких состояниях:
– нежелание или неспособность пациента к сотрудничеству с врачом (чаще пациенты пожилого возраста);
– недоедание, нерегулярное питание, пропуск приемов пищи;
– дисбаланс между физической нагрузкой и потреблением углеводов, тяжелый миокинез;
– употребление алкоголя;
– нарушение функции почек (может привести к повышенной чувствительности в отношении гипогликемического эффекта глимепирида);
– тяжелое нарушение функции печени;
– передозировка препарата;
– некоторые декомпенсированные заболевания эндокринной системы (например, нарушение функции щитовидной железы и аденогипофизарная или адренокортикальная недостаточность), которые могут влиять на углеводный обмен и контррегуляцию гипогликемии;
– одновременное применение некоторых других лекарственных средств (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
При наличии факторов, повышающих риск развития гипогликемии, следует скорректировать дозу лекарственного средства Глимерия-М или всю схему лечения. Это необходимо сделать также при любом заболевании или изменении образа жизни пациента. Симптомы гипогликемии, вызванные адренергической контррегуляцией (см. Общие меры предосторожности), могут быть невыражены или полностью отсутствовать в случае, когда гипогликемия развивается постепенно: у пациентов пожилого возраста, у больных вегетативной нейропатией или у получающих одновременно лечение симпатолитиками.
Общие меры предосторожности
Гипогликемия. Из опыта применения других препаратов сульфонилмочевины известно, что, несмотря на первоначальный успех принятых мер, возможны повторные эпизоды гипогликемии. В этой связи пациент должен находиться под тщательным наблюдением.
К возможным симптомам гипогликемии относятся головная боль, сильное чувство голода («волчий» аппетит), тошнота, рвота, повышенная утомляемость, сонливость, апатия, бессонница, нарушение сна, беспокойство, агрессивность, нарушение концентрации внимания, снижение бдительности и быстрота реакции, депрессия, спутанность сознания, нарушение речи, афазия, нарушение зрения, тремор, парезы, нарушение чувствительности, головокружение, потеря самоконтроля, делирий, судороги центрального генеза, потеря сознания, кома, поверхностное дыхание и брадикардия. Кроме того, возможны признаки адренергической контррегуляции: чрезмерное потоотделение, липкая кожа, тревожность, тахикардия, АГ, усиленное сердцебиение, приступ стенокардии и сердечные аритмии.
Клиническая картина тяжелого эпизода гипогликемии может напоминать инсульт. Тяжелая гипогликемия требует немедленного лечения под наблюдением врача, а при определенных обстоятельствах и госпитализации пациента. Почти всегда гипогликемию можно быстро устранить, немедленно приняв углеводы (глюкозу или сахар, например в виде кусочка сахара, фруктового сока с сахаром или подслащенного чая). Для этого больной должен всегда иметь при себе не менее 20 г сахара. Пациенты и их семьи должны быть проинформированы об опасности, симптомах, способах лечения и факторах риска развития гипогликемии. Во избежание осложнений пациенту может потребоваться помощь посторонних лиц. Искусственные подсластители не оказывают какого-либо эффекта на контроль уровня сахара в крови.
Лактоацидоз — редкое, но серьезное метаболическое осложнение, развивающееся вследствие кумуляции метформина во время лечения этим препаратом. Если это состояние возникает, то почти в 50% случаев оно заканчивается летально. Лактоацидоз может возникать при некоторых патофизиологических состояниях, в том числе при сахарном диабете, а также на фоне значительной гипоперфузии тканей и гипоксемии.
Для лактоацидоза характерно повышение уровня лактата в крови (5 ммоль/л), снижение рН крови, нарушение электролитного баланса с увеличением анионного интервала и увеличение соотношения лактат/пируват. Если лактоацидоз вызван метформином, уровень метформина в плазме крови обычно превышает 5 мкг/мл.
Частота зарегистрированных случаев лактоацидоза у пациентов, принимавших гидрохлорид метформина, очень низкая (приблизительно 0,03 случаев/1000 пациентов в год с приблизительным количеством летальных исходов 0,015/1000 пациентов в год). Зарегистрированные случаи возникали преимущественно у больных сахарным диабетом с выраженной почечной недостаточностью, вызванной как поражением почек, так и гипоперфузией почек, часто — при многочисленной сопутствующей терапевтической/хирургической патологии и приеме большого количества лекарственных средств.
Риск возникновения лактоацидоза возрастает пропорционально степени тяжести почечной дисфункции и возрасту пациента. Однако риск возникновения лактоацидоза у пациентов, принимающих метформин, может значительно снизиться путем постоянного наблюдения за функционированием почек и применения минимальных эффективных доз метформина. Кроме того, при возникновении любого состояния, сопровождающегося гипоксемией, дегидратацией или септицемией, прием препарата следует немедленно прекратить.
В связи с тем, что при нарушении функции печени способность к выведению лактата может снизиться, препарат не следует принимать пациентам с клиническими или лабораторными признаками заболевания печени. Пациентов следует предостеречь от чрезмерного употребления алкоголя (как разового, так и регулярного) во время лечения этим препаратом, поскольку алкоголь усиливает влияние метформина на метаболизм лактата. Также прием препарата следует прекратить перед проведением каких-либо исследований с внутрисосудистым введением рентгеноконтрастных средств и перед любым хирургическим вмешательством.
Достаточно часто лактоацидоз начинается почти незаметно и сопровождается только неспецифическими симптомами, такими как общее недомогание, миалгия, респираторный дистресс-синдром, усиление сонливости и неспецифический абдоминальный дискомфорт. При более выраженном ацидозе может наблюдаться гипотермия, артериальная гипотензия и резистентная брадиаритмия. И пациент, и врач должны осознавать, насколько важны могут быть такие симптомы. Поэтому следует проинструктировать пациента, чтобы он немедленно уведомлял врача о появлении подобных симптомов.
Для выявления лактоацидоза может быть полезным исследование таких показателей, как уровень электролитов и кетоновых тел в плазме крови, уровень сахара в крови, рН крови, концентрация лактата и метформина в крови. После достижения стабилизации при приеме какой-либо дозы лекарственного средства Глимерия-М желудочно-кишечная симптоматика, часто наблюдаемая в начале терапии метформином, вероятнее всего, не будет связана с применением препарата. Желудочно-кишечные симптомы, возникшие позже, могут быть вызваны лактоацидозом или другим серьезным заболеванием.
Уровень лактата в плазме венозной крови натощак, превышающий верхний предел нормы, но ниже 5 ммоль/л, у пациентов, принимающих этот препарат, не обязательно означает неизбежное появление лактоацидоза. Он может объясняться другими механизмами, такими как, например, неудовлетворительный контроль сахарного диабета или ожирения, интенсивная физическая нагрузка, или проблемами технического характера при проведении анализа крови.
Возникновение лактоацидоза следует подозревать у любого больного сахарным диабетом, у которого имеется метаболический ацидоз, а признаки кетоацидоза (кетонурия и кетонемия) отсутствуют.
Лактоацидоз является неотложным состоянием, требующим стационарного лечения. Пациентам с лактоацидозом, получающим этот препарат, его следует немедленно отменить и сразу принять необходимые общие поддерживающие меры. В связи с тем, что метформина гидрохлорид выводится путем диализа (при клиренсе до 170 мл/мин при надлежащей гемодинамике), рекомендуется немедленно провести гемодиализ с целью коррекции ацидоза и выведения накопленного метформина. Такие лечебные мероприятия часто приводят к быстрому исчезновению симптомов и устранению лактоацидоза.
– Оптимальный уровень сахара в крови следует поддерживать путем одновременного соблюдения диеты и достаточного уровня физической нагрузки, а также, если необходимо, путем снижения массы тела и регулярного приема лекарственного средства Глимерия-М.
Клиническими симптомами неудовлетворительного контроля уровня сахара в крови являются олигурия, жажда, полидипсия, сухость кожи.
– В начале лечения пациентов следует проинформировать о пользе и потенциальном риске, связанном с применением лекарственного средства Глимерия-М, а также о важности соблюдения диеты и регулярной физической нагрузки. Следует подчеркнуть важность положительного сотрудничества пациента.
– Необходимо следить за реакцией пациента на все методы лечения сахарного диабета путем периодического измерения уровня сахара в крови натощак и гликозилированного гемоглобина с целью достижения нормального уровня этих показателей. Показатель гликозилированного гемоглобина может быть особенно полезен при оценке длительного контроля гликемии.
– Если пациент лечится у другого врача (например, во время госпитализации, в результате несчастного случая, при необходимости обращения за помощью в выходные дни), он должен обязательно сообщить о действующей ситуации по контролю сахарного диабета и о лекарственных средствах, которые принимал ранее.
– В исключительных стрессовых ситуациях (например, при травме, хирургическом вмешательстве, инфекционном заболевании с высокой температурой тела) регуляция уровня сахара в крови может ухудшаться, поэтому для обеспечения надлежащего метаболического контроля может возникнуть необходимость временного перевода пациента на инсулин.
– Применение лекарственного средства Глимерия-М следует начинать с минимальных дозировок. Во время лечения препаратом необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы в крови и моче. Кроме этого, рекомендуется определять уровень гликозилированного гемоглобина. Необходимо также оценивать эффективность лечения и, если она недостаточна, следует сразу же перевести пациента на другую терапию. Возможно снижение внимания и быстроты реакции, вызванное гипо- или гипергликемией, особенно в начале лечения, при переходе с одного лекарственного средства на другое или при нерегулярном приеме препарата Глимерия-М. Это может отрицательно сказаться на способности водить автомобиль или работать с другими механизмами.
– Контроль функции почек: известно, что метформин выводится преимущественно почками, поэтому риск его кумуляции и развития лактоацидоза возрастает пропорционально степени тяжести почечной патологии. Поэтому пациентам, у которых уровень креатинина в сыворотке крови превышает верхний возрастной предел нормы, нельзя принимать этот препарат. Для пациентов пожилого возраста требуется осторожное титрование дозы лекарственным средством Глимерия-М для того, чтобы определить минимальную дозу, которая оказывает соответствующий гликемический эффект, поскольку с возрастом функция почек снижается. У пациентов пожилого возраста следует регулярно контролировать функцию почек, а препарат не титровать до максимальной дозы. Необходимо оценивать и подтверждать нормальное состояние функции почек до начала лечения и не реже одного раза в год после начала применения данного лекарственного средства. Для пациентов, у которых ожидается развитие нарушений функции почек, их состояние следует проверять чаще, и если появляются доказательства их нарушений, прекращать применение этого препарата.
– Одновременное применение других лекарственных средств, которые могут негативно отразиться на функции почек или фармакокинетике метформина: одновременный прием лекарственных средств, которые могут негативно отразиться на функции почек или вызывать значительные изменения в гемодинамике, или повлиять на фармакокинетику препарата Глимерия-М, в частности катионные препараты, необходимо применять с осторожностью, поскольку их выведение осуществляется почками путем канальцевой секреции. Особая осторожность необходима в ситуациях, при которых могут развиться нарушения функции почек, например в начале антигипертензивной терапии или в случае лечения диуретиками или НПВП.
– Диабетоподобные симптомы: лекарственное средство Глимерия-М следует назначать только пациентам с диагнозом сахарный диабет II типа. Также следует обращать внимание на заболевания, сопровождающиеся диабетоподобными симптомами: почечная глюкозурия, возрастные нарушения метаболизма глюкозы, дисфункция щитовидной железы, включая нарушение толерантности к глюкозе или наличие глюкозы в моче.
– Коррекция дозы лекарственного средства Глимерия-М: для отдельных пациентов может потребоваться прекращение применения пероральных противодиабетических препаратов или снижение их дозы. Для многих пациентов эффективность пероральных противодиабетических препаратов снижается со временем из-за прогрессирования основного заболевания или возникновения инфекционных осложнений. Таким образом, решение о продолжении лечения этим препаратом, выборе его дозы и одновременном назначении другого препарата следует принимать на основе таких факторов, как рацион питания, изменение массы тела, уровень сахара в крови, наличие инфекции.
– Гипоксические состояния: сердечно-сосудистый коллапс (шок) любого генеза, острая застойная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда и другие состояния, для которых характерна гипоксемия, могут сопровождаться развитием лактоацидоза, а также могут вызвать преренальную азотемию. Если у пациентов, принимающих лекарственное средство Глимерия-М, возникнут подобные состояния, препарат следует немедленно отменить.
– Употребление алкоголя: известно, что алкоголь усиливает действие метформина на метаболизм лактата. Поэтому пациентов следует обезопасить от чрезмерного разового или регулярного употребления алкоголя во время приема лекарственного средства Глимерия-М.
– Уровень витамина В₁₂: у пациентов, принимавших метформин, наблюдалось снижение уровня витамина В₁₂ в сыворотке крови ниже нормы, которое не сопровождалось какими-либо клиническими проявлениями. Вероятно, это снижение обусловлено влиянием комплекса витамин В₁₂ — внутренний фактор на абсорбцию витамина В₁₂, однако оно очень редко сопровождается анемией и при прекращении приема данного препарата или при назначении витамина В₁₂ быстро исчезает. Пациентам, принимающим лекарственное средство Глимерия-М, рекомендуется ежегодно проводить анализ крови, а при выявлении отклонений от нормы проводить необходимое обследование и лечение. У некоторых пациентов (с недостаточным уровнем потребления или усвоения витамина В₁₂ или кальция) наблюдается склонность к снижению уровня витамина В₁₂ ниже нормы. Для таких пациентов может быть полезно регулярное, каждые 2–3 года, определение уровня витамина В₁₂ в сыворотке крови.
– Изменение клинического состояния пациента с ранее контролируемым сахарным диабетом: возникновение отклонений лабораторных показателей от нормы или клинических признаков недомогания (особенно таких как повышенная утомляемость, нечетко выраженное заболевание) у пациента, у которого ранее был достигнут контроль над течением сахарного диабета при применении таблеток метформина, требует немедленного обследования с целью исключения кетоацидоза или лактоацидоза. Необходимо определить концентрацию электролитов и кетоновых тел в сыворотке крови, уровень глюкозы в крови, а также, если есть показания, рН крови, уровень лактата, пирувата и метформина. При возникновении какой-либо формы ацидоза прием лекарственного средства Глимерия-М следует немедленно прекратить и начать другие необходимые меры коррекции.
– Потеря контроля за уровнем глюкозы в крови: может наблюдаться временная потеря контроля за уровнем глюкозы в крови, если пациент в стабильном состоянии на фоне любой схемы лечения испытывает стресс, например в таких ситуациях, как высокая температура тела, тремор, инфекция или хирургическое вмешательство. В таких случаях может возникнуть необходимость отменить прием препарата и временно назначить инсулин. При повторной потере контроля при лечении препаратом Глимерия-М необходимо рассмотреть другие схемы лечения, включая начало инсулинотерапии.
– Пациенты с особыми условиями работы: пациенты, работающие на высоте или управляющие автомобилем, должны быть осторожны, поскольку изредка могут возникать тяжелый лактоацидоз или тяжелая поздняя гипогликемия. Такие пациенты и их семьи должны быть в полной мере предупреждены об опасности, связанной с лактоацидозом или гипогликемией, и быть особенно внимательными.
Пациентов следует информировать о безопасности, эффективности и альтернативных способах лечения при применении лекарственного средства Глимерия-М. Их следует также информировать о важности регулярного употребления пищи и соблюдения диеты, регулярного выполнения физических упражнений, а также о необходимости осуществлять регулярный контроль за уровнем сахара в крови, гликозилированным гемоглобином, функцией почек и гематологическими показателями. Пациенты с ожирением должны соблюдать низкокалорийную диету.
Пациентам следует объяснить, в чем заключается опасность возникновения лактоацидоза, какими симптомами он сопровождается и какие состояния приводят к его развитию, как это указано в разделах Особые меры безопасности и Общие меры предосторожности. Пациентам необходимо посоветовать немедленно прекратить прием этого препарата и обратиться к врачу в случае возникновения таких симптомов, как гипервентиляция невыясненного происхождения, миалгия, общее недомогание, необычная сонливость или другие неспецифические симптомы, которые нельзя объяснить. После достижения стабилизации при приеме какой-либо дозы лекарственного средства Глимерия-М желудочно-кишечная симптоматика, часто наблюдаемая в начале терапии метформином, вероятнее всего, не будет связана с применением препарата. Желудочно-кишечные симптомы, возникшие позже, могут быть вызваны лактоацидозом или другим серьезным заболеванием.
Врач должен объяснить пациенту и его семье, в чем опасность возникновения гипогликемии, какими симптомами она сопровождается и какие состояния вызывают ее появление.
Пациентов следует предостеречь от чрезмерного употребления алкоголя, как разового, так и регулярного, во время лечения препаратом Глимерия-М.
Лечение пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы препаратами сульфонилмочевины может привести к гемолитической анемии. Поскольку глимепирид относится к производным сульфонилмочевины, следует проявлять осторожность в отношении таких пациентов и учесть целесообразность назначения альтернативного лечения, не содержащего производных сульфонилмочевины.
Рекомендуется регулярно контролировать уровень ТТГ у пациентов с гипотиреозом.
Применение у пациентов пожилого возраста. Учитывая снижение функции почек у пациентов пожилого возраста необходимо подбирать дозу метформина с учетом состояния функции почек и при необходимости осуществлять наблюдение за функцией почек. Известно, что метформин и глимепирид выводятся преимущественно почками. Поскольку риск развития тяжелых побочных реакций на лекарственное средство Глимерия у пациентов с нарушениями функции почек значительно выше, препарат можно применять только пациентам с нормальной функцией почек.
Применение у детей. Безопасность и эффективность применения препарата детям (в возрасте до 18 лет) не установлены. Исследования применения препарата при сахарном диабете взрослого типа у молодых пациентов не проводились.
Метформин в качестве монотерапии. До начала лечения метформином необходимо подтвердить, что пациент страдает сахарным диабетом II типа. Хотя в процессе клинического исследования было подтверждено, что метформин в качестве монотерапии не оказывает негативного влияния на рост и половое созревание пациентов, к настоящему времени отсутствуют результаты долгосрочных исследований по оценке этих специфических аспектов. В этой связи рекомендуется тщательно контролировать влияние метформина на эти параметры, когда препарат назначается детям, особенно не достигшим пубертатного возраста.
Известно, что в клиническом исследовании применения метформина детям, находящимся в фазе роста, приняли участие пациенты в возрасте от 10 до 12 лет. Хотя эффективность и безопасность метформина для детей младше 12 лет не отличались от таковых для детей в возрасте старше 12 лет, необходимо соблюдать осторожность при назначении метформина детям в возрасте от 10 до 12 лет.
Другие эффекты
Влияние на массу тела. Препарат Глимерия-М имеет больше преимуществ при применении по сравнению с другими лекарственными средствами (производные сульфонилмочевины, тиазолиндионы), которые обычно назначают для снижения уровня глюкозы, поскольку этот препарат не приводит к увеличению массы тела у пациентов, страдающих сахарным диабетом II типа. Стабилизация или снижение массы тела при применении этого препарата ограничивают неблагоприятное влияние других факторов риска, связанных с увеличением массы тела. При продолжительном применении препарата достигается более стабильный гликемический контроль и снижение риска диабетических осложнений. Препарат показал улучшение гликемического контроля без увеличения массы тела или даже с небольшим уменьшением массы тела пациентов.
Злоупотребление препаратом или развитие зависимости. Метформина гидрохлорид не имеет ни первичных, ни вторичных фармакодинамических свойств, которые могли бы приводить к его немедицинскому применению в качестве рекреационного препарата или к возникновению зависимости.
Лабораторные анализы. Необходимо периодически контролировать показатели крови (например, гемоглобин/гематокрит и эритроцитарные показатели) и функцию почек (креатинин плазмы крови), по крайней мере, ежегодно. При применении метформина мегалобластная анемия наблюдается редко, однако при подозрении на ее возникновение необходимо исключить возможный дефицит витамина В₁₂.
Вспомогательные вещества. Лекарственное средство содержит лактозу, поэтому пациентам с такими редкими наследственными заболеваниями, как непереносимость галактозы, дефицит лактазы Лаппа или нарушение мальабсорбции глюкозы-галактозы, не следует его применять.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность. Лекарственное средство Глимерия-М нельзя принимать в период беременности из-за существующего риска негативного воздействия на развитие ребенка. Беременные пациентки и пациентки, планирующие беременность, должны сообщать об этом врачу для снижения риска врожденных пороков развития плода, вызванного чрезмерным уровнем глюкозы в крови. Таких пациенток, по возможности, необходимо перевести на инсулин для поддержания нормального уровня глюкозы в крови.
Период кормления грудью. Чтобы избежать попадания глимепирида и метформина вместе с грудным молоком в организм ребенка, препарат не следует принимать женщинам в период кормления грудью. При необходимости пациентку следует перевести на инсулин или она должна полностью отказаться от кормления грудью.
Канцерогенез, мутагенез, нарушение фертильности
Глимепирид
– Исследование на крысах с применением глимепирида в дозах до 5000 миллионных частей (приблизительно в 340 раз выше максимальной рекомендуемой дозы для человека в перечислении на площадь поверхности тела) при полноценном питании в течение 30 мес не выявили подтверждений канцерогенного препарата. У мышей применение глимепирида в течение 24 мес привело к росту частоты развития доброкачественной аденомы поджелудочной железы. Этот эффект дозозависим и считается следствием хронического стимулирования поджелудочной железы. Максимальная доза, которая не приводит к каким-либо наблюдаемым эффектам (NOEL), в этом исследовании развития аденомы у мышей составила 320 миллионных частей при полноценном питании, или 46–54 мг/кг массы тела в сутки. Это примерно в 35 раз выше максимальной рекомендуемой дозы для человека (8 мг 1 раз в сутки) при перечислении на площадь поверхности тела.
– В исследованиях мутагенеза in vitro и in vivo глимепирид не проявил мутагенного действия.
– Влияние на фертильность самцов мышей при применении доз до 2500 мг/кг массы тела (1700 максимальных рекомендованных доз для человека в перечислении на площадь поверхности тела) отсутствовало. Глимепирид не влиял на фертильность самцов и самок крыс при применении доз до 4000 мг/кг массы тела (приблизительно 4000 максимальных рекомендованных доз для человека в перечислении на площадь поверхности тела).
Метформин
– Долгосрочные исследования канцерогенности метформина были проведены на крысах и мышах с длительностью применения препарата 104 и 91 нед соответственно. При этом применялись дозы до 900 мг/кг/сутки и 1500 мг/кг/сут соответственно. Обе дозы почти в три раза превышали максимальную рекомендуемую суточную дозу для человека в перечислении на площадь поверхности тела. Ни у самцов, ни у самок мышей признаки канцерогенного действия метформина не были обнаружены. Аналогично у самцов крыс не был обнаружен туморогенный потенциал метформина. Однако у самок крыс при применении доз 900 мг/кг/сут наблюдался рост частоты возникновения доброкачественных полипов стромы матки.
– Признаков мутагенности метформина не было обнаружено во время ни одного из таких тестов: теста Эймса (S. typhimurium), теста на генную мутацию (клетки лимфомы мыши), теста на хромосомные аберрации (лимфоциты человека) и микроядерного теста in vivo (красный костный мозг мышей).
– Метформин не влиял на фертильность самцов и самок крыс в дозах, достигающих 600 мг/кг/сут, то есть в дозах, примерно вдвое превышавших максимальную рекомендуемую суточную дозу для человека в перечислении на площадь поверхности тела.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Пациентов следует предупредить о необходимости соблюдать осторожность при управлении транспортным средством и при работе с другими механизмами.

если пациент, принимающий это лекарственное средство, одновременно получает некоторые другие лекарственные средства или прекращает их прием, это может привести как к нежелательному усилению, так и снижению гипогликемического действия глимепирида. Исходя из опыта применения препарата и других производных сульфонилмочевины, следует учитывать возможность возникновения нижеперечисленных взаимодействий препарата Глимерия-М с другими лекарственными средствами.
Данный препарат метаболизируется под действием цитохрома Р450 2С9 (СYP 2C9), что необходимо учитывать при одновременном назначении индукторов (например, рифампицина) или ингибиторов (например, флуконазола) СYP 2C9.
Лекарственные средства, усиливающие гипогликемический эффект: инсулин и пероральные противодиабетические препараты, НПВП, ингибиторы АПФ, аллопуринол, анаболические стероиды, мужские половые гормоны, хлорамфеникол, антикоагулянты группы производных кумарина, циклофосфамид, дизопирамид, фенфлурамин, фенирамидол, фибраты, флуоксетин, гуанетидин, изофосфамид, ингибиторы МАО, миконазол, флуконазол, парааминосалициловая кислота, пентоксифиллин (при парентеральном введении в высоких дозах), фенилбутазон, азапропазон, оксифенбутазон, пробенецид, хинолоновые антибиотики, салицилаты, сульфинпиразон, кларитромицин, сульфаниламиды, тетрациклины, тритоквалин, трофосфамид, симпатолитики.
Лекарственные средства, уменьшающие гипогликемический эффект: ацетазоламид, барбитураты, кортикостероиды, диазоксид, диуретики, эпинефрин (адреналин) или симпатомиметики, глюкагон, слабительные средства (при длительном применении), никотиновая кислота (в высоких дозах, фенотиазины, фенитоин, рифампицин, гормоны щитовидной железы, хлорпромазин, изониазид.
Лекарственные средства, способные как усиливать, так и уменьшать гипогликемический эффект: антагонисты Н₂-рецепторов, клонидин и резерпин.
Блокаторы β-адренорецепторов снижают толерантность к глюкозе. Это может приводить к нарушению метаболического контроля у больных сахарным диабетом. Блокаторы β-адренорецепторов могут усугублять риск возникновения гипогликемии (в результате нарушения контррегуляции).
Лекарственные средства, под влиянием которых наблюдается ослабление или блокирование признаков адренергической контррегуляции гипогликемии: симпатолитические средства (например, блокаторы β-адренорецепторов, клонидин, гуанетидин, резерпин).
Как разовое, так и регулярное употребление алкоголя может непредсказуемым образом усиливать или ослаблять гипогликемическое действие лекарственного средства.
Лекарственное средство Глимерия-М может как усиливать, так и ослаблять эффекты антикоагулянтов, производных кумарина.
Секвестранты желчных кислот. Колесевелам связывается с глимепиридом и уменьшает всасывание глимепирида из ЖКТ. Не наблюдалось какого-либо взаимодействия, когда глимепирид применялся по крайней мере за 4 ч до колесевелама. Поэтому глимепирид следует применять по крайней мере за 4 ч до приема колесевелама.
При одновременном применении лекарственного средства Глимерия-М с некоторыми лекарственными средствами может развиться лактоацидоз. Состояние пациента необходимо тщательно контролировать при одновременном применении с такими препаратами: водосодержащие рентгеноконтрастные средства, антибиотики, оказывающие сильное нефротоксическое действие (гентамицин).
При одновременном применении с некоторыми лекарственными средствами гипогликемический эффект может как усиливаться, так и уменьшаться. Тщательное наблюдение за состоянием пациента и контроль уровня глюкозы в крови необходимы при одновременном применении с:
– препаратами, усиливающими гипогликемический эффект: инсулин, сульфаниламиды, препараты сульфонилмочевины, меглитиниды (репаглинид), ингибиторы α-гликозидазы (акарбоза), анаболические стероиды, гуанетидин, салицилаты (ацетилсалициловая кислота), блокаторы β-адренорецепторов (пропранолол), ингибиторы МАО, ингибиторы АПФ;
– препаратами, уменьшающими гипогликемический эффект: эпинефрин, симпатомиметические средства, кортикостероиды, гормоны щитовидной железы, эстрадиол, эстрогены, пероральные контрацептивы, тиазиды и другие диуретики, пиразинамид, изониазид, никотиновая кислота, фенотиазины, фенитоин, блокаторы кальциевых каналов, β₂-агонисты (сальбутамол, формотерол).
Глибурид. В процессе исследования взаимодействий с однократным введением дозы препарата больным сахарным диабетом II типа одновременное применение метформина и глибурида не приводило к каким-либо изменениям ни в фармакокинетике, ни в фармакодинамике метформина. Наблюдалось уменьшение АUС и С_mаx глибурида, которое было достаточно вариабельным. В связи с тем, что при исследовании препарат вводился однократно, а также из-за отсутствия корреляции между уровнем метформина в крови и его фармакодинамическими эффектами нет уверенности в том, что это взаимодействие имеет клиническое значение.
Фуросемид. В процессе исследования взаимодействий метформина и фуросемида с однократным введением дозы здоровым добровольцам было продемонстрировано, что одновременное применение этих лекарственных средств влияет на их фармакокинетические параметры. Фуросемид увеличил С_max метформина в плазме крови на 22%, а АUС крови — на 15% без каких-либо существенных изменений почечного клиренса метформина. При применении с метформином показатели С_mаx и АUС фуросемида снизились на 31% и 12% по сравнению с таковыми на фоне монотерапии фуросемидом, а терминальный Т_½ снизился на 32% без каких-либо существенных изменений в почечном клиренсе фуросемида. Информация о взаимодействии между метформином и фуросемидом при длительном применении отсутствует.
Нифедипин. В процессе исследования взаимодействий метформина и нифедипина с однократным введением дозы препарата здоровым добровольцам было продемонстрировано, что одновременное применение нифедипина повышает показатели С_mах и АUС метформина в плазме крови на 20% и 9% соответственно, а также увеличивает количество препарата, выводимого с мочой. Отсутствует влияние на Т_max и Т_½ метформина. Установлено, что нифедипин усугублял абсорбцию метформина, а метформин почти не влиял на фармакокинетику нифедипина.
Катионные препараты (например, амилорид, дигоксин, морфин, прокаинамид, хинидин, хинин, ранитидин, триамтерен, триметоприм, ванкомицин), выводимые почками путем канальцевой секреции, теоретически способны к взаимодействию с метформином в результате конкурирования. Такое взаимодействие метформина и циметидина при пероральном применении наблюдалось в исследованиях взаимодействия метформина и циметидина с однократным и многократным введением препаратов здоровым добровольцам. Эти исследования продемонстрировали увеличение на 60% С_mах метформина в плазме крови и общей концентрации в крови, а также увеличение на 40% АUС метформина в крови и плазме крови. В процессе исследования с однократным введением препарата не выявлено изменений в длительности Т_½. Метформин не влиял на фармакокинетику циметидина. Несмотря на то, что такие взаимодействия теоретически возможны (за исключением циметидина), следует проводить тщательное наблюдение за пациентами и корректировать дозы метформина и/или взаимодействующего лекарственного средства в случае приема катионных препаратов, выводимых из организма путем секреции в проксимальных канальцах почек.
Другие препараты. В процессе исследования взаимодействия с однократным введением препаратов здоровым добровольцам фармакокинетика метформина и пропранолола, а также метформина и ибупрофена при одновременном применении этих препаратов не изменилась. Степень связывания метформина с белками плазмы крови незначительна, следовательно, его взаимодействие с препаратами, имеющими высокую степень связывания с белками плазмы крови, такими как салицилаты, сульфаниламиды, хлорамфеникол, пробенецид, менее вероятно по сравнению с производными сульфонилмочевины, которые в значительной степени связываются с белками плазмы крови.
Метформин может снижать антикоагулянтный эффект фенпрокумона. Учитывая это, рекомендуется тщательный контроль международного нормализованного отношения.
Левотироксин может снижать гипогликемический эффект метформина. Рекомендуется контроль уровня глюкозы в крови, особенно в начале или при прекращении лечения гормонами щитовидной железы, при необходимости следует корректировать дозу метформина.
Транспортеры органических катионов (OCT). Метформин является субстратом для транспортеров OCT1 и OCT2.
Одновременное применение метформина с:
– ингибиторами OCT1 (такими как верапамил) может снижать эффективность метформина;
– индукторами OCT1 (такими как рифампицин) может усиливать всасывание метформина в ЖКТ и увеличивать его эффективность;
- ингибиторами OCT2 (такими как циметидин, долутегравир, ранолазин, триметоприм, вандетаниб, изовуконазол) может уменьшать выведение метформина почками и, таким образом, приводить к увеличению концентрации метформина в плазме крови;
– ингибиторами как OCT1, так и OCT2 (такими как кризотиниб, олапариб) может изменять эффективность метформина и его выведение почками. В этой связи рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении этих препаратов с метформином, особенно у пациентов с нарушениями функции почек, поскольку это может увеличивать концентрацию метформина в плазме крови. При необходимости можно рассмотреть целесообразность коррекции дозы метформина, поскольку ингибиторы/индукторы OCT могут изменять эффективность метформина.

поскольку препарат Глимерия-М содержит глимепирид, передозировка может привести к гипогликемии. Необходимо немедленно обратиться к врачу сразу после выявления передозировки глимепиридом. Пациент должен немедленно принять сахар, по возможности в форме глюкозы, за исключением случаев, когда врач сам берет на себя ответственность за лечение передозировки. Пациента с легкой гипогликемией без потери сознания и неврологических нарушений необходимо активно лечить с помощью приема внутрь глюкозы и коррекции дозы и/или диеты. Очень важно продолжать тщательное наблюдение непосредственно до того момента, когда врач удостоверится, что пациент находится вне опасности. Лечение состоит главным образом в предотвращении адсорбции препарата путем индукции рвоты с последующим приемом сладких неалкогольных напитков или воды, содержащих активированный уголь (адсорбент) и сульфат натрия (слабительное средство). При абсорбции достаточно большого количества препарата необходимо провести промывание желудка с последующим приемом активированного угля и сульфата натрия.
Случаи значительной передозировки и тяжелых реакций с такими признаками, как потеря сознания и другие серьезные неврологические нарушения, являются неотложными медицинскими состояниями, требующими немедленного лечения и госпитализации пациента. Если диагностирована или подозревается гипогликемическая кома, пациенту необходимо ввести в виде быстрой в/в инъекции концентрированный (50%) р-р глюкозы или 40 мл 20% р-ра глюкозы, а затем проводить длительное инфузионное введение менее концентрированного (10%) р-ра глюкозы со скоростью, обеспечивающей поддержание стабильного уровня глюкозы в крови выше 100 мг/дл. В качестве альтернативы взрослым можно назначать в/в, в/м или п/к глюкагон, например в дозах 0,5–1,0 мг путем в/в или в/м, или п/к инъекции. За состоянием пациента необходимо тщательно наблюдать в течение не менее 24–48 ч, поскольку после явного клинического улучшения состояния пациента гипогликемия может появиться снова.
В случае развития гипогликемии вследствие случайного приема глимепирида младенцами и детьми младшего возраста необходим очень тщательный подбор вводимой дозы глюкозы и тщательное наблюдение за уровнем глюкозы в крови.
Из-за наличия в этом препарате метформина возможно развитие лактоацидоза. После приема метформина гидрохлорида в дозах до 85 г гипогликемия не наблюдается. Метформин выводится путем диализа (при клиренсе до 170 мл/мин при удовлетворительной гемодинамике). Поэтому при подозрении на передозировку метформином проведение гемодиализа является наиболее эффективной мерой для выведения из организма накопленного препарата.
При передозировке метформина может развиться панкреатит.

в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.