Вероятность побочных эффектов можно минимизировать, применяя наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего промежутка времени, необходимого для контроля симптомов. Врачи должны знать, что у некоторых пациентов обезболивание наступает только через 30 минут после парентерального введения.

Следует избегать одновременного применения кеторолака и других НПВП, а также селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (см. раздел «Противопоказания»).

Комбинированное применение кеторолака трометамола внутримышечно и перорально взрослым пациентам не должно превышать 2 дня.

При лечении пациентов с сердечной, почечной или печеночной недостаточностью принимающих диуретики или пациентов после хирургического вмешательства с гиповолемией необходимо проводить тщательный контроль диуреза и функций почек.

Применение пациентам пожилого возраста.У пациентов пожилого возраста (в возрасте старше 65 лет) применение НПВП чаще вызывает нежелательные побочные реакции, особенно кровотечение и перфорацию желудочно-кишечного тракта, в т.ч. с летальным исходом (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Увеличение такого рода риска, связанного с возрастом, характерно при применении всех НПВП.

По сравнению с пациентами помладше у этих пациентов увеличен плазменный период полувыведения и снижен клиренс в плазме крови. Поэтому пациентам пожилого возраста не рекомендуется назначать общую суточную дозу, превышающую 60 мг (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Влияние на пищеварительный тракт. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что по сравнению с некоторыми другими НПВП, применение кеторолака (особенно не по утвержденным показаниям и/или длительное время) может быть связано с повышенным риском нарушений органов пищеварительной системы. Кеторолака трометамол способен вызвать тяжелые побочные реакции со стороны пищеварительного тракта, например кровотечение, язву и перфорацию желудочно-кишечного тракта. Эти побочные явления могут возникать у пациентов, применяющих кеторолака трометамол, в любое время после симптомов предвестников или без них и могут иметь летальные исходы. Риск появления серьезных с клинической точки зрения желудочно-кишечных кровотечений дозозависим. Но побочные явления могут возникать даже при непродолжительной терапии. Помимо наличия в анамнезе язвенной болезни, особенно с кровотечением или перфорацией, провоцирующими факторами являются одновременное применение пероральных кортикостероидов, антикоагулянтов, длительное лечение НПВП, курение, употребление алкогольных напитков, пожилой возраст и плохое состояние здоровья в целом. В таких случаях следует тщательно учесть необходимость комбинировать НПВП с гастропротекторами, например с мизопростолом или ингибитором протонной помпы. Большинство спонтанных отчетов о явлениях со стороны пищеварительного тракта относились к пациентам пожилого возраста или ослабленным пациентам, поэтому при лечении такой категории больных следует уделять им особое внимание и при возникновении подозрения кеторолак следует отменить. Пациентам из группы риска следует назначать альтернативный вид терапии, в которую не входят НПВП. Пациенты (особенно пожилого возраста) с диагностированными нарушениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в анамнезе должны сообщать о каждом абдоминальном симптоме (особенно о кровотечении желудочно-кишечного тракта). На эти симптомы важно обратить усиленное внимание в начале лечения.

Если у пациента, принимающего кеторолак, диагностируется кровотечение или язва желудочно-кишечного тракта, применение препарата следует прекратить.

Следует с осторожностью применять НПВП пациентам с болезнью Крона и язвенным колитом в анамнезе из-за возможности ухудшения течения заболевания.

Анафилактические (похожие на анафилактические) реакции. Анафилактические (похожие на анафилактические) реакции (такие как анафилаксия, бронхоспазм, покраснение, сыпь, артериальная гипотония, отек гортани и ангионевротический отек) могут появиться как у пациентов с ранее выраженной чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте, другим НПВП или у тех, у кого раньше реакции повышенной чувствительности не наблюдались. Такие реакции возможны у лиц с ангионевротическим отеком, бронхоспастических реакций в анамнезе (например с бронхиальной астмой) или полипами в носу. Эти анафилактические реакции могут быть летальными. Поэтому таким пациентам с бронхиальной астмой в анамнезе и пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, ангионевротическим отеком или бронхоспазмом кеторолак не применять (см. раздел «Противопоказания»).

Гематологические эффекты. Не назначать кеторолак пациентам с нарушениями коагуляции. При сопутствующем применении кеторолака трометамола пациентам, получающим антикоагулянтную терапию, повышается риск возникновения кровотечения. Подробных исследований сочетанного применения кеторолака и профилактических низких доз гепарина (2500–5000 ЕД каждые 12 часов) не проводили. Такой режим тоже может повышать риск появления кровотечения. Пациенты, уже принимающие антикоагулянты или нуждающиеся в введении низких доз гепарина, не должны получать кеторолака трометамол. За состоянием пациентов, принимающих другие лекарственные средства, отрицательно влияющие на гемостаз, при введении кеторолака трометамола следует внимательно наблюдать. Клинические исследования показали, что частота послеоперационного кровотечения составляет менее 1%. Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов и удлиняет время кровотечения. У пациентов с нормальной функцией кровотечения ее время увеличивалось, но не превышало нормальный диапазон, который составляет 2–11 минут. В отличие от пролонгированного действия после приема ацетилсалициловой кислоты, функция тромбоцитов возвращается в норму в течение 24–48 часов после отмены кеторолака. Пациентам, которым делали операцию с высоким риском кровотечения или неполным гемостазом, кеторолак трометамол не применять. Следует соблюдать осторожность в случае, когда стабильный гемостаз важен, например при косметических или амбулаторно проведенных операциях, резекции предстательной железы или тонзиллэктомии. При применении кеторолака наблюдаются гематомы и другие признаки кровотечения ран, а также кровотечение из носа.

Назначая кеторолак, следует учесть его сходство с другими НПВП, которые ингибируют циклооксигеназу, и потенциальный риск кровотечения, особенно у пациентов пожилого возраста. Кеторолака трометамол не является анестетиком и не обладает седативными или анксиолитическими свойствами.

Применение пациентам с нарушением функции почек (см. «Противопоказания»). Как и другие НПВП, кеторолак ингибирует синтез простагландинов и может оказывать токсическое влияние на почки (например: гломерулярный нефрит, интерстициальный нефрит, папиллярный некроз почек, нефротический синдром, острая почечная недостаточность), поэтому его следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции почек или болезнями почек в анамнезе. В группу риска относятся пациенты с нарушенной функцией почек, гиповолемией, сердечной недостаточностью, с нарушением функции печени; пациенты, применяющие диуретики и пациенты пожилого возраста. Следует соблюдать осторожность в отношении пациентов, у которых вследствие болезни возможно уменьшение объема крови и/или кровяного потока в почках, где простагландины играют важную роль в сохранении перфузии. У таких пациентов применение НПВП может вызвать дозозависимое торможение синтеза простагландинов и почечную недостаточность.

Кеторолак может повысить уровень мочевины, креатинина и ионов калия в плазме крови; отклонения от нормы наблюдаются даже после введения одной дозы. После прекращения терапии НПВП состояние пациентов обычно нормализуется.

Пациенты с менее выраженным нарушением почечной функции должны получать более низкие дозы кеторолака (не более 60 мг/сут, внутримышечно). За состоянием почек таких пациентов необходимо пристально наблюдать. Перед началом лечения пациенты должны быть хорошо гидратированы. Недостаточное переливание жидкости/крови во время хирургических операций с последующей гиповолемией может вызвать дисфункцию почек, обостряющуюся при введении кеторолака. Следует корректировать снижение объема межклеточной жидкости; необходим тщательный контроль уровня мочевины и креатинина в плазме крови и наблюдение за выведением мочи, пока объем крови не будет соответствовать норме.

У пациентов с гемодиализом клиренс кеторолака был снижен примерно на ½ от нормальной скорости, а терминальный Т½ увеличивался почти в 3 раза.

Влияние на сердечно-сосудистую систему и сосуды головного мозга. Сообщения свидетельствуют о связи применения НПВП с задержкой жидкости в организме и отеком. Поэтому за состоянием пациентов с артериальной гипертензией и/или с незначительной и умеренной сердечной недостаточностью в анамнезе необходимо внимательно наблюдать.

Чтобы минимизировать потенциальный риск развития побочных кардиоваскулярных осложнений у пациентов, применяющих НПВП, следует применять наименьшую эффективную дозу в течение кратчайшего возможного промежутка времени. Кеторолака трометамол можно назначать пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или сосудов головного мозга только после тщательного обсуждения всех преимуществ и недостатков такого лечения. Также необходимо взвешивать целесообразность назначения кеторолака перед началом длительного лечения пациентов группы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, а также курильщиков).

Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение некоторых НПВП, особенно в высоких дозах и длительное время, может ассоциироваться с незначительным повышением риска артериальных тромбоэмболических осложнений, таких как инфаркт миокарда или инсульт. Нельзя исключить такой риск и для кеторолака.

Применение пациентам с нарушением функции печени. Кеторолака трометамол следует с осторожностью назначать пациентам с нарушением функции печени или с заболеваниями печени в анамнезе. У пациентов с нарушенной функцией печени в результате цирроза клиренс кеторолака и терминальный период полувыведения клинически значимо не меняется.

Возможно увеличение одного или нескольких показателей печеночных проб. Значительные повышения (более чем в 3 раза от нормы) АлАТ и АсАТ в плазме крови наблюдались у менее 1% пациентов. Кроме того, были сообщения о редких случаях тяжелых печеночных реакций, включая желтуху и летальный фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, в некоторых случаях — летальные. Кеторолак следует отменять при появлении клинических симптомов развития заболевания печени или системных проявлений (например эозинофилия, сыпь).

Респираторная система. Следует контролировать состояние пациента в связи с вероятностью развития бронхоспазма.

Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани. У пациентов с системной красной волчанкой и различными смешанными заболеваниями соединительной ткани повышается риск развития асептического менингита.

Дерматологические. В связи с применением НПВП в очень редких случаях были сообщения о серьезных реакциях кожи, таких как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла. Самый высокий риск этих реакций возникает в начале курса лечения, причем первые проявления появляются в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Пациентам следует прекратить лечение препаратом при первом появлении сыпи, повреждении слизистых оболочек или других проявлениях гиперчувствительности.

Задержка жидкости и отеки. Сообщалось о задержке жидкости и отеке при применении кеторолака, поэтому его следует назначать с осторожностью пациентам с сердечной декомпенсацией, артериальной гипертензией или подобными состояниями.

Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически свободно от натрия.

Это лекарственное средство содержит небольшое количество этанола (алкоголя) менее 100 мг/доза.

Аналоги Кеторолак-Лубныфарм