Налбен (Nalben)

действующее вещество: nalbuphine;

1 мл раствора содержит 10 мг налбуфина гидрохлорида;

вспомогательные вещества: натрия хлорид, натрия цитрат, кислота лимонная безводная, натрия гидроксид, кислота хлористоводородная, вода для инъекций.

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: бесцветный прозрачный раствор, свободный от видимых включений.

Анальгетики. Опиоиды. Производные морфинана.

Код АТС N02А F02.

Фармакодинамика.

Налбуфина гидрохлорид является агонистом каппа-опиоидных рецепторов и антагонистом мю-опиоидных рецепторов. Налбуфин — сильнодействующий анальгетик, его обезболивающее действие по существу эквивалентно действию морфина в миллиграммах до дозировки примерно 30 мг.

Активность опиоидных антагонистов налбуфина на 1/4 ниже, чем у налорфина, и в 10 раз больше, чем у пентазоцина.

Налбуфин может вызывать угнетение дыхания в той же степени, что и эквивалентные анальгезирующие дозы морфина.

Однако налбуфин оказывает эффект насыщения, следовательно, увеличение дозы выше 30 мг не вызывает дальнейшего угнетения дыхания при отсутствии других активных относительно центральной нервной системы (ЦНС) препаратов, влияющих на дыхание.

Налбуфин сам по себе обладает мощной опиоидной антагонистической активностью в дозах, равных или меньших, чем его анальгетическая доза.

При введении после или одновременно с агонистами мю-опиоидных рецепторов (например с морфином, оксиморфоном, фентанилом) налбуфин может частично уменьшать или устранять вызванное ими угнетение дыхания. Налбуфин может вызывать синдром отмены у пациентов, зависимых от опиоидных препаратов. Налбуфин следует применять с осторожностью пациентам, регулярно получавшим мю-опиоидные анальгетики.

Воздействие на центральную нервную систему

Налбуфин вызывает подавление дыхания путем прямого воздействия на дыхательные центры ствола головного мозга. Угнетение дыхания заключается в снижении чувствительности дыхательных центров ствола головного мозга к увеличению давления углекислого газа и к электростимуляции. Однако может наблюдаться эффект насыщения для угнетения дыхания, вызванного налбуфином. Несмотря на то, что налбуфин является смешанным агонистом/антагонистом, налоксон может нейтрализовать его угнетающие респираторные эффекты.

Налбуфин вызывает миоз даже в полной темноте. Точечные зрачки являются признаком передозировки опиоидов, но не являются патогномоничным симптомом (например поражение варолиевого моста геморрагического или ишемического происхождения могут иметь аналогичные симптомы). Из-за гипоксии в результате передозировки может наблюдаться выраженный мидриаз, а не миоз.

Воздействие на желудочно-кишечный тракт и другие гладкие мышцы

Налбуфин вызывает понижение моторики, связанное с повышением тонуса гладких мышц антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Переваривание пищи в тонкой кишке задерживается и уменьшаются пропульсивные сокращения. Пропульсивные волны перистальтики в толстой кишке уменьшаются, а тонус может повышаться до спазма, что приводит к запору. Другие опиоидные эффекты могут включать снижение секреции желчевыводящих путей и поджелудочной железы, спазм сфинктера Одди и временное повышение уровня амилазы в плазме крови.

Воздействие на сердечно-сосудистую систему

При применении налбуфина во время анестезии сообщалось о более высокой частоте брадикардии у пациентов, не получавших атропин перед операцией.

Опиоиды приводят к периферическому расширению сосудов, что может привести к ортостатической гипотензии или обмороку.

Проявления высвобождения гистамина и/или периферической вазодилатации могут включать зуд, гиперемию, покраснение глаз, потливость и/или ортостатическую гипотензию.

Воздействие на эндокринную систему

Опиоиды ингибируют секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола и лютеинизирующего гормона (ЛГ) у людей (см. раздел «Побочные реакции»). Они также стимулируют секрецию пролактина, гормона роста (СТГ — соматотропный гормон) и секрецию поджелудочной железой инсулина и глюкагона.

Длительное применение опиоидов может влиять на гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось, приводя к дефициту андрогенов, который может проявляться снижением либидо, импотенцией, эректильной дисфункцией, аменореей или бесплодием.

Причинная роль опиоидов в клиническом синдроме гипогонадизма неизвестна, поскольку различные медицинские, физические и психологические факторы стресса и образа жизни, которые могут влиять на уровне гонадных гормонов, не контролировались должным образом в исследованиях, проведенных на сегодняшний день (см. раздел «Побочные реакции»).

Воздействие на иммунную систему

На моделях in vitro и на животных было показано, что опиоиды по-разному влияют на компоненты иммунной системы. Клиническое значение этих результатов неизвестно. В целом, эффекты опиоидов носят умеренно иммуносупрессивный характер.

Соотношение концентрации и эффективности

Минимальная эффективная анальгетическая концентрация будет широко варьироваться у пациентов, особенно у пациентов, ранее получавших сильнодействующие опиоиды-агонисты. Минимальная эффективная анальгетическая концентрация налбуфина для любого отдельного пациента может со временем увеличиваться из-за усиления боли, появления нового болевого синдрома и/или развития толерантности к анальгетикам.

Фармакокинетика.

Действие налбуфина начинается в течение 2–3 минут после введения и менее чем через 15 минут после подкожной или внутримышечной инъекции. Период полувыведения налбуфина из плазмы крови составляет 5 часов. В клинических исследованиях длительность обезболивающего действия составляла 3 — 6 часов.

Метаболический путь налбуфина не определен, но предположительно метаболизм происходит в печени.

Болевой синдром достаточно сильной интенсивности, требующий применения опиоидного анальгетика, если альтернативные методы лечения не дают ожидаемого результата.

Налбен может также применяться как дополнительное средство при проведении сбалансированной анестезии; для обезболивания в пред- и послеоперационный период, для обезболивания во время родов.

Ограничение применения

Из-за риска возникновения зависимости, злоупотребления и неправильного применения опиоидов, даже в рекомендованных дозах (см. раздел «Особенности применения»), налбуфин следует применять только пациентам, у которых альтернативные средства лечения (например неопиоидные анальгетики):

• не переносились или их переносимость не ожидается;
• не обеспечили адекватное обезболивание или такое не ожидается.

Повышенная чувствительность к налбуфина гидрохлориду или к любому из компонентов лекарственного средства.

Известна или потенциальна желудочно-кишечная непроходимость, включая паралитическую непроходимость кишечника.

Острая боль в животе при подозрении на аппендицит или панкреатит.

Выраженное угнетение дыхания или выраженное угнетение ЦНС, повышенное внутричерепное давление, травма головы, острое алкогольное отравление, алкогольный делирий, судороги.

Острая или тяжелая бронхиальная астма, хроническая обструкция дыхательных путей или астматический статус.

Острая дыхательная недостаточность, повышенный уровень углекислого газа в крови, легочное сердце.

Одновременное применение ингибиторов моноаминооксидазы (МАО) или применение налбуфина в течение 14 дней после отмены ингибиторов МАО.

Не применять при легкой боли, которую можно лечить с помощью других обезболивающих препаратов.

Противопоказано применять женщинам в период беременности и кормления грудью.

Угнетение дыхания, угрожающее жизни

Сообщалось о серьезном, опасном для жизни или смертельном угнетении дыхания при применении опиоидов, даже в случае применения в соответствии с рекомендациями. Угнетение дыхания, если его немедленно не распознать и не лечить, может привести к остановке дыхания и летальному исходу. Меры предосторожности по угнетению дыхания могут включать тщательное наблюдение, поддерживающие меры и применение антагонистов опиоидов, в зависимости от клинического состояния пациента. Задержка углекислого газа (CO2) в результате угнетения дыхания, вызванного опиоидами, может ухудшить седативный эффект опиоидов.

Хотя серьезное, опасное для жизни или летальное подавление дыхания может возникнуть в любое время при применении налбуфина, риск наиболее высок в начале терапии или после увеличения дозы. Необходимо внимательно наблюдать за пациентами по подавлению дыхания, особенно в течение первых 24–72 ч после начала терапии и после увеличения дозы налбуфина.

Чтобы снизить риск угнетения дыхания необходимо правильно подбирать и повышать дозу налбуфина. Превышение дозы налбуфина при переводе пациентов из другого опиоидного препарата может привести к летальной передозировке при первой дозе.

Опиоиды могут вызвать связанное со сном угнетение дыхания, включая апноэ сна центрального происхождения (ЦАС), и гипоксемию, связанную со сном. Употребление опиоидов увеличивает риск ЦАС в зависимости от дозы. Для пациентов с ЦАС необходимо по возможности уменьшить дозу опиоидов, соблюдая практические рекомендации относительно постепенного снижения дозы опиоидов.

Риски, связанные с одновременным приемом бензодиазепинов или других депрессантов ЦНС

Выраженный седативный эффект, угнетение дыхания, кома и летальный исход могут возникнуть в результате одновременного применения налбуфина с бензодиазепинами или другими депрессантами ЦНС (небензодиазепиновыми седативными/снотворными средствами, анксиолитиками, транквилизаторами, миорелаксантами, общими анестетиками, нейролептиками, другими опиоидами, алкоголем). Из-за этих рисков не следует одновременно назначать указанные препараты пациентам, для которых альтернативные методы лечения не дают ожидаемого результата.

Обзорные исследования показали, что одновременный прием опиоидных анальгетиков и бензодиазепинов увеличивает риск летальности, связанной с комбинированным лечением по сравнению с применением только опиоидных анальгетиков. Из-за схожих фармакологических свойств предполагается аналогичный риск при одновременном применении других депрессантов ЦНС с опиоидными анальгетиками (см. разделы «Особенности применения», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Если принято решение о назначении бензодиазепина или другого депрессанта ЦНС одновременно с опиоидным анальгетиком, назначают эффективные минимальные дозы и минимальную длительность одновременного приема. Пациентам, уже получающим опиоидный анальгетик, следует применять более низкую начальную дозу бензодиазепина или другого депрессанта ЦНС, чем назначается без приема опиоидов, и повышать ее в зависимости от клинического ответа. Если пациенту, уже принимающему бензодиазепин или другой депрессант ЦНС, назначают опиоидный анальгетик, следует применять более низкую начальную дозу опиоидного анальгетика и повышать ее в зависимости от клинического ответа. Необходимо внимательно наблюдать за пациентами по признакам и симптомам угнетения дыхания и седации.

Пациентам и/или опекунам необходимо сообщить о рисках подавления дыхания и седативного эффекта при одновременном применении налбуфина с бензодиазепинами или другими депрессантами ЦНС (включая алкоголь и запрещенные вещества). Пациентам следует воздерживаться от управления транспортными средствами и не работать со сложными механизмами до тех пор, пока не будут установлены эффекты одновременного приема бензодиазепина или другого депрессанта ЦНС с опиоидами. Следует контролировать пациентов по поводу возникновения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, включая злоупотребление и неправильное применение опиоидов, и предупреждать их о риске передозировки и летального исхода, связанных с дополнительным применением депрессантов ЦНС, включая алкоголь и запрещенные вещества, во время лечения опиоидами. (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Угнетение дыхания, угрожающее жизни, у пациентов с хронической болезнью легких, у пожилых, истощенных или ослабленных пациентов

Применение налбуфина пациентам с острой или тяжелой формой бронхиальной астмы при отсутствии соответствующего контроля или реанимационного оборудования противопоказано.

Пациенты с хроническим заболеванием легких: пациенты с серьезными хроническими обструктивными заболеваниями легких или легочным сердцем, а также пациенты с значительно пониженной дыхательной функцией, гипоксией, гиперкапнией или с имеющимся в анамнезе угнетением дыхания, принимающие налбуфин, имеют повышенный риск снижения активности дыхательного центра, включая апноэ, даже при приеме в рекомендуемых дозах.

Пожилые, истощенные или ослабленные пациенты: опасное для жизни угнетение дыхания чаще возникает у пожилых, истощенных или ослабленных пациентов, поскольку у них могут измениться фармакокинетика или клиренс по сравнению с более молодыми, более здоровыми пациентами. Необходимо тщательно наблюдать за такими пациентами, особенно в начале терапии и при повышенных дозах налбуфина, а также при одновременном применении налбуфина с другими препаратами, подавляющими дыхание. В качестве альтернативы возможно применение этим пациентам неопиоидных анальгетиков.

Недостаточность надпочечников

Сообщалось о случаях недостаточности надпочечников при применении опиоидов, чаще после применения в течение более 1 месяца. Клиническая картина недостаточности надпочечников может включать неспецифические симптомы и признаки, включая тошноту, рвоту, анорексию, утомляемость, слабость, головокружение и низкое кровяное давление. При подозрении на недостаточность надпочечников необходимо как можно скорее определить диагноз. Если диагностирована недостаточность надпочечников, проводят лечение физиологически заместительными дозами кортикостероидов. Необходимо постепенно прекратить применение опиоидов и продолжать лечение кортикостероидами, пока функция надпочечников не возобновится. Можно попробовать применение других опиоидов, поскольку иногда сообщалось об отсутствии рецидива недостаточности надпочечников при применении других опиоидов. Доступные данные не указывают на то, что некоторые конкретные опиоиды с большей вероятностью связаны с недостаточностью надпочечников.

Тяжелая гипотензия

Налбуфин может вызвать тяжелую гипотензию, включая ортостатическую гипотензию и обмороки у пациентов с гипотонией. Существует повышенный риск у пациентов с нарушенной способностью поддерживать артериальное давление вследствие уменьшения объема крови или одновременного приема некоторых депрессантов ЦНС (например фенотиазинов или общих анестетиков). Необходимо наблюдать за этими пациентами по признакам гипотонии после начала приема или изменения дозы налбуфина. У пациентов с циркуляторным шоком налбуфин может привести к расширению сосудов, что приведет к снижению сердечного выброса и артериального давления. Следует избегать применения налбуфина пациентам с циркуляторным шоком.

Риски применения пациентам с повышенным внутричерепным давлением, опухолями головного мозга, травмами головы или нарушением сознания

У пациентов, которые могут быть восприимчивы к внутричерепным эффектам задержки СО2 (например у тех, у кого есть признаки повышенного внутричерепного давления или опухоли головного мозга), налбуфин может снизить активность дыхательного центра, и, как следствие, задержка СО2 может еще больше повысить внутричерепный. давление. Необходимо наблюдать за такими пациентами по признакам седативного эффекта и угнетения дыхания, особенно в начале терапии налбуфином.

Опиоиды могут скрывать симптомы у пациентов с травмой головы. Следует избегать применения налбуфина пациентам с нарушением сознания или комой.

Риски применения пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями

Налбуфин противопоказан пациентам с известной или подозреваемой желудочно-кишечной непроходимостью, включая паралитическую непроходимость кишечника.

Налбуфин может вызвать спазм сфинктера Одди. Опиоиды могут вызвать повышение сывороточной амилазы. Необходимо наблюдать за пациентами с заболеваниями желчевыводящих путей, включая острый панкреатит, по поводу ухудшения симптомов.

Повышенный риск судорог у пациентов с судорожными расстройствами

Налбуфин может увеличивать частоту приступов у пациентов с судорожными расстройствами и повышать риск судорог, возникающих в других клинических ситуациях. Необходимо наблюдать за пациентами с судорожными расстройствами в анамнезе по контролю над приступами при применении налбуфина.

Нарушение функции почек или печени

Поскольку налбуфин метаболизируется в печени и выводится почками, препарат следует с осторожностью применять пациентам с нарушением функции почек или печени и вводить в более низких количествах.

Инфаркт миокарда

Как и все сильнодействующие анальгетики, налбуфин следует применять с осторожностью пациентам с инфарктом миокарда, у которых наблюдается тошнота или рвота.

Сердечно-сосудистая система

В ходе исследований налбуфина при анестезии сообщалось о более высокой частоте брадикардии у пациентов, не получавших атропин перед операцией.

Применение пожилым пациентам

Пожилые пациенты (возраст старше 65 лет) могут иметь повышенную чувствительность к налбуфину. В целом следует соблюдать осторожность при выборе дозы для пожилого пациента, обычно начиная с самого низкого предела диапазона дозирования, поскольку в этой популяции более высока частота снижения функции печени, почек или сердца, сопутствующего заболевания или применения других лекарственных средств.

Подавление дыхания является главным риском для пожилых пациентов, принимающих опиоиды, и возникает после введения больших начальных доз пациентам, нечувствительным к опиоидам, или при одновременном введении опиоидов с другими препаратами, подавляющими дыхание. Дозу для пожилых пациентов следует увеличивать очень медленно.

Известно, что налбуфин в значительной степени выводится почками и риск побочных реакций выше у пациентов с нарушением функции почек. Поскольку у пожилых пациентов более вероятно снижение функции почек, следует соблюдать осторожность при выборе дозы и по возможности контролировать функцию почек.

Лабораторные тесты

Налбуфин может мешать ферментативным методам обнаружения опиоидов в зависимости от специфики/чувствительности теста.

Злоупотребление и зависимость

Злоупотребление

Налбуфин обладает потенциалом для злоупотребления, ненадлежащего применения, привыкания и незаконного применения.

За всеми пациентами, получающими опиоиды, должно быть установлено тщательное наблюдение относительно признаков злоупотребления и зависимости, поскольку применение опиоидных анальгетиков связано с риском развития зависимости, даже при надлежащем медицинском применении.

Налбуфин, как и другие опиоиды, может использоваться в немедицинских целях в незаконных каналах распространения.

Мерами, позволяющими ограничивать злоупотребление опиоидными препаратами, является надлежащая оценка состояния пациента, правильный подход к назначению препаратов, периодическая оценка терапии.

Злоупотребление налбуфином может привести к передозировке и летальному исходу. Риски увеличиваются при одновременном применении налбуфина с другими депрессантами ЦНС и алкоголем.

Зависимость

Как толерантность, так и физическая зависимость могут развиться во время длительной опиоидной терапии. Толерантность может проявляться как к желаемым, так и нежелательным эффектам препаратов и может развиваться с разной скоростью для различных эффектов.

Физическая зависимость приводит к симптомам отмены после резкого прекращения приема или значительному снижению дозы препарата. Синдром отмены может проявляться после введения опиоидных антагонистов (например налоксона, налмефена), анальгетиков, агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов (пентазоцин, буторфанол, налбуфин) или частичных агонистов (бупренорфин).

Прекращение приема (синдром отмены)

Не следует внезапно прекращать применение налбуфина (см. раздел «Способ применения и дозы»), поскольку в таком случае у физически зависимого пациента может возникнуть синдром отмены. Синдром отмены может характеризоваться такими симптомами, как беспокойство, слезотечение, ринорея, зевота, потоотделение, озноб, миальгия, мидриаз. Также могут развиться и другие признаки и симптомы, в том числе раздражительность, беспокойство, боли в спине, боли в суставах, слабость, спазмы в животе, бессонница, тошнота, анорексия, рвота, диарея, повышение артериального давления, частоты дыхания или пульса.

Младенцы, рожденные физически зависимыми от опиоидов матерями, также будут физически зависимы и могут иметь респираторные проблемы и симптомы отмены.

Применение при наркотической и алкогольной зависимости

Налбуфин гидрохлорид является опиоидом, не одобренным для применения при лечении зависимостей. Его применение лицам с наркотической или алкогольной зависимостью (активной или в стадии ремиссии) главным образом предусмотрено для устранения боли, требующей опиоидной аналгезии. Пациенты с наркотической или алкогольной зависимостью в анамнезе имеют больший риск зависеть от налбуфина.

Травма головы

Угнетающее действие налбуфина на дыхательные пути и его способность повышать давление спинномозговой жидкости могут значительно усиливаться при уже повышенном внутричерепном давлении, вызванном травмой. Кроме того, налбуфин может вызвать спутанность сознания, миоз, рвоту и другие побочные эффекты, маскирующие клиническое течение у пациентов с травмой головы. Таким пациентам следует применять налбуфин с особой осторожностью и только в том случае, если это признано действительно необходимым.

Вспомогательные вещества

Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия в одной дозе, то есть практически свободно от натрия.

Лекарственное средство должны вводить только медицинские работники, прошедшие специальный курс по применению внутривенных анестетиков и тактики управления респираторными эффектами сильнодействующих опиоидов. Необходимо наличие в быстрой доступности налоксона, соответствующего реанимационного и интубационного оборудования, а также кислорода.

Перед введением препарата следует проверить ампулы визуально относительно наличия твердых частиц и окраски раствора.

Лекарственное средство предназначено для внутривенного, внутримышечного и подкожного введения.

При применении налбуфина в течение 12 часов до и 12–24 часов после оперативного вмешательства следует соблюдать осторожность.

Быстрое введение опиоидных анальгетиков увеличивает риск возникновения гипотонии и угнетения дыхания.

При острой боли применять налбуфин рекомендуется в течение максимум 7 дней в самой низкой дозе, обеспечивающей адекватное обезболивание.

Все дозы опиоидов несут в себе риск летальных или нелетальных побочных явлений. Этот риск увеличивается при увеличении дозы. Если налбуфин применяется более 7 дней для лечения хронических нераковых, непалиативных болей, рекомендуется не превышать 90 мг налбуфина в сутки. У каждого пациента следует оценивать риск перед назначением налбуфина, поскольку вероятность возникновения серьезных побочных эффектов зависит от длительности лечения, уровня боли, а также от уровня терпимости пациента. Кроме того, уровень боли следует регулярно контролировать, чтобы подтвердить наиболее оптимальную дозу и необходимость дальнейшего применения налбуфина.

Дозу необходимо рассчитывать для каждого пациента индивидуально, учитывая интенсивность боли, ответ на препарат, предыдущий опыт лечения анальгетиками и факторы риска зависимости, злоупотребления и неправильного применения (см. раздел «Особенности применения»).

Необходимо внимательно наблюдать за пациентами по подавлению дыхания, особенно в течение первых 24–72 ч после начала терапии и после увеличения дозы налбуфина и проводить соответствующую коррекцию дозы.

Обезболивание

Обычная рекомендованная доза налбуфина для взрослых весом 70 кг составляет 10 мг, при необходимости введение дозы можно повторять каждые 3–6 часов. Дозу необходимо корректировать в соответствии с серьезностью боли, физического состояния пациента и с учетом приема пациентом других лекарственных средств (см. раздел «Особенности применения»). Максимальная разовая доза составляет 20 мг, максимальная суточная доза — 160 мг.

Применение особым группам пациентов (пациенты с нарушением функции почек или печени, пожилые пациенты) — см. раздел «Особенности применения».

Комбинированная анестезия

Применение налбуфина в комбинированной анестезии требует больших доз, чем рекомендуемые для обезболивания. Доза налбуфина для введения в наркоз — 0,3 — 5 мг/кг внутривенно в течение 10–15 минут; при необходимости вводят поддерживающие дозы 0,25 — 0,5 мг/кг. Применение налбуфина может сопровождаться подавлением дыхания, которое можно устранить с помощью опиоидного антагониста налоксона.

В качестве составляющей регионарной анестезии налбуфин можно применять в дозах 0,2 — 0,5 мг/кг массы тела. Налбуфин обеспечивает седацию и дополнительное обезболивание при анестезии луночкового нерва, спинномозговой анестезии, регионарной нервной блокаде, блокаде конечностей.

Титрование дозы

Надлежащая оптимизация доз, рассчитанных на уменьшение выраженности боли, должна быть направлена на введение самой низкой дозы, которая позволит достичь оптимального баланса между устранением боли и побочными эффектами, связанными с опиоидами.

Коррекция дозы должна основываться на клинической реакции пациента.

Коррекция или уменьшение дозы

Физическая зависимость с психологической зависимостью или без нее, как правило, возникает при постоянном приеме опиоидов, включая налбуфин. Симптомы отмены могут возникать после резкого прекращения терапии. Эти симптомы могут включать: боль в теле, диарею, мурашки по коже, потерю аппетита, тошноту, нервозность или беспокойство, насморк, чихание, тремор, спазмы желудка, тахикардию, проблемы со сном, необычное повышение потоотделения, сердцебиение, лихорадку неизвестного происхождения, слабость и зевоту.

После успешного купирования умеренных и сильных болей следует пробовать постепенно снижать дозу опиоидов. Уменьшение дозы или полное прекращение приема может оказаться возможным в случае изменения общего или психического состояния пациента. Пациентам, получающим длительную терапию, следует постепенно прекращать прием препарата, если он больше не требуется для купирования боли. Снижение дозы должно быть индивидуальным и производиться под наблюдением врача.

Пациенты должны быть проинформированы о том, что уменьшение дозы или прекращение приема опиоидов снижает их толерантность к этим препаратам. Если лечение необходимо восстановить, пациенту следует начать с минимальной дозы и постепенно увеличивать дозу во избежание передозировки.

Прекращение приема

Если пациент, принимавший налбуфин длительное время и имеющий физическую зависимость, больше не нуждается в терапии налбуфином, дозу необходимо постепенно снижать на 25–50% каждые 2–4 дня, внимательно наблюдая за появлением признаков и симптомов отмены. Если у пациента появляются эти признаки или симптомы, следует вернуться к предыдущей дозе и уменьшать дозу медленнее, увеличивая интервал между уменьшением дозы или уменьшая величину изменения дозы, или и то и другое. Нельзя внезапно прекращать применение налбуфина физически зависимым пациентам (см. раздел «Особенности применения»).

Пропущенная доза

Если введение дозы было пропущено, следующую дозу следует ввести в следующее запланированное время и в обычном количестве.

Безопасность и эффективность применения налбуфина у детей и подростков (в возрасте младше 18 лет) не изучались.

Седативный эффект

Седативный эффект — частый побочный эффект опиоидных анальгетиков, особенно у людей, ранее не принимавших опиоиды. Седативный эффект также может происходить отчасти из-за того, что пациенты обычно восстанавливают силы от длительной усталости после уменьшения выраженности постоянной боли. У большинства пациентов развивается резистентность к седативным эффектам опиоидов в течение 3–5 дней, и, если седативный эффект не тяжелый, не потребуется никакого лечения, кроме успокоения. Если чрезмерный седативный эффект сохраняется более нескольких дней, дозу опиоидов следует снизить и исследовать альтернативные причины. Некоторые из них: одновременное лечение депрессантами ЦНС, печеночная или почечная дисфункция, метастазы в мозг, гиперкальциемия и дыхательная недостаточность. После уменьшения дозы ее можно осторожно увеличить снова через 3–4 дня, если очевидно, что боль плохо контролируется. Головокружение и неустойчивость могут быть вызваны постуральной гипотензией, особенно у пожилых или ослабленных пациентов. Эти проявления могут уменьшиться, если пациент примет горизонтальное положение.

Тошнота и рвота

Тошнота является частым побочным эффектом в начале терапии опиоидными анальгетиками и, как полагают, возникает в результате активации хеморецепторной триггерной зоны, стимуляции вестибулярного аппарата и задержки опорожнения желудка. Частота тошноты снижается после продолжения лечения опиоидными анальгетиками. При назначении опиоидной терапии при хронической боли следует рассмотреть также возможность обычного назначения противорвотного средства. У онкобольных пациентов исследование тошноты должно включать такие причины как запор, непроходимость кишечника, уремию, гиперкальциемию, гепатомегалию, опухолевую инвазию брюшного сплетения и одновременное применение препаратов с эметогенными свойствами. Постоянная тошнота, не уменьшающаяся при уменьшении дозы, может быть вызвана опиоидным стазом желудка и может сопровождаться другими симптомами, включая анорексию, ощущение быстрого насыщения, рвоту и переполнение желудка. Эти симптомы подвергаются хроническому лечению желудочно-кишечными прокинетическими препаратами.

Запор

Практически у всех пациентов возникает запор при постоянном приеме опиоидов. У некоторых пациентов, особенно у пожилых людей или у прикованных к постели, может произойти закупорка каловых масс. Важно предупредить об этом пациентов и установить соответствующий режим опорожнения кишечника в начале длительной опиоидной терапии. При необходимости следует применять стимулирующие слабительные лекарственные средства и другие соответствующие меры. Поскольку каловый завал может проявляться в виде диареи переполнения, у пациентов, получающих опиоидную терапию, следует исключить запор до начала лечения диареи.

В ходе клинических исследований инъекционного налбуфина наиболее частой побочной реакцией у 1066 пациентов, которая наблюдалась у 36% пациентов, был седативный эффект. С меньшей частотой наблюдались следующие реакции: потливость и липкость кожи у 9% пациентов, тошнота и рвота (6%), головокружение и вертиго (5%), сухость во рту (4%) и головная боль (3%).

Другие побочные реакции, возникшие с частотой 1% или менее, были следующие.

Со стороны ЦНС: нервозность, депрессия, беспокойство, плач, эйфория, дезориентация, враждебность, необычные сны, спутанность сознания, обмороки, галлюцинации, дисфория, чувство тяжести, онемение, покалывание, чувство нереальности. Было продемонстрировано, что частота психотомиметических эффектов, таких как чувство нереальности, деперсонализация, бред, дисфория и галлюцинации ниже, чем у пентазоцина.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, гипотензия, брадикардия, тахикардия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: спазмы, диспепсия, горечь во рту.

Со стороны респираторной системы: угнетение дыхания, одышка, бронхиальная астма.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: зуд, жжение, крапивница.

Другое: затруднение речи, позывы к мочеиспусканию, помутнение зрения, гиперемия и приливы.

Аллергические реакции: после применения налбуфина были зарегистрированы анафилактические/анафилактоидные и другие серьезные реакции гиперчувствительности, которые могут потребовать немедленного поддерживающего лечения. Эти реакции могут включать шок, респираторный дистресс-синдром, остановку дыхания, брадикардию, остановку сердца, гипотензию или отек гортани. Некоторые из этих аллергических реакций могут быть опасны для жизни. Сообщалось о других реакциях аллергического типа, включая стридор, бронхоспазм, дыхание со свистом, отек, сыпь, зуд, тошноту, рвоту, потоотделение, слабость и дрожь.

Послереестационный опыт

Нижеследующие побочные реакции были обнаружены в послерегистрационный период. Поскольку об этих реакциях сообщается добровольно и размер популяции, где проявлялись побочные реакции, не определен, невозможно точно оценить их частоту или установить причинно-следственную связь с влиянием препарата.

Боль в животе, гипертермия, подавленность или потеря сознания, сонливость, тремор, беспокойство, отек легких, возбуждение, судороги и реакции в месте инъекции, такие как боль, отек, покраснение, жжение и чувство жара. Сообщалось о летальном исходе от тяжелых аллергических реакций при применении налбуфина. Сообщалось о гибели плода при введении налбуфина матери во время родов.

Дефицит андрогенов

Хроническое употребление опиоидов может влиять на гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось, приводя к дефициту андрогенов, который может проявляться в виде низкого либидо, импотенции, эректильной дисфункции, аменореи или бесплодия. Причинная роль опиоидов в клиническом синдроме гипогонадизма неизвестна, поскольку в исследованиях, проведенных на сегодняшний день, различные медицинские, физические факторы, образ жизни и факторы стресса, которые могут влиять на уровне гонадных гормонов, не контролировались должным образом. Пациенты с симптомами андрогенной недостаточности должны пройти лабораторное обследование.

Серотониновый синдром: при одновременном приеме опиоидов с серотонинергическими препаратами сообщалось о случаях серотонинового синдрома, потенциально опасного для жизни состояния.

Надпочечниковая недостаточность: сообщалось о случаях надпочечниковой недостаточности при применении опиоидов, чаще после длительного применения (более одного месяца).

Сообщения о подозреваемых нежелательных реакциях

Сообщения о подозреваемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного средства имеют большое значение. Это позволяет вести мониторинг соотношения пользы/риска применения лекарственного средства. Специалисты отрасли здравоохранения должны сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях с помощью государственной системы фармаконадзора.

2 года.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С в недоступном для детей месте.

По 1 мл в ампуле, по 5 ампул в контурной упаковке, по 1 контурной упаковке в картонной коробке.

По рецепту.

Стерил-Джен Лайф Сайенсиз (П) Лтд.