Золевиста (Zolevista)

действующее вещество: zoledronic acid;

100 мл раствора содержит 5 мг золедроновой кислоты, что соответствует 5,33 мг золедроновой кислоты моногидрата;

вспомогательные вещества: тринатрия цитрата дигидрат, маннит (Е 421), кислота хлористоводородная, натрия гидроксид, вода для инъекций.

Раствор для инфузий.

Основные физико-химические свойства: прозрачный, бесцветный раствор.

Средства, влияющие на структуру и минерализацию костей. Бисфосфонаты. Код АТС М05В А08.

Фармакодинамика.

Золедроновая кислота относится к новому классу бисфосфонатов, специфическим образом действующим на костную ткань. Она является одним из самых мощных среди известных ингибиторов остеокластической костной резорбции.

Селективное действие бисфосфонатов на кости основано на их высоком сродстве с минерализованной костной тканью, однако молекулярный механизм, приводящий к ингибированию остеокластической активности, не выяснен. Исследования на животных установили, что золедроновая кислота ингибирует костную резорбцию без негативного влияния на формирование, минерализацию и механические свойства костей.

Кроме ингибирования остеокластической костной резорбции, золедроновая кислота оказывает прямое противоопухолевое действие на культивируемые клетки миеломы и рака молочной железы человека благодаря ингибиции пролиферации клеток и индукции апоптоза. Это указывает на то, что золедроновая кислота может обладать антиметастатическими свойствами. В доклинических исследованиях были продемонстрированы следующие свойства:

In vivo — ингибиция остеокластной костной резорбции, которая действует на структуру микрокристаллического матрикса кости, что уменьшает рост опухоли, антиангиогенное действие (действие на сосуды, что приводит к уменьшению кровоснабжения опухоли), противоболевое действие.

In vitro — ингибирование остеобластной пролиферации, цитостатическое действие, проапоптостатическое действие на опухолевые клетки, синергический цитостатический эффект с другими противоопухолевыми лекарственными средствами, антиадгезивное и антиинвазивное действие.

Фармакокинетика.

Данные по фармакокинетике при метастазах в кости получены после однократной и повторных 5- и 15-минутных инфузий 2, 4, 8 и 16 мг золедроновой кислоты 64 пациентам. Фармакокинетические характеристики не зависят от дозы лекарственного средства.

После начала инфузии золедроновой кислоты плазменные концентрации лекарственного средства быстро увеличиваются, достигая пика в конце инфузии, далее происходит быстрое уменьшение концентрации на 10% от пикового значения после 4 часов и <1% от пикового значения после 24 часов с последовательно пролонгированным периодом низких концентраций, что не превышают 0,1% от пика до второй инфузии на 28-й день.

Золедроновая кислота, введенная внутривенно, выводится почками в 3 этапа: быстрое двухфазное выведение лекарственного средства из системной циркуляции с периодом полураспада t½α=0,24 часа и t½β = 1,87 часа и длительная фаза с конечным периодом полувыведения t½γ=146 часов. Не отмечена кумуляция лекарственного средства в плазме крови при повторных введениях каждые 28 дней. Золедроновая кислота не поддается метаболизму и выводится почками в неизмененном виде. В течение первых 24 ч в моче выявляется 39±16% введенной дозы. Остальное лекарственное средство в основном связывается с костной тканью. Затем постепенно происходит обратное высвобождение золедроновой кислоты из костной ткани в системный кровоток и ее выведение почками. Общий клиренс лекарственного средства в организме составляет 5,04±2,5 л/час и не зависит от дозы лекарства, пола, возраста, расовой принадлежности и массы тела пациента. Увеличение времени инфузии с 5 до 15 мин приводит к уменьшению концентрации золедроновой кислоты на 30% в конце инфузии, но не влияет на кривую зависимости концентрации от времени в плазме крови (AUC).

Вариабельность фармакокинетических параметров золедроновой кислоты у разных пациентов была высокой, как и у других бисфосфонатов.

Данные по фармакокинетике золедроновой кислоты у пациентов с гиперкальциемией и печеночной недостаточностью отсутствуют. По данным, полученным in vitro, золедроновая кислота не ингибирует фермент Р450 человека и не подвергается биотрансформации; по данным экспериментальных исследований, проведенных на животных, с калом выводится менее 3% введенной дозы, что позволяет предполагать, что состояние функции печени не влияет на фармакокинетику золедроновой кислоты.

Почечный клиренс золедроновой кислоты коррелирует с клиренсом креатинина, почечный клиренс составляет 75±33% клиренса креатинина, достигающего в среднем 84±29 мл/мин (диапазон 22–143 мл/мин) у 64 онкологических пациентов, включенных в исследование Анализ группы пациентов показал, что у пациентов с клиренсом креатинина 20 мл/мин (острая почечная недостаточность) и 50 мл/мин (средняя почечная недостаточность) относительный клиренс золедроновой кислоты — 37% и 72% соответственно. Однако данные по фармакокинетике у пациентов с острой почечной недостаточностью (<30 мл/мин) ограничены.

Выявлено низкое сродство золедроновой кислоты с клеточными компонентами крови. Связывание с белками плазмы низкое, несвязанная фракция — от 60% при 2 нг/мл до 77% при 2000 нг/мл золедроновой кислоты.

• Лечение остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде и у мужчин при повышенном риске переломов, включая лиц с недавним низкотравматическим переломом бедра.
• Лечение остеопороза, связанного с долгосрочной системной глюкокортикоидной терапией у женщин в постменопаузальном периоде и у мужчин при повышенном риске переломов.
• Лечение костной болезни Педжета у взрослых.

Повышенная чувствительность к активному веществу или любому компоненту лекарственного средства или повышенная чувствительность к бисфосфонатам.

Гипокальциемия.

Тяжелое нарушение функции почек с клиренсом креатинина <35 мл/мин.

Беременность или период кормления грудью.

Применение препарата Золевиста пациентам с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина <35 мл/мин) противопоказано ввиду риска отказа почек у этой категории пациентов. После введения золедроновой кислоты наблюдалось нарушение функции почек, особенно у пациентов с уже существующей почечной дисфункцией или другими факторами риска, включающими пожилой возраст, одновременный прием нефротоксических лекарственных средств, одновременную терапию диуретиками или дегидратацию, возникшую после введения золедроновой кислоты. Нарушение функции почек наблюдалось у пациентов после однократного применения золедроновой кислоты. Почечная недостаточность, требовавшая применения диализа или приведшая к летальному исходу, изредка наблюдалась у пациентов с уже существующим нарушением функции почек или с какими-либо из описанных выше факторов риска.

Чтобы свести к минимуму риск нежелательных реакций со стороны почек, следует учитывать следующие предостережения:

• перед каждым введением препарата Золевиста необходимо определить клиренс креатинина с учетом массы тела, используя формулу Кокрофта-Голта;
• транзиторное повышение уровня креатинина в плазме крови может быть больше у пациентов с уже существующим нарушением функции почек;
• у пациентов из группы риска следует проводить мониторинг уровня креатинина в плазме крови;
• препарат Золевиста следует применять с осторожностью при одновременном применении других лекарственных средств, которые могут влиять на функцию почек;
• пациенты, особенно пациенты пожилого возраста и принимающие диуретики, нуждаются в достаточной гидратации перед введением препарата Золевиста;
• однократная доза Золевисты не должна превышать 5 мг, а продолжительность инфузии должна быть не менее 15 минут.

Имеющуюся гипокальциемию необходимо лечить адекватным приемом кальция и витамина D до начала терапии препаратом Золевиста. Другие нарушения минерального обмена, например уменьшение паращитовидной железы, нарушение абсорбции кальция в кишечнике, также требуют эффективного лечения. Врач должен тщательно контролировать этих пациентов. Усиленное ремоделирование костной ткани характерно для болезни Педжета с поражением костей. Из-за быстрого начала воздействия золедроновой кислоты на ремоделирование костной ткани может возникать транзиторная гипокальциемия, иногда с клиническими проявлениями, обычно достигающая максимума в течение первых 10 дней после инфузии препарата Золевиста.

При применении препарата Золевиста рекомендуется одновременное достаточное потребление кальция и витамина D. Кроме того, для пациентов с болезнью Педжета обязательно следует обеспечить достаточный дополнительный прием кальция, соответствующий минимум 500 мг элементарного кальция 2 раза в сутки в течение 10 дней после введения препарата Золевиста. Пациентам необходимо рассказать о симптомах гипокальциемии и обеспечить адекватный мониторинг в течение периода риска. У пациентов с болезнью Педжета рекомендуется определять уровень кальция в плазме крови до инфузии препарата Золевиста.

Изредка поступали сообщения о выраженной и иногда инвалидизирующей боли в костях, суставах и/или мышцах у пациентов, принимавших бисфосфонаты, в том числе золедроновую кислоту.

Остеонекроз челюсти

В постмаркетинговых исследованиях сообщали об остеонекрозе челюсти у пациентов, получающих золедроновую кислоту в связи с остеопорозом.

Начало лечения или новый курс лечения следует отложить пациентам с незажившими открытыми поражениями мягких тканей в полости рта. До начала лечения препаратом Золевиста для пациентов с сопутствующими факторами риска рекомендуется предварительно провести стоматологический осмотр с соответствующим профилактическим стоматологическим лечением и индивидуальной оценкой пользы и риска.

При оценке риска развития остеонекроза челюсти у пациента следует принимать во внимание следующее:

• активность лекарственного средства, подавляющего резорбцию костной ткани (для высокоактивных соединений риск выше), способ применения (для парентерального введения риск выше) и кумулятивную дозу терапии резорбции костной ткани;
• рак, сопутствующие заболевания (такие как: анемия, коагулопатия, инфекция), курение;
• сопутствующие терапии: кортикостероиды, химиотерапия, ингибиторы ангиогенеза, лучевая терапия головы и шеи;
• несоблюдение гигиены полости рта, пародонтоз, плохо подходящие зубные протезы, болезнь зубов в анамнезе, инвазивные стоматологические процедуры, например удаление зубов. Всем пациентам рекомендуется поддерживать соответствующую гигиену полости рта и зубов, проходить периодические проверки зубов и немедленно сообщать о любых пероральных симптомах, таких как подвижность зубов, боль или отек, незаживление язв или выделение во время лечения с помощью золедроновой кислоты. При лечении инвазивные стоматологические процедуры следует проводить с осторожностью, избегая непосредственной близости к месту применения золедроновой кислоты.

План лечения для пациентов, у которых возникает остеонекроз челюсти, должны разрабатывать в тесном сотрудничестве врач и врач-стоматолог или хирург-стоматолог, имеющий опыт лечения пациентов с остеонекрозом челюсти. Следует рассмотреть возможность временной отмены золедроновой кислоты до нормализации состояния и максимального уменьшения факторов риска.

Остеонекроз наружного слухового прохода

Остеонекроз наружного слухового прохода наблюдался при приеме бисфосфонатов, в основном во время продолжительной терапии. Возможные факторы риска остеонекроза наружного слухового прохода включают применение стероидов и химиотерапию и/или местные факторы риска, такие как инфекции или травмы. Возможность остеонекроза наружного слухового прохода следует рассмотреть у пациентов, получающих бисфосфонаты и жалующихся на симптомы органов слуха, в том числе на хронические инфекции уха.

Атипичные переломы бедренной кости

Сообщалось об атипичных подверженных и диафизарных переломах бедренной кости на фоне терапии бисфосфонатами, преимущественно у пациентов, получавших длительное лечение по поводу остеопороза. Эти поперечные или косые переломы с короткой линией перелома могут возникать где угодно по всей длине бедренной кости, от участка ниже малого вертлюга до участка выше сверхвыросткового повышения. Эти переломы возникают после минимальной травмы или вообще без нее, а у некоторых пациентов боль в области бедра или паха, часто сопровождающаяся рентгенологическими признаками стрессового перелома, появляется за недели или месяцы до выявления полного перелома бедренной кости. Нередко переломы двусторонние; поэтому у пациентов, получающих лечение бисфосфонатами и у которых подтвержден диафизарный перелом бедренной кости, необходимо также обследовать другое бедро. Отмечалось замедленное сращение таких переломов. Вопрос о прекращении терапии бисфосфонатами у пациентов с подозрением на атипичный перелом бедренной кости следует рассматривать после тщательного обследования пациента с учетом индивидуальной оценки соотношения пользы и риска. Во время лечения бисфосфонатами пациенты должны сообщать о любой боли в области бедра, тазобедренного сустава или паха, и всех пациентов, у которых наблюдаются такие симптомы, следует обследовать на неполный перелом бедренной кости.

Общее

Риск гострофазных реакций

Сообщали о гострофазных реакциях или постдозовых симптомах, включая лихорадку, миалгию, гриппоподобные симптомы, артралгию и головную боль, большинство из которых возникали в течение 3 дней после введения золедроновой кислоты. Иногда гострофазные реакции могут быть серьезными или продолжительными. Частоту симптомов, возникающих в течение первых 3 дней после введения лекарственного средства, можно уменьшить путем приема парацетамола или ибупрофена сразу после введения препарата Золевиста. Также целесообразно отложить лечение, если пациент клинически нестабильный из-за острого медицинского состояния и проблематических гострофазных реакций (см. раздел «Побочные реакции»).

Для онкологических назначений есть другие лекарственные средства, содержащие золедроновую кислоту как действующее вещество. Пациентам, проходящим лечение с помощью препарата Золевиста, не следует одновременно принимать такие лекарственные средства или какие-либо другие бисфосфонаты, поскольку совокупное влияние этих веществ неизвестно.

Важная информация о вспомогательных веществах

1 мл раствора содержит 0,08 мг (8 мг/100 мл) натрия. Содержание натрия следует учитывать пациентам, соблюдающим диету с пониженным употреблением натрия.

Дозы

Ведение препарата Золевиста проводят при адекватной гидратации пациента. Это особенно важно для пациентов пожилого возраста (≥65 лет) и пациентов, получающих диуретики. Применяя препарат Золевиста рекомендуется адекватный прием кальция и витамина D.

Остеопороз

Лечение постменопаузального остеопороза, остеопороза у мужчин, лечение остеопороза, связанного с долгосрочной системной глюкокортикоидной терапией: рекомендуемая доза — 1 внутривенная инфузия 5 мг препарата Золевиста в год.

Оптимальная продолжительность лечения остеопороза бисфосфонатами не была установлена. Необходимость продолжения лечения следует периодически пересматривать, оценивая пользу и риск при применении препарата Золевиста индивидуально для каждого пациента, особенно после 5 или более лет применения лекарственного средства.

Пациентам с недавним низкотравматическим переломом бедра рекомендуется введение препарата Золевиста через 2 или более недель после операции по поводу перелома бедра. Пациентам с недавним низкотравматическим переломом бедра перед первым введением лекарственного средства Золевиста рекомендуется применение витамина D в ударной дозе от 50000 до 125000 МЕ перорально или внутримышечно.

Болезнь Педжета

Лекарственное средство назначают только врачи с опытом лечения болезни Педжета с поражением костей. Рекомендуемая доза — одна внутривенная инфузия 5 мг препарата Золевиста. Кроме того, пациенты с болезнью Педжета нуждаются в применении кальция дополнительно, минимум 500 мг элементарного кальция 2 раза в сутки в течение минимум 10 суток после введения препарата Золевиста.

Повторное лечение препаратом болезни Педжета

После начала лечения болезни Педжета золедроновой кислотой наблюдается длительный период ремиссии у пациентов, отвечающих на лечение. Повторное лечение включает дополнительную внутривенную инфузию 5 мг препарата Золевиста пациентам, имеющим рецидив, с интервалом 1 год или дольше после начала лечения. Данные о повторном лечении болезни Педжета ограничены.

Особые группы пациентов

Пациенты с почечной недостаточностью

Назначение препарата Золевиста пациентам с почечной недостаточностью с клиренсом креатинина <35 мл/мин не рекомендуется. Коррекция дозы для пациентов с клиренсом креатинина >35 мл/мин не требуется.

Пациенты с печеночной недостаточностью

Коррекция дозы не требуется.

Пациенты пожилого возраста (≥65 лет)

Коррекция дозы не требуется, поскольку биодоступность, распределение и выведение лекарственного средства у пациентов пожилого возраста и младших пациентов были подобными.

Инструкции по применению лекарственного средства

Препарат Золевиста вводить медленно через отдельную инфузионную систему с отводом воздуха и с учетом постоянной скорости введения. Время введения лекарственного средства должно составлять не менее 15 минут.

Любой неиспользованный остаток или отходы следует утилизировать в соответствии с местными требованиями. Применять можно только прозрачный раствор без видимых частиц и без изменения цвета. Если раствор охлажден, необходимо дать ему достичь комнатной температуры перед применением. При приготовлении раствора для внутривенной инфузии необходимо соблюдать правила асептики. Лекарственное средство применять только однократно. С микробиологической точки зрения, лекарственное средство необходимо использовать немедленно. Раствор рекомендуется хранить не более 24 ч при температуре 2–8 °C.

Препарат Золевиста не рекомендуется назначать детям и подросткам (в возрасте младше 18 лет), поскольку недостаточно данных по безопасности и эффективности применения в этой возрастной группе.

Нижеследующие побочные реакции систематизированы в соответствии с классами систем органов по MedDRA и частоте: очень распространенные (≥1/10), распространенные (≥1/100, <1/10), нераспространеннын (≥1/1000, <1/100), редко распространеннын (≥1/10000, <1/1000), очень редко распространенные (<1/10000), частота неизвестна (нельзя оценить на основе имеющихся данных). В каждой группе частоты нежелательные реакции представлены в порядке уменьшения проявлений.

Инфекции и инвазии:

нераспространенные — грипп, назофарингит.

Со стороны крови и лимфатической системы:

нераспространенные — анемия.

Со стороны иммунной системы:

частота неизвестна** — реакции гиперчувствительности, включая редкие случаи бронхоспазма, крапивницы и ангионевротического отека и очень редкие случаи анафилактических реакций/шока.

Со стороны обмена веществ, метаболизма:

распространенные — гипокальциемия*;

нераспространенные — уменьшение аппетита;

редко распространенные — гипофосфатемия.

Со стороны психики:

нераспространенные — бессонница.

Со стороны нервной системы:

распространенные — головная боль, головокружение;

нераспространенные — летаргия, парестезия, сонливость, тремор, обморок (синкопе), нарушение вкуса.

Со стороны органов зрения:

распространенные — гиперемия глаз;

нераспространенные — конъюнктивит, боль в глазах;

редко распространенные — увеит, эписклерит, воспаление радужной оболочки;

частота неизвестна** — склерит и воспаление глаза.

Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата:

нераспространенные — вертиго.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

распространенные — фибрилляция предсердий;

нераспространенные — усиленное сердцебиение; возникновение мерцательной аритмии; артериальная гипертензия, приливы;

частота неизвестна** — гипотензия (у некоторых пациентов на фоне факторов риска).

Со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения:

нераспространенные — кашель, одышка.

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

распространенные — тошнота, рвота, диарея;

нераспространенные — диспепсия, боль в эпигастрии, боль в животе, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, запор, сухость во рту, эзофагит, зубная боль, гастрит#.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки:

нераспространенные — сыпь, гипергидроз, зуд, эритема.

Со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани:

распространенные — миалгия, артралгия, боли в костях, боль в спине, боль в конечностях;

нераспространенные — боль в шее, мышечно-скелетная скованность, отечность суставов, спазмы мышц, боли в плече, мышечно-скелетная боль в груди, мышечно-скелетная боль, скованность суставов, артрит, мышечная слабость;

редко распространенные — атипичный подвертышный и диафизарный перелом бедренной кости † (нежелательная реакция класса бисфосфонатов);

очень редко распространенные — остеонекроз наружного слухового прохода (неблагоприятные реакции, типичные для бисфосфонатов);

частота неизвестна** — остеонекроз челюсти.

Со стороны почек и мочевыделительной системы:

нераспространенные — повышение креатинина крови, поллакурия, протеинурия;

частота неизвестна** — нарушение функции почек. Редкие случаи почечной недостаточности, требующие гемодиализа, и редкие летальные случаи наблюдались у пациентов с существующей почечной дисфункцией или другими факторами риска, такими как пожилой возраст, одновременное применение нефротоксических лекарственных средств, одновременная диуретическая терапия или дегидратация в постинфузионном периоде.

Лабораторные показатели:

распространенные — повышение уровня С-реактивного белка;

нераспространенные — снижение уровня кальция крови.

Общие расстройства и реакции в месте введения:

очень распространенные — лихорадка;

распространенные — гриппоподобные симптомы, озноб, утомляемость, астения, боль, недомогание, реакция в месте введения;

нераспространенные — периферический отек, жажда, гострофазовая реакция, боль в груди несердечного происхождения;

частота неизвестна** — вторичная дегидратация организма, связанная с такими симптомами, как лихорадка, рвота и диарея, развивающиеся после введения лекарственного средства.

# Наблюдались у пациентов, одновременно принимавших глюкокортикостероиды.

* Распространены только при болезни Педжета.

** На основе постмаркетингового опыта. Частота не может быть оценена на основе имеющихся данных.

† Обнаружены в постмаркетинговый период.

Эффекты класса препаратов

Нарушение функции почек

При применении золедроновой кислоты сообщалось об ухудшении функции почек. На основании анализа данных по безопасности, полученных в процессе регистрационных исследований золедроновой кислоты относительно предупреждения нежелательных явлений, связанных с поражением костной ткани, у пациентов с распространенными злокачественными заболеваниями частота нарушений функции почек, считавшихся связанными с золедроновой кислотой, была такой: множественная миелома (3,2%), рак простаты (3,1%), рак молочной железы (4,3%), рак легких и другие солидные опухоли (3,2%). Факторы, которые могут повышать риск нарушения функции почек, включают дегидратацию, предварительное нарушение функции почек, многократные курсы лечения золедроновой кислотой или другими бисфосфонатами, а также одновременное применение других нефротоксических средств или сокращение рекомендуемого времени инфузии. Сообщалось о случаях ухудшения функции почек, прогрессировании почечной недостаточности и возникновении необходимости проведения гемодиализа при первом или однократном применении золедроновой кислоты в дозе 4 мг.

Гипокальциемия

По данным клинических исследований остеопороза, у около 0,2% пациентов после применения золедроновой кислоты отмечалось заметное снижение уровня кальция в плазме крови (менее 1,87 ммоль/л). Случаев симптоматической гипокальциемии не наблюдалось.

В ходе исследований болезни Педжета случаи симптоматической гипокальциемии наблюдались у около 1% пациентов; у всех пациентов они проходили.

Случаи временного асимптоматического снижения уровней кальция ниже диапазона нормы (менее 2,10 ммоль/л) наблюдались у 2,3% пациентов, получавших лечение золедроновой кислоты в ходе обширного клинического исследования, по сравнению с 21% пациентов, получавших лечение золедроновой кислотой в ходе исследований болезни Педжета. Частота случаев гипокальциемии была значительно ниже после введения лекарственного средства.

В ходе исследования остеопороза в период постменопаузы с целью профилактики клинических переломов после участия в исследовании переломов бедра и исследованиях болезни Педжета все пациенты получали соответствующие добавки витамина D и кальция. В исследовании по профилактике клинических переломов после недавнего перелома бедра уровни витамина D обычно не измеряли, но большинство пациентов получили ударную дозу витамина D до применения золедроновой кислоты.

Гострофазные реакции

Эти нежелательные реакции включают лихорадку, миалгию, головную боль, боль в конечностях, тошноту, рвоту, диарею и артралгию, а также артрит, ассоциированный с опуханием суставов, которые могут проявиться в течение первых 3 дней после инфузии золедроновой кислоты. Указанные реакции называют «гриппоподобным» синдромом или синдромом «после получения лекарственного средства».

Местные реакции. Сообщалось о местных реакциях в месте инфузии (0,7%): покраснение, припухлость и/или боль после введения золедроновой кислоты.

Остеонекроз челюсти. Случаи развития некроза челюсти наблюдались преимущественно у больных раком, принимавших лекарственные средства, ингибирующие резорбцию костей, включая золедроновую кислоту.

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства являются важной процедурой. Это позволяет продолжать мониторинг соотношения «польза/риск» для соответствующего лекарственного средства. Медицинским работникам необходимо сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему сообщений.

30 месяцев.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

100 мл в контейнере в защитном пакете в картонной коробке.

По рецепту.

АЛТАН ФОРМАСЬЮТИКАЛЗ, С.А.