Эротекс для мужчин (Erotex dlia cholovikiv)
Силденафил - 100 мг
Фармакодинамика.
Механизм действия. Силденафил — это лекарственное средство, применяемое для лечения эректильной дисфункции. При сексуальной стимуляции он восстанавливает нарушенную эректильную функцию путём увеличения притока крови к половому члену. Физиологический механизм, отвечающий за эрекцию полового члена, включает высвобождение оксида азота (NO) в кавернозное тело во время сексуальной стимуляции. Затем NO активирует фермент гуанилатциклазу, что вызывает повышение уровня циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), приводя к расслаблению гладкой мышцы в кавернозном теле и вызывая приток крови. Силденафил является мощным селективным ингибитором цГМФ-специфической фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5) в кавернозном теле, где ФДЭ5 отвечает за деградацию цГМФ. Силденафил действует на эрекцию периферически. Силденафил не оказывает прямого расслабляющего воздействия на изолированное кавернозное тело человека, но сильно усиливает расслабляющее действие NO на эту ткань. Когда путь NO/цГМФ активирован, как это происходит при сексуальной стимуляции, угнетение ФДЭ5 с помощью силденафила приводит к повышению уровня цГМФ в кавернозном теле. Таким образом, сексуальная стимуляция необходима для достижения фармакологического эффекта силденафила. Фармакодинамический эффект. Исследования in vitro продемонстрировали, что силденафил селективен к ФДЭ5, которая принимает активное участие в процессе эрекции. Воздействие силденафила на ФДЭ5 более мощное, чем на другие известные фосфодиэстеразы. Это влияние в 10 раз мощнее, чем влияние на ФДЭ6, участвующую в процессах фотопреобразования в сетчатке. При применении максимальных рекомендованных доз селективность силденафила к ФДЭ5 в 80 раз превышает его селективность к ФДЭ1, в 700 раз выше, чем к ФДЭ2, ФДЭ3, ФДЭ4, ФДЭ7, ФДЭ8, ФДЭ9, ФДЭ10 и ФДЭ1. В частности, селективность силденафила к ФДЭ5 в 4000 раз превышает его селективность к ФДЭ3 — цАМФ-специфической изоформе фосфодиэстеразы, участвующей в регуляции сердечной сократимости.
Фармакокинетика.
Абсорбция. Силденафил быстро всасывается. Сmax препарата в плазме крови достигается в течение 30–120 мин (с медианой 60 мин) после его перорального применения натощак. Средняя абсолютная биодоступность после перорального использования составляет 41% (с диапазоном значений от 25 до 63%). В рекомендуемом диапазоне доз (от 25 до 100 мг) AUC и Сmax силденафила после перорального применения повышаются пропорционально дозе. При применении силденафила во время приема пищи степень абсорбции снижается со средним удлинением времени достижения максимальной концентрации (Tmax) до 60 мин и средним снижением Cmax на 29%.
Распределение. Средний равновесный объем распределения (Vd) силденафила составляет 105 л, что свидетельствует о распределении препарата в тканях организма. После однократного перорального применения силденафила в дозе 100 мг средняя максимальная общая концентрация силденафила в плазме крови составляет около 440 нг/мл (коэффициент вариации — 40%). Поскольку связывание силденафила (и его главного N-десметилметаболита) с белками плазмы крови составляет 96%, средняя максимальная концентрация свободного силденафила в плазме крови составляет 18 нг/мл (38 нмоль). Степень связывания с белками плазмы крови не зависит от общей концентрации силденафила. У здоровых добровольцев, применявших силденафил однократно в дозе 100 мг, через 90 мин в эякуляте определялось < 0,0002% (в среднем 188 нг) от принятой дозы.
Метаболизм. Метаболизм силденафила осуществляется главным образом с участием микросомальных изоферментов печени CYP 3A4 (главный путь) и CYP 2C9 (вторичный путь). Главный циркулирующий метаболит образуется путем N-деметилирования силденафила. Профиль селективности этого метаболита в отношении фосфодиэстеразы 5-го типа похож на такой силденафила, а активность метаболита в отношении ФДЕ5 составляет примерно 50% активности исходного вещества. Плазменная концентрация этого метаболита составляет около 40% концентрации силденафила в плазме крови. N-деметилированный метаболит метаболизируется в дальнейшем, а его период полувыведения составляет примерно 4 ч.
Выведение. Общий клиренс силденафила составляет 41 л/ч, обусловливая период полувыведения продолжительностью 3–5 ч. Как после перорального, так и после внутривенного применения экскреция силденафила в виде метаболитов происходит главным образом с калом (примерно 80% от введенной пероральной дозы) и в меньшей степени с мочой (приблизительно 13% от примененной пероральной дозы).
Фармакокинетика в особых группах пациентов.
Пациенты пожилого возраста. У здоровых добровольцев пожилого возраста (в возрасте старше 65 лет) отмечалось снижение клиренса силденафила, что приводит к повышению плазменных концентраций силденафила и его активного N-деметилированного метаболита примерно на 90% по сравнению с соответствующими концентрациями у здоровых добровольцев младшего возраста (в возрасте 18–45 лет). В связи с возрастными отличиями при связывании с белками плазмы крови соответствующее повышение плазменной концентрации свободного силденафила составило примерно 40%.
Почечная недостаточность. У добровольцев с нарушением функции почек легкой и умеренной степени тяжести (клиренс креатинина составляет 30–80 мл/мин) фармакокинетика силденафила оставалась неизмененной после однократного перорального применения в дозе 50 мг. Средние AUC и Cmax N-деметилированного метаболита повышались максимум на 126% и 73% по сравнению с теми же показателями у добровольцев аналогичного возраста без нарушений функции почек. Однако из-за высокой индивидуальной вариабельности эти отличия не были статистически значимыми. У добровольцев с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин) клиренс силденафила снижался, что приводило к средним повышениям AUC и Cmax на 100% и 88% по сравнению с соответствующими показателями добровольцев аналогичного возраста без нарушений функции почек. Кроме того, значения AUC и Cmax N-деметилированного метаболита значительно повышались — на 200% и 79% соответственно. Печеночная недостаточность У добровольцев с циррозом печени легкой и умеренной степени тяжести (классы А и В по классификации Чайлда-Пью) клиренс силденафила снижался, что приводило к повышению AUC (84%) и Cmax (47%) по сравнению с таковыми у добровольцев аналогичного возраста без нарушений функции печени. Фармакокинетика силденафила у пациентов с нарушениями функции печени тяжелой степени не изучалась.
Препарат Эротекс для мужчин рекомендуется применять мужчинам с эректильной дисфункцией, которая определяется, как неспособность достичь или поддержать эрекцию полового члена, необходимую для успешного полового акта. Для эффективного действия препарата Эротекс для мужчин требуется сексуальное возбуждение.
Препарат применяют перорально.
Взрослые. Рекомендуемая доза составляет 50 мг, принимаемая при необходимости примерно за один час до полового акта. На основе эффективности и переносимости дозу можно увеличить до 100 мг или снизить до 25 мг. Максимальная рекомендуемая дозировка составляет 100 мг. Максимальная рекомендуемая частота приема — 1 раз в сутки. Если Эротекс для мужчин принимается с пищей, начало действия препарата может быть отложено по сравнению с приемом натощак.
Пациенты пожилого возраста. Для пациентов пожилого возраста (в возрасте старше 65 лет) корректировка дозы не требуется.
Пациенты с почечной недостаточностью. Пациентам с почечной недостаточностью легкой и умеренной степени тяжести (клиренс креатинина 30–80 мл/мин) рекомендуемая доза препарата такая же, как указано выше в разделе «Взрослые». Поскольку у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (клиренс креатинина <30 мл/мин) клиренс силденафила снижен, следует рассмотреть возможность применения дозы 25 мг*. В зависимости от эффективности и переносимости препарата, при необходимости дозу можно увеличить постепенно до 50 мг и до 100 мг.
Пациенты с печеночной недостаточностью. Поскольку клиренс силденафила снижается у пациентов с печеночной недостаточностью (например, у пациентов с циррозом печени), следует рассмотреть возможность применения дозы 25 мг*. На основании данных эффективности и переносимости дозировку можно постепенно увеличить до 50 мг и до 100 мг в случае необходимости.
Применение пациентам, принимающим другие лекарственные средства. За исключением ритонавира, для которого сопутствующее введение с силденафилом не рекомендовано (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), для пациентов, проходящих сопутствующее лечение ингибиторами CYP 3A4, следует рассмотреть начальную дозу 25 мг*. Для того чтобы свести к минимуму возможность развития постуральной гипотензии у пациентов, которых лечат блокаторами α-адренорецепторов, состояние пациентов необходимо стабилизировать с помощью блокаторов α-адренорецепторов до начала лечения силденафилом. Кроме того, исходную терапию силденафилом следует рассматривать в дозе 25 мг* (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
*Применять в соответствующей дозировке.
Дети. Эротекс для мужчин не применяют детям (в возрасте младше 18 лет).
• Повышенная чувствительность к активному веществу или любому из вспомогательных веществ препарата.
• Одновременное применение с донорами оксида азота (такими как амилнитрит) или нитратами в любой форме противопоказано, поскольку известно, что силденафил оказывает влияние на пути метаболизма NO/цГМФ и потенцирует гипотензивный эффект нитратов.
• Одновременное применение ингибиторов ФДЭ5 (в том числе силденафила) со стимуляторами гуанилатциклазы, такими как риоцигуат, противопоказано, поскольку может привести к симптоматической гипотензии (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
• Состояния, при которых не рекомендована сексуальная активность (например, тяжелые сердечно-сосудистые расстройства, такие как нестабильная стенокардия или сердечная недостаточность тяжелой степени).
• Потеря зрения на один глаз вследствие неартериальной передней ишемической нейропатии зрительного нерва независимо от того, связана эта патология с предварительным применением ингибиторов ФДЭ5 или нет.
• Наличие таких заболеваний, как нарушение функции печени тяжелой степени, артериальная гипотензия (АД ниже 90/50 мм рт. ст.), недавно перенесенный инсульт или инфаркт миокарда и известные наследственные дегенеративные заболевания сетчатки, такие как пигментный ретинит (небольшое количество таких пациентов имеет генетические расстройства ФДЭ сетчатки), поскольку безопасность применения силденафила не исследовалась в таких подгруппах пациентов.
Профиль безопасности силденафила базируется на данных, полученных от 9570 пациентов в 74 двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследованиях. В клинических исследованиях среди пациентов, принимавших силденафил, чаще всего сообщали о таких побочных реакциях, как головные боли, приливы крови, диспепсия, заложенность носа, боли в спине, головокружение, тошнота, приливы жара, нарушения зрения, цианопсия и затмение зрения. Побочные реакции, о которых сообщалось во время постмаркетингового наблюдения, были собраны за период >10 лет. Поскольку не о всех побочных реакциях были сообщения и не все побочные реакции были включены в базу данных по безопасности, частота возникновения этих реакций не может быть точно определена. В таблице ниже по системно-органному классу и частоте возникновения перечислены все важные с медицинской точки зрения побочные реакции, которые наблюдались во время проведения клинических исследований и возникали чаще, чем при применении плацебо (очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1 000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1 000)).
Инфекционные и инвазивные заболевания. Нечасто: ринит.
Со стороны иммунной системы. Нечасто: реакции повышенной чувствительности.
Со стороны нервной системы. Очень часто: головная боль. Часто: головокружение. Нечасто: сонливость, гипестезия. Редко: инсульт, транзиторная ишемическая атака, судороги*, рецидивы судорог*, обморок, синкопе.
Со стороны органов зрения. Часто: нарушение восприятия цвета**, расстройства зрения, затуманивание зрения. Нечасто: расстройства слезоотделения***, боль в глазах, фотофобия, фотопсия, гиперемия глаз, яркость зрения, конъюнкивит. Редко: неартериальная передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва*, окклюзия сосудов сетчатки, кровоизлияние в сетчатку, атеросклеротическая ретинопатия, поражение сетчатки, глаукома, дефекты поля зрения, диплопия, снижение остроты зрения, миопия, астенопия, плавающие помутнения стекловидного тела, нарушения со стороны радужной оболочки, мидриаз, появление сияющих кругов вокруг источника света (гало)) в поле зрения, отек глаз, припухлость глаз, нарушения со стороны глаз, гиперемия конъюнктивы, раздражение глаз, аномальные ощущения в глазах, отек век, обесцвечивание склеры.
Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата. Нечасто: вертиго, звон в ушах. Редко: глухота.
Со стороны сердца. Нечасто: тахикардия, усиленное сердцебиение. Редко: внезапная сердечная смерть*, инфаркт миокарда, желудочковая аритмия*, фибрилляция предсердий, нестабильная стенокардия.
Со стороны сосудов. Часто: приливы крови к лицу, приливы жара. Нечасто: гипертензия, гипотензия.
Со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения. Часто: заложенность носа. Нечасто: эпистаксис, заложенность придаточных пазух носа. Редко: ощущение сдавливания в горле, отек слизистой оболочки носа, сухость в носу.
Со стороны ЖКТ. Часто: тошнота, диспепсия Нечасто: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рвота, боль в верхней части живота, сухость во рту. Редко: гипестезия ротовой полости.
Со стороны кожи и подкожной ткани. Нечасто: сыпь. Редко: синдром Стивенса-Джонсона*, токсический эпидермальный некролиз*.
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани. Нечасто: миалгия, боль в конечностях.
Со стороны мочевыделительной системы. Нечасто: гематурия.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез. Редко: кровотечение из полового члена, приапизм*, гематоспермия, удлиненная эрекция.
Общие расстройства и реакции в месте введения. Нечасто: боль в груди, повышенная утомляемость, ощущение жара. Редко: раздражение.
Обследование. Нечасто: повышенная частота сердечных сокращений.
* Сообщалось только во время исследования после выхода препарата на рынок.
** Нарушение цветового восприятия: хлоропсия, хроматопсия, цианопсия, эритропсия, ксантопсия.
*** Нарушения слезоотделения: сухость в глазах, нарушения слезоотделения и повышение слезоотделения.
Нижеуказанные явления наблюдались у <2% пациентов в процессе контролируемых клинических исследований; причинная взаимосвязь не определена. Сообщения включали явления, имевшие достоверную связь с применением препарата. Явления, которые не были указаны, были легкими и сообщения были очень неточны, чтобы иметь значение.
Общие. Отек лица, фоточувствительность, шок, астения, боль, внезапное падение, боль в животе, внезапное повреждение. Со стороны сердечно-сосудистой системы: стенокардия, АV-блокада, мигрень, постуральная гипотензия, ишемия миокарда, тромбоз сосудов головного мозга, внезапная остановка сердца, отклонение показателей ЭКГ, кардиомиопатия.
Со стороны ЖКТ: глоссит, колит, дисфагия, гастрит, гастроэнтерит, эзофагит, стоматит, нарушение результатов печеночных проб, ректальное кровотечение, гингивит.
Со стороны крови и лимфатической системы: анемия, лейкопения.
Нарушения метаболизма и питания: жажда, отек, подагра, нестабильный диабет, гипергликемия, периферические отеки, гиперурикемия, гипогликемия, гипернатриемия.
Со стороны скелетно-мышечной системы: артрит, артроз, разрыв сухожилия, тендосиновит, боли в костях, миастения, синовит.
Со стороны нервной системы: атаксия, невралгия, нейропатия, парестезия, тремор, вертиго, депрессия, бессонница, аномальные сновидения, понижение рефлексов.
Со стороны дыхательной системы: БА, диспноэ, ларингит, фарингит, синусит, бронхит, усиленное слюноотделение, усиление кашля.
Со стороны кожи: крапивница, герпес, зуд, повышенная потливость, язвы кожи, контактный дерматит, эксфолиативный дерматит.
Специфические ощущения: внезапное снижение или потеря слуха, боль в ушах, кровоизлияние в глаза, катаракта, сухость в глазах.
Со стороны урогенитальной системы: цистит, никтурия, повышенная частота мочеиспусканий, увеличение молочных желез, недержание мочи, нарушение эякуляции, отек половых органов, аноргазмия.
Опыт применения после выхода на рынок. После выхода силденафила на рынок были идентифицированы нижеперечисленные побочные реакции. Поскольку о таких реакциях сообщают добровольно и сообщения поступают от популяции неизвестной численности, не всегда можно достоверно оценить их частоту и установить причинную связь с экспозицией лекарственного средства. Эти явления были указаны как из–за их серьезности, частоты сообщения, отсутствия четкой альтернативной связи, так и из-за комбинации этих факторов.
Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные явления. Сообщалось о серьезных сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и сосудистых явлениях, включая цереброваскулярное кровотечение, субарахноидальное и внутрицеребральное кровотечение и легочное кровотечение, связанные по времени с применением силденафила. Большинство пациентов имели существующие факторы сердечно-сосудистого риска. Сообщалось, что многие из них возникли во время или сразу после сексуальной активности и несколько явлений возникли сразу во время применения силденафила без сексуальной активности. Другие явления возникли в течение следующих часов или дней после применения силденафила и сексуальной активности. Невозможно установить, имеют ли эти явления прямую связь с применением препарата, с сексуальной активностью, с факторами риска или с комбинацией этих факторов, или с другими факторами.
Со стороны кровеносной и лимфатической системы: вазоокклюзионный криз. В небольшом заранее прекращенном исследовании применение силденафила для пациентов с легочной артериальной гипертензией, вторичной в отношении серповидноклеточной анемии, при применении силденафила о развитии вазоокклюзивных кризов, нуждавшихся в госпитализации, сообщалось чаще, чем при применении плацебо.
Со стороны нервной системы: тревога, транзиторная глобальная амнезия.
Специфические ощущения.
Слух. Сообщалось о случаях внезапного снижения или потери слуха, связанных во времени с применением силденафила. В некоторых случаях сообщалось о наличии медицинских состояний и других факторов, которые могли бы сыграть роль в развитии побочных реакций со стороны слуха. Во многих случаях информация о дальнейшем медицинском наблюдении отсутствует. Определить, прямо ли эти явления связаны с применением силденафила, с имеющимися факторами риска потери слуха, с комбинацией этих факторов или с другими факторами, невозможно.
Зрение: временная потеря зрения, покраснение глаз, жжение в глазах, повышение внутриглазного давления, отек сетчатки, сосудистые заболевания сетчатки или кровотечение, отслоение стекловидного тела. Редко сообщалось о случаях неартериальной передней ишемической нейропатии зрительного нерва, которая является причиной снижения зрения, включая постоянную потерю зрения, связанные по времени с применением ингибиторов ФДЭ5, включая силденафил. Многие пациенты имели имеющиеся анатомические или сосудистые факторы риска развития неартериальной передней ишемической нейропатии зрительного нерва, включая (но не обязательно ограничиваясь) следующие: низкое соотношение диаметра экскавации и диска зрительного нерва (застойный диск зрительного нерва), возраст старше 50 лет, АГ, заболевания коронарных артерий, гиперлипидемия и курение. Невозможно определить, прямо ли эти явления связаны с применением ингибиторов ФДЭ5, или с имеющимися анатомическими или сосудистыми факторами риска, или с комбинацией этих всех факторов, или с другими факторами.
Сообщение о подозреваемых побочных реакциях. Сообщение о подозреваемых побочных реакциях после получения разрешения на продажу лекарственного средства важно. Это позволяет продолжать мониторинг баланса польза/риск лекарственного средства. Врачам следует отчитываться о любых подозреваемых побочных реакциях в соответствии с требованиями законодательства.
До начала терапии следует собрать медицинский анамнез пациента и провести физикальное обследование для диагностики эректильной дисфункции и определения ее возможных причин.
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Поскольку сексуальная активность сопровождается определенным риском со стороны сердца, до начала любого лечения эректильной дисфункции врач должен оценить состояние сердечно-сосудистой системы пациента. Силденафил оказывает сосудорасширяющее действие, что проявляется легким и кратковременным снижением АД (см. Фармакодинамика). До назначения силденафила врач должен тщательно взвесить, может ли такой эффект оказывать неблагоприятное влияние на пациентов с определенными основными заболеваниями, особенно в комбинации с сексуальной активностью. К пациентам с повышенной чувствительностью к вазодилататорам относятся пациенты с обструкцией выводного тракта левого желудочка (например, со стенозом аорты, гипертрофической обструктивной кардиомиопатией) и пациенты с редким синдромом мультисистемной атрофии, одним из проявлений которой является тяжелое нарушение регуляции артериального давления со стороны вегетативной нервной системы.
Эротекс для мужчин потенцирует гипотензивный эффект нитратов (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
В постмаркетинговом периоде сообщалось о тяжелых побочных реакциях со стороны сердечно-сосудистой системы, включая инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, внезапную сердечную смерть, желудочковую аритмию, цереброваскулярные кровоизлияния, транзиторную ишемическую атаку, АГ, которые по времени совпадали с применением препарата Эротекс для мужчин. У большинства пациентов существовали факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Многие из таких побочных реакций наблюдались во время или сразу после полового акта и лишь несколько отмечалось вскоре после применения препарата Эротекс для мужчин без сексуальной активности. Поэтому невозможно определить, связано ли развитие таких побочных реакций напрямую с факторами риска или их развитие обусловлено другими факторами.
Приапизм. Средства для лечения эректильной дисфункции, в том числе и силденафил, следует назначать с осторожностью пациентам с анатомической деформацией пениса (ангуляция, кавернозный фиброз или болезнь Пейрони) и пациентам с состояниями, вызывающими развитие приапизма (серпоподобноклеточная анемия). После выхода препарата на рынок сообщалось о случаях удлиненной эрекции и приапизма. Если эрекция длится более 4 ч, пациентам следует немедленно обратиться за медицинской помощью. При отсутствии немедленного лечения приапизм может привести к повреждению тканей пениса и стойкой потере потенции. Одновременное применение с другими ингибиторами ФДЭ5 или другими препаратами для лечения эректильной дисфункции. Безопасность и эффективность одновременного применения силденафила с другими ингибиторами ФДЭ5 или другими препаратами для лечения гипертензии легочной артерии, содержащими силденафил (например, с Ревацио), или с другими препаратами для лечения эректильной дисфункции не изучались. Поэтому применение таких комбинаций не рекомендуется.
Воздействие на зрение. Поступали спонтанные сообщения о возникновении дефектов зрения, которые ассоциировались с применением силденафила и других ингибиторов ФДЭ5 (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). О случаях неартериальной передней ишемической нейропатии зрительного нерва, которая является редким состоянием, поступали спонтанные сообщения и сообщалось в надзорном исследовании как об ассоциированных с применением силденафила и других ингибиторов ФДЭ5 (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Пациентов следует предупредить, что при внезапном нарушении зрения применение препарата Эротекс для мужчин следует прекратить и немедленно обратиться к врачу (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Одновременное применение с ритонавиром. Одновременное применение силденафила и ритонавира не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Одновременное применение с блокаторами α-адренорецепторов. Пациентам, применяющим блокаторы α-адренорецепторов, применять силденафил следует с осторожностью, поскольку такая комбинация может привести к симптоматической гипотензии у некоторых предрасположенных к этому пациентов. Симптоматическая гипотензия обычно возникает в течение 4 ч после применения силденафила. С целью минимизации возможного развития постуральной гипотензии у пациентов, применяющих блокаторы α-адренорецепторов, их состояние следует стабилизировать с помощью блокаторов α-адренорецепторов до начала применения силденафила. Также следует рассмотреть возможность применения начальной дозы 25 мг (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Кроме того, следует проинформировать пациентов, как поступать в случае появления симптомов ортостатической гипотензии.
Воздействие на кровотечения. Исследования тромбоцитов человека показали, что in vitro силденафил потенцирует антиагрегационные эффекты натрия нитропруссида. Нет информации о безопасности применения силденафила пациентами с нарушениями свертывания крови или острой пептической язвой. Таким образом, применение силденафила пациентами этой группы возможно только после тщательной оценки соотношения пользы и риска. Пленочная оболочка таблеток содержит лактозу. Препарат Эротекс для мужчин не следует применять мужчинам с такими редкими наследственными нарушениями, как непереносимость галактозы, недостаточность лактазы Лаппа или мальабсорбция глюкозы-галактозы. После применения дозы 100 мг здоровыми добровольцами не наблюдалось влияния на морфологию или подвижность сперматозоидов (см. Фармакодинамика).
Утрата слуха. Следует посоветовать пациентам прекратить применение ингибиторов ФДЭ5, включая препарат Эротекс для мужчин, и немедленно обратиться за медицинской помощью при внезапном снижении или потере слуха. Об этих явлениях, которые также могут сопровождаться звоном в ушах и головокружением, сообщалось как об ассоциированных во времени с применением ингибиторов ФДЭ5, включая препарат Эротекс для мужчин. Определить, связаны ли эти явления с применением ингибиторов ФДЭ5 или с другими факторами, невозможно. Одновременное применение с гипотензивными препаратами. Эротекс для мужчин оказывает системное сосудорасширяющее действие и может в дальнейшем снижать артериальное давление у пациентов, применяющих гипотензивные лекарственные средства. В отдельном исследовании лекарственного взаимодействия одновременно применение амлодипина (5 мг или 10 мг) и препарата Эротекс для мужчин (100 мг) перорально наблюдалось среднее дополнительное снижение систолического давления на 8 мм рт. ст. и диастолического — на 7 мм рт. ст.
Заболевания, передающиеся половым путём. Применение препарата Эротекс для мужчин не защищает от заболеваний, передающихся половым путем. Следует проинформировать об этом пациентов и проинструктировать о необходимых мерах предосторожности для защиты от заболеваний, передающихся половым путем, включая вирус иммунодефицита человека.
Применение в период беременности или кормления грудью. Эротекс для мужчин не предназначен для применения женщинам. Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами Эротекс для мужчин может оказывать незначительное влияние на управление автотранспортом или другими механизмами. Поскольку в процессе клинических исследований применение силденафила сообщалось о случаях головокружения и нарушения со стороны органов зрения, прежде чем садиться за руль транспортного средства или работать с другими механизмами, пациентам необходимо выяснить, какова их индивидуальная реакция на применение препарата Эротекс для мужчин.
Воздействие других лекарственных средств на силденафил. Исследование в условиях in vitro Силденафил метаболизируется главным образом посредством изоформ 3A4 (основной путь) и 2C9 (второстепенный путь) цитохрома P450 (CYP). Таким образом, ингибиторы этих изоферментов могут снизить клиренс силденафила, а индукторы этих изоферментов могут повысить клиренс силденафила.
Исследования в условиях in vivo. Популяционный фармакокинетический анализ данных клинических исследований показал снижение клиренса силденафила при сопутствующем применении с ингибиторами CYP 3A4 (такими как кетоконазол, эритромицин, циметидин). Хотя увеличение случаев побочных явлений не наблюдалось у этих пациентов, при введении силденафила одновременно с ингибиторами CYP 3A4 следует рассмотреть возможность применения начальной дозы силденафила 25 мг.
Сопутствующее введение ингибитора протеазы ВИЧ ритонавира, являющегося сильнодействующим ингибитором Р450, в состоянии равновесной концентрации (500 мг 1 раз в сутки) с силденафилом (однократная доза 100 мг) приводило к 300% (в 4 раза) увеличению Cmax силденафила и 1000% (в 11 раз) увеличению AUC силденафила в плазме крови. Через 24 ч концентрация силденафила в плазме крови составляла примерно 200 нг/мл, тогда как при применении только силденафила эта концентрация составляла 5 нг/мл. Это соответствует заметному влиянию ритонавира на большое количество субстратов Р450. Силденафил не влияет на фармакокинетику ритонавира. На основании этих фармакокинетических результатов сопутствующее введение силденафила с ритонавиром не рекомендуется (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ), а максимальная доза силденафила ни в коем случае не должна превышать 25 мг за 48 ч.
Сопутствующее введение ингибитора протеазы ВИЧ саквинавира, являющегося ингибитором CYP3A4, в дозе, обеспечивающей равновесную концентрацию (1200 мг 3 раза в сутки), с силденафилом (100 мг однократно) приводило к 140% увеличению Cmax силденафила и 210% увеличению AUC силденафила. Силденафил не влияет на фармакокинетику саквинавира (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Предполагается, что более сильные ингибиторы CYP 3A4, такие как кетоконазол и итраконазол, будут иметь более выраженное влияние.
При введении однократной дозы силденафила, составляющей 100 мг, с эритромицином — умеренным ингибитором CYP 3A4, в равновесном состоянии (500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней) наблюдалось увеличение AUC силденафила на 182%. Здоровые мужчины-добровольцы не продемонстрировали никаких доказательств эффекта азитромицина (500 мг/сут в течение 3 суток) на AUC, Cmax, Tmax, константу скорости элиминации или последующее полувыведение силденафила или его основного циркулирующего метаболита.
Циметидин (800 мг), являющийся ингибитором цитохрома Р450 и неспецифическим ингибитором CYP 3A4, вызвал повышение концентрации силденафила в плазме крови на 56% при сопутствующем введении с силденафилом (50 мг) здоровым добровольцам.
Грейпфрутовый сок, являющийся слабым ингибитором CYP 3A4, влияет на метаболизм в стенке кишечника и может вызвать умеренное повышение концентрации силденафила в плазме крови. Однократное применение антацидных средств (магния гидроксида/алюминия гидроксида) не влияло на биодоступность силденафила. Хотя специфические исследования взаимодействия не проводились для всех лекарственных средств, популяционный фармакокинетический анализ не продемонстрировал какого-либо влияния на фармакокинетику силденафила сопутствующей терапии ингибиторами CYP 2C9 (такими как толбутамид, варфарин, фенитоин), ингибиторами CYP 2D6 (такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессаны) с группой тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, петлевыми и калийсберегающими диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонистами кальциевых каналов, блокаторами β-адренорецепторов или индукторами метаболизма CYP 450 (например с рифампицином, барбитуратами). В исследовании, проводившемся с участием здоровых мужчин-добровольцев, сопутствующее введение антагониста эндотелина, а именно босентана (умеренный индуктор CYP 3A4, CYP 2C9 и, возможно, CYP 2C19), в равновесном состоянии (125 мг 2 раза в сутки) с силденафилом в равновесном состоянии (80 мг 3 раза в сутки) привело к снижению AUC и Cmax силденафила на 62,6% и 55,4% соответственно. Таким образом, сопутствующее применение сильных индукторов CYP3A4, таких как рифампицин, приводит к большему снижению концентрации силденафила в плазме крови. Никорандил является гибридом активатора калиевых каналов и нитратом. Из-за нитратного компонента он имеет потенциал к серьезному взаимодействию с силденафилом.
Воздействие силденафила на другие лекарственные средства. Исследование в условиях in vitro Силденафил является слабым ингибитором цитохрома P450 изоформ 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 и 3A4 (IC50 > 150 мкм). Учитывая пиковые концентрации силденафила в плазме крови, составляющие примерно 1 мкм после введения рекомендуемых доз, лекарственное средство Эротекс для мужчин вряд ли изменит клиренс субстратов этих изоферментов. Данные о взаимодействии силденафила с неспецифическими ингибиторами фосфодиэстеразы, такими как теофиллин или дипиридамол, отсутствуют. Исследования в условиях in vivo В соответствии с известными влияниями на пути метаболизма NO/цГМФ силденафил продемонстрировал усиление гипотензивного действия нитратов, а его сопутствующее введение с донорами оксида азота или нитратами в любой форме, таким образом, противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Риоцигуат. Доклинические исследования продемонстрировали аддитивный системный эффект снижения АД при одновременном применении ингибиторов ФДЕ5 с риоцигуатом. Клинические исследования показали, что риоцигуат усиливает гипотензивное действие ингибиторов ФДЭ5. У пациентов, принимавших участие в исследовании, не наблюдалось положительного клинического эффекта при одновременном применении ингибиторов ФДЕ5 с риоцигуатом. Противопоказано одновременное применение риоцигуата с ингибиторами ФДЭ5 (в том числе с силденафилом) (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Сопутствующее применение силденафила с блокаторами α-рецепторов может вызвать симптоматическую гипотензию у небольшого количества чувствительных лиц, которая, скорее всего, будет наблюдаться в течение 4 ч после введения дозы силденафила (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПРИМЕНЕНИЕ). В трех специфических исследованиях взаимодействия лекарственных средств блокатор α-адренорецепторов доксазозин (4 мг и 8 мг) и силденафил (25 мг, 50 мг или 100 мг) вводили одновременно пациентам с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, которые получали доксазозин для стабилизации их состояния. У этих пациентов наблюдались средние дополнительные снижения АД в положении лежа, составлявшие 7/7 мм рт. ст., 9/5 мм рт. ст. и 8.4 мм рт. ст., а также дополнительные средние снижения АД в положении стоя, составлявшие 6/6 мм рт. ст., 11/4 мм рт. ст. и 4.5 мм рт. ст. соответственно. Когда силденафил и доксазозин вводили одновременно пациентам, получавшим доксазозин для стабилизации их состояния, появлялись редкие сообщения о возникновении симптоматической постуральной гипотензии, головокружения и предобморочного состояния, но без синкопе.
Никакие существенные взаимодействия не были обнаружены при сопутствующем применении силденафила (50 мг) с толбутамидом (250 мг) или варфарином (40 мг), оба из которых метаболизируются с помощью CYP 2C9.
Силденафил (50 мг) не вызывал увеличения времени кровотечения, вызванного ацетилсалициловой кислотой (150 мг).
Силденафил (50 мг) не усиливал гипотензивное действие алкоголя у здоровых добровольцев со средним максимальным уровнем алкоголя в крови 80 мг/дл.
У пациентов, применявших силденафил, не наблюдалось никаких отличий профиля побочных эффектов по сравнению с плацебо при одновременном применении таких классов гипотензивных лекарственных средств, как диуретики, блокаторы β-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензина II, антигипертензивные лекарственные средства (сосудорасширяющие и центрального действия), блокаторы адренергических нейронов, блокаторы кальциевых каналов и блокаторы α-адренорецепторов. В специфическом исследовании взаимодействия, при котором силденафил (100 мг) применяли вместе с амлодипином пациентам с гипертонической болезнью, наблюдалось дополнительное снижение артериального систолического давления в положении лежа, которое составляло 8 мм рт. ст. Наблюдалось соответствующее дополнительное снижение артериального диастолического давления, которое составляло 7 мм рт. ст. Эти дополнительные снижения артериального давления были подобными наблюдаемым при монотерапии силденафилом у здоровых добровольцев (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Силденафил (100 мг) не влиял на фармакокинетику в равновесном состоянии ингибиторов протеазы ВИЧ саквинавира и ритонавира, оба из которых являются субстратами CYP 3A4.
У здоровых мужчин-добровольцев применение силденафила в равновесном состоянии (80 мг 3 раза в сутки) привело к увеличению AUC босентана на 49,8% и Сmax босентана (125 мг 2 раза в сутки) на 42%.
У добровольцев, принимавших однократную дозу до 800 мг, побочные реакции были аналогичны тем, которые наблюдались при более низких дозах, но частота и серьезность побочных реакций были повышены. Дозы, которые составляли 200 мг, не повышали эффективность, а частота побочных реакций (головная боль, приливы крови, головокружение, диспепсия, заложенность носа, нарушения со стороны органов зрения) возросла.
В случае передозировки необходимо принять общие поддерживающие меры, если это нужно. Ускорение клиренса силденафила при гемодиализе маловероятно вследствие высокой степени связывания препарата с белками плазмы крови и отсутствия элиминации силденафила с мочой.
в оригинальной упаковке при температуре не выше 30 °С.