Лапронекст комби (Lapronext combi)

действующие вещества: латанопрост, тимолол;

1 мл раствора содержит латанопроста 50 мкг, тимолола малеата эквивалентно тимололу 5 мг;

вспомогательные вещества: бензалкония хлорид, натрия хлорид, натрия дигидрофосфат моногидрат, натрия гидрофосфат безводный, натрия гидроксид или кислота хлористоводородная разведенная, вода для инъекций.

Капли глазные, раствор.

Основные физико-химические свойства: бесцветный прозрачный раствор.

Противоглаукомные препараты и миотические средства.

β-блокирующие агенты. Тимолол, комбинации. Код ATС S01Е D51.

Фармакодинамика.

В состав препарата входят два действующих вещества: латанопрост и тимолол. Оба компонента снижают повышенное внутриглазное давление путем различных механизмов действия, сочетанный эффект приводит к более выраженному снижению внутриглазного давления по сравнению с монотерапией каждым из них.

Латанопрост, аналог простагландина F2α, является селективным агонистом простаноидных FP-рецепторов, снижающим внутриглазное давление путем усиления оттока водянистой влаги. Основной механизм действия заключается в повышении увеосклерального оттока. Кроме того, сообщалось о несколько усиленном оттоке (снижение сопротивления к оттоку в трабекулах) у людей. Латанопрост не оказывает существенного влияния на продуцирование водянистой влаги и на гематоводный барьер или внутриглазную циркуляцию крови. Длительное применение латанопроста у обезьян, которым была проведена экстракапсулярная экстракция хрусталика, не оказывало влияния на сосуды сетчатки глаза, согласно данным флуоресцентной ангиографии. Латанопрост не индуцировал утечку флуоресцина в заднем сегменте глаза у пациентов с псевдофакией в течение короткого курса лечения.

Тимолол является блокатором (неселективным) β1- и β2-адренергических рецепторов, который не оказывает значимого прямого симпатомиметического действия, прямого депрессивного воздействия на миокард и мембраностабилизирующей активности. Тимолол снижает внутриглазное давление путем уменьшения образования водянистой влаги в цилиарном эпителии.

Точный механизм действия не установлен, но возможно угнетение усиленного синтеза циклического АМФ, вызванное эндогенной стимуляцией адренергических β-рецепторов.

Тимолол не оказывает большого влияния на проницаемость гематоводного барьера в отношении белков плазмы крови. У кроликов тимолол не влиял на местный кровоток после длительного применения.

Известно, что в процессе исследований подбора дозы комбинированное лекарственное средство выявляло значительно большее снижение показателя среднего дневного внутриглазного давления по сравнению с монотерапией латанопростом или тимололом при назначении 1 раз в сутки. Степень снижения внутриглазного давления при применении комбинированного препарата сравнивали со степенью снижения при применении монотерапии латанопростом и тимололом у пациентов с показателем внутриглазного давления не менее 25 мм рт. ст. или выше. После начального периода с применением тимолола в течение 2–4 недель (среднее снижение внутриглазного давления составляло 5 мм рт. ст. от показателя, зафиксированного на момент включения в исследование) дополнительное снижение среднего суточного показателя внутриглазного давления на 3,1, 2,0 и 0 ,6 мм рт. ст. наблюдалось через 6 месяцев лечения комбинированным препаратом, латанопростом и тимололом (2 раза в сутки) соответственно. Эффект снижения повышенного внутриглазного давления при применении комбинированного препарата сохранялся в течение последующих 6-месячных открытых расширенных исследований.

Применение препарата вечером может быть более эффективным в отношении снижения внутриглазного давления, чем при применении с утра. Однако при рассмотрении рекомендаций по применению препарата утром или вечером следует принимать во внимание образ жизни пациента и вероятное согласие.

Следует помнить, что в случае недостаточной эффективности комбинированного препарата может быть эффективным назначение отдельно тимолола 2 раза в сутки и латанопроста 1 раз в сутки, что было подтверждено в ходе исследований.

Начало действия лекарственного средства наступает в течении 1 часа, а максимальный эффект длится от 6 до 8 часов. Эффект адекватного снижения внутриглазного давления длится до 24 часов при многократном применении.

Фармакокинетика.

Латанопрост. Латанопрост является пролекарством изопропилового эфира, который по сути неактивен, но после гидролиза эфирами в роговице становится биологически активной кислотой латанопроста. Пролекарства хорошо абсорбируются через роговицу, и, как все препараты, поступающие в водянистую влагу, гидролизуются при прохождении через роговицу.

Существуют данные, что максимальная концентрация в водянистой влаге (приблизительно 15–30 нг/мл) достигается примерно через 2 ч после местного применения латанопроста в качестве монотерапии. После местного применения у обезьян латанопрост распределяется главным образом в переднем сегменте глаза, конъюнктиве и веках.

Клиренс из плазмы крови кислоты латанопроста составляет 0,4 л/ч/кг; объем распределения незначителен — 0,16 л/кг, что ведёт к короткому периоду полувыведения из плазмы крови (17 минут). После местного применения в офтальмологии системная биодоступность латанопроста составляет 45%. Кислота латанопроста связывается с белками плазмы крови на 87%.

Метаболизм кислоты латанопроста в глазу почти отсутствует. Основной метаболизм происходит в печени. Главные метаболиты (1,2-динор и 1,2,3,4-тетранор) не имеют или обладают лишь слабой биологической активностью и экскретируются преимущественно с мочой.

Тимолол. Максимальная концентрация тимолола в водянистой влаге достигается через 1 час после местного применения глазных капель. Часть дозы абсорбируется системно; максимальная концентрация в плазме крови составляет 1 нг/мл и достигается через 10–20 минут после местного применения одной капли в каждый глаз 1 раз в сутки (300 мкг/сут). Период полувыведения тимолола из плазмы крови составляет около 6 часов. Тимолол экстенсивно метаболизируется в печени. Метаболиты экскретируются с мочой вместе с небольшим количеством неизмененного тимолола.

Комбинация латанопроста и тимолола.

Фармакокинетических взаимодействий между латанопростом и тимололом не наблюдалось, несмотря на повышение концентрации кислоты латанопроста в водянистой влаге почти в 2 раза через 1–4 часа после применения препарата по сравнению с монотерапией.

Снижение внутриглазного давления у пациентов с открытоугольной глаукомой и повышенным внутриглазным давлением при недостаточном ответе на лечение блокаторами β-адренорецепторов или аналогами простагландина местного действия.

Повышенная чувствительность к действующему веществу или любому другому компоненту препарата.

Реактивные заболевания дыхательного тракта, включая бронхиальную астму (в том числе в анамнезе), тяжелые хронические обструктивные болезни легких.

Синусовая брадикардия; синдром слабости синусового узла; синоаурикулярная блокада; атриовентрикулярная блокада II или III степени, не поддающаяся контролю с помощью водителя ритма; клинически выраженная сердечная недостаточность; кардиогенный шок.

Специальных исследований взаимодействия с другими препаратами не проводилось.

Сообщалось о парадоксальном повышении внутриглазного давления после одновременного применения двух препаратов-аналогов простагландина. Поэтому применение двух или более простагландинов, аналогов простагландина или производных простагландина не рекомендуется.

Существует возможность аддитивного эффекта, который приводит к развитию артериальной гипотензии и/или выраженной брадикардии, когда блокаторы β-адренорецепторов в форме глазных капель назначают одновременно с пероральными блокаторами кальциевых каналов, блокаторами β-адренорецепторов, антиаритмическими препаратами (включая амиодарон), гликозидами наперстянки, парасимпатомиметиками, гуанетидином.

Усиление системной β-блокады (например, снижение частоты сердечных сокращений, депрессия) наблюдалось при комбинированном применении с ингибиторами CYP2D6 (например, хинидином, флуоксетином, пароксетином) и тимололом.

Воздействие на внутриглазное давление или известные эффекты системной β -блокады могут усиливаться при одновременном применении препарата пациентам, уже применяющим блокаторы β-адренорецепторов перорально. Применение двух или более блокаторов β-адренорецепторов местного действия не рекомендовано.

В отдельных случаях сообщалось о развитии мидриаза в результате одновременного применения офтальмологических блокаторов β-адренорецепторов и адреналина (эпинефрина).

Применение блокаторов β-адренорецепторов может привести к гипертензивной реакции в ответ на внезапную отмену клонидина.

Блокаторы β-адренорецепторов могут усиливать гипогликемический эффект антидиабетических препаратов. Прием блокаторов β -адренорецепторов может маскировать признаки и симптомы гипогликемии (см. раздел «Особенности применения»).

Системные эффекты

Как и другие офтальмологические препараты для местного применения, ЛапроНекст комби абсорбируется системно. Поскольку в состав препарата входит β-адренергический компонент тимолол, могут возникать такие же типы нежелательных реакций со стороны сердечно-сосудистой, легочной и других систем, как и при применении блокаторов β-адренергических рецепторов системного действия. Частота системных нежелательных реакций после местного применения в виде глазных капель ниже, чем после системного введения препарата. Меры по снижению системной абсорбции приведены в разделе «Способ применения и дозы».

Расстройства деятельности сердца

Следует тщательно оценить необходимость лечения блокаторами β-адренорецепторов пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (например, с ишемической болезнью сердца, стенокардией Принцметала и сердечной недостаточностью) и гипотензией и рассмотреть возможность лечения другими препаратами. Необходимо наблюдать за пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями по поводу признаков ухудшения этих заболеваний и побочных реакций.

Поскольку блокаторы β-адренорецепторов оказывают негативное влияние на время проведения возбуждения, их следует с осторожностью назначать пациентам с блокадой сердца I степени.

Были описаны случаи реакций со стороны сердечно-сосудистой системы и в отдельных случаях летального исхода пациентов от сердечной недостаточности после введения тимолола.

Расстройства со стороны сосудистой системы

Следует с осторожностью применять препарат для лечения пациентов с тяжелыми расстройствами периферического кровообращения (т.е. у пациентов с тяжелыми формами болезни Рейно или с синдромом Рейно).

Расстройства со стороны дыхательной системы

При применении некоторых офтальмологических блокаторов β-адренорецепторов сообщалось о реакциях со стороны дыхательной системы, в том числе о случаях летального исхода из-за бронхоспазма у пациентов с бронхиальной астмой. Следует осторожно применять ЛапроНекст комби для лечения пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ) легкой и умеренной тяжести и назначать препарат только в случаях, когда потенциальная польза от лечения превышает потенциальный риск применения препарата.

Гипогликемия/сахарный диабет

Блокаторы β-адренорецепторов следует с осторожностью назначать пациентам, у которых возможно развитие спонтанной гипогликемии, или пациентам с сахарным диабетом нестабильного течения, поскольку блокаторы β-адренорецепторов могут маскировать симптомы и признаки острой гипогликемии.

Блокаторв β-адренорецепторов могут также маскировать признаки гипертиреоза.

Заболевания роговицы

Офтальмологические препараты блокаторов β-адренорецепторов могут вызвать сухость глаз, поэтому пациентам с заболеванием роговицы следует с осторожностью назначать эти препараты.

Другие блокаторы β-адренорецепторов

Воздействие на внутриглазное давление или известные эффекты системной бета-блокады могут усиливаться при одновременном применении тимолола пациентами, уже применяющими системные блокаторы β-адренорецепторов. Ответ у таких пациентов требует тщательного наблюдения. Применение двух блокаторов β-адренорецепторов местного действия не рекомендовано (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Анафилактические реакции

При применении блокаторов β-адренорецепторов пациенты с анамнезом, отягощенным атопическими заболеваниями или тяжелыми анафилактическими реакциями на различные аллергены, могут более интенсивно реагировать на повторный контакт с этими аллергенами и не реагировать на обычные дозы адреналина, применяемые для лечения анафилактических реакций.

Отслойка сосудистой оболочки глаза

Были описаны случаи отслоения сосудистой оболочки глаза во время лечения, направленного на подавление образования внутриглазной жидкости (например, с применением тимолола, ацетазоламида) после трабекулоэктомии.

Хирургическое обезболивание

Офтальмологические препараты блокаторов β-адренорецепторов могут блокировать системные воздействия агонистов β-адренорецепторов, например, адреналина. Если пациент принимает тимолол, об этом следует уведомить анестезиолога.

Сопутствующая терапия

Тимолол может взаимодействовать с другими препаратами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Другие аналоги простагландинов

Не рекомендуется одновременное применение двух или более простагландинов, аналогов простагландинов или производных простагландинов (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Изменение пигментации радужной оболочки

Латанопрост может постепенно увеличивать количество коричневого пигмента в радужной оболочке и таким образом изменять цвет глаз. Как и при применении латанопроста в форме глазных капель, усиление пигментации радужной оболочки наблюдалось у 16–20% всех пациентов, которые лечились препаратом в течение 1 года (на основе снимков).

Этот эффект преимущественно наблюдается у пациентов со смешанным цветом радужной оболочки, например зелено-коричневым, желто-коричневым или сине-зелено-коричневым, и возникает из-за повышенного содержания меланина в стромальных меланоцитах радужной оболочки глаза. Обычно пигментация коричневого цвета вокруг зрачка больного глаза распространяется концентрически на периферию, но и вся радужная оболочка или ее часть может быть окрашена интенсивнее в коричневый цвет. У пациентов с глазами однородного синего, зеленого, серого или коричневого цвета такие изменения наблюдались редко во время лечения латанопростом в течение 2 лет в процессе клинических исследований.

Изменение цвета радужной оболочки глаза происходит медленно и ее можно не замечать в течение нескольких месяцев или лет. Это изменение не связано с возникновением каких-либо симптомов или с развитием патологических изменений.

Дальнейшего усиления окраски радужной оболочки в коричневый цвет после прекращения лечения не наблюдалось, но возникшие изменения цвета могут носить перманентный характер.

Лечение не влияет на невусы или веснушки радужной оболочки.

Накопление пигмента в трабекулярной сетчатой системе или другом месте передней камеры глаза не наблюдалось, но пациентов следует осматривать регулярно. В зависимости от клинической картины лечение может быть прекращено, если наблюдается усиление пигментации радужной оболочки.

Перед назначением пациента следует проинформировать о возможности развития изменения цвета глаз. При лечении одного глаза может возникнуть перманентная гетерохромия.

Изменения со стороны век и ресниц

Сообщалось о потемнении кожи век, которое может быть обратимым, в связи с применением латанопроста.

Латанопрост может постепенно менять ресницы и пушковые волосы вокруг лечащегося глаза. Эти изменения включают увеличение длины, толщины, пигментации и количества ресниц или волос, а также рост ресниц в неправильном направлении. Изменения ресниц являются обратимыми после прекращения лечения.

Глаукома

Нет подтвержденного опыта применения латанопроста при воспалительной, неоваскулярной или хронической закрытоугольной глаукоме, при открытоугольной глаукоме у пациентов с артифакией и при пигментной глаукоме. Латанопрост не влияет или влияет незначительно на зрачок глаза, но нет подтвержденного опыта применения при острых приступах закрытоугольной глаукомы. Поэтому пока не получено больше опыта применения, рекомендуется назначать латанопрост с осторожностью при таких состояниях.

Герпетический кератит

Латанопрост следует с осторожностью применять пациентам с герпетическим кератитом в анамнезе и избегать в случаях активного кератита, вызванного вирусом простого герпеса и пациентам с рецидивирующим герпетическим кератитом в анамнезе, связанным с применением аналогов простагландинов.

Макулярный отек

Сообщалось о развитии макулярного отека, включая кистозный макулярный отек при применении латанопроста. О таких случаях главным образом сообщалось у пациентов с афакией, у пациентов с артифакией и отрывом задней капсулы хрусталика или у пациентов с известными факторами риска развития макулярного отека. ЛапроНекст комби следует с осторожностью назначать таким пациентам.

Консервант

ЛапроНекст комби содержит бензалкония хлорид, который часто применяют как консервант в препаратах для применения в офтальмологии. Сообщалось, что бензалкония хлорид является причиной развития крапчатого кератита и/или токсической язвенной кератопатии. Бензалкония хлорид может вызвать раздражение. Обесцвечивает мягкие контактные линзы. При частом и длительном применении пациентам с сухостью слизистой оболочки глаз или при состояниях, сопровождающихся поражением роговицы, необходим тщательный надзор.

Контактные линзы

Контактные линзы могут абсорбировать бензалкония хлорид, поэтому линзы необходимо снять перед закапыванием ЛапроНекст комби и их можно снова надеть через 15 минут (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Дозы

Взрослые, включая пациентов пожилого возраста.

Рекомендуемая доза — 1 капля в пораженный глаз (глаза) 1 раз в сутки.

Если пропущена доза, лечение следует продолжать следующей запланированной дозой. Доза не должна превышать 1 каплю в пораженный глаз/глаза 1 раз в сутки.

Способ применения

Контактные линзы необходимо снять перед закапыванием глазных капель. Линзы можно одевать только через 15 минут после закапывания капель.

Если пациенту назначено более одного офтальмологического лекарственного средства местного действия,препараты следует применять как минимум с 5-минутным промежутком.

При использовании пациентом окклюзии носослезного канала или если пациент закрывает веки на 2 минуты, системное поглощение препарата снижается. Это может привести к снижению интенсивности системных побочных эффектов и повышению эффективности местного действия препарата.

Безопасность и эффективность применения детям и подросткам не установлена.

При применении латанопроста большинство побочных эффектов возникает со стороны органов зрения. Существуют данные, что при применении комбинации латанопроста и тимолола у 16–20% пациентов возникло усиление пигментации радужной оболочки, которое может быть постоянным. Известно, что при применении латанопроста у 33% пациентов возникла пигментация радужной оболочки. Остальные побочные эффекты со стороны органов зрения обычно кратковременны и зависят от введенной дозы. При применении тимолола наиболее серьезные побочные эффекты являются системными, включая брадикардию, аритмию, застойную сердечную недостаточность, бронхоспазм и аллергические реакции.

Как и другие офтальмологические препараты местного действия тимолол абсорбируется в системное кровообращение. Это может привести к возникновению системных нежелательных эффектов, аналогичных возникающим при применении блокаторов β-адренорецепторов системного действия. Частота возникновения системных нежелательных реакций после применения офтальмологических препаратов ниже, чем при системном введении. Перечисленные нежелательные реакции соответствуют перечню реакций, характерных для офтальмологических препаратов блокаторов β-адренорецепторов.

Побочные эффекты, связанные с применением комбинации латанопроста и тимолола, которые наблюдались в ходе клинических исследований, приведены ниже.

Побочные эффекты сгруппированы в зависимости от частоты возникновения: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10000, <1/1000) и очень редко (<1/10000).

Со стороны нервной системы: нечасто — головная боль.

Со стороны органов зрения: очень часто — усиление пигментации радужной оболочки; часто — боль в глазах, раздражение глаз (включая жжение, воспаление, зуд, ощущение постороннего тела); нечасто — нарушение состояния роговицы, конъюнктивит, блефарит, гиперемия глаза, нечеткость зрения, усиление слезоотделения.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто — сыпь на коже, зуд.

В процессе клинических исследований в спонтанных сообщениях и литературе сообщалось о дополнительных побочных эффектах, специфичных для отдельных компонентов препарата.

Для латанопроста

Инфекции и инвазии: герпетический кератит.

Со стороны нервной системы: головокружение.

Со стороны органов зрения: изменения со стороны ресниц и пушковых волос век (увеличение длины, толщины, усиление пигментации и количества ресниц); точечный кератит, периорбитальный отек; ирит; увеит; макулярный отек, в т. ч. кистозный макулярный отек; сухость слизистой оболочки глаз; кератит; отек роговицы; эрозии роговицы; трихиаз; киста радужной оболочки; светобоязнь; изменения периорбитали и глазного века как результат углубления глазной бороздки; отек век; локализованная кожная реакция на веках, псевдопемфигоид конъюнктивы глаза*, потемнение кожи век.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: стенокардия; нестабильная стенокардия; ощущение сердцебиения.

Со стороны дыхательной системы, органов средостения и грудной клетки: бронхиальная астма, обострение бронхиальной астмы, одышка.

Со стороны опорно-двигательной системы и соединительных тканей: миалгия; артралгия.

Общие нарушения и реакции в месте введения: боли в грудной клетке.

*Может потенциально возникать из-за наличия консерванта бензалкония хлорида в составе лекарственного средства.

Для тимолола

Со стороны иммунной системы: системные аллергические реакции, включая анафилактическую реакцию, ангионевротический отек, крапивницу, локализованную и генерализованную сыпь, зуд.

Расстройства метаболизма и пищеварения: гипогликемия.

Со стороны психики: потеря памяти, бессонница, депрессия, ужасные сновидения.

Со стороны нервной системы: расстройства мозгового кровообращения; ишемия головного мозга, головокружение, усиление симптоматики и признаков миастении гравис, парестезия, головные боли, синкопе.

Со стороны органов зрения: отслоение сосудистой оболочки глаз после трабекулоэктомии (см. раздел «Особенности применения»), эрозия роговицы глаза, кератит, диплопия, снижение чувствительности роговицы, симптомы и признаки раздражения глаз (например, жгучие ощущения, покалывание в глазах, слезотечение и покраснение), сухость слизистой оболочки глаз, птоз, блефарит, помутнение зрения.

Со стороны органов слуха и равновесия: шум в ушах.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: остановка сердца, сердечная недостаточность, атриовентрикулярная блокада, застойная сердечная недостаточность, боль в груди, аритмия, брадикардия, отеки, ощущение сердцебиения.

Со стороны сосудистой системы: ощущение холода в кистях и стопах, артериальная гипотензия, феномен Рейно.

Со стороны респираторной системы, органов средостения и грудной клетки: бронхоспазм (преимущественно у пациентов с существующей бронхоспастической болезнью), кашель, одышка.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: боль в животе, рвота, диарея, сухость во рту, дисгевзия, диспепсия, тошнота.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: кожная сыпь, псориазоподобная сыпь, обострение псориаза, алопеция.

Со стороны опорно-двигательной системы и соединительных тканей: миалгия.

Со стороны половой системы и молочных желез: нарушения половой функции, снижение либидо.

Общие нарушения и реакции в месте введения: астения, утомляемость.

Сообщалось про единичные случаи кальцификации роговицы при применении глазных капель, содержащих фосфат, у некоторых пациентов со значительным повреждением роговицы.

2 года.

После первого вскрытия флакон использовать в течение 4 недель.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре 2–8 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

После первого вскрытия флакон хранить в защищенном от света месте в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

По 2,5 мл во флаконе-капельнице; по 1 флакону-капельнице в картонной коробке.

По рецепту.

РАФАРМ СА/RAFARM SA.

Теси Пуси-Хатзи Агиу Лука, Пеания (Аттика), индекс 19002, п/я 37, Греция/Thesi Pousi-Xatzi Agiou Louka, Paiania Attiki, TK 19002, TO 37, Greece.