Депратал (Depratal)

действующее вещество: дулоксетина гидрохлорид;

1 таблетка кишечнорастворимая содержит гидрохлорид дулоксетина, что эквивалентно дулоксетину 30 мг или 60 мг;

вспомогательные вещества: прессованный сахар, кукурузный крахмал, магния стеарат;

состав оболочки: сополимер метакриловой кислоты-этилакрилата (1:1), дисперсия 30%; триэтилцитрат; тальк; титана диоксид (Е 171); эмульсия симетикона.

Таблетки кишечнорастворимые.

Основные физико-химические свойства:

дозировка 30 мг: от белого до почти белого цвета круглые, двояковыпуклые, покрытые оболочкой таблетки, с одной стороны гравировка ’)’;

дозировка 60 мг: от белого до почти белого цвета круглые, двояковыпуклые, покрытые оболочкой таблетки.

Другие антидепрессанты. Код АТС N06А Х21.

Фармакодинамика.

Дулоксетин — это комбинированный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Он незначительно ингибирует захват допамина, не имеет значительного сродства с гистаминовыми и допаминовыми, холинергическими и адренергическими рецепторами. Механизм действия дулоксетина при лечении депрессии обусловлен ингибированием обратного захвата серотонина и норадреналина и, следовательно, усилением серотонергической и норадренергической нейротрансмиссии в центральной нервной системе (ЦНС). Дулоксетин также оказывает болеутоляющее действие, которое, вероятно, является результатом замедления передачи болевых импульсов в ЦНС.

Фармакокинетика.

Абсорбция

При пероральном приеме дулоксетин хорошо всасывается. Максимальная концентрация достигается через 6 ч после приема препарата. Прием пищи задерживает время абсорбции, время достижения максимальной концентрации увеличивается с 6 до 10 часов, при этом всасывание уменьшается (приблизительно на 11%).

Распределение

Дулоксетин эффективно связывается с белками сыворотки крови человека (приблизительно на 96%) как с альбумином, так и с α1-кислым гликопротеином. Печеночная или почечная недостаточность не влияют на связывание белков.

Метаболизм

Дулоксетин метаболизируется с участием изоферментов CYP2D6 и CYP1A2. Образующиеся метаболиты фармакологически не активны.

Выведение

Период полувыведения дулоксетина составляет в среднем 12 часов. Средний клиренс дулоксетина в плазме крови — 101 л/час.

Лечение большого депрессивного расстройства.

Лечение диабетической периферической нейропатической боли.

Лечение генерализованного тревожного расстройства.

Противопоказанием к применению препарата является повышенная чувствительность к дулоксетину или к любым вспомогательным веществам препарата.

Дулоксетин нельзя назначать вместе с неселективными необратимыми ингибиторами моноаминооксидазы (МАО).

Дулоксетин нельзя назначать больным с нестабильной гипертензией, поскольку это может спровоцировать гипертонический криз.

Дулоксетин нельзя назначать больным с терминальной стадией почечной недостаточности (клиренс креатинина < 30 мл/мин).

Дулоксетин не следует назначать пациентам с заболеваниями печени, это может привести к печеночной недостаточности.

Дулоксетин не следует назначать в комбинации с флувоксамином, ципрофлоксацином или эноксацином (сильные ингибиторы CYP1A2) из-за повышения концентрации дулоксетина в плазме крови.

Судороги и мании. Дулоксетин следует назначать с осторожностью пациентам с судорогами, манией или биполярными расстройствами в анамнезе.

Мидриаз. Были сообщения о проявлении мидриаза в связи с приемом дулоксетина, поэтому назначать дулоксетин пациентам с повышенным внутриглазным давлением или риском острой узкоугольной глаукомы нужно с осторожностью.

Артериальное давление и сердцебиение. У некоторых пациентов прием дулоксетина приводит к повышению АД. Это может быть связано с норадренергическим эффектом дулоксетина. Зафиксированы случаи гипертонического криза при применении дулоксетина, особенно у пациентов с артериальной гипертензией. Пациентам с известной артериальной гипертензией и/или другими заболеваниями сердца рекомендуется мониторинг АД, особенно в течение первого месяца лечения. Дулоксетин следует с осторожностью применять пациентам, у которых может быть обусловлено повышение сердечного ритма или увеличение АД. Осторожно следует также применять дулоксетин с лекарственными средствами, которые могут усугубить его метаболизм (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Пациентам с постоянно повышенным АД необходимо уменьшить дозу или постепенно отменить препарат. Лечение пациентов с нестабильной гипертензией нецелесообразно.

Почечная недостаточность. Повышенная концентрация дулоксетина в плазме крови наблюдалась у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, которые постоянно находятся на гемодиализе (клиренс креатинина < 30 мл/мин). Для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности см. раздел «Противопоказания»; для пациентов с легкой или средней почечной недостаточностью см. раздел «Способ применения и дозы».

Геморрагии. Зафиксированы аномальные кровотечения, такие как экхимозы, пурпура, желудочно-кишечные кровотечения и кровоизлияния при применении препарата с СИОЗС и ингибиторами обратного захвата серотонина/норадреналина (СИОЗСН), включая дулоксетин. С осторожностью назначают препарат пациентам, принимающим антикоагулянты и/или лекарственные средства, которые, как известно, влияют на функцию тромбоцитов (например, нестероидные противовоспалительные препараты или ацетилсалициловая кислота), а также пациентам с известной предрасположенностью к кровотечению.

Гипонатриемия. При применении препарата Депратал зафиксирована гипонатриемия, в том числе случаи с натрием в сыворотке крови ниже 110 ммоль/л. Гипонатриемия может быть вызвана синдромом нарушения секреции антидиуретического гормона (СНАДГ). Большинство из этих случаев были зарегистрированы у пожилых людей, особенно при сочетании с анамнезом или состоянием, подверженным изменению баланса жидкости тела. Необходимо с осторожностью назначать пациентам пожилого возраста, циррозом и пациентам с обезвоживанием или пациентам, получающим диуретики.

Синдром отмены. Симптомы синдрома отмены возникают довольно часто, особенно при внезапном прекращении лечения (см. раздел «Побочные реакции»). В клинических испытаниях побочные реакции, которые наблюдались при внезапном прекращении лечения, приблизительно у 45% пациентов, получавших дулоксетин, и у 23% пациентов, принимавших плацебо.

Риск симптомов отмены СИОЗС и СИОЗСН может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность терапии и дозировку и скорость уменьшения дозы. Обычно эти симптомы легкие или умеренные, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Они обычно случаются в течение первых нескольких дней после прекращения лечения, но были очень редки сообщения о том, что такие симптомы наблюдались у пациентов, случайно пропустивших дозу. Обычно эти симптомы ограничены и исчезают в течение 2 недель, хотя у отдельных лиц они могут быть продолжительными (2–3 месяца или больше). Поэтому рекомендуется, чтобы при прекращении лечения дулоксетином отмена лечения происходила постепенно в течение периода не менее 2 недель, в соответствии с потребностями пациента.

Акатизия/психомоторное возбуждение. Применение дулоксетина связывают с развитием акатизии, которая характеризуется субъективным неприятным ощущением или психомоторным возбуждением и необходимостью двигаться, часто сопровождается невозможностью сидеть или стоять на месте. Это происходит в течение первых нескольких недель лечения. У больных, у которых развиваются эти симптомы, увеличение дозы может оказаться вредным.

Гепатит/повышение уровня печеночных ферментов

Сообщалось о случаях поражения печени, включавших значительное повышение уровня печеночных ферментов (увеличение до 10 раз сверх нормы), гепатит и желтуху. Большинство этих явлений встречались в течение первого месяца лечения. Самый частый вариант печеночного поражения — гепатоцеллюлярный. Дулоксетин необходимо с осторожностью назначать пациентам, принимающим препараты, которые могут вызвать поражение печени.

Сексуальная дисфункция

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) могут вызвать симптомы сексуальной дисфункции (см. раздел «Побочные реакции»). Сообщалось о длительной сексуальной дисфункции, при которой симптомы сохранялись, несмотря на прекращение приема СИОЗС и/или СИОЗСН.

Наличие сахарозы. Нельзя назначать твердые кишечнорастворимые капсулы Депратал пациентам с наследственной непереносимостью фруктозы, синдромом мальабсорбции, недостаточностью сахаразы-изомальтазы.

Суицид

Большое депрессивное расстройство и генерализованное тревожное расстройство

Депрессия связана с повышенным риском суицидального мышления, причинения повреждений себе и суицида (явления, связанные с суицидом). Риск существует до достижения значительной ремиссии. Пациента необходимо строго контролировать до достижения значительного улучшения, поскольку ремиссия может не наступить в течение нескольких первых недель лечения или более. Из общего клинического опыта известно, что риск суицида повышается на начальных этапах лечения.

Другие психические состояния, при которых назначают дулоксетин, могут быть также ассоциированы с повышенным риском суицидальных явлений. Кроме того, эти психические состояния могут быть сопутствующими, если они сопровождают большое депрессивное расстройство. Таким образом, необходимо принимать одинаковые меры предосторожности при лечении пациентов, как с большим депрессивным расстройством, так и с другими психическими расстройствами. У пациентов, имеющих в анамнезе суицидальные явления или значительный уровень суицидального мышления, риск возникновения суицидального поведения выше, поэтому необходим более тщательный контроль во время лечения. Мета–анализ плацебо-контролированных клинических испытаний антидепрессантов при психических расстройствах показал повышенный риск суицидального поведения при приеме антидепрессантов по сравнению с плацебо у пациентов в возрасте младше 25 лет.

Во время лечения дулоксетином или сразу после прекращения лечения сообщалось о случаях суицидального мышления и суицидального поведения.

Необходим тщательный контроль за пациентами, особенно за теми, кто находится в группе риска, в течение терапии, особенно на ранних этапах, а также соответственное изменение дозировки.

При терапии, особенно на раннем этапе лечения и после изменения дозы, следует тщательное наблюдение за пациентами, особенно находящимися в группе высокого риска. Пациенты (и их опекуны) должны быть проинформированы о необходимости наблюдать за каким-либо клиническим ухудшением, суицидальным поведением или мыслями и необычными изменениями в поведении и немедленно обратиться к врачу, если такие симптомы возникают.

Диабетическая периферическая нейропатическая боль

Сообщалось об единичных случаях суицидального мышления и суицидального поведения во время терапии дулоксетином или сразу после ее окончания, как и при приеме других лекарственных средств с подобным фармакологическим действием (антидепрессанты). Врачам следует информировать пациентов о необходимости сообщать о любых ощущениях беспокойства.

Применение детям и подросткам в возрасте младше 18 лет

Дулоксетин не следует применять для лечения детей и подростков в возрасте младше 18 лет. Поведение, связанное с самоубийством (пробы самоубийства и суицидальные мысли), и враждебность (преимущественно агрессия, оппозиционное поведение и гнев) чаще наблюдались в клинических исследованиях среди детей и подростков, которые получали антидепрессанты по сравнению с теми, кто получал плацебо. Если, учитывая клиническую потребность, принимается решение о лечении, пациента следует тщательно контролировать по поводу появления суицидальных симптомов. Кроме того, отсутствуют долгосрочные данные о безопасности детей и подростков по росту, созреванию и когнитивному и поведенческому развитию (см. раздел «Побочные реакции»).

Пациенты пожилого возраста

Данные по применению препарата Депратал в дозе 120 мг пациентам пожилого возраста с большим депрессивным расстройством и генерализованным тревожным расстройством ограничены. Поэтому следует соблюдать осторожность при лечении пожилых людей максимальной дозой.

При большом депрессивном расстройстве. Начальная и рекомендованная поддерживающая доза 60 мг 1 раз в сутки независимо от употребления пищи.

Безопасность дозировки от 60 мг 1 раз в сутки до максимальной дозы — 120 мг в сутки была оценена в клинических исследованиях. Однако нет клинических данных о том, что пациенты, не реагирующие на начальную рекомендуемую дозу, могут извлечь пользу из увеличения дозы.

Терапевтический эффект лечения проявляется в течение 2–4 недель.

После консолидации ответа на антидепрессивное лечение рекомендуется продолжать лечение в течение нескольких месяцев во избежание рецидива. У пациентов, реагирующих на дулоксетин, и при анамнезе повторных эпизодов большого депрессивного расстройства следует рассмотреть дальнейшее длительное лечение в дозировке 60–120 мг/сут.

При генерализованном тревожном расстройстве рекомендуемая начальная доза составляет 30 мг 1 раз в сутки независимо от еды. Пациентам с недостаточным эффектом лечения дозу следует увеличить до 60 мг/сут, что является обычной поддерживающей дозой у большинства пациентов. У пациентов с сопутствующим большим депрессивным расстройством рекомендуемая начальная и поддерживающая доза составляет 60 мг 1 раз в сутки (см. также рекомендации по дозировке выше).

Доказано, что дозы до 120 мг эффективны, что было оценено с точки зрения безопасности в клинических испытаниях. Поэтому у больных с недостаточной реакцией на дозу 60 мг можно рассмотреть повышение дозы до 90 мг или 120 мг. Повышение дозы должно основываться на клиническом ответе и переносимости.

После получения терапевтического эффекта рекомендуется продолжать лечение в течение нескольких месяцев во избежание рецидива.

При диабетической периферической нейропатической боли. Рекомендуемая начальная доза составляет 60 мг 1 раз в сутки, независимо от еды. Некоторым пациентам можно рекомендовать повышение дозы вплоть до максимальной 120 мг/сут, распределенной на 2 приема. Данная дозировка была оценена с точки зрения безопасности в клинических испытаниях. Концентрация дулоксетина в плазме демонстрирует большую индивидуальную изменчивость. Следовательно, некоторые пациенты, недостаточно реагирующие на дозу 60 мг, могут получать более высокую дозу.

Терапевтический эффект лечения проявляется в течение 2 месяцев.

У больных с неадекватной начальной реакцией дополнительное повышение дозы после этого вряд ли может оправдаться.

Терапевтические преимущества следует оценивать регулярно (минимум, каждые 3 месяца).

Пациенты с почечной недостаточностью. Коррекция дозы пациентам со слабой и умеренной почечной недостаточностью не требуется (клиренс креатинина 30 — 80 мл/мин). Для лечения пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (клиренс креатинина < 30 мл/мин) не применяется.

Пациенты с печеночной недостаточностью. Препарат Депратал не назначать пациентам с заболеваниями печени.

Пациенты пожилого возраста. Какие-либо изменения дозы препарата при назначении пациентам пожилого возраста не нужны. Однако, как и в случае с любым лекарственным средством, при лечении пожилых людей, особенно при применении дулоксетина 120 мг в сутки при большом депрессивном расстройстве или генерализованном тревожном расстройстве, для которых данные ограничены (см. раздел «Особенности применения»), препарат следует применять с осторожностью.

Прекращение лечения

Необходимо избегать внезапного прекращения применения лекарственного средства. При прекращении лечения дулоксетином дозу следует постепенно уменьшать в течение периода, по крайней мере, от 1 до 2 недель, чтобы уменьшить риск симптомов отмены (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»). Если симптомы неприемлемы для пациента после уменьшения дозы или при прекращении лечения, то можно рекомендовать восстановление предварительно установленной дозы. Впоследствии врач может продолжать постепенно снижать дозу, но с пониженным темпом.

Препарат не применяют в педиатрической практике.

Чаще сообщали о головокружении, тошноте и головных болях, сухости во рту, сонливости как о неблагоприятных симптомах при приеме дулоксетина. Однако большинство побочных реакций были легкими и умеренными, обычно начинались на ранней стадии терапии, большинство из них исчезали даже если лечение было продолжено. В таблице приведены побочные реакции, которые наблюдались при приеме дулоксетина, согласно данным, полученным из спонтанных отчетов и в процессе плацебо-контролируемых клинических исследований.

Оценка частоты: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 и < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 и < 1/100), редко (≥ 1/10000 и < 1/1000) , очень редко (<1/10000).

1 Случаи судорог и звон в ушах наблюдались после прекращения лечения.

2 Случаи ортостатической гипотензии и потери сознания наблюдались преимущественно в начале лечения.

3 Просмотреть раздел «Особенности применения».

4 О случаях агрессии и злобы сообщали в начале лечения и после прекращения лечения.

5 О случаях суицидального мышления и суицидального поведения сообщали в начале лечения и сразу после прекращения лечения.

6 Установленная частота побочных реакций из постмаркетинговых исследований, которые не наблюдались в плацебо-контролируемых клинических исследованиях.

7 Статистически значимо не отличаются от плацебо.

8 Случаи падения были более частыми у пациентов пожилого возраста (в возрасте старше 65 лет).

9 Расчетная частота основывается на основе всех данных клинических исследований.

10 Примерная частота на основе плацебо-контролируемых клинических исследований.

Описание выделенных побочных реакций

Прекращение применения дулоксетина (особенно внезапное) приводит к симптомам отмены. Головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезии или ощущение электрического тока, особенно в голове), нарушения сна (включая бессонницу и аномальные сновидения), усталость, сонливость, ажитация или тревога, тошнота и/или рвота, тремор, головная боль, миалгия, раздражительность диарея, гипергидроз и головокружение — это самые распространенные реакции.

Обычно для СИОЗС и СИОЗСН эти события являются легкими или средними и самоконтролируемыми, однако у некоторых пациентов они могут быть серьезными и/или длительными. Поэтому, если лечение дулоксетином больше не требуется, рекомендуется постепенное прекращение применения из-за уменьшения дозы (см. разделы «Особенности применения» и «Способ применения и дозы»).

В 12-недельной острой фазе трех клинических испытаний дулоксетина у пациентов с диабетической невропатической болью наблюдалось небольшое, но статистически значимое повышение уровня глюкозы в крови натощак, у пациентов, получавших лечение дулоксетином. HbA1c был стабильным как у пациентов, лечившихся дулоксетином, так и у тех, кто применял плацебо. В фазе продолжения этих исследований, длившейся до 52 недель, наблюдалось повышение уровня HbA1c как в группах с дулоксетином, так и в группе рутинной терапии, но среднее увеличение было на 0,3% больше в группе, которая лечилась дулоксетином. Также наблюдалось небольшое повышение уровня глюкозы в крови натощак и общего холестерина у пациентов, лечившихся дулоксетином, тогда как эти лабораторные исследования показали незначительное уменьшение в группе рутинной терапии.

Интервал QT с коррекцией сердечного ритма у пациентов, лечившихся дулоксетином, не отличался от показателя у пациентов, получавших плацебо. Никаких клинически значимых отличий не наблюдалось для измерений QT, PR, QRS или QTcB между пациентами, получавшими дулоксетин и плацебо.

Отчет о подозреваемой побочной реакции

В случае возникновения побочных эффектов и вопросов безопасности применения лекарственного средства просим обращаться в представительство «Адамед Фарма С.А.» по адресу: бульв. Леси Украинки, 23, офис 2, г. Киев, 01133, тел: +38 044 374 67 55.

Прекращение терапии (особенно резкое прерывание) часто сопровождается синдромом отмены. Наиболее частыми побочными реакциями являются: головокружение, сонливость, нарушение чувствительности (включая парестезию), нарушение сна (включая бессонницу и сильный бред), слабость, беспокойство или агрессивность, тошнота и/или рвота, тремор, головная боль, диарея, гипергидроз и головокружение. Рекомендуется постепенное прекращение терапии.

Почечная недостаточность

У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (клиренс креатинина < 30 мл/мин), находящихся на гемодиализе, наблюдается повышение уровня дулоксетина в плазме крови.

Сообщалось о незначительном повышении уровня калия в крови. Нечасто наблюдались аномальные транзиторные значения уровня калия у пациентов, принимавших дулоксетин, по сравнению с плацебо.

3 года.

Хранить при температуре выше 25 °C в оригинальной упаковке.

Хранить в недоступном для детей месте.

По 7 таблеток кишечнорастворимых в блистере; по 1 или 4 блистера в картонной коробке.

По рецепту.

АО «Адамед Фарма», Польша.

ул. Марш. Дж. Пилсудского 5, 95–200 Пабьянице, Польша.