Пинап (Pinup)

Тадалафил - 5 мг

фармакодинамика
Механизм действия. Тадалафил является селективным обратимым ингибитором циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) — специфической фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5). Когда сексуальная стимуляция вызывает локальное высвобождение оксида азота, ингибирование ФДЭ-5 тадалафилом продуцирует повышенные уровни цГМФ в пещеристом теле. Это приводит к релаксации гладких мышц и приливу крови к тканям полового члена, вызывая тем самым эрекцию. Тадалафил при лечении эректильной дисфункции не проявляет своего действия при отсутствии сексуальной стимуляции.
Эффект ингибирования концентрации цГМФ в пещеристом теле также наблюдается в гладких мышцах предстательной железы, мочевом пузыре и их сосудах, переносящих кровь к вышеуказанным органам. Сосудистая релаксация, которая при этом возникает, вызывает повышение перфузии крови и может быть причиной уменьшения выраженности симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Эти сосудистые эффекты могут быть дополнены ингибированием активности афферентных нервов мочевого пузыря и релаксацией гладких мышц предстательной железы и мочевого пузыря.
Фармакодинамические эффекты. Исследования in vitro показали, что тадалафил является селективным ингибитором ФДЭ-5. ФДЭ-5 является ферментом, который был выявлен в гладких мышцах пещеристого тела, сосудистых и висцеральных гладких мышцах, скелетных мышцах, тромбоцитах, почках, легких и мозжечке. Влияние тадалафила на ФДЭ-5 сильнее, чем на другие фосфодиэстеразы. Действие тадалафила на ФДЭ-5 в 10 000 раз превышает его влияние на ферменты ФДЭ-1, ФДЭ-2 и ФДЭ-4, содержащиеся в сердце, мозге, сосудах, печени и других органах. Тадалафил в 10 000 раз мощнее относительно ФДЭ-5 по сравнению с ФДЕ-3, который является ферментом, содержащимся в сердце и кровеносных сосудах. Эта селективность относительно ФДЭ-5 по сравнению с ФДЭ-3 важна, потому что ФДЭ-3 является ферментом, который играет определенную роль в сокращении сердечной мышцы. Кроме того, тадалафил примерно в 700 раз мощнее относительно ФДЭ-5 по сравнению с ФДЭ-6, который является ферментом, содержащимся в сетчатке и отвечающим за фототрансдукцию. Тадалафил также оказывает в 10 000 раз более мощное действие относительно ФДЭ-5 по сравнению с ФДЭ-7, ФДЭ-8, ФДЭ 9 и ФДЭ-10.
Клиническая эффективность и безопасность. Тадалафил, введенный здоровым добровольцам, не проявлял существенной разницы по сравнению с плацебо по показателям систолического и диастолического АД в положении лежа (среднее максимальное снижение 1,6 и 0,8 мм рт.ст. соответственно), систолического и диастолического АД в положении стоя (среднее максимальное снижение 0,2 и 4,6 мм рт.ст. соответственно) и существенного не изменял ЧСС.
В ходе исследования влияния тадалафила на зрение с использованием теста оценки цветового восприятия Farnsworth-Munsell 100 Hue было установлено, что тадалафил не ухудшает распознавания цветов (синий/зеленый). Полученные данные клинического исследования подтверждают низкое сродство тадалафила с ФДЭ-6 по сравнению с ФДЭ-5. В ходе всех клинических исследований редко (<0,1%) сообщали об изменениях в распознавании цветов.
Проведено три клинических исследования с участием мужчин для оценки потенциального влияния на сперматогенез препарата Пинап в дозе 10 мг (одно исследование продолжительностью 6 мес) и в дозе 20 мг (одно исследование продолжительностью 6 мес и одно — продолжительностью 9 мес) при частоте приема 1 раз в сутки. В ходе двух из трех исследований наблюдалось клинически незначительное уменьшение количества и снижение концентрации спермы, ассоциированные с приемом тадалафила. Эти эффекты не были связаны с изменениями других характеристик, таких как подвижность сперматозоидов, морфология и уровень фолликулостимулирующего гормона в крови.
Эректильная дисфункция. Три клинические исследования были проведены с участием 1054 пациентов с целью выявления периода начала эффекта тадалафила, который продемонстрировал статистически значимое улучшение эректильной функции, а также действенность в течение 36 ч и проявления эффекта уже через 16 мин после приема дозы по сравнению с плацебо (прием Пинапа при необходимости).
В ходе исследования продолжительностью 12 нед с участием 186 пациентов (142 пациента получали тадалафил, 44 — плацебо) со вторичной эректильной дисфункцией относительно повреждения спинного мозга тадалафил проявлял значительное улучшение эректильной функции, а в среднем коэффициент успешных попыток при приеме Пинап в дозе 10 мг или 20 мг (подбор дозы, применение при необходимости) составлял 48% по сравнению с 17% в группе плацебо.
Применение тадалафила в дозах 2,5 мг, 5 мг и 10 мг 1 раз в сутки оценивали в ходе 3 клинических исследований с участием 853 пациентов различного возраста (21–82 лет) и различных этнических групп с эректильной дисфункцией различной степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая) и различной этиологии. В ходе двух первичных исследований эффективности в общей популяции в среднем коэффициент успешных попыток составил 57 и 67% при приеме Пинапа 5 мг и 50% — при приеме пинап 2,5 мг по сравнению с 31 и 37% в группе плацебо. В исследованиях с участием пациентов со вторичной эректильной дисфункцией относительно сахарного диабета в среднем коэффициент успешных попыток составил 41 и 46% при приеме Пинапа в дозе 5 мг и 2,5 мг соответственно по сравнению с 28% в группе плацебо. Большинство пациентов в вышеприведенных исследованиях ранее принимали ингибиторы ФДЭ-5 в случае необходимости. В следующем исследовании 217 пациентов, которые ранее не применяли ингибиторы ФДЭ-5, получали Пинап в дозе 5 мг 1 раз в сутки и плацебо. В среднем коэффициент успешных попыток составил 68% в группе приема Пинапа по сравнению с 52% в группе плацебо.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Применение Пинапа исследовали в ходе четырех клинических исследований, продолжавшихся 12 нед, с участием 1500 пациентов с симптомами доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В ходе этих клинических исследований Пинап в дозе 5 мг продемонстрировал улучшение состояния пациента по общей международной шкале простатических симптомов (МШПС) по сравнению с плацебо (оценки улучшения по МШПС при приеме Пинап в дозе 5 мг составляют –4,8, –5,6, –6,1 и –6,3 по сравнению с –2,2, –3,6 –3,8, –4,2 в случае приема плацебо). Улучшение состояния пациента по общей МШПС наблюдалось уже после 1 нед лечения. В одном из клинических исследований, в котором в качестве активного компаратора также был включен тамсулозин в дозе 0,4 мг, оценки улучшения за МШПС при приеме Пинапа в дозе 5 мг, тамсулозина и плацебо составили –6,3, –5,7 –4,2 соответственно.
В ходе одного из этих исследований оценивалось как улучшение эректильной функции, так и уменьшение выраженности симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов с обоими состояниями. Улучшение эректильной функции по международному индексу оценки эректильной функции и по МШПС составило –6,5 и –6,1 в случае приема Пинапа в дозе 5 мг по сравнению с –1,8 и –3,8 в группе плацебо соответственно. В среднем процент успешных попыток полового акта на одного человека в исследовании составил 71,9% в группе приема Пинапа в дозировке 5 мг, а в группе плацебо — 48,3%.
Поддержание достигнутого эффекта Пинапа оценивали в ходе дополнительного открытого исследования, по результатам которого было установлено, что улучшение по общей МШПС, которое наблюдалось в течение 12 нед, сохраняется дополнительно до 1 года после лечения Пинапом в дозе 5 мг.
Дети. Проведено одно исследование с участием детей с мышечной дистрофией Дюшена, в котором подтвержденных доказательств эффективности не было продемонстрировано. Это исследование эффективности тадалафила было рандомизированным двойным слепым плацебо-контролируемым в трех параллельных группах с участием 331 ребенка мужского пола в возрасте 7–14 лет с мышечной дистрофией Дюшена, которые одновременно получали терапию кортикостероидами. Исследование включало 48-недельный двойной слепой период, во время которого пациенты были разделены на группы приема тадалафила 0,3 мг/кг, тадалафила 0,6 мг/кг или плацебо ежедневно. Тадалафил не продемонстрировал эффективности в первичной конечной точке относительно замедления снижения скорости ходьбы, измеренной по изменению дистанции в тесте с 6-минутной ходьбой. Изменение среднего значения дистанции в тесте с 6-минутной ходьбой, рассчитанного по методу наименьших квадратов, на 48-й неделе составляло 51,0 м в группе плацебо по сравнению с 64,7 м в группе тадалафила 0,3 мг/кг (р = 0,307) и 59,1 м в группе тадалафила 0,6 мг/кг (р = 0,538). Подтвержденная эффективность также не была выявлена и при повторных анализах результатов данного исследования. Общие результаты по безопасности, полученные в этом исследовании, в целом соответствовали известному профилю безопасности тадалафила и нежелательным явлениям, ожидаемым в педиатрической популяции с мышечной дистрофией Дюшена при лечении кортикостероидами.
Фармакокинетика
Всасывание. Тадалафил хорошо всасывается после приема внутрь. Средняя C_max в плазме крови достигается в среднем через 2 ч после приема. Абсолютная биодоступность тадалафила после приема внутрь не определялась.
Скорость и степень всасывания тадалафила не зависит от приема пищи, таким образом, Пинап можно принимать с пищей или без нее. Время введения дозы (утро или вечер) не имело клинически значимого эффекта на скорость и степень всасывания.
Распределение. Средний объем распределения составляет около 63 л, указывая на то, что Пинап распределяется в тканях. При терапевтических концентрациях 94% тадалафила в плазме крови связываются с протеинами. На связывание с протеинами не влияет нарушение функции почек.
Менее 0,0005% введенной дозы было выявлено в сперме здоровых добровольцев.
Метаболизм. Тадалафил преимущественно метаболизируется изоформой 3А4 цитохрома 450 (CYP). Основным циркулирующим метаболитом является метилкатехолглюкуронид. Этот метаболит проявляет активность в отношении ФДЭ-5 в 13 000 раз ниже, чем тадалафил. Таким образом, ожидается, что метаболит не будет проявлять клинической активности в наблюдаемых концентрациях.
Выведение. Средний клиренс перорального тадалафила составляет 2,5 л/ч, а средний Т_½ — 17,5 ч у здоровых субъектов. Тадалафил выводится преимущественно в виде неактивных метаболитов, в большей степени с калом (около 61% дозы) и меньшей — с мочой (около 36% дозы).
Линейность/нелинейность фармакокинетики. Фармакокинетика тадалафила у здоровых добровольцев линейно пропорциональна времени и дозе. В диапазоне доз 2,5–20 мг, экспозиция (AUC) повышается пропорционально дозе. Постоянная концентрация в плазме крови достигается в течение 5 дней при ежедневном приеме 1 раз в сутки.
Фармакокинетика препарата одинакова у пациентов с эректильной дисфункцией и без нее.
Отдельные группы пациентов
Лица пожилого возраста. У здоровых добровольцев пожилого возраста (от 65 лет) отмечали низкие значения клиренса тадалафила при приеме внутрь, что приводило к повышению на 25% экспозиции (AUC) по сравнению со здоровыми добровольцами в возрасте 19–45 лет. Этот возрастной эффект не является клинически значимым и не требует коррекции дозы.
Почечная недостаточность. В ходе исследований по клинической фармакологии с применением единичной дозы тадалафила (5–20 мг) AUC тадалафила практически удвоилась у пациентов со слабой (клиренс креатинина 51–80 мл/мин) или умеренной (клиренс креатинина 31–50 мл/мин) почечной недостаточностью, а также у больных с терминальной стадией почечной болезни, находящихся на диализе. У пациентов, находившихся на гемодиализе, C_max в плазме крови была на 41% выше, чем у здоровых добровольцев. Влиянием гемодиализа на выведение тадалафила можно пренебречь.
Печеночная недостаточность. Экспозиция тадалафила (AUC) у пациентов со слабой и умеренной печеночной недостаточностью (классы А и В по шкале Чайлда — Пью) сопоставима с экспозицией у здоровых добровольцев при применении дозы 10 мг. Данные по безопасности назначения Пинапа пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по шкале Чайлда — Пью) ограничены. Нет данных относительно применения Пинапа в указанной дозе 1 раз в сутки у пациентов с печеночной недостаточностью. Врач должен внимательно оценить индивидуальные предпочтения/риски назначения Пинапа в такой дозе 1 раз в сутки.
Пациенты с сахарным диабетом. Экспозиция тадалафила у больных сахарным диабетом была примерно на 19% ниже, чем значение AUC у здоровых добровольцев. Эта разница в экспозиции не требует коррекции дозы.

для дозирования 2,5 мг, 10 мг, 20 мг. Лечение эректильной дисфункции у взрослых мужчин. Препарат эффективен при наличии сексуальной стимуляции.
Для дозирования 5 мг. Лечение эректильной дисфункции у взрослых мужчин. Препарат эффективен для лечения эректильной дисфункции при наличии сексуальной стимуляции.
Уменьшение выраженности симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы у взрослых мужчин.
Пинап не показан для применения у женщин.

для перорального применения.
Эректильная дисфункция у взрослых мужчин. Рекомендуемая доза составляет 10 мг перед предполагаемой сексуальной активностью независимо от приема пищи. Пациентам, у которых тадалафил в дозе 10 мг не вызывает адекватного эффекта, можно применять дозу 20 мг.
Препарат можно принимать за 30 мин до сексуальной активности.
Максимальная рекомендованная частота приема — 1 раз в сутки.
Тадалафил в дозе 10 мг и 20 мг предназначен для применения перед предполагаемой сексуальной активностью и не рекомендуется для ежедневного применения.
Если предполагается частое применение Пинапа (по крайней мере дважды в неделю), режим ежедневного применения более низких доз Пинапа может быть более целесообразным, исходя из выбора пациента и решение врача. Для таких пациентов рекомендуемая доза составляет 5 мг/сут примерно в одно и то же время. Дозу можно снижать до 2,5 мг/сут, исходя из индивидуальной чувствительности. Целесообразность длительного ежедневного применения следует периодически переоценивать.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы у взрослых мужчин. Для ежедневного применения рекомендуемая доза составляет 5 мг/сут примерно в одно и то же время, независимо от приема пищи. Для лечения взрослых мужчин с эректильной дисфункцией и симптомами доброкачественной гиперплазии предстательной железы рекомендуемая доза для ежедневного применения составляет 5 мг/сут примерно в одно и то же время. Для пациентов с непереносимостью тадалафила в дозе 5 мг/сут при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы следует рассмотреть применение альтернативной терапии, учитывая то, что эффективность тадалафила в дозе 2,5 мг/сут для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы не оценивалась.
Особые популяции пациентов
Мужчины пожилого возраста. Коррекции дозы не требуется.
Мужчины с почечной недостаточностью. Коррекции дозы не требуется для пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью. Для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью максимальная рекомендуемая доза составляет 10 мг (прием Пинапа при необходимости). Ежедневное применение тадалафила в дозе 2,5 мг или 5 мг не рекомендуется у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы или эректильной дисфункцией (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Мужчины с печеночной недостаточностью. Для лечения эректильной дисфункции рекомендуемая доза Пинапа составляет 10 мг перед предполагаемой сексуальной активностью и не зависит от приема пищи (прием Пинапа в случае необходимости). Клинические данные по безопасности применения Пинапа у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по шкале Чайлда — Пью) ограничены; в случае назначения врач должен внимательно оценить индивидуальные предпочтения/риски. Нет данных относительно применения Пинапа в дозе выше 10 мг у пациентов с печеночной недостаточностью. Ежедневное применение Пинапа для лечения пациентов как с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, так и с эректильной дисфункцией не оценивали у пациентов с повреждениями печени, поэтому врач должен тщательно оценить индивидуальные предпочтения/риски такой терапии (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Мужчины с сахарным диабетом. Коррекции дозы не требуется.
Особые предостережения при утилизации. Неиспользованный препарат или отходы следует утилизировать в соответствии с действующими нормативными требованиями.
Дети. Нет данных относительно применения Пинапа у детей для лечения эректильной дисфункции.

повышенная чувствительность к тадалафилу или к любому другому компоненту препарата.
В ходе клинических исследований тадалафил выявлял свойство усиливать гипотензивное действие нитратов. Считается, что это является следствием комбинированного воздействия нитратов и тадалафила на путь оксид азота/цГМФ. Таким образом, тадалафил противопоказан пациентам, которые применяют органические нитраты в любой лекарственной форме (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Пинап не следует применять у мужчин с сердечными заболеваниями, для которых сексуальная активность нежелательна. Врачи должны учитывать потенциальный сердечный риск сексуальной активности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе.
Нижеуказанные группы пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями не были включены в клинические исследования, поэтому применение тадалафила для них противопоказано:
— пациенты с инфарктом миокарда в течение последних 90 дней;
— больные с нестабильной стенокардией или стенокардией, возникающей во время половых актов;
— пациенты с сердечной недостаточностью, которая соответствует классу 2 или выше по классификации NYHA, в течение последних 6 мес;
— больные с неконтролируемыми аритмиями, артериальной гипотензией (<90/50 мм рт.ст.) или неконтролируемой АГ;
— пациенты после инсульта, произошедшего в течение последних 6 мес.
Пинап противопоказан пациентам с потерей зрения одного глаза в результате неартериальной передней ишемической оптической невропатии независимо от того, было ли это связано с предыдущим влиянием ингибиторов ФДЭ-5 (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Одновременное применение ингибиторов ФДЭ-5, в том числе тадалафила, со стимуляторами гуанилатциклазы, такими как риоцигуат, противопоказано, поскольку потенциально это может привести к симптоматической гипотензии (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

резюме профиля безопасности препарата. Нежелательными эффектами, о которых сообщали чаще всего при лечении эректильной дисфункции или доброкачественной гиперплазии предстательной железы, были головная боль, диспепсия, боль в спине, миалгия, частота возникновения которых возрастала с повышением дозы Пинапа. Побочные реакции были кратковременными, в целом от легких до умеренных. Большинство случаев появления головной боли при ежедневном приеме Пинапа наблюдалось в течение первых 10–30 сут после начала лечения.
Данные относительно побочных реакций. Нижеследующая таблица содержит данные о побочных реакциях со спонтанных сообщений и плацебо-контролируемых клинических исследований (включавших в общей сложности 8022 пациента, получавших Пинап, и 4422 пациента, получавших плацебо) по применению Пинапа по необходимости и ежедневного применения для лечения эректильной дисфункции и ежедневного применения для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Побочные реакции представлены в соответствии с такой классификацией частоты: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 и <1/10), нечасто (≥1/1000 и <1/100), редко (≥1/10 000 и <1/1000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (частота не может быть установлена, исходя из имеющихся данных).

¹У большинства пациентов, у которых наблюдались такие побочные реакции, отмечали факторы риска со стороны сердечно-сосудистой системы в анамнезе (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
²Побочные реакции по данным постмаркетинговых наблюдений, которые не отмечались в ходе плацебо-контролируемых клинических исследований.
³Чаще сообщалось при применении тадалафила сочетанно с антигипертензивными средствами.
Отдельные побочные реакции. Сообщалось о немного более высокой частоте аномалий на ЭКГ, в первую очередь о синусовой брадикардии, у пациентов, получавших тадалафил 1 раз в сутки, по сравнению с больными, принимавшими плацебо. Большинство этих аномалий на ЭКГ не были связаны с проявлением побочных реакций.
Особые группы пациентов. Данные по применению тадалафила у пациентов в возрасте старше 65 лет в ходе клинических исследований для лечения как эректильной дисфункции, так и доброкачественной гиперплазии предстательной железы, ограничены. В ходе клинических исследований при применении тадалафила по необходимости (в дозе 20 мг) для лечения эректильной дисфункции диарея чаще возникала у пациентов в возрасте старше 65 лет. В ходе клинических исследований при применении тадалафила в дозе 5 мг 1 раз в сутки для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы явления головокружения и диареи чаще наблюдались у пациентов старше 75 лет.

начало лечения препаратом Пинап. Перед применением препарата врачу следует собрать медицинский анамнез и провести обследование физического состояния пациента, определить потенциальные первопричины эректильной дисфункции и доброкачественной гиперплазии предстательной железы и назначить соответствующий курс лечения.
Перед началом любого лечения эректильной дисфункции врачи должны учитывать состояние сердечно-сосудистой системы своих пациентов, поскольку существует определенная степень сердечного риска, ассоциированного с сексуальной активностью. Тадалафил обладает сосудорасширяющим эффектом, что может приводить к незначительному и транзиторному снижению АД (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА) и потенцированию гипотензивного эффекта нитратов (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Перед началом терапии с применением тадалафила при доброкачественной гиперплазии предстательной железы необходимо обследовать пациента для исключения возможной карциномы предстательной железы и тщательно оценить состояние сердечно-сосудистой системы (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Оценка эректильной дисфункции должна включать определение потенциальной первопричины и надлежащее лечение после соответствующего медицинского обследования. Неизвестно, является ли эффективным Пинап для пациентов, перенесших операцию на тазовых костях или радикальную простатэктомию без сохранения нервов.
Сердечно-сосудистая система. В постмаркетинговый период и/или в ходе клинических исследований сообщали о серьезных явлениях со стороны сердечно-сосудистой системы, в том числе о инфаркте миокарда, внезапной сердечной смерти, нестабильной стенокардии, желудочковой аритмии, нарушении мозгового кровообращения, транзиторной ишемической атаке, боли в груди, учащенном сердцебиении и тахикардии. У большинства пациентов, у которых наблюдались такие побочные реакции, отмечали факторы риска со стороны сердечно-сосудистой системы в анамнезе. В то же время пока невозможно точно установить, связаны ли вышеуказанные явления с факторами риска, применением Пинапа, сексуальной активностью пациентов или с комбинацией этих или других факторов.
У пациентов, получающих сопутствующее лечение антигипертензивными средствами, тадалафил может усилить снижение АД. Если начато ежедневную терапию Пинапом, следует рассмотреть клиническую необходимость подбора дозы антигипертензивной терапии.
Необходимо с осторожностью назначать Пинап пациентам, принимающим α₁-блокаторы, потому что у некоторых лиц одновременный прием этих препаратов может привести к симптоматической гипотензии (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Не рекомендуется комбинированное применение тадалафила и доксазозина.
Орган зрения. Сообщалось о случаях ухудшения зрения и неартериальной передней ишемической оптической нейропатии при применении Пинапа и других ингибиторов ФДЭ-5. Анализ данных обсервационных исследований показал повышение риска развития острой неартериальной передней ишемической оптической нейропатии у мужчин с эректильной дисфункцией после применения тадалафила или других ингибиторов ФДЭ-5. Поскольку повышение такого риска возможно у всех пациентов, принимающих тадалафил, врач должен предупредить пациента о необходимости немедленного прекращения применения тадалафила и обращения за медицинской помощью в случае внезапной потери зрения (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Ухудшение или внезапная потеря слуха. Сообщалось о случаях внезапной потери слуха после применения тадалафила. Независимо от того, имелись ли другие факторы риска (такие как возраст, наличие сахарного диабета, АГ и случаи потери слуха в анамнезе), пациентов нужно предупредить о необходимости отмены тадалафила и обращения за медицинской помощью в случае внезапного ухудшения или потери слуха.
Почечная и печеночная недостаточность. Ежедневное применение препарата Пинап не рекомендуется пациентам с серьезными почечными нарушениями в связи с повышенной экспозицией (AUC) тадалафила, ограниченным клиническим опытом и слабой способностью влиять на его клиренс с помощью диализа.
Клинические данные о назначении Пинап для ежедневного применения у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени (класс С по шкале Чайлда — Пью) ограничены.
Применение препарата ежедневно для лечения как эректильной дисфункции, так и доброкачественной гиперплазии предстательной железы не оценивали у пациентов с печеночной недостаточностью. Прежде чем назначить Пинап, врач должен тщательно оценить индивидуальные предпочтения/риск терапии.
Приапизм и анатомическая деформация полового члена. Если у пациента возникает эрекция, которая длится 4 ч или более, ему необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Если не будет проведено немедленное лечение приапизма, это может привести к повреждению тканей полового члена и долговременной потере потенции.
Необходимо с осторожностью назначать Пинап пациентам с анатомическими деформациями полового члена (такими как угловое искривление, кавернозный фиброз или болезнь Пейрони) или больным с состояниями, которые могут обусловливать приапизм (такие как серповидно-клеточная анемия, миеломная болезнь или лейкемия).
Сочетанное применение с ингибиторами CYP 3A4. Необходимо с осторожностью назначать Пинап пациентам, которые принимают ингибиторы CYP 3A4 (ритонавир, саквинавир, кетоконазол, итраконазол, эритромицин), поскольку при совместном применении с тадалафилом наблюдается увеличение экспозиции тадалафила (AUC) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Сочетанное применение с другими лекарственными средствами для лечения эректильной дисфункции. Безопасность и эффективность применения Пинапа в комбинации с другими ингибиторами ФДЭ-5 или другими средствами для лечения эректильной дисфункции не исследовали, поэтому необходимо информировать пациентов о том, что не следует принимать Пинап в подобных комбинациях.
Лактоза. Препарат содержит лактозы моногидрат, поэтому пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не следует применять препарат.
Применение в период беременности или кормления грудью. Пинап не показан для применения у женщин.
Беременность. Данные исследований по применению тадалафила у беременных ограничены. Исследования на животных не выявили прямого или косвенного вредного влияния на беременность, развитие эмбриона или плода, роды и постнатальное развитие. В качестве меры предосторожности желательно избегать применения Пинапа в период беременности.
Кормление грудью. Имеющиеся фармакодинамические/токсикологические данные о животных свидетельствуют об экскреции тадалафила в молоко. Риск для младенца, находящегося на грудном вскармливании не следует исключать. Пинап не следует применять в период кормления грудью.
Фертильность. Эффекты, которые могут указывать на ухудшение фертильности, отмечались у собак. В ходе двух клинических исследований было установлено, что такого эффекта не ожидается у людей, хотя у отдельных мужчин наблюдалось снижение концентрации спермы (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Влияние Пинапа на способность управлять транспортными средствами и механизмами незначительный. Хотя частота сообщений о явлениях головокружения в ходе клинических исследований с применением плацебо и в ходе клинических исследований с применением тадалафила была подобной, пациенты должны знать, как влияет на них Пинап, прежде чем управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами.

исследования относительно взаимодействий были проведены для дозировок 10 мг и 20 мг, данные предоставлены ниже. Относительно исследований взаимодействия, в которых применяли только Пинап в дозе 10 мг, клинически значимое взаимодействие при применении высоких доз не может быть исключено.
Влияние других лекарственных средств на тадалафил
Ингибиторы цитохрома CYP 450. Тадалафил метаболизируется CYP 3A4. Селективный ингибитор CYP 3A4 — кетаконазол (200 мг ежедневно) — увеличивает AUC тадалафила (10 мг) в 2 раза и С_max — на 15% относительно значений AUC и С_max при применении только тадалафила. Кетоконазол (400 мг/сут) увеличивает AUC тадалафила (20 мг) в 4 раза, а С_max — на 22%. Ритонавир, ингибитор протеаз (200 мг дважды в сутки), который ингибирует CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 2C19 и CYP 2D6, увеличивает AUC тадалафила (20 мг) в 2 раза, не изменяя С_max. Хотя специфические взаимодействия не были исследованы, другие ингибиторы протеазы, такие как саквинавир и другие ингибиторы CYP 3A4, такие как эритромицин, кларитромицин, итраконазол и грейпфрутовый сок, следует назначать с осторожностью, поскольку ожидается, что при сочетанном применении они будут повышать концентрацию тадалафила в плазме крови (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Как следствие, может повышаться частота возникновения побочных реакций (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Транспортеры. Влияние транспортеров, например p-гликопротеинов, на распределение тадалафила неизвестно. Таким образом, существует вероятность лекарственного взаимодействия, опосредованного ингибированием транспортеров.
Индукторы цитохрома CYP 450. Индуктор CYP 3A4 рифампицин снижает AUC тадалафила на 88% по сравнению со значением AUC при приеме только тадалафила (10 мг). Можно предположить, что такое снижение концентрации приведет к снижению эффективности тадалафила; степень снижения эффективности неизвестна. Одновременное применение других индукторов CYP 3A4, таких как фенобарбитал, фенитоин и карбамазепин, также может снижать концентрацию тадалафила в плазме крови.
Влияние тадалафила на другие лекарственные препараты
Нитраты. В ходе клинических исследований тадалафил (5 мг, 10 мг, 20 мг) проявлял свойство усиливать гипотензивные эффекты нитратов. Таким образом, применение Пинапа у пациентов, получающих лечение органическими нитратами в любой форме, противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). По результатам клинического исследования с участием 150 пациентов, получавших тадалафил в дозе 20 мг/сут в течение 7 дней и нитроглицерин в дозе 0,4 мг сублингвально (с разным временем приема), это взаимодействие продолжалось более 24 ч и не проявлялось после 48 ч после применения последней дозы тадалафила. Поэтому если для пациента, которому назначено Пинап в любой дозе (2,5–20 мг), применение нитратов является медицинской необходимостью при угрожающем жизни состоянии, перед применением препаратов нитратов должно пройти не менее 48 ч после последнего приема Пинапа. В таком случае применения нитратов должно происходить под пристальным контролем с надлежащим мониторингом гемодинамических показателей.
Антигипертензивные препараты (в том числе блокаторы кальциевых каналов). Во время сочетанного назначения тадалафила (в дозировке 5 мг 1 раз в сутки или в виде разовой дозы 20 мг) с блокатором α-адренорецепторов доксазозином (4–8 мг/сут) наблюдалось значительное усиление гипотензивного эффекта последнего. Этот эффект длится до 12 ч и может проявляться отдельными симптомами, в том числе в виде головокружения. Такую комбинацию препаратов применять не рекомендуется (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
В ходе исследований взаимодействия с участием ограниченного числа здоровых добровольцев не сообщалось о вышеуказанных эффектах при сочетанном применении с алфузозином или тамсулозином. Следует с осторожностью назначать тадалафил пациентам, которые получают лечение любыми блокаторами α-адренорецепторов, особенно лицам пожилого возраста. Лечение следует начинать с минимальной дозы и постепенно ее повышать.
В ходе исследований клинической фармакодинамики изучали потенциал тадалафила усиливать гипотензивные эффекты антигипертензивных препаратов. Исследовали основные классы препаратов: блокаторы кальциевых каналов (амлодипин), ингибиторы АПФ (эналаприл), блокаторы β-адренорецепторов (метопролол), тиазидные диуретики (бендрофлуазид) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (различные типы и дозы, отдельно и в комбинации с тиазидными диуретиками , блокаторами кальциевых каналов, блокаторами β-адренорецепторов и/или блокаторами α-адренорецепторов). Тадалафил (в дозе 10 мг, кроме исследований взаимодействия с блокаторами рецепторов ангиотензина II и амлодипина, в которых изучался эффект дозы 20 мг) не проявлял значимого взаимодействия с вышеупомянутыми классами лекарственных средств. В ходе другого исследования клинической фармакологии исследовали одновременное применение тадалафила (в дозе 20 мг) с несколькими гипотензивными препаратами (до четырех). У пациентов, принимавших несколько антигипертензивных средств, изменения АД зависели от уровня его контроля. Таким образом, у пациентов с хорошо контролируемой АГ снижение давления было незначительным и соответствовало таковому у здоровых добровольцев. У пациентов с неконтролируемой гипертензией снижение АД было больше, хотя у большинства пациентов такое снижение АД не сопровождалось гипотензивными симптомами. У пациентов, получающих терапию антигипертензивными лекарственными средствами, применение тадалафила в дозе 20 мг может приводить к снижению АД, которое (кроме случая одновременного применения с блокаторами α-адренорецепторов) в целом является незначительным и клинически незначимым. Анализ данных III фазы клинического исследования не выявил разницы в побочных реакциях, которые возникали у пациентов, получавших лечение тадалафилом с сопутствующим применением антигипертензивных средств и лечения только тадалафилом. Несмотря на это, необходимо предоставлять соответствующие рекомендации относительно возможного снижения АД пациентам, которые лечатся гипотензивными лекарственными средствами и Пинапом.
Риоцигуат. В ходе доклинических исследований был выявлен аддитивный гипотензивный эффект при одновременном приеме ингибиторов ФДЭ-5 с риоцигуатом. В ходе клинических исследований было установлено, что риоцигуат усиливает гипотензивное действие ингибиторов ФДЭ-5. Не было доказательств благоприятного клинического эффекта этой комбинации в исследуемой популяции. Одновременное применение риоцигуата с ингибиторами ФДЭ-5, в том числе тадалафилом, противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Ингибиторы 5-α-редуктазы. В ходе клинического исследования, в котором сравнивали сочетанное применение тадалафила в дозе 5 мг и финастерида в дозе 5 мг с приемом плацебо и финастерида в дозе 5 мг для устранения симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы, не было выявлено никаких новых побочных реакций. Однако, поскольку исследования взаимодействия лекарственных средств с целью оценки эффектов тадалафила и ингибиторов 5-α-редуктазы не проводили, следует с осторожностью назначать тадалафил пациентам, которые получают лечение ингибиторами 5-α-редуктазы.
CYP 1A2-субстраты (например теофиллин). В ходе исследования клинической фармакологии при приеме тадалафила (в дозе 10 мг) с теофиллином (неселективным ингибитором ФДЭ) не наблюдалось никакого фармакокинетического взаимодействия. Единственным фармакодинамическим эффектом было незначительное повышение сердечного ритма (3,5 удара/мин). Необходимо учитывать возможность возникновения этого эффекта при сочетанном применении тадалафила и теофиллина, несмотря на то, что он является незначительным и не имеет клинического значения.
Этинилэстрадиол и тербуталин. Тадалафил повышал биодоступность пероральных лекарственных форм препаратов, содержащих этинилэстрадиол. Такое увеличение биодоступности можно ожидать при сочетанном применении с тербуталином (перорально), хотя клинические последствия этой комбинации неизвестны.
Алкоголь. Алкоголь (средняя C_max 0,08%) не влиял при одновременном приеме на тадалафил (в дозе 10 или 20 мг). Также не наблюдалось изменений концентрации тадалафила в течение последующих 3 ч после одновременного приема алкоголя с тадалафилом. Алкоголь применяли таким образом, чтобы достичь максимального уровня абсорбции (прием натощак после ночного голодания и без еды в течение 2 ч после приема алкоголя). Прием тадалафила (в дозе 20 мг) не приводил к статистически значимому снижению средних значений АД на фоне приема алкоголя (0,7 г/кг или употребление около 180 мл 40% алкоголя (водки) мужчиной с массой тела 80 кг), однако у некоторых пациентов наблюдалось постуральное головокружение и ортостатическая гипотензия. Прием тадалафила на фоне более низких доз алкоголя (0,6 г/кг) не вызывал гипотензии, а головокружение наблюдалось с той же частотой, что и при приеме только алкоголя. Влияние алкоголя на познавательные функции не усиливалось при одновременном применении тадалафила (в дозе 10 мг).
Лекарственные средства, которые метаболизируются при участии цитохрома Р450. Не ожидается, что тадалафил вызовет клинически значимое ингибирование или индуцирование клиренса лекарственных средств, которые метаболизируются изоформами CYP 450. В ходе клинических исследований было доказано, что тадалафил не ингибируется и не индуцирует изоформы CYP 450, в том числе CYP 3A4, CYP 1A2, CYP 2D6 , CYP 2E1, CYP 2C9 и CYP 2C19. CYP 2C9-субстраты (например R-варфарин). Тадалафил (в дозе 10 мг и 20 мг) не имел клинически значимого влияния на экспозицию (AUC) S-варфарина или R-варфарина (CYP 2C9-субстраты), а также не влиял на протромбиновое время, индуцированное варфарином.
Ацетилсалициловая кислота. Тадалафил (в дозе 10 мг и 20 мг) не потенциировал увеличение времени кровотечения, вызванного ацетилсалициловой кислотой.
Противодиабетические лекарственные средства. Специфических исследований взаимодействия тадалафила с гипогликемическими лекарственными средствами не проводили.

симптомы. При однократном применении здоровыми добровольцами тадалафила в дозе до 500 мг и при многократном применении тадалафила пациентами до 100 мг/сут нежелательные эффекты были аналогичны тем, которые наблюдались при применении низких доз препарата.
Лечение. В случае передозировки, если нужно, следует применять стандартную симптоматическую терапию. На элиминацию тадалафила гемодиализ влиял несущественно.

для лекарственного средства не требуется специальных условий хранения. Хранить в недоступном для детей месте.