Вольтарен^® Ретард (Voltaren Retard)

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

фармакодинамика. Диклофенак — активное вещество Вольтарена Ретард, является нестероидным соединением с выраженными противоревматическими, жаропонижающими, анальгезирующими и противовоспалительными свойствами. Основным механизмом действия диклофенака, установленным в условиях эксперимента, считается торможение биосинтеза простагландинов. Простагландины играют важную роль в генезе воспаления, боли и лихорадки.
In vitro диклофенак натрия в концентрациях, эквивалентных тем, которые достигаются при лечении пациентов, не подавляет биосинтез протеогликанов хрящевой ткани.
При ревматических заболеваниях противовоспалительное и анальгезирующее действие Вольтарена Ретард приводит к значительному уменьшению выраженности боли (как в покое, так и при движении), утренней скованности, припухлости суставов и, тем самым, — к улучшению функционального состояния пациента.
При наличии воспаления, вызванного травмой или хирургическим вмешательством, Вольтарен Ретард быстро устраняет как спонтанную боль, так и боль при движении, а также уменьшает воспалительную отечность тканей и отек в области хирургической раны. При сочетанном применении с опиоидами для устранения послеоперационной боли Вольтарен Ретард существенно уменьшает потребность в опиоидах.
В клинических исследованиях установлено, что Вольтарен Ретард оказывает также выраженное анальгезирующее действие при умеренно и сильно выраженных болевых ощущениях неревматического происхождения.
Фармакокинетика. Анализ выводимого с мочой неизмененного диклофенака и его гидроксилированных метаболитов показал, что количество высвобожденного и абсорбированного диклофенака такое же, как и в случае приема эквивалентной дозы диклофенака натрия в форме таблеток с кишечно-растворимым покрытием. Однако системная биодоступность диклофенака (высвобожденного из Вольтарена Ретард) составляет в среднем 82% от соответствующего показателя после приема внутрь кишечно-растворимой таблетки Вольтарена в той же дозе. Вследствие медленного высвобождения активного вещества из Вольтарена Ретард С_max препарата, которая достигаются в плазме крови, ниже, чем после приема таблеток, покрытых кишечно-растворимым покрытием. Средний пик концентрации 0,4 мкг/мл или 0,5 мкг/мл (1,25 или 1,6 мкмоль/л) достигается в среднем через 4 ч после приема таблетки 75 мг или 100 мг. Прием пищи клинически не влияет на всасывание и системную биодоступность Вольтарена Ретард. С другой стороны, средняя концентрация в плазме крови 13 нг/мл (40 нмоль/л) может отмечаться через 24 ч (16 ч) после приема Вольтарена Ретард 75 мг. Количество абсорбированного активного вещества находится в линейной зависимости от дозы препарата. Поскольку около половины диклофенака метаболизируется во время первого прохождения через печень (эффект первого прохождения), AUC после приема таблетки Вольтарен Ретард почти вдвое меньше, чем в случае парентерального введения эквивалентной дозы лекарственного средства. После повторного приема Вольтарена Ретард показатели фармакокинетики не изменяются. При соблюдении рекомендуемых интервалов между приемами отдельных доз препарата кумуляции не отмечают. Соответствующие концентрации составляют 22 нг/мл или 25 нг/мл (70 нмоль/л или 80 нмоль/л) при применении Вольтарена Ретард 75 мг 2 раза в сутки.
Распределение. 99,7% диклофенака связывается с белками плазмы крови, главным образом с альбумином (99,4%). Объем распределения составляет 0,12–0,17 л/кг. Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его С_max отмечается на 2–4 ч позже, чем в плазме крови. Кажущийся Т_1/2 из синовиальной жидкости — 3–6 ч. Через 2 ч после достижения С_max в плазме крови концентрация активного вещества в синовиальной жидкости выше, чем в плазме крови, и остается более высокой в течение 12 ч.
Биотрансформация. Метаболизм диклофенака осуществляется частично путем глюкуронизации неизмененной молекулы, но главным образом — путем одно- и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов (3’-гидрокси-, 4’-гидрокси-, 5’-гидрокси-, 4’,5-дигидрокси- и 3’-гидрокси-4’-метоксидиклофенака), большая часть которых конъюгируется с глюкуроновой кислотой. Два из этих фенольных метаболитов фармакологически активны, но в значительно меньшей степени, чем диклофенак.
Выведение. Общий системный клиренс диклофенака из плазмы крови составляет 263±56 мл/мин. Конечный Т_1/2 составляет 1–2 ч. Т_1/2 4 метаболитов, включая 2 фармакологически активных, также непродолжителен и составляет 1–3 ч. Один из метаболитов, 3’-гидрокси-4’-метоксидиклофенак, имеет более длительный Т_1/2. Однако этот метаболит полностью неактивен в фармакологическом отношении.
Около 60% принятой дозы препарата выводится с мочой в виде глюкуроновых конъюгатов интактной молекулы активного вещества и в виде метаболитов, большинство из которых также превращаются в глюкуроновые конъюгаты. В неизмененном виде выводится менее 1% диклофенака. Оставшаяся часть примененной дозы лекарственного средства выводится в виде метаболитов через желчь, с калом.
Фармакокинетика у отдельных групп больных. Влияние возраста пациента на всасывание, метаболизм и выведение препарата не определено.
У больных с нарушением функции почек, принимавших диклофенак в терапевтических дозах, не было выявлено накопления неизмененного активного вещества. У пациентов с клиренсом креатинина <10 мл/мин расчетные равновесные концентрации гидроксилированных метаболитов в плазме крови приблизительно в 4 раза выше, чем у здоровых лиц. Однако в конечном итоге все метаболиты выводились с желчью.
У пациентов с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени показатели фармакокинетики, метаболизма диклофенака аналогичны таковым у больных без заболеваний печени.

ПОКАЗАНИЯ:

облегчение боли и уменьшение выраженности воспаления различной степени при различных состояниях, включая:
•патологию суставов: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, острые приступы подагры;
•острые мышечно-скелетные заболевания, такие как периартрит (например плечелопаточный периартрит), тендинит, тендовагинит, бурсит;
•другие патологические состояния, вызванные травмами, в том числе переломы, боли в пояснице, растяжения, вывихи, ортопедические, стоматологические и другие незначительные оперативные вмешательства.

ПРИМЕНЕНИЕ:

дозу следует подбирать индивидуально, начиная с минимальной эффективной дозы, и принимать в течение кратчайшего срока.
Рекомендуемая начальная доза для взрослых составляет 75–350 мг/сут (1–2 таблетки Вольтарена Ретард 75 мг) в зависимости от выраженности симптомов заболевания. При длительной терапии, как правило, достаточно применения 1 таблетки Вольтарена Ретард 75 мг в сутки. Если симптомы заболевания наиболее выражены в течение ночи или утром, Вольтарен Ретард необходимо применять вечером. Суточная доза препарата не должна превышать 150 мг. Таблетки следует глотать целиком, не разжевывая, запивая жидкостью, желательно во время еды.
Дети: Вольтарен Ретард не рекомендуют для применения у детей.
Пациенты пожилого возраста: не отмечено клинически значимых изменений фармакокинетики при применении Вольтарена Ретард у пациентов пожилого возраста. Но таким больным НПВП следует назначать с особой осторожностью, поскольку они более склонны к побочным реакциям. Рекомендуют применение минимальной эффективной дозы у пациентов пожилого возраста или с низкой массой тела, а также у больных, которые нуждаются в постоянном наблюдении для выявления возможного желудочно-кишечного кровотечения при назначении НПВП.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

•гиперчувствительность к действующему веществу или к любому другому компоненту препарата;
•острая язва желудка или кишечника; желудочно-кишечное кровотечение или перфорация, гастроинтенстинальное кровотечение или перфорация в анамнезе после применения НПВП, острая или рецидивирующая язва желудка или кишечника в анамнезе;
•Вольтарен Ретард, как и другие НПВП, противопоказан пациентам, у которых в ответ на применение ацетилсалициловой кислоты или других НПВП возникают приступы БА, крапивница или острый ринит;
•воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит);
•тяжелая печеночная недостаточность (класс С по Чайлд-Пью, цирроз или асцит);
•тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мл/мин);
•выраженная сердечная недостаточность (NYHA III–IV);
•лечение послеоперационной боли после коронарного шунтирования (или применения аппарата искусственного кровообращения).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

категория частоты нежелательных реакций определяется следующим образом: очень часто (>1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000), включая отдельные сообщения.
Следующие нежелательные эффекты включают явления, связанные с введением в условиях краткосрочного и длительного применения.

Результаты клинического исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и при долгосрочном лечении, может повышать риск возникновения артериальной тромбоэмболии (например инфаркта миокарда или инсульта).

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

общие

В плацебо-контролируемых исследованиях показан повышенный риск тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений в связи с приемом определенных селективных ингибиторов ЦОГ-1/ЦОГ-2 отдельных НПВП. В настоящее время нет доступных данных о длительном лечении максимальной дозой диклофенака, возможность аналогичного повышенного риска не может быть исключена. Пока такая информация не станет доступной, должна осуществляться тщательная оценка соотношения риска и пользы по применению диклофенака пациентам с клинически подтвержденной ИБС, цереброваскулярными расстройствами, окклюзионными заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). В связи с этим следует применять самую низкую эффективную дозу в течение кратчайшего периода лечения.
Следует избегать одновременного применения Вольтарена Ретард и системных НПВП, таких как селективные ингибиторы ЦОГ-2, ввиду отсутствия любых доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами.
Следует с осторожностью назначать лечение пациентам пожилого возраста в соответствии с рекомендациями для данной группы пациентов. В частности, показано применение минимальной эффективной дозы у ослабленных больных пожилого возраста или с низкой массой тела.
Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, редко могут развиваться аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже если ранее пациент не принимал данный препарат.
Как и другие НПВП, диклофенак благодаря своим фармакодинамическим свойствам может маскировать признаки и симптомы инфекции.
Вольтарен Ретард содержит сахарозу, поэтому не рекомендован для применения у пациентов с редкой наследственной патологией непереносимости фруктозы, мальабсорбцией глюкозы-галактозы или сахараза-изомальтазной недостаточностью.
Влияние на ЖКТ

Желудочно-кишечное кровотечение (гематемезис, мелена), язва или перфорация, которые могут быть летальными, отмечали при применении НПВП, включая диклофенак, и они могут возникать в любой период времени в процессе лечения, с или без симптомов-предвестников или серьезных желудочно-кишечных явлений в анамнезе. У пациентов пожилого возраста такие осложнения имеют обычно более серьезные последствия. В случае возникновения желудочно-кишечного кровотечения или язвы у больных, получающих лечение диклофенаком, данное лекарственное средство следует отменить.
Как и при применении всех НПВП, включая диклофенак, тщательное медицинское наблюдение и особая осторожность нужны при назначении диклофенака пациентам с симптомами, указывающими на нарушения со стороны ЖКТ или подозреваемой язвой, кровотечением или перфорацией желудка или кишечника в анамнезе. Риск возникновения кровотечения, язвы или перфорации в ЖКТ увеличивается с повышением доз НПВП, включая диклофенак, а также у пациентов с язвой в анамнезе, в частности осложненной кровотечением или перфорацией.
У пациентов пожилого возраста наблюдается повышенная частота побочных реакций на НПВП, особенно желудочно-кишечное кровотечение и перфорация, которые могут быть летальными.
Для снижения риска возникновения желудочно-кишечной токсичности у пациентов с язвой в анамнезе, особенно с кровотечением или перфорацией, и пациентов пожилого возраста лечение следует начинать с минимальной эффективной дозы и придерживаться ее.
Следует рассмотреть вопрос о комбинированной терапии с применением защитных средств (например мизопростола или ингибиторов протонной помпы) у таких пациентов, а также у больных, нуждающихся в сопутствующем применении лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) или других препаратов, которые могут повышать риск относительно ЖКТ.
Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, нуждаются в наблюдении относительно непривычных абдоминальных симптомов (особенно желудочно-кишечного кровотечения).
Следует соблюдать осторожность больным, которые получают сопутствующее лечение препаратами, которые могут повышать риск возникновения язвы или кровотечения, такими как системные кортикостероиды, антикоагулянты, такие как варфарин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или антиагрегантные лекарственные средства, такие как ацетилсалициловая кислота.
Тщательного медицинского наблюдения и осторожности требуют пациенты с язвенным колитом или болезнью Крона, поскольку такие состояния могут обостриться.
Влияние на печень

Тщательное медицинское наблюдение требуется в случае, если препарат Вольтарен Ретард назначают пациентам с нарушением функции печени, поскольку состояние таких больных может обостриться. Как и при применении всех НПВП, включая диклофенак, уровень одного или более печеночных ферментов может повышаться. Во время длительного лечения диклофенаком регулярный контроль функции печени показан в качестве меры пресечения.
Если изменение показателей функции печени сохраняется или ухудшается, появляются клинические признаки или симптомы заболевания печени или наблюдаются другие проявления (эозинофилия, сыпь), применение Вольтарен Ретард следует прекратить.
Гепатит может развиться при приеме диклофенака без продромальных симптомов. Требует осторожности применение диклофенака у пациентов с печеночной порфирией, поскольку он может вызвать обострение.
Влияние на почки

Поскольку при применении НПВП, включая диклофенак, наблюдалась задержка жидкости и отеки, особую осторожность следует соблюдать пациентам с нарушением функции сердца или почек, АГ в анамнезе, пожилого возраста, больным, получающим сопутствующее лечение диуретиками или препаратами, которые могут существенно влиять на функцию почек, а также с существенным снижением объема внеклеточной жидкости по любой причине, например, до или после обширного хирургического вмешательства. В таких случаях при применении диклофенака рекомендуется в качестве меры предосторожности проводить мониторинг функции почек. После прекращения терапии состояние пациентов, как правило, нормализуется до состояния, предшествовавшего лечению.
Влияние на кожу

Сообщалось о серьезных реакциях со стороны кожи, некоторые из них летальные, в том числе эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, которые наблюдались очень редко при применении НПВП, включая Вольтарен Ретард. Высокий риск развития этих реакций существует в начале терапии, а их возникновение отмечают в большинстве случаев в первый месяц лечения. Следует прекратить прием Вольтарена Ретард при первых проявлениях кожной сыпи, язвах слизистой оболочки или любых других проявлениях гиперчувствительности.
Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани

У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани возможен повышенный риск асептического менингита.
Кардиоваскулярные и цереброваскулярные проявления

Соответствующего медицинского наблюдения и консультирования требуют пациенты с АГ и/или застойной сердечной недостаточностью легкой или умеренной степени в анамнезе, поскольку при применении НПВП, включая диклофенак, наблюдалась задержка жидкости и отеки. Результаты клинического исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг в сутки) и при долгосрочном лечении, может быть связано с небольшим повышением риска тромбоза артерий (например инфарктом миокарда или инсультом).
Пациентам с неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточностью, диагностированной ИБС, заболеванием периферических артерий и/или цереброваскулярными заболеваниями следует назначать диклофенак только после тщательного анализа соотношения пользы и риска. Это же необходимо и перед началом долгосрочного лечения пациентов с кардиоваскулярными факторами риска (например АГ, гиперлипидемией, сахарным диабетом и курением).
Гематологические проявления

При долгосрочном применении диклофенака, как и других НПВП, рекомендуют контрольные анализы крови с определением количества форменных элементов. Вольтарен Ретард может обратимо угнетать агрегацию тромбоцитов. Пациенты с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими отклонениями нуждаются в тщательном наблюдении.
Применение при наличии астмы

У больных с астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (то есть полипами), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями респираторного тракта (особенно при наличии связи с симптомами, подобными аллергическому риниту), реакции на НПВП, подобные обострениям астмы (так называемая аспириновая астма с непереносимостью анальгетиков), отек Квинке и крапивница встречаются чаще, чем у других пациентов. В связи с этим таким больным рекомендованы специальные меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергическими реакциями на другие вещества, например, высыпания, зуд, крапивница. Как и другие средства, которые подавляют активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут вызвать бронхоспазм в случае назначения пациентам с астмой в настоящее время или в анамнезе.
Применение в период беременности и кормления грудью. В I и II триместр беременности Вольтарен Ретард можно назначать только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, лишь в минимальной эффективной дозе, а продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно.
Беременность. Угнетение синтеза простагландинов может отрицательно сказаться на беременности и/или эмбриональном/фетальном развитии. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидыша и/или пороков сердца и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов в ранние сроки беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков увеличивался от менее 1% до примерно 1,5%.
Считается, что риск повышается при увеличении дозы и продолжительности терапии. У животных введение ингибиторов синтеза простагландинов приводило к увеличению пре- и постимплантационной гибели плода и эмбрио-фетальной летальности.
Кроме того, у животных, которым ингибиторы синтеза простагландинов назначали в течение периода органогенеза, увеличивалась частота случаев различных пороков развития, в том числе сердечно-сосудистой системы. Если Вольтарен Ретард назначать женщинам, которые планируют беременность, или в течение I триместра беременности, доза должна быть настолько низкой и продолжительность лечения настолько короткой, насколько это возможно.
В III триместр беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод следующим образом:
— сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
— нарушение функции почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом.
На мать и новорожденного, а также в конце беременности ингибиторы синтеза простагландинов могут повлиять так:
— вероятно увеличение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах;
— торможение сокращений матки, что приводит к задержке или удлинению родов. Итак, Вольтарен противопоказан в III триместр беременности.
Кормление грудью. Как и другие НПВП, диклофенак в небольших количествах проникает в грудное молоко. Поэтому с целью предупреждения развития побочных реакций у младенцев данный препарат противопоказан в период кормления грудью. Женская фертильность. Как и другие НПВП, диклофенак может влиять на женскую фертильность и поэтому не рекомендован пациенткам, планирующим беременность. Следует рассмотреть вопрос о прекращении применения диклофенака женщинам, которые не могут забеременеть, а также тем, которым проводится обследование по поводу бесплодия.
Дети. Вольтарен Ретард противопоказан для лечения детей из-за высокого содержания активного вещества в таблетке.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Пациентам, у которых во время приема Вольтарена Ретард возникают головокружение или другие нежелательные эффекты со стороны ЦНС, включая нарушения зрения, управлять транспортными средствами или другими механизмами не рекомендуют.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

следующие взаимодействия наблюдали при применении таблеток диклофенака, покрытых гастрорезистентной оболочкой и/или других лекарственных форм диклофенака.
Литий. При одновременном применении Вольтарен Ретард может повышать концентрации лития в плазме крови. Рекомендуют контролировать его уровень.
Дигоксин. Вольтарен Ретард может повышать концентрации дигоксина в плазме крови при одновременном применении. Рекомендуют контролировать его уровень.
Диуретики и аитигипертензивные препараты. Как и при применении других НПВП, одновременное применение Вольтарена Ретард может ослаблять гипотензивное действие диуретиков или антигипертензивных препаратов (например блокаторов β-адренорецепторов, ингибиторов АПФ) путем угнетения синтеза вазодилататорных простагландинов. Поэтому такую комбинацию следует применять с осторожностью, и у больных, особенно пожилого возраста, следует регулярно контролировать АД. Пациенты должны получать надлежащую гидратацию, а также необходимо проводить мониторнг функции почек в начале комбинированной терапии, а в дальнейшем — регулярно, в том числе из-за повышенного риска нефротоксичности при применении диуретиков и ингибиторов АПФ.
Антикоагулянты и антитромботические средства. Рекомендуется назначать с осторожностью, поскольку одновременное применение может повышать риск возникновения кровотечения. Хотя в клинических исследованиях не было доказано, что применение Вольтарена Ретард влияет на эффективность антикоагулянтов, но существуют данные о повышенном риске возникновения кровотечения у пациентов, одновременно принимающих диклофенак и антикоагулянты. Поэтому рекомендуют тщательное наблюдение за больными, которые одновременно применяют диклофенак и антикоагулянты, и в случае необходимости проведение коррекции дозы антикоагулянтов. Как и другие НПВП, диклофенак в высоких дозах может обратимо угнетать агрегацию тромбоцитов.
Другие НПВП, в том числе селективные ингибиторы ЦОГ-2 и кортикостероиды. Одновременное применение диклофенака и других системных НПВП или кортикостероидов может повысить риск развития желудочно-кишечного кровотечения или язвы. Следует избегать одновременного назначения 2 или более НПВП. Одновременное применение диклофенака и кортикостероидов может повысить частоту побочных реакций.
Антидиабетические средства. В клинических исследованиях продемонстрировано, что Вольтарен Ретард можно назначать вместе с антидиабетическими средствами для перорального применения без влияния на клинический эффект последних. Однако получены отдельные сообщения как о гипогликемических, так и гипергликемических реакциях после применения диклофенака, что требует коррекции дозы противодиабетических средств. По этой причине рекомендуется контролировать уровни глюкозы в крови в качестве меры предосторожности в течение комбинированной терапии.
Метотрексат. Диклофенак может подавлять тубулярный почечный клиренс метотрексата, что повышает уровень последнего. Следует с осторожностью применять НПВП, включая диклофенак, при назначении менее чем за 24 ч перед лечением метотрексатом, поскольку уровни метотрексата в крови могут возрастать и его токсичность — увеличиваться. Наблюдали случаи серьезной токсичности, когда между приемом метотрексата и НПВП, включая диклофенак, проходило менее 24 ч. Это взаимодействие опосредуется накоплением метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВП.
Циклоспорин. Диклофенак, как и другие НПВП, может усиливать нефротоксичность циклоспорина путем влияния на почечные простагландины. В связи с этим препарат следует назначать в более низких дозах, чем у пациентов, не применяющих циклоспорин.
Такролимус. Возможно повышение риска нефротоксичности, когда НПВП назначают одновременно с такролимусом. Это может быть опосредовано механизмом подавления почечных простагландинов как НПВП, так и ингибитора кальциневрина.
Антибиотики хинолонового ряда. Из-за взаимодействия антибиотиков хинолонового ряда и НПВП возможно развитие судорог. Это может наблюдаться как у пациентов с эпилепсией или судорогами в анамнезе, так и без такового. В связи с этим следует с осторожностью применять антибиотики хинолонового ряда у пациентов, которые уже получают НПВП.
Фенитоин. При одновременном применении фенитоина и диклофенака следует контролировать концентрацию фенитоина в плазме крови, учитывая ожидаемое увеличением экспозиции фенитоина.
Колестипол и колестирамин. Данные препараты могут вызвать задержку или уменьшение абсорбции диклофенака. Учитывая это, рекомендуется применять диклофенак по крайней мере за 1 ч до или через 4–6 ч после введения колестипола/колестирамина.
Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП может способствовать усилению сердечной недостаточности, снижению скорости клубочковой фильтрации и повышению концентрации гликозида в плазме крови.
Мифепристон. НПВП не следует применять в течение 8–12 дней после приема мифепристона, поскольку НПВП могутснизить его эффективность.
Мощные CYP2C9 ингибиторы. Рекомендовано с осторожностью назначать диклофенак одновременно с мощными ингибиторами CYP2C9 (например сульфинпиразоном и вориконазолом), поскольку это может привести к значительному увеличению С_max в плазме крови и экспозиции диклофенака за счет подавления метаболизма диклофенака.
СИОЗС. Одновременное применение НПВП и СИОЗС может повышать риск желудочно-кишечных кровотечений.
Средства, применение которых может вызвать гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может вызвать повышение уровня калия в плазме крови, его необходимо контролировать.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

нет типичной клинической картины передозировки диклофенака. Симптомами могут быть головная боль, тошнота, боль в эпигастрии, рвота, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, кома, сонливость, возбуждение, шум в ушах, судороги. В случае значительного отравления возможны ОПН и повреждение печени.
Лечение острого отравления НПВП состоит в применении поддерживающей и симптоматической терапии. Они показаны при таких осложнениях, как артериальная гипотензия, почечная недостаточность, судорожный синдром, нарушения со стороны ЖКТ и угнетение дыхания. Маловероятно, что такие специфические мероприятия, как форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, станут полезными для выведения НПВП, так как активные вещества этих препаратов в значительной степени связываются с белками крови и подвергаются интенсивному метаболизму. После приема потенциально токсических доз может быть применен активированный уголь, а после применения потенциально опасных для жизни доз — желудочная деконтаминация (вызывание рвоты, промывание желудка).

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

в оригинальной упаковке для защиты от влаги при температуре не выше 30 °С.