Дипрофол® ЭДТА (Diprofol EDTA)
действующее вещество: рropofol;
1 мл эмульсии содержит пропофола 10 мг;
вспомогательные вещества: масло соевое, фосфолипид яичный, глицерин, натрия гидроксид, динатрия эдетат, вода для инъекций.
Эмульсия для инфузий.
Основные физико-химические свойства: белая или почти белая гомогенная эмульсия, практически свободная от твердых частиц и больших масляных капель. Во время длительного отстаивания возможно незначительное расслоение эмульсии.
Средства для общей анестезии. Код АТХ N01A X10.
Фармакодинамика.
Механизм действия.
Пропофол (2,6-диизопропилфенол) — это средство для общей анестезии короткого действия с быстрым наступлением эффекта приблизительно в течение 30 секунд. Выход из наркоза обычно быстрый. Механизм действия, как и для других средств для общей анестезии, недостаточно изучен. Однако считается, что пропофол реализует седативный и наркотический эффекты путем позитивного влияния на ингибирующую функцию нейротрансмиттера ГАМК через облегчение взаимодействия последнего с лиганд-активированными ГАМКА- рецепторами.
Фармакодинамические свойства.
Обычно при применении пропофола 1% для индукции и поддержания анестезии наблюдаются снижение среднего артериального давления и незначительные изменения частоты сердечных сокращений. Однако параметры гемодинамики при нормальных условиях остаются относительно стабильными во время поддержания анестезии, а количество случаев возникновения нежелательных гемодинамических реакций невелико.
Хотя после введения пропофола 1% может развиться угнетение дыхания, какие-либо реакции качественно подобны тем, которые возникают при применении других средств для внутривенной анестезии, и легко корректируются в клинической практике.
Пропофол 1% снижает мозговое кровообращение, внутричерепное давление и метаболизм мозга. Снижение внутричерепного давления более выражено у пациентов с изначально повышенным внутричерепным давлением.
Клиническая безопасность и эффективность.
Выход из наркоза обычно быстрый и характеризуется быстрым восстановлением когнитивных функций с малым количеством случаев головной боли и послеоперационных тошноты и рвоты.
В общем при применении пропофола 1% послеоперационные тошнота и рвота наблюдаются реже, чем при использовании средств для ингаляционного наркоза. Существуют данные, что это может быть связано со сниженным эметогенным потенциалом пропофола.
Пропофол 1% не угнетает синтез гормонов коры надпочечников в клинически применяемых концентрациях.
Педиатрическая популяция.
Ограниченные данные исследований анестезии с применением пропофола детям указывают на сохранение безопасности и эффективности при длительности наркоза до 4 часов. Согласно с опубликованными данными лекарственное средство можно применять детям при проведении длительных процедур без изменения безопасности или эффективности последнего.
Фармакокинетика.
Всасывание
При применении пропофола 1% для поддержания анестезии концентрация в крови асимптотически приближается к равновесному состоянию для данной скорости введения.
Распределение
Пропофол широко распределяется и быстро выводится из организма (общий клиренс составляет 1,5–2,0 л/мин).
Выведение
Снижение концентрации пропофола после болюсного введения дозы или завершения инфузии можно описать с помощью открытой трехкамерной модели с очень быстрым распределением (период полураспределения 2–4 минуты), быстрым выведением (период полуэлиминации 30– 60 минут) и более медленной конечной фазой, которая характеризует перераспределение пропофола из слабоперфузированной ткани.
Клиренс реализуется путем метаболических процессов, в основном в печени, где он зависит от кровообращения, с образованием неактивных конъюгатов пропофола и соответствующего хинола, которые выводятся с мочой.
После внутривенного введения одноразовой дозы 3 мг/кг клиренс пропофола на 1 кг массы тела увеличивается с возрастом по такому принципу: средний клиренс значительно ниже у новорожденных < 1 месяца (n = 25) (20 мл/кг/мин) по сравнению со старшими детьми (n = 36, возрастной диапазон: 4 месяца — 7 лет). Кроме того, у новорожденных отмечалась изменчивость данного параметра между пациентами (диапазон 3,7–78 мл/кг/мин). Из-за этих ограниченных данных клинических исследований, показывающих значительную изменчивость, для данной группы пациентов нельзя дать рекомендации по дозировке.
Средний клиренс пропофола у старших детей после одноразового болюсного введения дозы 3 мг/кг составлял 37,5 мл/кг/мин (4–24 месяца) (n = 8), 38,7 мл/кг/мин (11–43 месяца) (n = 6), 48 мл/кг/мин (1–3 года) (n = 12), 28,2 мл/кг/мин (4–7 лет) (n = 10) по сравнению с 23,6 мл/кг/мин у взрослых (n = 6).
Линейность
При применении пропофола 1% в рекомендованном диапазоне скорости инфузии его фармакокинетика линейная.
Пропофол является средством короткого действия для общей анестезии с быстрым началом действия, наступающим приблизительно через 30 секунд. Обычно восстановление после общей анестезии происходит быстро. Механизм действия, как и всех средств для общей анестезии, недостаточно ясен. Однако считается, что седативный/обезболивающий эффект пропофола обусловлен позитивной модуляцией ингибирующей функции нейромедиатора ГАМК через лиганд-управляемые ГАМКА-рецепторы.
Как правило, при применении пропофола для индукции и поддержания анестезии наблюдается снижение среднего артериального давления и незначительные изменения частоты сердечных сокращений. Однако гемодинамические показатели, как правило, остаются относительно стабильными в течение периода поддержания анестезии, а частота возникновения нежелательных гемодинамических изменений низкая.
Хотя после применения пропофола возможно угнетение дыхания, все эффекты качественно подобны тем, которые возникают при применении других анестезирующих средств для внутривенного введения, и легко поддаются контролю в клинических условиях.
Пропофол уменьшает церебральный кровоток, внутричерепное давление и церебральный метаболизм. Уменьшение внутричерепного давления более выражено у пациентов с повышенными исходными показателями внутричерепного давления.
Выход из наркоза происходит обычно быстро, с ясным сознанием и низкой частотой возникновения головной боли, послеоперационной тошноты и рвоты.
В общем после анестезии пропофолом частота возникновения послеоперационной тошноты и рвоты меньше по сравнению з таковой при применении средств для ингаляционной анестезии. Это может быть связано с менее выраженной способностью пропофола вызывать рвоту.
Пропофол при концентрациях, которые обычно достигаются в клинических условиях, не угнетает синтез гормонов коры надпочечников.
Фармакокинетика.
Снижение концентрации пропофола после болюсного введения дозы или после прекращения инфузии можно описать с помощью трехкамерной открытой модели с быстрым распределением (период полураспределения составляет 2–4 мин), быстрым выведением (период полувыведения составляет от 30 до 60 мин) и более медленной конечной фазой, при которой происходит перераспределение пропофола из слабоперфузированной ткани.
Пропофол быстро распределяется и быстро выводится из организма (общий клиренс составляет от 1,5 до 2 л/мин). Выведение пропофола происходит путем метаболизма, главным образом в печени, вследствие чего образуются неактивные конъюгаты пропофола и соответствующий ему хинол, которые выводятся с мочой.
Если пропофол применяют для поддержания анестезии, его концентрация в крови асимптотически достигает показателей равновесного состояния, соответствующего скорости введения. Фармакокинетика линейная в пределах рекомендованных скоростей проведения инфузии пропофолом.
Как средство общей анестезии кратковременного действия препарат вводят внутривенно для:
- индукции и поддержания общей анестезии у взрослых и детей > 1 месяца;
- седации при проведении диагностических и хирургических процедур, отдельно или в комбинации с лекарственными средствами для местной или общей анестезии, у взрослых и детей > 1 месяца;
- седации пациентов > 16 лет, которым проводится искусственная вентиляции легких в отделении интенсивной терапии (ОИТ).
Гиперчувствительность к действующему веществу или какому-либо из вспомогательных веществ.
Детский возраст до 1 месяца (для индукции и поддержания общей анестезии).
Дипрофол ЭДТА 1% содержит масло соевое и не предназначен для применения пациентам с гиперчувствительностью к арахису или сое.
Дипрофол ЭДТА 1% не следует применять с целью седации пациентам ≤ 16 лет, находящимся в отделении интенсивной терапии (см. раздел «Особенности применения»).
Пропофол 1% применяли в комбинации с лекарственными средствами для спинальной и эпидуральной анестезии, а также часто используемыми средствами для премедикации, миорелаксантами, средствами для ингаляционного наркоза и анальгетиками; случаи фармакологической несовместимости не наблюдались. При применении общей анестезии в комбинации с местными анестетиками возможно назначение меньших доз Дипрофола ЭДТА 1%. Случаи выраженной гипертензии наблюдались при применении пропофола у пациентов, принимающих рифампицин.
Совместное применение с другими лекарственными средствами, угнетающими ЦНС, например лекарственными средствами для премедикации, средствами для ингаляционного наркоза и анальгетиками, может привести к усилению седативного, анальгетического эффектов, а также угнетающего влияния Дипрофола ЭДТА 1% на функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем (см. раздел «Особенности применения»).
Дипрофол ЭДТА 1% должен вводить специалист, имеющий опыт проведения анестезии (или, при необходимости, врач с опытом работы в отделении интенсивной терапии).
Следует проводить постоянный мониторинг состояния пациента. Оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей пациента, искусственной вентиляции легких, подачи кислорода и проведения других реанимационных мероприятий должно быть всегда доступно и готово к использованию. Дипрофол ЭДТА 1% не должно вводить то же лицо, которое проводит диагностическую или хирургическую процедуру.
Сообщалось о случаях злоупотребления и развития медикаментозной зависимости от пропофола 1%, преимущественно среди медицинских работников. Как и в случае применения других лекарственных средств для общей анестезии, введение Дипрофола ЭДТА 1% без поддержания функции дыхания может привести к развитию угрожающих жизни осложнений со стороны дыхательной системы.
При введении Дипрофола ЭДТА 1% для седации без потери сознания для проведения хирургических или диагностических процедур следует проводить непрерывный мониторинг состояния пациента для выявления ранних признаков гипотензии, нарушения проходимости дыхательных путей и снижения насыщения кислородом.
Как и при применении других лекарственных средств, угнетающих центральную нервную систему, при применении Дипрофола ЭДТА 1% для седации во время хирургических процедур у пациента могут возникать непроизвольные движения. При проведении процедур, требующих иммобилизации, данные движения могут представлять опасность для больного.
До выписки пациента должно пройти достаточно времени для того, чтобы убедиться в полном восстановлении функций организма после применения Дипрофола ЭДТА 1%. Очень редко применение Дипрофола ЭДТА 1% может быть связано с послеоперационной потерей сознания, которая может сопровождаться повышением тонуса мускулатуры. Данному состоянию может предшествовать период бессонницы. Хотя данное состояние проходит спонтанно, следует оказывать потерявшему сознание пациенту необходимую помощь.
Обычно нарушения функций, вызванные применением Дипрофола ЭДТА 1%, не определяются уже через 12 часов. Следует учитывать эффекты Дипрофола ЭДТА 1%, характер проведенной процедуры, прием сопутствующих лекарственных средств, возраст и состояние пациента при предоставлении советов о:
- желательности покидать учреждение здравоохранения в сопровождении других лиц;
- периоде времени до восстановления деятельности, связанной с выполнением сложных или опасных заданий, таких как управление транспортными средствами;
- применении других лекарственных средств, которые могут угнетать центральную нервную систему (например бензодиазепинов, опиатов, спирта этилового).
Как и другие лекарственные средства для внутривенной анестезии, следует с осторожностью применять Дипрофол ЭДТА 1% пациентам с нарушением функции сердца, дыхания, почек или печени, а также гиповолемичным или истощенным пациентам. Клиренс Дипрофола ЭДТА 1% зависит от кровообращения, поэтому сопутствующее назначение лекарственных средств, уменьшающих сердечный выброс, приведет к снижению клиренса Дипрофола ЭДТА 1%.
Дипрофол ЭДТА 1% не имеет выраженной ваголитической активности, применение данного лекарственного средства связано со случаями развития брадикардии (в отдельных случаях — глубокой) и асистолии. Следует рассмотреть целесообразность внутривенного введения антихолинергического лекарственного средства перед индукцией или в течение поддержания анестезии, особенно в случае возможного превалирования тонуса блуждающего нерва или применения Дипрофола ЭДТА 1% совместно с другими лекарственными средствами, которые могут вызвать брадикардию.
Как и в случае применения других лекарственных средств для внутривенной анестезии и лекарственных средств, угнетающих центральную нервную систему, пациентам следует подчеркнуть важность избежания употребления алкоголя до и минимум в течение 8 часов после введения Дипрофола ЭДТА 1%.
Во время болюсного введения лекарственного средства в течение хирургических процедур особой осторожности следует придерживаться относительно пациентов с острой дыхательной недостаточностью или угнетением дыхания.
Совместное применение с лекарственными средствами, угнетающими центральную нервную систему, например со спиртом этиловым, лекарственными средствами для общей анестезии и наркотическими анальгетиками, приведет к усилению эффектов угнетения центральной нервной системы. При комбинированном применении Дипрофола ЭДТА 1% с лекарственными средствами, угнетающими центральную нервную систему, которые вводятся парентерально, может возникнуть тяжелое угнетение функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Рекомендуется вводить Дипрофол ЭДТА 1% после применения анальгетика, а дозу следует осторожно титровать с учетом клинического ответа (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Во время индукции анестезии могут возникнуть гипотензия и временное апноэ, в зависимости от дозы, проведения мер премедикации и применения других лекарственных средств.
В отдельных случаях для устранения гипотензии может потребоваться применение жидкостей внутривенно и снижение скорости введения Дипрофола ЭДТА 1% в течение периода поддержания анестезии.
При введении Дипрофола ЭДТА 1% пациентам с эпилепсией существует риск возникновения судорог.
Пациентам с нарушением липидного обмена и с состояниями, при которых следует с осторожностью применять жировые эмульсии, необходимо оказывать соответствующую помощь (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Не рекомендуется применять при проведении электросудорожной терапии.
Как и в случае применения других лекарственных средств для анестезии, в течение выхода из наркоза может наблюдаться сексуальная расторможенность.
Рекомендации для применения пациентам в отделении интенсивной терапии (ОИТ)
Применение эмульсий пропофола для инфузий для седации в ОИТ связано с разнообразными метаболическими нарушениями и недостаточностью разных систем органов, которые могут привести к летальному исходу. Сообщалось о развитии комбинаций таких нежелательных явлений: метаболический ацидоз, рабдомиолиз, гиперкалиемия, гепатомегалия, почечная недостаточность, гиперлипидемия, сердечная аритмия, ЭКГ типа Бругада (повышение сегмента ST и выпуклый зубец Т) и сердечная недостаточность, которая быстро прогрессирует и обычно нечувствительна к поддерживающей терапии инотропами. Комбинация данных явлений называется синдромом инфузии пропофола и обычно наблюдается у пациентов с тяжелыми травмами головы и детей с инфекциями дыхательных путей, получавших дозы, превышающие рекомендованные взрослым для седации в отделении интенсивной терапии.
Главные факторы риска развития данных явлений: снижение снабжения тканей кислородом; серьезная неврологическая травма и/или сепсис; применение больших доз одного или нескольких из таких лекарственных средств, как сосудосуживающие препараты, стероиды, инотропы и/или Дипрофол ЭДТА 1% (обычно в дозах более 4 мг/кг/час с длительностью введения более 48 часов).
Медицинские работники должны быть готовы к возможному возникновению данных явлений у пациентов с указанными выше факторами риска и быстро принимать решение по уменьшению дозы Дипрофола ЭДТА 1% или отмене данного лекарственного средства при развитии указанных признаков. Дозы всех лекарственных средств, угнетающих центральную нервную систему, а также других препаратов, применяемых в отделении интенсивной терапии, следует титровать для обеспечения достаточной поставки кислорода и сохранения параметров гемодинамики. Пациенты с повышенным внутричерепным давлением должны проходить соответствующее лечение, направленное на поддержание достаточного церебрального перфузионного давления в течение этих изменений в терапии.
Желательно не превышать дозу 4 мг/кг/час.
Пациентам с нарушением липидного обмена и с другими состояниями, при которых следует с осторожностью применять жировые эмульсии, следует предоставлять соответствующую помощь.
Рекомендуется проводить мониторинг концентрации липидов крови при применении пропофола пациентам с особым риском развития перегрузки жирами. Если результаты мониторинга указывают на нарушение выведения жиров из организма, введение пропофола следует соответственно скорректировать. Если пациенту внутривенно одновременно вводят другие жидкости, содержащие липиды, следует уменьшать дозу с учетом количества жиров, поступающих в организм в течение инфузии в качестве компонентов лекарственной формы пропофола; 1,0 мл Дипрофола ЭДТА 1% содержит приблизительно 0,1 г жиров.
Дипрофол ЭДТА 1% содержит 0,0018 ммоль/мл натрия. Это следует учитывать при лечении пациентов, находящихся на диете с контролируемым употреблением натрия.
Дополнительные меры предосторожности
Следует с осторожностью лечить пациентов с митохондриальными заболеваниями. У данных пациентов возможно обострение заболевания при проведении анестезии, хирургических процедур и других мероприятий в ОИТ. У таких пациентов рекомендуется поддерживать нормотермию, обеспечивать их углеводами и достаточным количеством жидкости. Ранние проявления обострения митохондриальных заболеваний и синдрома инфузии пропофола могут быть подобными.
Дипрофол ЭДТА 1% не содержит антимикробных консервантов, поэтому не предотвращает рост микроорганизмов.
Динатрия эдетат является хелатором ионов металлов, включая цинк, и угнетает рост микроорганизмов. При длительном применении Дипрофола ЭДТА 1% следует принять решение о необходимости дополнительного применения соединений цинка, особенно пациентам, склонным к недостаточности цинка, например лицам с ожогами, диареей и/или тяжелым сепсисом.
Перед применением Дипрофол ЭДТА 1% следует набирать в стерильный шприц или инфузионную систему в асептических условиях сразу после открытия ампулы или флакона. После этого следует сразу начать введение лекарственного средства. На протяжении инфузии следует проводить все операции с Дипрофолом ЭДТА 1% и оборудованием для инфузий в асептических условиях. Какие-либо растворы для инфузий следует добавлять в инфузионную систему с Дипрофолом ЭДТА 1% непосредственно перед местом введения. Дипрофол ЭДТА 1% не следует применять в системах с микробным фильтром.
Дипрофол ЭДТА 1% и шприцы с данным лекарственным средством предназначены исключительно для одноразового применения одному пациенту. Согласно с принятыми руководящими принципами применения других жировых эмульсий, одноразовая инфузия пропофола не должна длиться дольше 12 годин. В конце процедуры или через 12 часов, в зависимости от того, который из указанных моментов настал раньше, емкость с пропофолом и инфузионную линию следует утилизировать и заменить новой.
Содержимое первичной упаковки следует встряхивать перед применением.
Любой объем оставшегося после применения лекарственного средства следует утилизировать.
Перед введением Дипрофол ЭДТА 1% не следует смешивать с растворами для инъекций или инфузий, кроме 5% раствора декстрозы или раствора лидокаина для инъекций (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Индукция общей анестезии
Взрослые
Пациентам с проведенной или непроведенной премедикацией рекомендуется титровать дозу Дипрофола ЭДТА 1% (вводить взрослому пациенту в виде болюсной инъекции или инфузии приблизительно по 4 мл [40 мг] каждые 10 секунд) с учетом клинического ответа до появления клинических признаков анестезии. Для большинства взрослых пациентов до 55 лет в общем достаточно введение дозы 1,5–2,5 мг/кг Дипрофола ЭДТА 1%. Общую необходимую дозу можно уменьшить путем снижения скорости введения (2–5 мл/мин [20–50 мг/мин]). Для лиц старше 55 лет доза для достижения общей анестезии в общем меньше. Пациентам с бальной оценкой 3 или 4 по системе оценки риска Американского общества анестезиологов (ASA) следует применять препарат с меньшей скоростью введения (приблизительно 2 мл [20 мг] каждые 10 секунд).
Лица пожилого возраста
Лица пожилого возраста требуют введения меньших доз Дипрофола ЭДТА 1% для индукции анестезии. При уменьшении дозы следует учитывать состояние здоровья и возраст пациента. Уменьшенную дозу следует вводить с меньшей скоростью и титровать с учетом клинического ответа.
Педиатрическая популяция
Не рекомендуется применять Дипрофол ЭДТА 1% для индукции анестезии детям до 1 месяца.
Для индукции анестезии детям от 1 месяца дозу Дипрофола ЭДТА 1% следует медленно титровать до появления клинических признаков анестезии. Дозу следует подбирать согласно возрасту и/или массе тела. Для большинства пациентов старше 8 лет достаточным для индукции анестезии является введение дозы Дипрофола ЭДТА 1% приблизительно 2,5 мг/кг массы тела. Младшим детям, особенно от 1 месяца до 3 лет, может понадобиться введение повышенных доз (2,5–4 мг/кг массы тела).
Пациентам с бальной оценкой 3 или 4 по ASA рекомендуется применять меньшие дозы (см. раздел «Особенности применения»).
Введение Дипрофола ЭДТА 1% с помощью системы ИЦК «Diprifusor» не рекомендовано для индукции общей анестезии у детей.
Поддержание общей анестезии
Взрослые
Поддержание анестезии можно обеспечивать путем введения Дипрофола ЭДТА 1% в виде непрерывной инфузии или повторных болюсных инъекций для поддержания должной глубины наркоза. Выход из наркоза обычно быстрый, поэтому важно продолжать введение Дипрофола ЭДТА 1% до конца процедуры.
Непрерывная инфузия
Необходимая скорость введения может значительно отличаться у различных пациентов, однако значения в диапазоне 4–12 мг/кг/час обычно достаточны для поддержания необходимой глубины анестезии.
Повторные болюсные инъекции
При повторных болюсных инъекциях целесообразно вводить постепенно возрастающие дозы от 25 мг (2,5 мл) до 50 мг (5,0 мл) с учетом клинической необходимости.
Лица пожилого возраста
При применении Дипрофола ЭДТА 1% для поддержания анестезии следует снижать скорость введения или целевую концентрацию. Пациенты с бальной оценкой 3 или 4 по ASA требуют еще большего уменьшения дозы и скорости введения. Следует избегать быстрого болюсного введения (одноразового и повторного) лекарственного средства лицам пожилого возраста, поскольку это может привести к угнетению функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Педиатрическая популяция
Не рекомендуется применять Дипрофол ЭДТА 1% для поддержания анестезии детям до 1 месяца.
Поддержание анестезии у детей от 1 месяца можно обеспечить введением Дипрофола ЭДТА 1% в виде инфузии или повторных болюсных инъекций для поддержания необходимой глубины наркоза. Необходимая скорость введения может значительно отличаться у разных пациентов, однако значения в диапазоне 9–15 мг/кг/час обычно достаточны для достижения необходимой глубины анестезии. Младшим детям, особенно от 1 месяца до 3 лет, может понадобиться введение более высоких доз.
Пациентам с бальной оценкой 3 или 4 по ASA рекомендуется применять меньшие дозы (см. также раздел «Особенности применения»).
Введение Дипрофола ЭДТА 1% с помощью системы ИЦК «Diprifusor» не рекомендовано для поддержания общей анестезии у детей.
Седация пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии
Взрослые
Для проведения седации пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, следует вводить Дипрофол ЭДТА 1% путем непрерывной инфузии. Скорость инфузии следует определять, исходя из желаемой глубины седации. У большинства пациентов достаточной глубины седации можно достичь при применении дозы 0,3–4,0 мг/кг/час (см. раздел «Особенности применения»).
Дипрофол ЭДТА 1% не следует применять для седации пациентов младше 16 лет, находящихся в отделении интенсивной терапии (см. раздел «Противопоказания»). Введение Дипрофола ЭДТА 1% с помощью системы ИЦК «Diprifusor» не рекомендовано для седации пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии.
Дипрофол ЭДТА 1% можно разводить 5% раствором декстрозы (см. таблицу 1).
Рекомендуется проводить мониторинг концентрации липидов крови при применении Дипрофола ЭДТА 1% пациентам с особым риском развития перегрузки жирами. Если результаты мониторинга указывают на нарушение выведения жиров из организма, введение Дипрофола ЭДТА 1% следует соответственно скорректировать. Если пациенту внутривенно одновременно вводят другие растворы, содержащие липиды, следует уменьшать дозу с учетом количества жиров, поступающих в организм на протяжении инфузии в качестве компонентов лекарственной формы Дипрофола ЭДТА 1%; 1,0 мл Дипрофола ЭДТА 1% содержит приблизительно 0,1 г жиров.
Если длительность седации превышает 3 суток, мониторинг концентрации липидов следует проводить у всех пациентов.
Лица пожилого возраста
При применении Дипрофола ЭДТА 1% для седации следует снижать скорость инфузии. Пациенты с бальной оценкой 3 или 4 по ASA требуют еще большего уменьшения дозы и скорости введения. Следует избегать быстрого болюсного введения (одноразового и повторного) лекарственного средства лицам пожилого возраста, поскольку это может привести к угнетению функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Педиатрическая популяция
Дипрофол ЭДТА 1% не следует применять для проведения седации детям < 16 лет, которым проводится искусственная вентиляция легких в отделении интенсивной терапии.
Седация перед проведением диагностических и хирургических процедур
Взрослые
Для обеспечения необходимой седации при проведении диагностических и хирургических процедур следует индивидуально подбирать скорость введения и титровать дозу с учетом клинического ответа.
У большинства пациентов индукции седации можно достичь при введении лекарственного средства в дозе 0,5–1,0 мг/кг в течение 1–5 минут.
Поддержание седации обеспечивается титрованием дозы Дипрофола ЭДТА 1%, который вводится в виде инфузии, до желаемой глубины седации для большинства пациентов достаточно введение 1,5–4,5 мг/кг/час. Кроме инфузии, возможно болюсное введение 10–20 мг, если возникает потребность в быстром увеличении глубины седации. Пациентам с бальной оценкой 3 или 4 по ASA может понадобиться снижение скорости введения и дозы.
Введение Дипрофола ЭДТА 1% при помощи системы ИЦК «Diprifusor» не рекомендуется для проведения седации перед диагностическими и хирургическими процедурами.
Лица пожилого возраста
При применении Дипрофола ЭДТА 1% для седации следует снижать скорость введения или целевую концентрацию. Пациенты с бальной оценкой 3 или 4 по ASA требуют еще большего уменьшения дозы и скорости введения. Следует избегать быстрого болюсного введения (одноразового и повторного) лекарственного средства лицам пожилого возраста, поскольку это может привести к угнетению функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Педиатрическая популяция
Не рекомендуется применять Дипрофол ЭДТА 1% при проведении диагностических и хирургических процедур детям младше 1 месяца.
Детям с 1 месяца дозы и скорость введения следует подбирать согласно с необходимой глубиной седации и клиническим ответом. У большинства детей индукции седации можно достичь при введении Дипрофола ЭДТА 1% в дозе 1–2 мг/кг массы тела. Поддержания седации можно достичь титрованием доз во время инфузии до получения желаемой глубины седации. Большинству пациентов достаточно дозы 1,5–9,0 мг/кг/час. Инфузию можно дополнить болюсным введением доз до 1 мг/кг массы тела, если необходимо быстрое увеличение глубины седации.
Пациентам с бальной оценкой 3 или 4 по ASA может понадобиться уменьшение дозы.
Дипрофол ЭДТА 1% не выявляет анальгетической активности, поэтому обычно возникает необходимость в сопутствующем введении дополнительных обезболивающих лекарственных средств.
Дипрофол ЭДТА 1% можно применять для инфузий неразведенным из стеклянных контейнеров, пластиковых шприцов, предварительно наполненных шприцов Дипрофола ЭДТА 1% или разведенным 5% раствором декстрозы (для внутривенных инфузий) из инфузионных мешков из ПВХ или стеклянных инфузионных флаконов. Разведения, которые не должны превышать 1 к 5 (2 мг пропофола на 1 мл), следует выполнять в асептических условиях непосредственно перед введением и применять разведенную эмульсию в течение 6 часов после приготовления.
Рекомендуется при применении разведенного Дипрофола ЭДТА 1% полностью замещать эмульсией Дипрофола ЭДТА 1% объем 5% раствора декстрозы, удаленный из инфузионного мешка во время процесса разведения (см. таблицу 1).
Разведение можно проводить с применением различных средств контроля инфузии, но применение только набора для инфузий не исключит риска случайной неконтролируемой инфузии больших объемов разведенного Дипрофола ЭДТА 1%. В инфузионную линию следует включить бюретку, счетчик капель или волюметрическую помпу. Риск неконтролируемой инфузии следует принять во внимание при определении максимального объема Дипрофола ЭДТА 1% в бюретке.
При применении препарата неразведенным для поддержания анестезии рекомендуется всегда применять такое оборудование, как шприцевая или волюметрическая инфузионная помпа, для контроля скорости инфузии.
Дипрофол ЭДТА 1% можно вводить через Y-образный соединитель, находящийся непосредственно перед местом инфузии таких растворов:
- 5% раствор декстрозы для внутривенных инфузий;
- 0,9% раствор натрия хлорида для внутривенных инфузий;
- 4% раствор декстрозы с 0,18% раствором натрия хлорида для внутривенных инфузий.
Стеклянный предварительно наполненный шприц имеет меньшее сопротивление трению, чем пластиковые одноразовые шприцы, и более удобен в использовании. Поэтому, если Дипрофол ЭДТА 1% вводят с применением предварительно наполненного шприца, инфузионную линию между шприцем и пациентом нельзя оставлять открытой без наблюдения.
При применении предварительно наполненного шприца со шприцевой инфузионной помпой следует убедиться в их должной совместимости. Особое внимание следует обратить на то, что дизайн помпы должен предусматривать предупреждение сифонного эффекта, а сигнал окклюзии должен быть установлен на значение, превышающее 1000 мм рт. ст. При применении программированной помпы или ее эквивалента, которые дают возможность использовать разные шприцы, следует выбирать только опцию «B-D» 50/60 мл «PLASTIKPAK» при применении предварительно наполненного шприца с Дипрофолом ЭДТА 1%.
Дипрофол ЭДТА 1% можно предварительно смешивать с альфентанилом, раствором для инъекций, содержащим 500 мкг/мл альфентанила, в соотношении объемов от 20:1 до 50:1. Смеси следует готовить с соблюдением условий стерильности и применять в течение 6 часов после приготовления.
Для уменьшения боли при первом введении Дипрофол ЭДТА 1% можно смешивать с раствором лидокаина для инъекций (0,5% или 1%, без консервантов) (см. таблицу 1).
Инфузия с целевой концентрацией: введение Дипрофола ЭДТА 1% взрослым с помощью системы ИЦК «Diprifusor»
Введение Дипрофола ЭДТА 1% с помощью системы ИЦК «Diprifusor» ограничивается индукцией и поддержанием общей анестезии у взрослых. Не рекомендуется применять при проведении седации в ОИТ, седации перед проведением диагностических и хирургических процедур или детям.
Дипрофол ЭДТА 1% можно вводить в виде ИЦК только с применением системы ИЦК «Diprifusor» с программным обеспечением ИЦК «Diprifusor». Такие системы будут работать только с электронно маркированными предварительно наполненными шприцами с Дипрофолом ЭДТА 1% или 2%. Система ИЦК «Diprifusor» автоматически устанавливает скорость инфузии для распознанной концентрации пропофола. Пользователи должны быть ознакомлены с инструкцией по применению инфузионной помпы, правилами введения Дипрофола ЭДТА 1% с помощью системы ИЦК и надлежащего обращения с системой распознавания шприцев.
Система ИЦК «Diprifusor» дает возможность анестезиологу достичь и контролировать желаемую скорость индукции и глубину анестезии путем установления и изменения целевых (предусмотренных) концентраций пропофола в крови. Для некоторых систем ИЦК «Diprifusor» доступен альтернативный режим введения в зависимости от эффекта, но его безопасность и эффективность еще не определены.
Система ИЦК «Diprifusor» определяет начальную концентрацию пропофола в крови пациента равной нулю. Поэтому в случае предварительного введения пациенту пропофола может возникнуть потребность в выборе меньшей начальной целевой концентрации при применении системы ИЦК «Diprifusor». Также не рекомендуется немедленно возобновлять работу системы ИЦК «Diprifusor» после выключения помпы.
Ниже приведены рекомендации по целевым концентрациям пропофола. С учетом изменчивости фармакокинетики и фармакодинамики пропофола у пациентов, в случае проведения или непроведения премедикации следует титровать целевую концентрацию пропофола с учетом клинического ответа для достижения необходимой глубины наркоза.
Индукция и поддержание общей анестезии
У взрослых пациентов младше 55 лет анестезии обычно можно достигнуть при целевых концентрациях пропофола 4–8 мкг/мл. Рекомендуется применение начальной целевой концентрации 4 мкг/мл пациентам с проведенной премедикацией и 6 мкг/мл — без премедикации. Время индукции при данных целевых концентрациях обычно 60–120 секунд. Более высокая скорость даст возможность достичь более ранней индукции анестезии, но может быть связана с более выраженным угнетением функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Пациентам старше 55 лет и/или с бальной оценкой 3 или 4 по ASA следует применять более низкую начальную целевую концентрацию. Потом целевую концентрацию можно повышать постепенно по 0,5–1,0 мкг/мл каждую минуту для достижения постепенной индукции анестезии.
Обычно будет возникать необходимость в проведении дополнительной анальгезии. В таком случае степень снижения целевой концентрации для поддержания анестезии будет зависеть от дозы совместно вводимых анальгетиков. Целевые концентрации пропофола в диапазоне 3–6 мкг/мл обычно обеспечивают адекватную анестезию.
Ожидаемая концентрация пропофола при пробуждении обычно 1,0–2,0 мкг/мл, на этот показатель влияет доза анальгетиков, введенных в течение поддержания анестезии.
Таблица 1
Разведение и совместное введение Дипрофола ЭДТА 1% с другими лекарственными средствами или растворами для инфузий (см. раздел «Особенности применения»).
Дипрофол ЭДТА 1% применяют детям старше 1 месяца в соответствии с указанными показаниями.
Не рекомендуется применять Дипрофол ЭДТА 1% новорожденным, потому что применение лекарственного средства данной группе пациентов не полностью исследовано. Данные фармакокинетики (см. раздел «Способ применения и дозы») указывают на то, что у новорожденных клиренс лекарственного средства значительно снижен и имеет очень большую вариабельность между пациентами. Введение доз, рекомендованных для старших детей, может привести к относительной передозировке и развитию тяжелого угнетения функции сердечно-сосудистой системы.
Пропофол не следует применять пациентам до 16 лет включительно для седации в отделении интенсивной терапии, поскольку безопасность и эффективность пропофола для седации в данной возрастной группе неизвестна (см. раздел «Противопоказания»).
Системные
Индукция и поддержание анестезии или седация обычно проходят нормально, с минимальной фазой возбуждения. Наиболее часто сообщалось о нежелательных реакциях, являющихся фармакологически предвиденными побочными эффектами средства для наркоза/лекарственного средства, угнетающего центральную нервную систему, например о таких как гипотензия. Природа, тяжесть и частота возникновения нежелательных явлений у пациентов, которым вводят Дипрофол ЭДТА 1%, могут быть связаны с состоянием больных и проводящимися хирургическими или терапевтическими процедурами.
В таблице 2 применены такие критерии для определения частоты возникновения нежелательных явлений: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100, < 1/10), иногда (≥ 1/1000, < 1/100), редко (≥ 1/10000, < 1/1000), очень редко (< 1/10000) и неизвестно (нельзя установить частоту на основании имеющихся данных).
Таблица 2
(1) Случаи развития серьезной брадикардии редки. Существуют отдельные сообщения о прогрессировании до асистолии.
(2) В отдельных случаях для устранения гипотензии может быть необходимо применение жидкостей внутривенно и снижение скорости введения препарата.
(3) Очень редко сообщалось о случаях развития рабдомиолиза, когда пропофол вводили в дозах более 4 мг/кг/час для седации в ОИТ.
(4) Можно минимизировать путем введения в вены большего диаметра: вены предплечья и локтевой ямки; местную боль также можно уменьшить путем совместного введения лидокаина.
(5) Комбинацию данных явлений называют синдромом инфузии пропофола, который может наблюдаться у серьезно больных пациентов с множественными факторами риска развития этих явлений, см. раздел «Особенности применения».
(6) ЭКГ типа Бругада: повышение сегмента ST и выпуклый зубец Т на ЭКГ.
(7) Быстропрогрессирующая сердечная недостаточность (в некоторых случаях с летальным исходом) у взрослых. Сердечная недостаточность в таких случаях обычно была нечувствительна к поддерживающей терапии инотропами.
(8) Злоупотребление и медикаментозная зависимость от пропофола, преимущественно среди медицинских работников.
(9) Частота неизвестна, потому что не может быть оценена на основании имеющихся данных клинических исследований.
(10) О некрозе сообщалось в случае нарушения жизнеспособности тканей.
(11) После внезапного прекращения введения пропофола во время проведения интенсивной терапии.
Сообщалось об отеке легких, артериальной гипотензии, асистолии, брадикардии, судорогах, случаях развития дистонии/дискинезии. Редко наблюдался рабдомиолиз, метаболический ацидоз, гиперкалиемия или сердечная недостаточность, иногда с летальным исходом, при применении пропофола в дозах более 4 мг/кг/час для достижения седативного эффекта в условиях реанимации.
Сообщения о нелицензионном использовании пропофола для индукции анестезии новорожденным указывают на то, что может развиваться угнетение работы сердца и дыхания при применении режима дозирования для детей.
Местные
Местную боль, которая может возникнуть на стадии индукции анестезии Дипрофолом ЭДТА 1%, можно минимизировать сопутствующим применением лидокаина (см. раздел «Способ применения и дозы») и путем введения в вены большего диаметра: вены предплечья и локтевой ямки. Случаи развития тромбоза и флебита редки. Случайное внесосудистое введение и исследования на животных свидетельствуют о минимальной реакции тканей. При внутриартериальном введении животным не наблюдались местные тканевые эффекты.
2 года.
Разведенный препарат необходимо использовать немедленно после приготовления.
Не применять препарат по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 оС. Не замораживать.
Хранить в недоступном для детей месте.
По 20 мл в ампуле. По 5 ампул в пачке.
По 20 мл во флаконе. По 1 или 5, или 10 флаконов в пачке.
По 50 мл во флаконе. По 1 флакону в пачке.
По рецепту.
ПАО «Фармак».
Украина, 04080, г. Киев, ул. Фрунзе, 74.