Воспалительные заболевания полости носа, носоглотки, и околоносовых пазух (аллергический и неаллергический ринит, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом; риносинусит с/без носового полипоза, аденоидальная гипертрофия с/без вовлечения среднего уха) клинически проявляются симптомами и осложнениями, серьезно влияющими на качество жизни и величину расходов на восстановление здоровья после того или иного заболевания.
Наиболее распространенными методами лечения вышеупомянутых заболеваний являются назальные спреи для местного применения, которые могут отличаться по своему составу. Они могут применятся как при монотерапии, так и в составе комплексной терапии. Интраназальный путь введения предпочитают как пациенты, так и врачи: он быстрый, простой, ассимиляция лекарственного средства прямая и быстрая, а приверженность к терапии высока. Среди этих спреев местное применение глюкокортикоидов, несомненно, является наиболее широко назначаемым и самым эффективным, хотя существует информация о побочных эффектах (Passali D. et al., 2016).

Общие сведения. Показания

Мометазон, также известный как мометазон фуроат, является препаратом-глюкокортикоидом нового поколения для терапии воспалительных заболеваний кожи, сенной лихорадки и астмы.
Эффективность мометазона фуроата для лечения и/или профилактики назальных симптомов при сезонном и многолетнем аллергическом рините была полностью установлена с уровнем доказательности Ia.
Аллергический ринит характеризуется воспалением слизистой оболочки носа, поэтому для его лечения показаны противовоспалительные препараты, главным образом для интраназального введения. Мометазона фуроат в форме назального спрея имеет высокую эффективность и отличные характеристики безопасности. С клинической точки зрения, идеальное местное лекарственное средство должно соответствовать ряду требований, включая удобное устройство, хорошие сенсорные характеристики, способность достигать задней полости носа, длительное время нахождения в области воспаления и оптимальную фармакокинетическую и фармакодинамическую активность (Ciprandi G.et al., 2018). Постоянное воспалительное состояние носа и околоносовых пазух клинически проявляется многими симптомами и осложнениями, такими как заложенность носа, чихание, кашель, головная боль, ринорея (передняя или задняя), зуд, недомогание, боль и усталость. Эти нарушения часто сопровождаются симптомами, связанными с глазами, ушами и горлом, и все вместе они серьезно влияют на качество жизни.
Увеличенные аденоиды и инфекция аденоидной ткани могут привести к обструкции дыхания у детей, вызывая апноэ во время сна и приводя к рецидивирующему синуситу и персистирующему заболеванию среднего уха.
Ринит, как и заложенность носа, может также обусловить обструкцию дыхательных путей и увеличение количества пробуждения во время сна как у детей, так и у взрослых. Нарушения сна могут отрицательно повлиять на дневные энергетические уровни, настроение и, следовательно, определить дневную усталость (Passali D. et al., 2016).
При остром риносинусите полученные доказательства подтверждают его применение в качестве монотерапии или адъюванта к антибиотикам для снижения частоты рецидивов. При хроническом риносинусите с полипозом носа Гленспрей уменьшает размер полипов, заложенность носа, улучшает качество жизни и обоняние, а также он эффективен при лечении дневного кашля, ассоциированного с раздражением глотки. Местное применение Гленспрея имеет большую эффективность при терапии аденоидальной гипертрофии и среднего отита у детей с атопией.
Мометазона фуроат был запатентован в 1981 г. и выведен на фармацевтический рынок в 1987 г. В 1998 г. мометазон фуроат появился в форме назального спрея, который пользовался достаточным спросом на рынке. Его дозировка составляет 2 впрыскивания в каждый носовой ход 1 р/сут (50 мкг на каждое впрыскивание), а доза для детей была в 2 раза ниже: 1 впрыскивание в каждый носовой ход 1 р/сут (Passali D. et al., 2016).
Мометазона фуроат помогает в борьбе с такими симптомами аллергии, как заложенность носа, слизистые выделения, зуд и чихание; а также бронхиальной астмой (назначают в других странах) (Meteran H., Backer V., 2016), полипами носа для больных, у которых отсутствует ответ на терапию менее сильными глюкокортикоидами. Некоторые данные свидетельствуют о применении мометазона у детей с гипертрофией аденоидных миндалин (Passali D. et al., 2016).
Астма — распространенное респираторное заболевание, характеризующееся воспалением дыхательных путей, бронхоспазмом и гиперреактивностью дыхательных путей, а также такими симптомами, как кашель, одышка и стеснение в груди. Аллергический ринит является распространенной сопутствующей патологией при астме, и глюкокортикоиды — основной способ в лечении обоих заболеваний. Мометазона фуроат — сильнодействующий синтетический стероид с очень высоким сродством к рецептору и низкой биодоступностью, который, как показано, превосходит другие ингаляционные кортикостероиды. Однако не совсем понятно, связано ли применение назального спрея мометазона фуроата с улучшением контроля астмы (Meteran H. et al., 2016).
Если рассматривать мометазон с точки зрения силы действия, то он более сильный, чем гидрокортизон, и менее сильный, чем дексаметазон.
Мометазон является синтетическим кортикостероидом с выраженным противовоспалительным и противоаллергическим действием. In vitro было установлено, что мететазон проявляет аффинность связывания с человеческим глюкокортикоидным рецептором, которая примерно в 12 раз выше, чем у дексаметазона, в 7 раз выше, чем у триамцинолона ацетонида, в 5 раз выше, чем у будесонида, и в 1,5 раза выше, чем у флютиказона. Клиническое значение этих результатов неизвестно (Tan R. A., Corren J., 2008).

Механизм действия

Несвязанные кортикостероиды проникают через клеточные мембраны и связываются с высокой аффинностью со специфическими цитоплазматическими рецепторами. Воспаление уменьшается за счет снижения высвобождения гидролаз лейкоцитарной кислоты, предотвращения накопления макрофагов в воспаленных участках, действия на адгезию лейкоцитов к стенке капилляра, снижения проницаемости капиллярной мембраны, уменьшения компонентов комплемента, ингибирования высвобождения гистамина и кинина и участия в процессе формирования рубцовой ткани.
Также в лабораторном исследовании показана способность мометазона фуроата снижать экспрессию фактора межклеточной адгезии (intercellular adhesion molecule-1), который способствует прикреплению риновирусов к эпителиальной клетке, что позволяет предположить профилактическую роль препарата в отношении развития ОРВИ (Тулупов Д.А., Карпова Е.П., 2014).
Не менее важен тот факт, что все глюкокортикоиды подавляют экспрессию генов факторов, ответственных за генерацию и поддержание воспалительных процессов. Однако фуроаты заслуживают особого внимания, поскольку их боковая цепь сложного эфира фуроата делает молекулы сильнолипофильными. Таким образом, молекулы легко абсорбируются слизистыми оболочками, эпителием и фосфолипидами клеточных мембран. Это свойство минимизирует их общее действие и максимизирует локальное действие (Samoliński B. et al., 2014).
Учеными был проведен ряд исследований для выявления потенциально негативного влияния назальной формы мометазона на рост ребенка и функцию надпочечников. Один год лечения мометазона фуроатом спреем в суммарной суточной дозе 100 мкг утром на протяжении 3 мес по сравнению с плацебо не приводил к значительным различиям. Тогда как применение препарата в суточной дозе 200 мкг ассоциировалось с некоторыми изменениями скорости роста по сравнению с плацебо (Skoner D.P. et al., 2011). Еще в одном исследовании установлено, что применение мометазона фуроата в дозе 800 мкг (1600 мкг/сут), которая в 2 раза превышает прогнозируемую клиническую дозу, представляет собой нижний предел для последовательно выявляемых системных эффектов (Affrime M.B. et al., 2000).
Молекула мометазона фуроата имеет строение, обеспечивающее низкую биодоступность. Поэтому системное действие препарата отсутствует.

Метаболизм

Метаболизм мометазона происходит в печени, имеет обширный характер с отсутствием основных метаболитов в плазме крови. При инкубации in vitro одним из образовавшихся минорных метаболитов является фуроат 6-гидроксимометазона. В микросомах печени человека образование метаболита регулируется цитохромом P450 3A4. 98–99% препарата связываются с белками. Т_½ мометазона составляет 5–8 ч.

Токсичность

Вероятность острого отравления глюкокортикоидом при применении ингаляционных форм препарата достаточно низкая. Тем не менее, обычное злоупотребление препаратом может вызвать симптомы передозировки стероидов, включая нарушения менструального цикла, возникновение акне, ожирение и мышечную слабость. Прием до 8000 мкг препарата перорально не вызывал развития побочных реакций (Drugbank, Mometasone, 2005).

Побочные реакции

К основным неблагоприятным эффектам мометазона относят головную боль, синуситы, в том числе вирусной этиологии, фарингиты, другие воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, в том числе сопровождающиеся кашлем. Кашель также может быть изолированным симптомом. К распространенным реакциям относят кровотечения, выделения со слизью, мышечную боль, дисменорею и тошноту.
К менее распространенным побочным реакциям относят артралгию, астму, бронхит, боль в груди, конъюнктивит, диарею, диспепсию, боль в ухе, симптомы гриппа, миалгию, тошноту и насморк, средний отит и хрипы.

Исследования эффективности

В ходе проспективного интервенционного исследования применения интраназального мометазона для лечения аденоидных вегетаций у детей и подростков с гипертрофией аденоидных миндалин установлено достоверное уменьшение обструкции носа, ринореи, кашля, храпа. А также объективное уменьшение размеров разрастания аденоидной ткани в период 12 нед применения мометазона фуроата (Ghafar MHA et al., 2019).
В своем обзоре A. Zalmanovici, J. Yaphe проанализировали регистры Кокрейновской базы данных исследований (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE и EMBASЕ на предмет результатов терапии больных с острыми синуситами. Все исследования были двойными слепыми плацебо-контролируемыми. Лечение препаратом проводили в период 15–21 день. Установлена дозозависимая эффективность в отношении симптомов синуситов (73% против 66,4% (плацебо); уровень рисков 1,11; 95% доверительный интервал 1,04–1,18). При этом о побочных эффектах не сообщалось (Zalmanovici A., Yaphe J., 2009).
Средний отит является одной из наиболее распространенных инфекций среди детей и результатом осложнений примерно у 30% детей, переболевших ОРВИ. Наиболее распространенным осложнением острого среднего отита является средний отит с выпотом. Рандомизированное контролируемое исследование было проведено с участием детей в возрасте 2–6 лет, посещавших больницу Кудакан в Бандар-Аббасе, южный Иран, в 2014 г. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от назначенного препарата: 1-я группа принимали монтелукаст, 2-я группа — мометазон и 3-я группа — контрольная. Аудиометрия была выполнена для всех больных в начале исследования и через 4 нед после лечения. Всего в исследование было включено 143 ребенка. Средний возраст участников составил 44,64 ± 18,03 мес. Не выявлено значительной разницы в результатах лечения в разных группах.

Профиль безопасности

Лекарственное средство продемонстрировало высокий профиль безопасности: после года терапиимометазона фуроатом не возникало признаков атрофии слизистой оболочки носа. Однако если больной принимает препарат в течение нескольких месяцев, то необходимо периодически осматривать слизистую оболочку носа.
При применении препарата возможно местное развитие инфекционного процесса грибковой этиологии, раздражения слизистой оболочки носа и глотки. Отмена препарата может приводить к развитию недостаточности со стороны надпочечников, боли в суставах и мышцах, депрессии и усталости, экземы, конъюнктивита, что может стать причиной возобновления лечения.
При продолжительной терапии в высоких дозах возможно развитие синдрома Кушинга. Также у таких больных возможно снижение иммунной реакции и, как следствие, повышенный риск заражения инфекционными заболеваниями (в частности ветряной оспой и корью) (инструкция МЗ Украины).
Таким образом, Гленспрей вызывает улучшение результатов обструкции носа, храпа, аудиометрии чистого отита, среднего отита с выпотом, размера аденоидов и качества жизни в целом.

Диагнозы, при которых применяют Гленспрей