Севофлуран

действующее вещество: sevoflurane; 1 флакон (250 мл) содержит севофлурана 100%.

Жидкость для ингаляций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная жидкость.

Средства для общей анестезии. Галогенированные углеводороды. Севофлуран. Код АТС N01A B08.

Фармакодинамика.

Ингаляционное применение препарата для вводного наркоза вызывает быструю потерю сознания, которое быстро восстанавливается после окончания анестезии. Вводный наркоз сопровождается минимальным возбуждением или признаками раздражения верхних дыхательных путей и не вызывает повышенной секреции в трахеобронхиальном дереве и стимуляции центральной нервной системы. В исследованиях с участием педиатрических пациентов (введение в наркоз при помощи маски) частота возникновения кашля при применении севофлурана была значительно ниже, чем при применении галотана. Как и другие средства для ингаляционного наркоза, севофлуран вызывает дозозависимое угнетение дыхательной функции и снижение артериального давления. У человека адреналин-индуцированный аритмогенный пороговый уровень севофлурана соответствует такому же уровню изофлурана и превышает пороговый уровень галотана.

Севофлуран действует минимально на внутричерепное давление и не уменьшает реакцию на СО2.

Севофлуран не оказывает клинически значимого влияния на функцию печени или почек и не вызывает усиления почечной и печеночной недостаточности. Севофлуран не влияет на концентрационную функцию почек даже при длительном наркозе (примерно до 9 часов).

Фармакокинетика.

В результате слабой растворимости севофлурана в крови концентрация в альвеолах быстро растет после введения и быстро снижается после прекращения введения анестезирующего средства.

Быстрое и экстенсивное выведение севофлурана легкими способствует минимизации количества анестезирующего средства, которое может метаболизироваться. У людей <5% абсорбированного севофлурана метаболизируется с помощью цитохрома Р450(CYP)2E1, в результате чего образуется гексафлюроизопропанол (ГФИП) с высвобождением неорганического фторида и углекислого газа (или одной углеводной части). Затем ГФИП быстро связывается с глюкуроновой кислотой и выводится с мочой. Других путей метаболизма севофлурана не было отмечено. Это единственный фторированный летучий анестетик, который не метаболизируется до трифторуксусной кислоты.

Концентрация фторид-иона зависит от продолжительности анестезии, концентрации севофлурана и состава смеси для анестезии. Дефторирование севофлурана не индуцируется барбитуратами. Примерно у 7% взрослых пациентов во время клинической программы было определено содержание неорганических фторидов в концентрации более 50 мкмоль, но клинического влияния на функцию почек не наблюдалось.

Клинические исследования.

Исследование эффективности.

Проводились исследования севофлурана как анестезирующего средства с участием детей и взрослых пациентов. Результаты исследований показали, что севофлуран обеспечивает плавную быструю индукцию, а также быстрый выход из анестезии.

Применение севофлурана в исследованиях ассоциировалось с более быстрой индукцией и более быстрым выходом из анестезии, реакцией на команды, ориентированием, чем в группах сравнения.

В педиатрических исследованиях (введение в наркоз при помощи маски) время индукции был статистически достоверно короче, а частота возникновения кашля была достоверно ниже при применении севофлурана, чем при применении галотана.

Исследование безопасности.

Клинические исследования с участием различных популяций пациентов (дети, взрослые, пациенты пожилого возраста, пациенты с почечной, печеночной недостаточностью, ожирением, пациенты, которым проводятся операции шунтирования на сердце, которые получают аминогликозиды или метаболические индукторы, пациенты с повторными хирургическими вмешательствами, пациенты, которым проводится оперативное вмешательство в течение более чем 6 ч), а также результаты оценки лабораторных показателей (таких как АЛТ, АСТ, ЩФ, общий билирубин, креатинин сыворотки крови, азот мочевины крови) наряду с показателем частоты побочных реакций (в исследованиях), связанных с печеночной или почечной функции, показали, что севофлуран не проявляет клинически значимого влияния на функцию печени или почек и не ухудшает существующую почечную или печеночную недостаточность. Данные исследований также показали, что не было статистически значимой разницы в количестве пациентов, имевших изменения любых клинико-химических показателей, при применении севофлурана по сравнению с другими ингаляционными анестетиками. Влияние на функцию почек был сопоставимо у севофлурана и других ингаляционных анестетиков при различных типах контура анестезии, при различной скорости подачи анестетика, а также у пациентов с концентрацией неорганических фторидов ≥ 50 мкмоль и <50 мкмоль. Частота развития почечной дисфункции в сравнительных исследованиях составляла <1% как для севофлурана (0,17%), так и для других ингаляционных анестетиков (0,22% для изофлурана, галотана, энфлурана, пропофола). Данная частота согласуется с частотой в общей хирургической практике. Во всех случаях существовала или альтернативная причина, или было обосновано объяснения развития почечной дисфункции.

Пациенты с печеночной недостаточностью.

Севофлуран эффективный и хорошо переносится при применении в качестве основного средства для поддержания анестезии у пациентов с печеночной недостаточностью класса А и В по шкале Чайлд-Пью. Севофлуран не ухудшал существующую печеночную недостаточность.

Пациенты с почечной недостаточностью.

Влияние севофлурана оценивался у пациентов с почечной недостаточностью с уровнем креатинина в сыворотке крови ≥ 1,5 мг/дл (130 мкмоль/л). Исходя из частоты и амплитуды изменений концентрации креатинина севофлуран не ухудшал функцию почек.

Индукция и поддержание общей анестезии у взрослых пациентов и детей при стационарных и амбулаторных операциях.

Повышенная чувствительность к севофлурану или другим галогенсодержащим анестетикам. Подтвержденная или подозреваемая генетическая предрасположенность к злокачественной гипертермии. Наличие в анамнезе нарушения функции печени неясной этиологии средней/тяжелой степени с желтухой, лихорадкой, лейкоцитозом и/или эозинофилией, связанных с применением галогенсодержащих анестетиков, если противопоказана общая анестезия.

Как и при применении других лекарственных средств, после введения анестезирующего средства, например пропофола, могут потребоваться меньшие концентрации севофлурана.

Севофлуран безопасный и эффективный при назначении с препаратами, которые часто применяются в хирургической практике, такими как средства, действующие на центральную нервную систему, вегетативную нервную систему, миорелаксанты, противомикробные препараты, включая аминогликозиды, гормоны, синтетические заменители, дериваты крови и сердечно-сосудистые препараты, включая эпинефрин.

Севофлуран, подобно изофлурана, повышает чувствительность миокарда к аритмогенному эффекту адреналина, который вводится экзогенно.

Метаболизм севофлурана может усиливаться известными индукторами CYP2E1 (например изониазидом и алкоголем), но не барбитуратами.

Севофлуран может усиливать отрицательный инотропный, хронотропный и дромотропный эффекты блокаторов β-адренорецепторов (путем блокирования сердечно-сосудистых компенсаторных механизмов).

Барбитураты. Севофлуран совместим в сочетании с барбитуратами, которые широко применяются в хирургической практике.

Бензодиазепины и опиоиды. Ожидается снижение минимальной альвеолярной концентрации (МАК) севофлурана, как и других ингаляционных анестетиков; севофлуран совместим в комбинации с бензодиазепинами и опиоидами, которые часто применяются в хирургической практике.

Закись азота. Как и при применении с другими ингаляционными анестетиками, МАК севофлурана снижается (на 50% у взрослых пациентов и на 25% у детей).

Нейромышечные блокаторы. Как и другие ингаляционные анестетики, севофлуран влияет как на интенсивность, так и на продолжительность нейромышечной блокады, вызванной недеполяризующими миорелаксантами. При использовании дополнительной алфентанил-N₂O анестезии севофлуран усиливает нейромышечную блокаду, вызванную панкурониумом, векурониумом, атракуриумом. Влияние севофлурана на сукцинилхолин и продолжительность действия деполяризующих нервно-мышечных блокаторов не изучали.

Снижение дозы блокаторов нервно-мышечного проведения во время индукционной анестезии может привести к отсрочке наступления состояния, пригодного для интубации трахеи, или к неадекватной мышечной релаксации, поскольку потенцирование действия миорелаксантов происходит в течение нескольких минут после начала введения севофлурана.

Изучались взаимодействия с недеполяризующими блокаторами нервно-мышечного проведения, такими как панкурониум, векурониум, атракуриум. В случае отсутствия специальных указаний для эндотрахеальной интубации не уменьшать дозу недеполяризующих миорелаксантов, при поддержке анестезии дозу недеполяризующих миорелаксантов необходимо уменьшить, как при N₂O/опиоидной анестезии. Дополнительные дозы миорелаксантов назначают только после оценки ответа на нейростимуляцию.

Неселективные ингибиторы моноаминоксидазы (МАО). Риск возникновения кризиса во время хирургического вмешательства. Как правило, рекомендуется отменять терапию за 2 недели до хирургического вмешательства.

Севофлуран может приводить к выраженной артериальной гипотензии у пациентов, получающих лечение антагонистами кальциевых каналов, а именно — производными дигидропиридина.

Следует быть осторожным при одновременном применении антагонистов кальциевых каналов со средствами для ингаляционной анестезии в связи с риском аддитивного отрицательного инотропного эффекта.

Одновременное применение сукцинилхолина и средств для ингаляционной анестезии сопровождается редко повышением уровня калия в сыворотке крови, что приводило к сердечной аритмии и летальному исходу у пациентов детского возраста в течение послеоперационного периода.

Симпатомиметики непрямого действия. При взаимодействии севофлурана с симпатомиметиками (амфетамин, эфедрин) существует риск развития острых гипертонических эпизодов.

Верапамил. При одновременном применении верапамила с севофлураном наблюдалось нарушение AV проводимости.

Трава зверобоя. У пациентов, которые в течение длительного времени принимали зверобой, были зарегистрированы случаи тяжелой артериальной гипотензии и задержка выхода из наркоза.

Севофлуран могут вводить только те лица, которые имеют подготовку по проведению общей анестезии. Обязательно наличие аппаратуры для поддержания проходимости дыхательных путей, проведение искусственной вентиляции легких, обеспечения кислородом и восстановления циркуляции крови. Концентрация севофлурана, подаваемого из испарителя, должна быть точно известна. Поскольку летучие анестетики отличаются физическими свойствами, нужно использовать только испарители, специально калиброванные для применения севофлурана. Применение общей анестезии должно быть индивидуализированное, основываться на реакции пациента в ответ на анестезию. Вместе с усилением анестезии увеличиваются артериальная гипотензия и угнетение дыхания.

Сообщалось о том, что предварительное применение анестетиков — галогенизированных углеводородов, особенно если интервал между применением составлял менее 3 месяцев, может увеличить потенциальный риск развития поражения печени.

Были единичные сообщения о удлинении интервала QT, очень редко ассоциировано с пируэт желудочковой тахикардией, что в исключительных случаях было летальным. Необходимо с осторожностью применять севофлуран пациентам, склонным к появлению такого состояния.

Сообщалось о единичных случаях желудочковой экстрасистолии у детей с болезнью Помпе.

Пациентам с митохондриальными нарушениями общую анестезию, в т.ч. севофлурана, нужно применять с осторожностью.

Во время поддержания анестезии увеличение концентрации севофлурана приводит к дозозависимому снижению артериального давления. Чрезмерное снижение артериального давления может быть связано с глубиной анестезии, и в таких случаях его можно корректировать, уменьшая концентрацию севофлурана, который вдыхается. Как и при применении любых анестетиков, у пациентов с ишемической болезнью сердца важно поддерживать гемодинамическую стабильность для предотвращения ишемии миокарда.

Необходимо тщательно оценить пробуждения после анестезии, перед тем как вывести пациента из послеоперационной палаты.

Хотя восстановление сознания после применения севофлурана происходит обычно в течение нескольких минут, влияние на интеллектуальные способности в течение 2–3 дней после анестезии не изучали. Как и после других анестетиков, могут отмечаться небольшие изменения настроения в течение нескольких дней после анестезии.

Необходимо с осторожностью применять севофлуран при анестезии в акушерстве, так как расслабляющее воздействие на матку может повышать риск возникновения маточных кровотечений.

Применение севофлурана ассоциировалось с возникновением судорог у детей и молодых людей (в возрасте младше 21 года), а также у пациентов пожилого возраста независимо от наличия факторов риска склонности к развитию судорог. Необходимо провести клиническую оценку состояния пациентов перед применением севофлурана в случае риска возникновения судорог. У детей глубина анестезии должна быть ограничена. Благодаря электроэнцефалограмме можно оптимизировать дозу севофлурана и предотвратить развитие судорог у пациентов со склонностью к их возникновению.

У детей наблюдались дистонические движения.

Печень. Были зарегистрированы единичные случаи послеоперационного нарушения функции печени или гепатита с или без желтухи легкой, средней и тяжелой степени. Клиническое решение должно быть взвешенным при применении севофлурана пациентам с сопутствующими нарушениями функции печени или при применении препаратов, вызывающих нарушение функции печени.

Необходимо тщательно оценить пробуждения после анестезии, перед тем как вывести пациента из послеоперационной палаты.

Судороги. Сообщалось о редких случаях судорог при применении севофлурана.

Применение севофлурана было связано с судорогами. Многие из них наблюдались у детей, начиная с двухмесячного возраста, и взрослых младшего возраста, большинство из которых не имели факторов риска развития судорог. Клиническое решение должно быть взвешенным при применении севофлурана пациентам с возможным риском развития судорог.

Злокачественная гипертермия.

У склонных к злокачественной гипертермии пациентов сильнодействующие ингаляционные средства для анестезии могут инициировать костно-мышечное гиперметаболическое состояние, в результате чего повышается потребность в кислороде и развивается клинический синдром, известный как злокачественная гипертермия. Сообщалось об одном случае развития злокачественной гипертермии. Этот синдром проявляется гиперкапнией и может включать такие неспецифические признаки как ригидность мышц, тахикардию, тахипноэ, цианоз, аритмии и/или нестабильное артериальное давление (некоторые из этих симптомов могут возникать при поверхностном наркозе, острой гипоксии, гиперкапнии и гиповолемии). Лечение включает отмену инициирующих средств (например севофлурана), внутривенное введение дантролена натрия и применение поддерживающей терапии. Позже может развиться почечная недостаточность, поэтому необходимо контролировать и поддерживать диурез, если возможно.

Применение ингаляционных анестезирующих средств ассоциируется с редкими случаями повышения уровня калия в плазме крови, что может проявиться аритмиями, у детей были летальные случаи в послеоперационном периоде. Особенно восприимчивы пациенты с латентными или явными нейромышечными заболеваниями, в частности с нейромышечной дистрофией Дюшена. В большинстве указанных случаев одновременно применялся сукцинилхолин. Также у этих пациентов наблюдалось значительное повышение уровня креатинфосфокиназы в плазме крови, в некоторых случаях — миоглобинурия. Несмотря на то, что эти проявления подобные злокачественной гипертермии, ни у одного из пациентов не наблюдались симптомы ригидности мышц или гиперметаболического состояния. Рекомендуется ранняя и интенсивная коррекция гиперкалиемии и лечение аритмий с последующим обследованием на латентные нейромышечные заболевания.

Пациенты с почечной недостаточностью.

В связи с малым количеством исследованных пациентов с почечной недостаточностью (исходный уровень креатинина сыворотки более 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл)) безопасность приема севофлурана для этой группы не была полностью установлена. Таким образом, пациентам с почечной недостаточностью Севофлуран следует назначать с осторожностью.

Нейрохирургия.

Севофлуран необходимо назначать с осторожностью пациентам с риском повышения внутричерепного давления и принять меры, направленные на снижение внутричерепного давления, в частности провести гипервентиляцию.

Замена СО₂-абсорбентов, что высохли.

В случае прямого контакта севофлурана с СО₂-абсорбентами образуется незначительное количество соединения А (пентафлуороизопропенилфлуорометил эфир) и незначительное количество соединения В (пента флуоpометоксиизопропилфлуорометил эфир). Уровни соединения А повышаются при повышении температуры контейнера, увеличении анестезирующей концентрации, снижении скорости потока газа и повышаются больше при применении калия гидроксида (например Baralyme^®), чем натриевой извести.

Замену СО₂-абсорбентов, что высохли, необходимо проводить до применения препарата, чтобы предотвратить экзотермическую реакцию, которая усиливает деградацию севофлурана.

Применение севофлурана доношенным новорожденным детям возможно с рождения.

Севофлуран необходимо вводить с помощью испарителя, специально калиброванного для применения севофлурана таким образом, чтобы концентрацию, которая подается можно было точно контролировать.

Индукция.

Дозу необходимо подбирать индивидуально и повышать до желаемого эффекта в соответствии с возрастом и клиническим статусом пациента. Можно вводить короткодействующий барбитурат или другое внутривенное средство для индукции, после чего путем ингаляции ввести севофлуран. У взрослых при инспирации севофлурана в концентрации до 5% обычно достигается хирургическая анестезия менее чем за 2 минуты. У детей при инспирации севофлурана в концентрации до 7% обычно достигается хирургическая анестезия менее чем за 2 минуты.

Альтернативно для индукции пациентам, которые не получили премедикацию, можно применять инспирацию севофлурана в концентрации до 8%.

Поддержание.

Хирургические уровне анестезии можно поддерживать с помощью концентраций от 0,5 до 3% севофлурана с закисью азота или без него. МАК севофлурана снижается с возрастом и при добавлении закиси азота. Средняя концентрация севофлурана, необходимая для достижения МАК у пациентов в возрасте 80 лет, составляет около 50% от концентрации, необходимой для пациентов в возрасте 20 лет. В таблице ниже приведены средние показатели МАК для различных возрастных групп.

* Для детей 1- <3 лет использовался 60% N₂O/40% O₂.

** Доношенные новорожденные. У недоношенных новорожденных МАК не был определен.

Выход из анестезии.

После анестезии севофлураном время выхода из анестезии обычно короткое. Таким образом, пациенты могут потребовать раннего послеоперационного обезболивания.

Как и все сильнодействующие ингаляционные анестезирующие средства, севофлуран может вызывать дозозависимое угнетение дыхательной и сердечной деятельности. Степень тяжести большинства побочных эффектов является легкой и умеренной, они являются преходящими. В послеоперационном периоде часто наблюдаются тошнота и рвота, которые часто являются следствием хирургического вмешательства и общей анестезии, могут быть связаны с ингаляционным анестетиком, другими препаратами, которые назначаются интра- или послеоперационно, и ответом пациента на хирургическое вмешательство; их процент подобен проценту возникновения таких явлений при применении других ингаляционных анестезирующих средств.

У взрослых пациентов очень часто наблюдали тошноту, рвоту, артериальную гипотензию, у пациентов пожилого возраста — артериальная гипотензия, тошнота, брадикардия, у детей очень часто возможно возникновение тошноты, рвоты, возбуждения, кашля. Вид, тяжесть и частота побочных реакций у пациентов, которым применяли севофлуран, такие же, как и у пациентов, которым применяли другие препараты для анестезии.

Со стороны крови: лейкопения, лейкоцитоз.

Со стороны пищеварительного тракта: тошнота, рвота, гиперсаливация.

Со стороны гепатобилиарной системы: гепатит, печеночная недостаточность и некроз печени, однако связь с севофлураном ни был окончательно доказана.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: сыпь, контактный дерматит, отек лица (могут ассоциироваться с реакциями гиперчувствительности, особенно при длительном применении ингаляционных анестетиков), крапивница, зуд.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, артериальная гипотензия, тахикардия, артериальная гипертензия, полная атриовентрикулярная блокада, фибрилляция предсердий, аритмия, вентрикулярные экстрасистолы, суправентрикулярные экстрасистолы, экстрасистолы; очень редко сообщалось об остановке сердца.

Со стороны психики: возбуждение, спутанность сознания.

Со стороны нервной системы: головокружение, сонливость, головная боль, судороги, мышечная дистония.

Со стороны дыхательной системы: кашель, расстройства дыхания, ларингоспазм, гипоксия, бронхиальная астма, одышка, стридор (могут ассоциироваться с реакциями гиперчувствительности, особенно при длительном применении ингаляционных анестетиков), бронхоспазм, отек легких.

Со стороны мочевыделительной системы: задержка мочи, глюкозурия, острая почечная недостаточность.

Общие расстройства: озноб, лихорадка, дискомфорт в грудной клетке (может ассоциироваться с реакциями гиперчувствительности, особенно при длительном применении ингаляционных анестетиков), злокачественная гипертермия.

Со стороны иммунной системы: анафилактические реакции, гиперчувствительность (может ассоциироваться с реакциями гиперчувствительности, особенно при длительном применении ингаляционных анестетиков), анафилактоидные реакции.

Лабораторные исследования: изменения уровня глюкозы в сыворотке крови, изменения функциональных проб печени (в редких случаях наблюдались преходящие изменения функциональных проб печени при применении севофлурана и аналогичных препаратов), изменения количества лейкоцитов, преходящее повышение уровня неорганических фторидов в сыворотке крови могут проявляться во время и после анестезии севофлураном (обычно пиковые концентрации неорганических фторидов достигаются через 2 часа после окончания анестезии севофлураном и через 48 часов возвращаются к предоперационным уровням; в клинических исследованиях повышенные концентрации фторидов не ассоциировались с ухудшением функции почек), повышение уровня креатинина, лактатдегидрогеназы.

5 лет.

Хранить при температуре не выше 25 °С в оригинальной упаковке.

Хранить в недоступном для детей месте.

По 250 мл препарата во флаконе.

По рецепту.

Пирамал Критикал Кер Инк.

3950 Шелден Серкл, Бетлехем, Пенсильвания (ПА) 18017, США.