Тербинорм таблетки (Terbinorm tablets)
Тербинафина гидрохлорид - 250 мг
фармакодинамика. Тербинафин является аллиламином с широким спектром противогрибкового действия в отношении инфекций кожи, волос и ногтей, вызванных такими дерматофитами, как Trichophyton (например T. rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum, T. tonsurans, T. violaceum), Microsporum (например Microsporum canis), Epidermophyton floccosum и дрожжевыми грибами рода Candida (например Candida albicans) и Pityrosporum. В низких концентрациях тербинафин оказывает фунгицидное действие в отношении дерматофитов, плесневых и некоторых диморфных грибов. Активность в отношении дрожжевых грибов в зависимости от их вида может быть фунгицидной или фунгистатической.
Тербинафин специфически способствует раннему этапу биосинтеза стеринов в клетке гриба. Это приводит к дефициту эргостерола и внутриклеточному накоплению сквалена, что вызывает гибель клетки гриба. Действие тербинафина осуществляется путем ингибирования фермента скваленэпоксидазы в клеточной мембране гриба. Этот фермент не относится к системе цитохрома P450.
При приеме внутрь препарат накапливается в коже в концентрациях, обеспечивающих фунгицидное действие препарата.
Фармакокинетика. Всасывание. После перорального приема тербинафин хорошо всасывается (>70%); абсолютная биодоступность тербинафина в результате пресистемного метаболизма составляет ≈50%. Разовая пероральная доза 250 мг тербинафина показала среднее значение Cmax в плазме крови — 1,30 мкг/мл через 1,5 ч после приема препарата. В равновесном состоянии по сравнению с однократной дозой Cmax тербинафина была в среднем на 25% выше, а плазменная AUC увеличивалась в 2,3 раза. На основе увеличения плазменной AUC может быть рассчитан эффективный T½ (≈30 ч). Прием пищи оказывает умеренное влияние на биодоступность тербинафина (увеличение AUC на менее чем 20%), но не настолько, чтобы требовалась коррекция дозы. Одновременный прием пищи с высоким содержанием жиров замедляет всасывание тербинафина и увеличивает биодоступность примерно на 20%.
Распределение. Тербинафин прочно связывается с белками плазмы крови (99%). Объем распределения превышает 2000 л. Он быстро диффундирует через дерму и концентрируется в липофильном роговом слое. Накапливается в липофильном роговом слое.
Тербинафин также выделяется с секретом кожных желез и таким образом достигает высоких концентраций в волосяных фолликулах, волосах и коже. Также доказано, что тербинафин распределяется в ногтевые пластины в течение первых недель после начала терапии. Нет достаточных данных о том, проникает ли тербинафин через плацентарный барьер. Менее 0,2% принятой дозы экскретируется в грудное молоко.
Метаболизм. Тербинафин метаболизируется быстро и экстенсивно с участием по крайней мере 7 изоферментов CYP с существенным вкладом со стороны CYP 2C9, CYP 1A2, CYP 3A4, CYP 2C8 и CYP 2C19.
Выведение. Вследствие биотрансформации тербинафина образуются метаболиты, которые не имеют противогрибковой активности и выводятся преимущественно с мочой. T½ составляет 17 ч. Доказательств накопления препарата в организме не выявлено.
Изменений фармакокинетики препарата в зависимости от возраста пациента не наблюдается, но скорость выведения препарата из организма может быть снижена у пациентов с нарушением функции почек или печени, что приводит к повышению уровня тербинафина в крови.
Исследования фармакокинетики разовых доз препарата с участием пациентов с нарушением функции почек (клиренс креатинина <50 мл/мин) или с уже существующими заболеваниями печени показали, что клиренс тербинафина может быть уменьшен на ≈50%.
грибковые инфекции кожи и ногтей, вызванные Trichophyton (например T. rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum, T. violaceum), Microsporum canis и Epidermophyton floccosum.
Стригущий лишай (трихофития гладкой кожи, трихофития промежности и дерматофития стоп), когда локализация поражения, выраженность или распространенность инфекции обусловливают целесообразность пероральной терапии.
Онихомикоз.
препарат предназначен для перорального применения. Таблетки следует проглатывать, запивая водой, желательно в одно и то же время суток независимо от приема пищи.
Взрослым назначают по 1 таблетке (250 мг) 1 раз в сутки. При пропуске очередной дозы следующую дозу следует принять как можно скорее. Однако, учитывая фармакокинетические свойства тербинафина, пропущенную дозу не следует принимать, если интервал между приемом пропущенной дозы и последующей дозой составляет менее 4 ч.
Продолжительность лечения зависит от характера и тяжести заболевания. Следует следить за тем, чтобы лечение было проведено в течение положенного периода. Неправильная продолжительность лечения и/или нерегулярное применение лекарственного средства может привести к рецидиву инфекции. Следует соблюдать правила личной гигиены для предупреждения реинфицирования (из нижнего белья, носков, обуви).
Рекомендованная продолжительность лечения:
дерматофития стоп (межпальцевая, подошвенная/типа «мокасины») ― 2–6 нед;
трихофития гладкой кожи туловища ― 4 нед;
трихофития промежности ― 2–4 нед;
кожный кандидоз ― 2–4 нед;
трихофития волосистой части головы ― 4 нед;
онихомикоз, вызванный дерматофитами, ― 6–12 нед (более длительное лечение может потребоваться пациентам с медленным ростом ногтей);
инфекции ногтей ― в большинстве случаев достаточно 6 нед;
инфекции большого пальца ноги ― в большинстве случаев достаточно 12 нед.
При грибковых инфекциях ногтей клинический эффект наступает обычно через несколько месяцев после лечения. Это связано с отрастанием здорового ногтя.
Пациенты с нарушением функции печени. Тербинорм в таблетках не рекомендуется применять пациентам с хроническим или активным заболеванием печени.
Пациенты с нарушением функции почек. Применение Тербинорма в таблетках пациентам с нарушением функции почек должным образом не изучено и поэтому не рекомендуется этой группе больных.
Пациенты пожилого возраста. Доказательств того, что для пациентов пожилого возраста требуется изменять дозу препарата или что у них есть проявления побочных реакций, которые отличаются от таковых у лиц более молодого возраста, нет. В этой возрастной группе при применении препарата следует учитывать возможность нарушения функции печени или почек.
Дети. Данные по применению препарата у детей ограничены, поэтому его применение не рекомендуется у пациентов этой возрастной категории.
гиперчувствительность к тербинафину или какому-либо вспомогательному компоненту препарата.
Острые или хронические болезни печени.
побочные реакции обычно слабо и умеренно выражены и носят преходящий характер. Следующие нежелательные реакции отмечали в процессе клинических исследований тербинафина или в процессе постмаркетинговых исследований. Для оценки частоты возникновения различных побочных реакций использована следующая классификация: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10 000, <1/1000); очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (невозможно установить на основе имеющихся данных).
Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко ― нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения; частота неизвестна ― анемия, панцитопения.
Со стороны иммунной системы: очень редко ― анафилактоидные реакции (в том числе отек Квинке), прогрессирование и обострение кожной и системной красной волчанки; частота неизвестна ― анафилактические реакции, реакции, подобные симптомам сывороточной болезни (в том числе сыпь, зуд, крапивница, отек, артралгия, лихорадка и отек лимфатических узлов).
Со стороны метаболизма и питания: очень часто ― снижение аппетита; нечасто ― снижение массы тела (в результате дисгевзии).
Сообщалось о тяжелых отдельных случаях уменьшения приема пищи, что приводило к значительному снижению массы тела.
Со стороны психики: часто ― депрессия; нечасто ― беспокойство.
Со стороны нервной системы: очень часто ― головная боль; часто ― головокружение, дисгевзия вплоть до потери вкуса; нечасто ― парестезия, гипестезия; очень редко ― стойкая дисгевзия (нарушение ощущения вкуса, в том числе потеря вкуса, обычно восстанавливается после прекращения применения тербинафина); частота неизвестна ― гипосмия, аносмия, включая постоянную аносмию.
Со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: нечасто ― шум в ушах; частота неизвестна ― тугоухость.
Со стороны сосудов: частота неизвестна ― васкулит.
Со стороны пищеварительной системы: очень часто ― ощущение переполнения желудка, диспепсия, тошнота, умеренной интенсивности боль в области живота, диарея; частота неизвестна — панкреатит.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: редко ― печеночная недостаточность, повышение уровня ферментов печени, желтуха, холестаз и гепатит (включая случаи с летальным исходом или случаи, которые требовали пересадки печени) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: очень часто ― сыпь, крапивница; нечасто ― фоточувствительность; очень редко ― алопеция, псориазоподобная сыпь или обострение псориаза, токсикодермия, эксфолиативный и буллезный дерматит, мультиформная эритема, синдром Стивенса ― Джонсона, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), острый генерализованный экзантематозный пустулез; частота неизвестна ― медикаментозная сыпь с эозинофилией и системными симптомами (DRESS-синдром)
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: очень часто ― артралгия, миалгия; частота неизвестна ― рабдомиолиз, повышение уровня КФК в плазме крови.
Общие расстройства: часто ― истощенность; нечасто ― лихорадка; частота неизвестна ― гриппоподобные заболевания.
Сообщения о подозреваемых побочных реакциях, возникших после регистрации лекарственного средства, очень важны. Это позволяет постоянно наблюдать за соотношением пользы/риска при применении лекарственного средства. Работники системы здравоохранения должны сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему фармаконадзора.
лекарственное средство следует применять только в случае, когда местное применение тербинафина невозможно.
Реакции со стороны печени. Лекарственное средство противопоказано к применению у пациентов с хроническими или острыми заболеваниями печени. Перед его применением следует оценить все уже имеющиеся у пациента заболевания печени. Как минимум следует определить уровень АлАТ и АсАТ для того, чтобы получить исходные значения для сравнения со значениями, которые будут получены во время лечения. У пациентов с уже существующими заболеваниями печени клиренс тербинафина может снижаться примерно на 50%.
Гепатотоксичность возможна у пациентов с заболеванием печени в анамнезе и без такового, поэтому рекомендуется периодический мониторинг функции печени (через 4–6 нед лечения). Применение препарата следует прекратить при повышении активности показателей функциональных печеночных тестов. У пациентов, принимавших перорально тербинафин, очень редко были зарегистрированы случаи серьезной печеночной недостаточности (некоторые из них имели летальный исход или требовали трансплантации печени). В большинстве случаев печеночной недостаточности пациенты имели серьезные основные системные заболевания (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Пациентов, принимающих Тербинорм, следует предупредить о том, что нужно немедленно сообщить врачу о каких-либо признаках или симптомах, свидетельствующих о нарушении функции печени, таких как зуд, непонятного происхождения постоянная тошнота, снижение аппетита, анорексия, желтуха, рвота, повышенная утомляемость, боль в верхней части живота справа или темный цвет мочи или обесцвеченный кал. Пациенты с этими симптомами должны прекратить прием тербинафина перорально, а функцию печени пациента следует немедленно оценить.
Реакции гиперчувствительности/серьезные кожные реакции. Во время перорального применения тербинафина очень редко сообщалось о развитии серьезных реакций со стороны кожи (например, синдром Стивенса ― Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, сыпь с эозинофилией и системным синдромом (DRESS–синдром)). Как и кожные реакции и эозинофилия, DRESS-синдром может охватывать один или более органов, вызывая гепатит, интерстициальный нефрит, интерстициальный пневмонит, миокардит, перикардит. В случае возникновения прогрессирующей сыпи на коже или других возможных симптомов гиперчувствительности следует прекратить применение лекарственного средства.
Применение у пациентов с красной волчанкой/псориазом. Лекарственное средство следует с осторожностью применять у таких пациентов, поскольку поступали сообщения об редких случаях обострения этих заболеваний.
Гематологические реакции. При пероральном применении тербинафина очень редко сообщалось о патологических изменениях со стороны крови (нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, панцитопения). Необходимо оценить причину возникновения патологического изменения со стороны крови у пациентов и рассмотреть вопрос о возможном изменении режима лечения, в том числе прекращения лечения препаратом.
Применение у пациентов с нарушением функции почек. Применение Тербинорма в таблетках у пациентов с нарушением функции почек (клиренс креатинина <50 мл/мин или уровень креатинина в плазме крови >300 мкмоль/л) не было изучено должным образом и поэтому не рекомендуется.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Исследования in vitro и in vivo показали, что тербинафин является ингибитором фермента CYP 2D6. Следует тщательно контролировать состояние пациентов, если они одновременно применяют препараты, которые преимущественно метаболизируются с участием фермента CYP 2D6 (например трициклические антидепрессанты, блокаторы β-адренорецепторов, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, антиаритмические препараты (включая класс 1А, 1В и 1ВС) или ингибиторы МАО типа B), особенно если эти препараты имеют узкий терапевтический диапазон (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Применение в период беременности или кормления грудью. Исследования репродуктивной токсичности на животных показали, что риск для плода отсутствует, однако контролируемые клинические исследования с участием беременных не проводились.
Клинический опыт перорального применения тербинафина у беременных очень ограничен. Лекарственное средство не следует применять в период беременности, кроме явной необходимости.
Незначительное количество тербинафина проникает в грудное молоко. Лекарственное средство не следует применять в период кормления грудью.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Соответствующие исследования не проводились. Пациентам, у которых появляется головокружение как нежелательная реакция на применение препарата (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ), следует избегать управления транспортными средствами и работы с другими механизмами.
влияние других лекарственных средств на тербинафин. Клиренс тербинафина в плазме крови может быть повышен препаратами, которые индуцируют метаболизм, и может быть снижен препаратами, которые ингибируют цитохром P450. В случае необходимости сопутствующего лечения такими препаратами дозирование Тербинорма следует корректировать соответствующим образом.
Ингибиторы ферментов цитохрома P450. Циметидин снижал клиренс тербинафина на 30% и увеличивал AUC на 34%.
Флуконазол (ингибитор CYP 2C9 и CYP 3A4) повышал показатели Cmax и AUC тербинафина на 52 и 69% соответственно в связи с торможением активности ферментов CYP 2C9 и CYP 3A4. Такое же повышение показателей возможно при одновременном применении с тербинафином препаратов, ингибирующих CYP 2C9 и CYP 3A4, таких как азольные фунгициды (кетоконазол), макролидные антибиотики или амиодарон.
Индукторы ферментов цитохрома P450. Рифампицин (индуктор CYP 3A4) повышал клиренс тербинафина на 100%. Показатели AUC и Cmax снижались на 50 и 45% соответственно.
Воздействие тербинафина на фармакокинетику других лекарственных средств. Субстраты CYP 2D6. Исследования in vitro и in vivo выявили, что тербинафин ингибирует CYP 2D6-опосредованный метаболизм. Такие результаты больше относятся к субстанциям, которые преимущественно метаболизируются с участием этого фермента, особенно если они имеют узкий терапевтический диапазон (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Это касается, например, некоторых лекарственных средств следующих классов: трициклические антидепрессанты, блокаторы β-адренорецепторов, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, антиаритмические средства (включая класс 1А, 1В и 1С) или ингибиторы МАО типа B.
Тербинафин снижал клиренс дезипрамина на 82%, а AUC увеличивал в 5 раз.
У быстрых метаболизаторов CYP 2D6 тербинафин повышал коэффициент метаболического взаимодействия декстрометорфана/декстрорфана в моче в среднем в 16–97 раз. Это свидетельствует о том, что тербинафин замедляет метаболизм субстратов CYP 2D6 у быстрых метаболизаторов CYP 2D6 («экстенсивных метаболизаторов»), то есть метаболизм у этих пациентов максимально соответствует метаболизму у медленных метаболизаторов («слабых метаболизаторов»).
Субстраты других ферментов. Результаты исследований, проведенных in vitro с участием здоровых добровольцев, показывают, что тербинафин имеет незначительный потенциал для угнетения или усиления клиренса большинства лекарственных средств, метаболизируемых с участием системы цитохрома Р450 (например, терфенадина, триазолама, толбутамида), или пероральных контрацептивов.
Другие метаболические пути. Тербинафин не влияет на клиренс антипирина или дигоксина.
Тербинафин повышает клиренс циклоспорина на 15% (уменьшение AUC на 13%).
Возможность взаимодействия тербинафина и антикоагулянтов, обычно назначаемых, не изучалась. При исследовании взаимодействия с варфарином никаких взаимодействий не обнаружено.
В ходе клинических исследований соответствующего влияния тербинафина на фармакокинетику ко-тримоксазола (триметоприма и сульфаметоксазола), флуконазола, феназона, теофиллина или зидовудина не обнаружено.
Зарегистрированы случаи нарушения менструального цикла (межменструальное кровотечение и нерегулярный менструальный цикл) у пациенток, применявших тербинафин одновременно с пероральными контрацептивами, хотя частота этих нарушений остается в пределах частоты побочных реакций у пациентов, принимающих только пероральные контрацептивы.
У пациентов, получавших тербинафин одновременно с варфарином, редко были зарегистрированы изменения показателей международного нормализованного отношения и/или протромбинового времени.
известно о нескольких случаях передозировки (прием внутрь до 5 г тербинафина). При этом отмечались головная боль, тошнота, боль в эпигастрии и головокружение.
Лечение, рекомендуемое при передозировке, включает выведение тербинафина, прежде всего с помощью адсорбентов, и при необходимости применение симптоматической поддерживающей терапии.
при температуре не выше 25 °C в недоступном для детей месте.