Сумилар (Sumilar)

Вспомогательные вещества:
содержимое капсулы: целлюлоза микрокристаллическая, кальция гидрофосфат безводный, крахмал кукурузный прежелатинизированный, крахмал кукурузный прежелатинизированный низкой влажности, крахмалгликолят натрия (тип A), стеарилфумарат натрия;
оболочка капсулы: титана диоксид (Е171), желатин, железа оксид красный (Е172).

Амлодипин - 5 мг

Рамиприл - 5 мг

фармакодинамика. Механизм действия рамиприла. Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, подавляется ферментом дипептидилкарбоксипептидазой I (синонимы: АПФ, кининаза II), который катализирует превращение ангиотензина I тканями в активный вазоконстриктор ангиотензин II, а также распад активного вазодилататора брадикинина. Уменьшение количества ангиотензина II и угнетение распада брадикинина вызывает расширение сосудов.
Поскольку ангиотензин II также стимулирует выброс альдостерона, рамиприлат приводит к уменьшению выброса альдостерона. В среднем реакция на монотерапию ингибиторами АПФ была меньше у пациентов негроидной расы (Афро-Карибского региона) с АГ (как правило, в категории с низким уровнем ренина и АГ), чем других рас.
Фармакодинамическое влияние. Применение рамиприла вызывает значительное снижение периферического артериального сопротивления. Обычно не наблюдается существенных изменений скорости почечного плазмотока и клубочковой фильтрации. У лиц с АГ рамиприл снижает АД как в положении лежа, так и в положении стоя, не увеличивая сердечный ритм.
У большинства пациентов антигипертензивный эффект начинается через 1–2 ч после приема препарата, достигает максимума через 3–6 ч и продолжается в течение 24 ч.
Максимальное снижение АД обычно регистрируют после 3–4 нед постоянного лечения. Установлено, что антигипертензивный эффект поддерживается в рамках долгосрочной терапии продолжительностью 2 года.
Резкая отмена рамиприла не приводит к быстрому и чрезмерному реактивному повышению АД.
Механизм действия амлодипина. Амлодипин ингибирует трансмембранный приток ионов кальция к гладким мышцам сердца и сосудов (медленный блокатор кальциевых каналов или антагонист ионов кальция).
Механизм антигипертензивного действия препарата обусловлен расслабляющим эффектом на гладкие мышцы сосудов.
Точный механизм действия амлодипина при стенокардии не установлен, но известно, что средство уменьшает ишемию миокарда двумя путями:
1) амлодипин расширяет периферические артериолы и в результате работы сердца снижает общее периферическое сопротивление. Поскольку ЧСС практически не изменяется, то уменьшение нагрузки на сердце приводит к снижению потребности миокарда в кислороде;
2) путем расширения главных коронарных артерий и коронарных артериол как в неизмененных, так и в ишемизированных зонах миокарда он улучшает поступление кислорода. Благодаря этому механизму он увеличивает доставку кислорода к миокарду даже в случае спазма коронарных артерий (стенокардии Принцметала или вариантной стенокардии).
Фармакологические свойства. У пациентов с АГ дозирование 1 раз в сутки обеспечивает клинически значимое снижение АД на протяжении всего 24-часового интервала как в положении лежа на спине, так и в положении стоя. Из-за медленного начала действия острая артериальная гипотензия не является особенностью применения препарата.
У пациентов со стенокардией дозирование 1 раз в сутки увеличивает общее время физической нагрузки, время до возникновения стенокардии и время до значительного снижения сегмента ST, а также уменьшает как частоту приступов стенокардии, так и необходимость применения глицерина тринитрата.
Препарат не связан с какими-либо неблагоприятными метаболическими эффектами: не оказывал никакого влияния на уровень липидов в плазме крови, уровень глюкозы в крови и уровень мочевой кислоты в плазме крови. Препарат приемлем для применения у пациентов с БА.
Фармакокинетика
Рамиприл
Абсорбция. Рамиприл быстро абсорбируется после перорального применения: C_max в плазме крови достигается в течение 1 ч. На основании данных о выведении с мочой степень поглощения составляет не менее 56%; прием пищи не влияет на всасывание амлодипина. Биодоступность активного метаболита рамиприлата, после приема внутрь 2,5 и 5 мг рамиприла составляет 45%.
C_max рамиприлата в плазме крови, единственного активного метаболита рамиприла, достигается через 2–4 ч после приема рамиприла. Концентрация рамиприлата в плазме крови в состоянии покоя после применения обычных доз рамиприла 1 раз в сутки достигается примерно на 4-й день лечения.
Распределение. Связывание рамиприла с белками плазмы крови составляет приблизительно 73%, а рамиприлата — примерно 56%.
Метаболизм. Рамиприл почти полностью метаболизируется до рамиприлата и эфира дикетопиперазина, кислоты дикетопиперазина, глюкуронидов рамиприла и рамиприлата.
Выведение. Метаболиты выделяются преимущественно почками. Концентрации рамиприлата в плазме крови снижаются в несколько фаз. Благодаря сильному связыванию с АПФ и медленной диссоциации рамиприлат характеризуется удлиненной терминальной фазой выведения при очень низких концентрациях в плазме крови.
После приема рамиприла 1 раз в сутки эффективный Т_½ рамиприлата составлял 13–17 ч для доз 5–10 мг и дольше — для доз 1,25–2,5 мг. Эта разница обусловлена способностью фермента связывать рамиприлат насыщаемым образом.
Пациенты с почечной недостаточностью. Почечная экскреция рамиприлата снижается у пациентов с нарушенной функцией почек, а выделение рамиприлата почками пропорционально клиренсу креатинина. Это приводит к повышению концентрации рамиприлата в плазме крови, которая снижается медленнее, чем у лиц с нормальной функцией почек.
Пациенты с печеночной недостаточностью. У пациентов с нарушениями функции печени метаболизм рамиприла до рамиприлата замедлялся через сниженную активность печеночных эстераз. Уровни рамиприла в плазме крови у этих пациентов были повышены. C_max рамиприлата у этих пациентов, однако, не отличается от таковой у пациентов с нормальной функцией печени.
Амлодипин
Абсорбция. После приема внутрь амлодипин хорошо абсорбируется. C_max в крови достигается через 6–12 ч после приема. Биодоступность не зависит от приема пищи. Биодоступность составляет 64–80%.
Распределение. Объем распределения препарата составляет около 20 л/кг массы тела. Концентрации в плазме крови в состоянии покоя (5–15 нг/мл) достигается через 7–8 дней последовательного применения 1 раз в сутки. Исследования in vitro показали, что 93–98% амлодипина в кровообращении связаны с белками плазмы крови.
Метаболизм и выведение. Амлодипин активно метаболизируется (около 90%) в печени до неактивных производных пиридина. 10% исходного соединения и 60% неактивных метаболитов выводится с мочой, 20–25% — с калом.
Снижение концентрации в плазме крови осуществляется двухфазно. Терминальный Т_½ составляет около 35–50 ч, что соотносится с дозировкой 1 раз в сутки.
Общий клиренс составляет 7 мл/мин/кг (для пациентов с массой тела 60 кг — 25 л/ч). У лиц пожилого возраста этот показатель составляет 19 л/ч.
Применение у пациентов пожилого возраста. Время достижения C_max амлодипина в плазме крови подобно у пациентов пожилого и молодого возраста. Клиренс амлодипина обычно несколько понижен, что у лиц пожилого возраста приводит к увеличению площади под кривой концентрация/время (AUC) и Т_½ препарата. Увеличение AUC и Т_½ у пациентов с застойной сердечной недостаточностью соответствовало ожидаемым для этой возрастной группы пациентов (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Пациенты с нарушением функции почек. Амлодипин экстенсивно метаболизируется до неактивных метаболитов. 10% амлодипина выводится в неизмененном виде с мочой. Изменения концентрации амлодипина в плазме крови не коррелируют со степенью нарушения функции почек. У пациентов с нарушением функции почек можно применять амлодипин в обычных дозах. Амлодипин не подвергается диализу.
Пациенты с нарушениями функции печени. Т_½ амлодипина длиннее у пациентов с нарушениями функции печени.

лечение АГ у пациентов, АД которых должным образом контролируется отдельными препаратами, применяемыми одновременно в той же дозе, что и в комбинации, но в форме отдельных таблеток.

дозы. Рекомендуемая суточная доза составляет одну капсулу. Сумилар следует принимать 1 раз в сутки, в одно и то же время суток, с пищей или без пищи. Капсулы не следует разжевывать или измельчать.
Фиксированная комбинация неприемлема для начальной терапии.
При необходимости корригирования дозы можно изменить дозу Сумилара или рассмотреть возможность индивидуального титрования компонентов препарата. Капсулы следует запивать достаточным количеством жидкости (например питьевой водой).
Пациенты, принимающие диуретики. Следует соблюдать осторожность пациентам, принимающим диуретики, учитывая возможность обезвоживания и/или вымывания солей. У них следует контролировать функцию почек и уровень калия в плазме крови.
Максимальная суточная доза — 1 капсула 10 мг/10 мг.
Почечная недостаточность. Для того чтобы установить оптимальную начальную и поддерживающую дозу для пациентов с нарушением функции почек, дозу следует корректировать индивидуально, применяя отдельное титрование дозы рамиприла и амлодипина (для получения дополнительной информации см. инструкции по медицинскому применению лекарственных средств, содержащих отдельные действующие вещества).
Для пациентов с нарушениями функции почек суточную дозу рамиприла необходимо определять в зависимости от клиренса креатинина:
— если клиренс креатинина составляет ≥60 мл/мин, начальную дозу корректировать не нужно; максимальная суточная доза — 10 мг;
— если клиренс креатинина <60 мл/мин и при наличии у пациента, находящегося на диализе, гипертонической болезни применения Сумилара рекомендуется только тогда, когда для пациента установлена оптимальная доза рамиприла составляет 5 мг. Максимальная суточная доза рамиприла составляет 5 мг. Пациентам, находящимся на гемодиализе, лекарственное средство следует вводить через несколько часов после гемодиализа.
Коррекции дозы амлодипина не требуется у пациентов с нарушениями функции почек. Амлодипин не поддается диализу, поэтому его следует применять с особой осторожностью у больных, находящихся на диализе.
Во время терапии Сумиларом следует наблюдать за почечной функцией и уровнями калия в сыворотке крови. При ухудшении почечной функции применение Сумилара следует прекратить и заменить отдельными компонентами препарата (действующими веществами), доза которых правильно откорректирована.
Печеночная недостаточность. В данной форме препарат не применяют у пациентов с нарушением функции печени.
Пожилые пациенты. Пациентам пожилого возраста рекомендована низкая начальная доза, повышать дозу следует осторожно.
Начальную дозу рамиприла нужно снизить, а дальнейшее титрование должно быть более постепенным, поскольку возникновение побочных эффектов более вероятно.
Не рекомендуется применять Сумилар у очень старых (в возрасте старше 80 лет) и слабых пациентов.
Дети. Сумилар противопоказано применять у детей (в возрасте до 18 лет) в связи с отсутствием данных о безопасности и эффективности.

— одновременное применение препаратов, содержащих алискирен, в случае наличия у пациента сахарного диабета или умеренной или тяжелой почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м²).
— Ангионевротический отек в анамнезе (наследственный, идиопатический или ранее перенесенный ангионевротический отек при приеме ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II).
— Экстракорпоральное лечение, которое приводит к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями.
— Значительный билатеральный стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной функционирующей почки.
— Период беременности или планирование беременности.
— Гипотензивное или гемодинамически нестабильное состояние.
— Тяжелая артериальная гипотензия.
— Шок (включая кардиогенный шок).
— Обструкция путей оттока из левого желудочка (например аортальный стеноз тяжелой степени).
— Гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда.
— Детский возраст.
— Повышенная чувствительность к амлодипину, производным дигидропиридина, рамиприлу или любым другим ингибиторам АПФ, или любым вспомогательным веществам препарата.
— Одновременное применение с сакубитрилом/валсартаном повышает риск развития ангионевротического отека. Нельзя применять амлодипин/рамиприл ранее чем через 36 час после применения сакубитрила/валсартана (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

рамиприл. Наиболее частыми побочными эффектами при лечении рамиприлом является гиперкалиемия, головная боль, головокружение, гипотензия, ортостатическая гипотензия, обморок, кашель (непродуктивный кашель), бронхит, синусит, одышка, воспаление желудочно-кишечного тракта, несварение желудка, боль в животе, диспепсия, диарея, тошнота, рвота, сыпь, в частности макулопапулезная, мышечные судороги, миалгия, боль в груди, усталость. Серьезные побочные эффекты включают гиперкалиемию, нейтропению/агранулоцитоз, панцитопению, гемолитической анемии, инфаркт миокарда, ангионевротический отек, васкулит, бронхоспазм, острый панкреатит, печеночную недостаточность, острую почечную недостаточность, гепатит, эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона и мультиформную эритему.
Амлодипин. Наиболее частыми побочными эффектами при лечении амлодипином является сонливость, головокружение, головная боль, учащенное сердцебиение, приливы, боль в животе, тошнота, отеки в области лодыжек, отеки и усталость. Серьезные побочные эффекты включают лейкопению, тромбоцитопению, инфаркт миокарда, фибрилляцию предсердий, желудочковую тахикардию, васкулит, острый панкреатит, гепатит, ангионевротический отек, мультиформную эритему, эксфолиативный дерматит и синдром Стивенса — Джонсона.
Частота возникновения нежелательных реакций отмечалась с помощью такой условной шкалы: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100 и <1/10); нечасто (≥1/1000 и <1/100); редко (≥1/10 000 и <1/1000); очень редко (<1/10 000), неизвестно (не может быть оценена на основе имеющихся данных).
Во время лечения отдельно рамиприлом и амлодипином сообщалось о таких побочных реакциях:

*Чаще всего вместе с холестазом.
Рамиприл
В ходе клинических исследований по безопасности рамиприла у детей в возрасте 2 -16 лет установлено, что природа и степень тяжести побочных эффектов подобны таковым у взрослых, но побочные явления у детей возникают чаще:
— тахикардия, заложенность носа и ринит имеют частоту возникновения «часто» у пациентов педиатрического профиля и «нечасто» у взрослых;
— конъюнктивит имеет частоту возникновения «часто» у пациентов педиатрического профиля и «единичные» у взрослых;
— тремор и крапивница имеют частоту возникновения «нечасто» у пациентов педиатрического профиля и «единичные» у взрослых.
Общий профиль безопасности рамиприла у пациентов педиатрического профиля не отличается от такого у взрослых.

Рамиприл
двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Двойная блокада РААС с помощью комбинации препарата Сумилар с алискиреном не рекомендуется, поскольку существует риск развития артериальной гипотензии и гиперкалиемии и изменения функции почек. Применение Сумилара в сочетании с алискиреном противопоказано пациентам с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²).
Пациенты с особым риском развития артериальной гипотензии. Пациенты с гиперактивированной РААС. Пациенты с гиперактивированной РААС с риском острого выраженного снижения АД и ухудшения функции почек из-за подавления АПФ, особенно когда ингибитор АПФ или сопутствующий диуретик применяют впервые или при первом повышении дозы. Следует ожидать значительной активации РААС и устанавливать медицинское наблюдение, в том числе мониторинг АД при наличии у пациента:

• тяжелой АГ;
• декомпенсированной застойной сердечной недостаточности;
• гемодинамически значимого затруднения притока и оттока из левого желудочка (стеноза аортального или митрального клапана);
• одностороннего стеноза почечной артерии со второй функционирующей почкой;
• цирроза печени и/или асцита;
• существующего или потенциального обезвоживания и/или вымывания солей (включая пациентов, принимающих диуретики);
• перенесенной серьезной операции или в период проведения анестезии веществами, вызывающими артериальную гипотензию;
• транзиторной или стойкой сердечной недостаточности;
• после инфаркта миокарда;
• риска возникновения кардиальной или церебральной ишемии в случае острой артериальной гипотензии;
• пожилого возраста.

Перед началом лечения рекомендуется скорригировать состояние дегидратации, гиповолемии или чрезмерной потери солей (однако у пациентов с сердечной недостаточностью возможность проведения подобных корригирующих мер необходимо тщательно взвесить относительно риска возникновения объемной перегрузки).
Начальная стадия лечения требует специального медицинского наблюдения.
Хирургические вмешательства. Рекомендовано по возможности прекратить лечение ингибиторами АПФ, такими как рамиприл, за 1 сут до хирургического вмешательства.
Мониторинг почечной функции. Перед началом, во время лечения и при проведении коррекции дозы, особенно в первые недели лечения, необходимо контролировать функцию почек. Особенно тщательный контроль требуется у пациентов с нарушением функции почек. Существует риск ухудшения функции почек, прежде всего у лиц с застойной сердечной недостаточностью или после трансплантации почки.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек. Сообщалось о возникновении ангионевротического отека у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, в частности рамиприл. При возникновении ангионевротического отека рамиприл необходимо отменить.
Одновременное применение рамиприла с сакубитрилом/валсартаном противопоказано, поскольку может повысить риск развития ангионевротического отека. Применение сакубитрила/валсартана следует начинать через 36 час после приема последней дозы рамиприла. Если лечение сакубитрилом/валсартаном прекращено, терапия рамиприлом должна начинаться через 36 час после приема последней дозы сакубитрила/валсартана.
Одновременное применение ингибиторов АПФ и рацекадотрила, mTOR ингибиторов (например сиролимуса, эверолимуса, темсиролимуса) и вилдаглиптина может повысить риск развития ангионевротического отека (например отека дыхательных путей или языка с нарушением дыхания или без него). В отношении пациентов, уже получающих ингибитор АПФ, необходима осторожность при назначении рацекадотрила, mTOR ингибиторов (например сиролимуса, эверолимуса, темсиролимуса) и вилдаглиптина. Если развился ангионевротический отек, применение рамиприла следует немедленно отменить.
Следует срочно принять меры неотложной помощи. Пациент должен находиться под наблюдением в течение по крайней мере 12–24 ч и может быть выписан только после полного исчезновения симптомов. Сообщалось о возникновении ангионевротического отека кишечника у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, в частности рамиприл. У таких пациентов отмечали боль в животе (с тошнотой или рвотой, или без них).
Анафилактические реакции при десенсибилизации. Вероятность и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых и другие аллергены повышаются при применении ингибиторов АПФ. Перед проведением десенсибилизации следует рассмотреть вопрос о временном прекращении лечения рамиприлом.
Мониторинг электролитов: гиперкалиемия. У некоторых пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, в частности рамиприл, наблюдается гиперкалиемия. Ингибиторы АПФ могут вызвать гиперкалиемию из-за угнетения высвобождения альдостерона. В группу риска гиперкалиемии относятся пациенты с почечной недостаточностью, лица пожилого возраста (>70 лет), пациенты с неконтролируемым сахарным диабетом или те, которые применяют соли калия, калийсберегающие диуретики и другие активные вещества, повышающие уровень калия в плазме крови (например гепарин, триметоприм, котримоксазол, также известный как триметоприм/сульфаметоксазол, и особенно антагонисты альдостерона или антагонисты рецепторов ангиотензина), или те, у кого наблюдаются такие состояния, как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз. Если одновременное применение вышеуказанных средств необходимо, рекомендуется проводить регулярный мониторинг уровня калия в плазме крови.
Пациентам, получающим ингибиторы АПФ, следует с осторожностью применять калийсберегающие диуретики и антагонисты рецепторов ангиотензина, а также контролировать уровень калия в крови и функцию почек.
Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом/валсартаном противопоказано из-за повышенного риска развития ангионевротического отека (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Лечение рамиприлом следует начинать только через 36 час после приема последней дозы сакубитрила/валсартана. Лечение сакубитрилом/валсартаном следует начинать только через 36 час после приема последней дозы рамиприла.
Мониторинг электролитов: гипонатриемия. У некоторых пациентов, которые применяли рамиприл, наблюдался синдром нарушения секреции АДГ с последующим развитием гипонатриемии. Рекомендуется регулярно контролировать уровень натрия в сыворотке крови у лиц пожилого возраста и у других пациентов с риском развития гипонатриемии.
Нейтропения/агранулоцитоз. О случаях нейтропении/агранулоцитоза, а также тромбоцитопении и анемии сообщалось редко, также сообщалось об угнетении костного мозга. Рекомендовано контролировать количество лейкоцитов с целью выявления возможной лейкопении. Более часто проводить мониторинг рекомендуется в начале лечения или при нарушении функции почек, наличии сопутствующих коллагеновых заболеваний (например красной волчанки или склеродермии) или одновременного применения других лекарственных средств, которые могут вызвать изменения в картине крови.
Расовые различия. Ингибиторы АПФ с более высокой частотой вызывают ангионевротический отек у лиц негроидной расы, чем у представителей других рас. Как и другие ингибиторы АПФ, рамиприл может быть менее эффективным для снижения АД у пациентов негроидной расы, чем у представителей других рас, возможно, благодаря более распространенному среди таких пациентов с АГ состояния, характеризующегося низким уровнем ренина.
Кашель. При применении ингибиторов АПФ сообщалось о возникновении кашля. В типичных случаях он был охарактеризован как непродуктивный, стойкий и исчезающий после прекращения лечения. Во время дифференциальной диагностики кашля необходимо принимать во внимание, что кашель может быть вызван лечением ингибиторами АПФ.
Амлодипин
Безопасность и эффективность амлодипина при гипертоническом кризе не установлены.
Пациенты с сердечной недостаточностью. Пациентов с сердечной недостаточностью следует лечить осторожно. В долгосрочном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с серьезной сердечной недостаточностью (III и IV класс по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) сообщалось о более высокой частоте отека легких в группе амлодипина, чем в группе плацебо. Пациентам с застойной сердечной недостаточностью блокаторы кальциевых каналов, в частности амлодипин, следует назначать с осторожностью, поскольку они могут повышать риск возникновения сердечно-сосудистых явлений и смертности в будущем.
Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с нарушениями функции печени Т_½ амлодипина удлиняется, а значение AUC выше, однако рекомендаций по коррекции дозы не предоставляется. Прием амлодипина следует проводить с осторожностью при дозировках от нижней границы диапазона дозирования как в начале лечения, так и при повішении дозы. Пациентам с нарушениями функции печени может потребоваться медленное повішение дозы и тщательный контроль.
Применение у лиц пожилого возраста. Пациентам пожилого возраста дозу следует повышать осторожно.
Применение при почечной недостаточности. Амлодипин можно применять таким пациентам в обычных дозах. Изменения концентрации амлодипина в плазме крови не связаны со степенью почечной недостаточности. Амлодипин не подвергается диализу.
Калий в сыворотке крови. Ингибиторы АПФ могут вызывать гиперкалиемию, поскольку они подавляют высвобождение альдостерона. Эффект, как правило, незначительный у пациентов с нормальной функцией почек. Однако у пациентов с нарушениями функции почек и/или у пациентов, принимающих добавки калия (включая заменители соли), калийсберегающие диуретики, триметоприм или ко-тримоксазол, также известные как триметоприм/сульфаметоксазол, и особенно антагонисты альдостерона или блокаторы рецепторов ангиотензина, может развиться гиперкалиемия. Калийсберегающие диуретики и блокаторы рецепторов ангиотензина следует применять с осторожностью у пациентов, которые получают ингибиторы АПФ, а уровень калия и функцию почек в сыворотке крови таких пациентов следует контролировать.
Специальные предупреждения относительно вспомогательных веществ
Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на капсулу, то есть, по сути, не содержит натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность.
Рамиприл.
Рамиприл противопоказан во время беременности. Ингибиторы АПФ могут вызвать заболевание и смерть плода или новорожденного при применении беременными.
Применение ингибиторов АПФ в течение ІІ и ІІІ триместра беременности связано с фетальными и неонатальными поражениями, включая артериальную гипотензию, гипоплазию черепа у новорожденных, анурию, обратимую или необратимую почечную недостаточность и летальные случаи. Также сообщалось об олигогидрамнионе, вероятно, из-за нарушения функции почек у плода; олигогидрамнион в этой ситуации связан с контрактурами конечностей плода, черепно-лицевой деформацией и гипопластическим развитием легких. Также сообщалось о случаях недоношенности, задержках внутриутробного развития и открытого артериального протока, хотя неясно, вызваны ли они влиянием ингибиторов АПФ. Кроме того, использование ингибиторов АПФ в течение I триместра беременности связано с потенциально повышенным риском врожденных пороков развития.
При подтверждении беременности следует как можно скорее прекратить применение ингибиторов АПФ и обеспечить регулярный мониторинг развития плода. Женщинам, планирующим беременность, не следует применять ингибиторы АПФ (включая рамиприл). Женщин детородного возраста следует информировать о потенциальном риске, а ингибиторы АПФ (включая рамиприл) следует назначать только после тщательного консультирования и учета индивидуальных рисков и пользы.
Препарат противопоказано применять у беременных или женщин, которые планируют забеременеть. Если беременность установлена во время терапии, прием препарата следует немедленно прекратить и при необходимости — заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению беременным (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Кормление грудью. В случае необходимости лечения следует прекратить кормление грудью.
Фертильность. Сообщалось об обратимых биохимических изменениях головки сперматозоида у некоторых пациентов при применении блокаторов кальциевых каналов. Клинической информации относительно потенциального влияния амлодипина на фертильность недостаточно.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Сумилар может оказывать незначительное или умеренное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами. Некоторые побочные эффекты (например симптомы снижения АД, такие как головокружение, головная боль, усталость или тошнота) могут негативно влиять на способность пациента к сосредоточению внимания и на скорость реакции и, следовательно, представлять риск в ситуациях, когда эта способность особенно важна (при управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами). Это может происходить, в частности, в начале лечения или при переходе с других препаратов. Рекомендуется соблюдать осторожность, особенно в начале лечения и при изменении дозировки.

рамиприл
Двойное блокирование ренин-ангиотензиновой системы (РАС) ингибиторами АПФ, БРА (блокаторами рецепторов ангиотензина) или алискиреном.
Противопоказано одновременное применение ингибиторов АПФ, включая рамиприл, или блокаторов рецепторов ангиотензина с алискиреном у пациентов с тяжелой или умеренной почечной недостаточностью (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²).
Противопоказанные комбинации. Применение препарата Сумилар в комбинации с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано больным сахарным диабетом или умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²) и не рекомендуется другим пациентам.
Методы экстракорпоральной терапии приводят к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями, такие как диализ или гемофильтрация, с применением некоторых высокопроточных мембран (например полиакрилонитрильных мембран) и аферез ЛПНП с сульфатом декстрана, противопоказаны, поскольку существует повышенный риск развития тяжелых анафилактических реакций. В таких случаях необходимо решить вопрос об использовании другого типа мембран для диализа или применение другого класса антигипертензивных препаратов.
Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом/валсартаном противопоказано из-за повышенного риска развития ангионевротического отека (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Лечение рамиприлом следует начинать только через 36 час после приема последней дозы сакубитрила/валсартана. Лечение сакубитрилом/валсартаном следует начинать только через 36 час после приема последней дозы рамиприла.
Лекарственные средства, повышающие риск возникновения ангионевротического отека
Клинические исследования указывают на то, что двойная блокада РААС ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II или алискиреном связана с увеличением частоты ухудшением печеночной функции (включая острую печеночную недостаточность) по сравнению с монотерапией. Рекомендуется контролировать АД, функцию почек и электролитов у пациентов, принимающих рамиприл и другие средства, влияющие на РАС.
Меры предосторожности
Калийсберегающие диуретики, содержащие калий пищевые добавки или заменители соли, содержащие калий
Хотя концентрация калия в сыворотке крови обычно остается в пределах нормы, у некоторых пациентов, получавших рамиприл, может наблюдаться гиперкалиемия. Применение калийсберегающих диуретиков (например спиронолактон, триамтерен или амилорид), содержащих калий пищевых добавок или заменителей соли с калием, может привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови. Не рекомендуется одновременное применение рамиприла вместе с другими лекарственными средствами, повышающими уровень калия в сыворотке крови, такими как триметоприм и котримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), поскольку известно, что триметоприм, как и амилорид, действует как калийсберегающее мочегонное средство. Повышенный риск гиперкалиемии наблюдался у пациентов, одновременно принимавших ингибиторы АПФ и триметоприм или его фиксированную комбинацию с ко-тримоксазолом (триметоприм/сульфаметоксазол). Если одновременного приема не избежать, препараты следует назначать с осторожностью и частым мониторингом уровня калия в сыворотке крови.
Соли калия, гепарин, калийсберегающие диуретики и другие препараты, применение которых связано с повышением уровня калия в плазме крови (в частности антагонисты ангиотензина II, триметоприм, такролимус, циклоспорин, спиронолактон, триамтерен). Возможна гиперкалиемия при одновременном применении с ингибиторами АПФ, поэтому необходим тщательный мониторинг уровня калия в плазме крови.
Антигипертензивные средства (например диуретики) и другие вещества, которые могут снижать АД (например нитраты, трициклические антидепрессанты, анестетики, этанол в больших количествах, баклофен, альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин). Следует ожидать повышения риска развития артериальной гипотензии (информацию о диуретиках см. в разделе ПРИМЕНЕНИЕ).
Вазопрессорные симпатомиметики и другие вещества (например изопротеренол, добутамин, допамин, эпинефрин), которые могут уменьшать выраженность гипотензивного действия рамиприла. Рекомендовано контролировать показатели АД.
Аллопуринол, иммуносупрессоры, кортикостероиды, прокаинамид, цитостатики и другие вещества, которые могут изменить количество клеток крови. Повышена вероятность гематологических реакций.
Соли лития. Под влиянием ингибиторов АПФ может уменьшиться экскреция лития, что может привести к повышению концентрации лития и токсичности. Необходим мониторинг уровня лития.
Противодиабетические средства, в частности инсулин. Возможны гипогликемические реакции. Рекомендовано контролировать уровень глюкозы в крови.
НПВП и ацетилсалициловая кислота. Следует ожидать снижения антигипертензивного эффекта рамиприла. Кроме этого, одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВП может привести к повышению риска ухудшения функции почек и калиемии.
Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол). У пациентов, которые одновременно принимают ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), может быть повышен риск развития гиперкалиемии.
Повышение частоты гиперкалиемии отмечали у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ и триметоприм.
Лекарственные средства, повышающие риск возникновения ангионевротического отека
Одновременное применение рамиприла с сакубитрилом/валсартаном противопоказано, поскольку может повысить риск развития ангионевротического отека. Применение сакубитрила/валсартана следует начинать через 36 час после приема последней дозы рамиприла. Если лечение сакубитрилом/валсартаном прекращено, терапия рамиприлом должна начинаться через 36 час после приема последней дозы сакубитрила/валсартана. Одновременное применение ингибиторов NEP (например рацекадотрила), ингибиторов mTOR (таких как сиролимус, эверолимус, темсиролимус), вилдаглиптина и ингибиторов АПФ может также повысить риск развития ангионевротического отека. Такие лекарственные средства следует назначать с осторожностью после начала терапии.
Амлодипин
Влияние других лекарственных средств на амлодипин.
Ингибиторы CYP 3A4. Одновременное применение амлодипина с мощными или умеренными ингибиторами CYP 3A4 (ингибиторы протеазы, азольные противогрибковые препараты, макролидные антибиотики, такие как эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем) может приводить к значительному повышению экспозиции амлодипина. Клиническая интерпретация этих фармакокинетических вариаций может быть более выраженной у лиц пожилого возраста.
У пациентов, получающих кларитромицин в сочетании с амлодипином, существует повышенный риск артериальной гипотензии. Рекомендуется тщательный мониторинг состояния пациентов, когда амлодипин вводят одновременно с кларитромицином.
Поэтому может потребоваться клинический мониторинг и коррекция дозы.
Индукторы CYP 3A4. Одновременное применение известных индукторов CYP 3A4 может снижать плазменную концентрацию амлодипина. В связи с этим в течение и после комбинированной терапии, особенно с сильными индукторами CYP 3A4 (в том числе рифампицином, зверобоем), необходимо контролировать АД и при необходимости скорректировать дозу.
Назначать амлодипин с индукторами CYP 3A4 следует с осторожностью.
Грейпфрут или грейпфрутовый сок. Принимать амлодипин вместе с грейпфрутом или грейпфрутовым соком не рекомендуется, поскольку биодоступность у некоторых пациентов может повышаться, что приводит к усилению эффекта снижения АД.
Дантролен (инфузия). У животных наблюдается летальная желудочковая фибрилляция и сердечно-сосудистый коллапс (иногда с летальным исходом) в связи с гиперкалиемией после применения верапамила и в/в введения дантролена. Из-за риска гиперкалиемии рекомендуется избегать одновременного применения блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин, пациентам с риском злокачественной гипертермии и при лечении злокачественной гипертермии.
Влияние амлодипина на другие лекарственные средства
Лекарственные средства с антигипертензивными свойствами. Гипотензивное действие амлодипина потенцирует гипотензивное действие других антигипертензивных средств.
Аторвастатин, дигоксин, варфарин или циклоспорин. Клинические исследования взаимодействия препарата показали, что амлодипин не влияет на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина, варфарина и циклоспорина.
Симвастатин. Одновременное применение многократных доз 10 мг амлодипина с 80 мг симвастатина приводило к 77% повышению экспозиции симвастатина по сравнению с одним только симвастатином. У пациентов, которые получают амлодипин, дозу симвастатина следует ограничить до 20 мг/сут.
Такролимус. Существует риск повышения уровня такролимуса в крови при одновременном применении с амлодипином. Чтобы избежать токсичности такролимуса при одновременном применении с амлодипином, нужен регулярный мониторинг уровня такролимуса в крови и, в случае необходимости, коррекция дозирования.
Циклоспорин. Исследований взаимодействия циклоспорина и амлодипина при применении у здоровых добровольцев или других групп не проводилось, за исключением применения у пациентов с трансплантированной почкой, у которых наблюдалось изменчивое повышение остаточной концентрации циклоспорина (в среднем на 0–40%). У пациентов с трансплантированной почкой, которые применяют амлодипин, следует рассмотреть возможность мониторинга концентрации циклоспорина и, при необходимости, снизить дозу циклоспорина.
Ингибиторы mTOR
Ингибиторы mTOR, такие как сиролимус, темсиролимус и эверолимус, являются субстратами CYP 3A. Амлодипин является слабым ингибитором CYP 3A. При одновременном применении ингибиторов mTOR амлодипин может увеличить влияние последних.

рамиприл. Симптомы, связанные с передозировкой ингибиторов АПФ, могут включать чрезмерное расширение периферических сосудов (с выраженной артериальной гипотензией, шоком), брадикардию, электролитный дисбаланс и почечную недостаточность. Пациент требует тщательного наблюдения. Лечение должно быть симптоматическим и поддерживающим. Поддерживающие мероприятия включают первичную детоксикацию (промывание желудка, прием абсорбентов) и меры по восстановлению гемодинамической стабильности, в том числе применение агонистов адренорецепторов альфа-1 или ангиотензина II (ангиотензинамид). Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, незначительно удаляется из общего кровообращения путем гемодиализа.
Амлодипин. Опыт умышленной передозировки у человека ограничен.

в оригинальной упаковке при температуре не выше 30 °С. Хранить в недоступном для детей месте.