Бисопролол ― кардиоселективный блокатор β-адренорецепторов, который конкурентно и обратимо связывается преимущественно с β₁-адренорецепторами и таким образом блокирует их взаимодействие с β-агонистами (например катехоламинами). Он показан для лечения артериальной гипертензии (АГ), ИБС и сердечной недостаточности (СН) благодаря своим антиангинальному, антигипертензивному действию, способности замедлять АV-проводимость и снижать ЧСС. Важное преимущество Бисопролола ― это низкое сродство к β₂-адренорецепторам бронхов, что позволяет его применять при сочетанной сердечной и легочной патологии.

Бисопролол и АГ: важные особенности

Симпатическая нервная система (СНС) играет важную роль в патофизиологии хронической АГ путем изменения сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления, посредством активации барорецепторов. Вариабельность сердечного ритма (ВСР) и центральное аортальное давление (ЦАД) являются независимыми сердечно-сосудистыми факторами риска у гипертоников. Именно блокаторы β-адренорецепторов улучшают функцию СНС и положительно влияют на важные параметры: повышают ВСР и снижают ЦАД. Однако эта группа препаратов очень неоднородна. Было установлено, что бисопролол с его высокой β₁-селективностью и благоприятными фармакокинетическими свойствами является эффективным и относительно безопасным антигипертензивным препаратом. По сравнению с атенололом бисопролол оказывает более выраженное положительное влияние на СНС. Также доказано, что он улучшает упругоэластичные свойства артериальной стенки и снижает скорость пульсовой волны (Zhou W.-J. et al., 2013).
Стабильная стенокардия клинически проявляется преимущественно болью или ощущением давления за грудиной с возможной иррадиацией в левую руку, челюсть, шею или спину, иногда возникает ощущение удушья, чувство страха. Лечение заключается в назначении антиангинальных препаратов и/или проведении процедур реваскуляризации. Основными антиангинальными препаратами являются блокаторы β-адренорецепторов, блокаторы кальциевых каналов и нитраты. В Великобритании бисопролол — одно из наиболее часто назначаемых лекарственных средств при стенокардии. Он эффективен как в монотерапии, так и в составе комплексных схем терапии данного заболевания (JiaY.,Leung S.W., 2014).

Бисопролол и сердечная недостаточность: изменение парадигмы

Сердечная недостаточность (СН) ― это заболевание эпидемического масштаба. Его распространенность колеблется в пределах 0,4–2% среди взрослого населения западных стран. Несмотря на последние достижения в лечении, прогноз при СН редко остается благоприятным. После установления диагноза для 50% пациентов характерен летальный исход в течение последующих 3–5 лет жизни. А для 50% пациентов с тяжелой СН наблюдается летальный исход в течении 1-го года жизни после установления диагноза (Metra M. еt al., 2007). Долгое время бисопролол и другие препараты данной группы не рекомендовались при СН, считалось, что их прием может ухудшить состояние больного.
В настоящее же время в качестве препаратов выбора для лечения СН рекомендуются блокаторы β-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов (Swedberg K. et al., 2005).
Бисопролол был первым блокатором β-адренорецепторов, который в результате исследования продемонстрировал положительный прогноз при СН (Swedberg K. et al., 2005).
Введение блокаторов β-адренорецепторов в схемы лечения СН является значительным прорывом в терапии и интерпретации этого синдрома. Когда СН рассматривали сугубо как гемодинамическое расстройство, симпатическая активация считалась благоприятным ответом, повышающим сократительную способность миокарда и сердечный выброс. В дальнейшем же в результате исследования была установлена отрицательная прогностическая роль симпатической активации при СН. Стало понятно, что длительная симпатическая активация ведет к истощению ресурсов миокарда и более ранней смерти. Было установлено, что активация адренорецепторов связана с повышенным расходом энергии миокардом и, вероятно, развитием ишемии, что также приводит к ускоренной гибели клеток через апоптоз, нарушению кальциевого обмена в миокарде (Lowes B.D. et al., 2002).
Все основные изменения, связанные с ремоделированием левого желудочка (ЛЖ): дилатация ЛЖ, приобретение им сферической формы и митральная регургитация, снижаются при длительном применении блокаторов β-адренорецепторов с сопутствующим, очень значительным, улучшением фракции выброса (ФВ).
Кроме того, в результате исследований было зафиксировано увеличение продолжительности жизни и снижение частоты госпитализаций (в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы) больных с СН, длительно принимающих препараты данной группы, в том числе и бисопролол.
Учитывая вышеуказанное, сегодня блокаторы β-адренорецепторов рекомендуются для всех пациентов с хронической СН, у которых нет основных противопоказаний, и пациентам с систолической дисфункцией ЛЖ после инфаркта миокарда (Metra M. еt al., 2007).
Бисопролол обладает высокой селективностью в отношении β₁-адренорецепторов. Его активность в отношении β₁-рецепторов в 119 раз превышает активность в отношении β₂-рецепторов (Metra M. еt al., 2007). Такая высокая селективность может привести к лучшей переносимости бисопролола у пациентов с сопутствующей ХОБЛ, а также с заболеванием периферических сосудов (Sirak T.E. et al., 2004; Le Jemtel T.H. et al., 2007).
Он не обладает внутренней симпатомиметической активностью и мембраностабилизирующей активностью.
Бисопролол снижает ЧСС, что согласно имеющейся в научной литературе информации является предиктором лучшей выживаемости больных (Metra M. еt al., 2007).
При этом у пациентов, получавших бисопролол, отмечали более высокую выживаемость по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо, независимо как от исходного показателя ЧСС, как и от изменений данного показателя в процессе лечения (Lechat Р. et al., 2001).
Интересно, что у пациентов с СН низкие показатели артериального давления является прогностическим фактором увеличения числа летальных исходов, а не наоборот (Metra M. еt al., 2007).
Влияние бисопролола на функцию ЛЖ было изучено с помощью МРТ у 28 пациентов с хронической СН, принимавших бисопролол или плацебо. У пациентов, принимавших бисопролол в течении 1 года, наблюдалось увеличение ФВ ЛЖ (с 25±7 до 36±9%) и незначительное снижение конечных диастолического и систолического объемов ЛЖ (–54 и –62 мл соответственно). У пациентов же, принимавших плацебо, изменения этих показателей не зафиксированы (Dubach P. et al., 2002).
Кроме того, при применении бисопролола в плазме крови снижается уровень ренина, норэпинефрина, ангиотензина II и альдостерона.
Подобно другим блокаторам β-адренорецепторов, бисопролол способствует снижению уровней маркеров воспалительной активности (фактор некроза опухоли (TNF-α), интерлейкины). Бисопролол способствует повышению вариабельности сердечного ритма (ВСР), что также является прогностически положительным показателем, так как снижение ВСР является показателем повышения риска внезапного летального исхода (Sessa F. et al., 2018).
Увеличение продолжительности жизни является основной причиной, по которой терапия блокаторами β-адренорецепторов показана в настоящее время для всех пациентов с СН, у которых нет серьезных противопоказаний. Однако не менее важно для пациентов качество жизни. В то же время применение бисопролола не приводит к значительному улучшению качества жизни пациентов и толерантности к физической нагрузке.
Существует еще одна интересная зависимость, она касается дозы бисопролола. Прием высоких доз обеспечивает более выраженное уменьшение количества летальных исходов при длительном лечении, чем низких доз. В то же время пациенты с выраженной СН зачастую толерантны только к низким дозам препарата (Simon T. et al., 2003).
Важно отметить, что бисопролол обычно хорошо переносится. Количество случаев вынужденной отмены терапии в связи с развитием побочных эффектов практически одинаково по сравнению с таковыми при приеме плацебо (Metra M. еt al., 2007).
Каким же препаратом начинать лечение СН?
В одном из исследований сравнивали 2 варианта начальной терапии СН: бисопрололом (к которому после добавляли эналаприл) или эналаприлом (к которому после добавляли бисопролол). Согласно полученным данным бисопролол в качестве лекарственного средства для начальной терапии СН в отношении количества летальных исходов и частоты госпитализаций является столь же эффективным и безопасным, как эналаприл (Willenheimer R. et al., 2005).
Применение бисопролола у пациентов с СН, как и других блокаторов β-адренорецепторов, следует начинать с низких доз с постепенным (с 1–2-недельным интервалом) титрованием дозы до целевой или максимально переносимой пациентом. Терапию, как правило, начинают с 1,25 мг 1 р/сут с последующим повышением дозы до 2,5; 3,75; 5; 7,5 и 10 мг/сут при условии хорошей переносимости.
Доза бисопролола может быть снижена в случае развития неблагоприятных гемодинамических эффектов (гипотензия, брадикардия). Это может произойти на этапе повышения дозы или, реже, когда пациент находится на стабильных поддерживающих дозах. Бисопролол, как и любой другой блокатор β-адренорецепторов, назначенный для лечения СН, следует отменять полностью только в случае абсолютной непереносимости (например при возникновении бронхообструкции (приступ удушья, одышки, сопровождающийся хрипами).
Критериями прекращения повышения дозы при ее титровании являются урежение ЧСС (<50 уд./мин), систолическое АД <90 мм рт. ст., определение выраженных нарушений внутрисердечной проводимости на ЭКГ (Швец Н.И. и соавт., 2008).
Не следует резко прекращать терапию данным препаратом, поскольку это может вызвать тахикардию, тахиаритмию, стенокардию и усугубление развития СН. При необходимости же отмены препарата рекомендуется постепенно снижать дозу до полной отмены.

Бисопролол. ХОЗЛ и СН/БА и СН: что же делать?

ХОБЛ и заболевания сердечно-сосудистой системы часто сосуществуют в организме одного больного и взаимоотягощают друг друга. У пациентов пожилого возраста со стабильным развитием СН распространенность ХОБЛ достигает 39,2%. Известно, что у пациентов с ХОБЛ повышен риск развития СН, атеросклероза и летального исхода, связанного с прогрессируемым развитием заболеваний сердечно-сосудистой системы (Su V.Y. еt al., 2016).
Влияние же бронходилататоров на сердечно-сосудистую систему часто неблагоприятно. Например, теофиллин обладает множеством эффектов на сердечно-сосудистую систему, включая дозозависимое повышение ЧСС и нарушение внутрисердечной проводимости. Теофиллин может даже спровоцировать нарушения сердечного ритма: синусовая тахикардия, преждевременные сокращения предсердия, наджелудочковая тахикардия, мерцательная аритмия, унифокальная и мультифокальная предсердная тахикардия и желудочковые аритмии). Блокаторы β-адренорецепторов могут оказывать отрицательное влияние на функцию легких у пациентов с ХОБЛ. В то же время отказ от их применения может привести к прогрессированию сопутствующей кардиологической патологии. Было установлено, что однозначно следует избегать применения неселективных блокаторов β-адренорецепторов. Однако даже среди рекомендуемых при СН препаратов этой группы существует определенная неоднородность в отношении увеличения продолжительности жизни у больных с сочетанной патологией СН и ХОБЛ. Наиболее эффективным и безопасным у таких пациентов является бисопролол (Su V.Y. еt al., 2016).
Тяжелое персистирующее течение БА является противопоказанием для назначения бисопролола. Однако бисопролол по сравнению с другими блокаторами β-адренорецепторов пациентами с БА переносится лучше, что связано с его большей селективностью к β₁-адренорецепторам (Metra M. et al., 2004), и в случае необходимости назначения препаратов данной группы следует остановить выбор именно на нем.

Выводы

Блокаторы β-адренорецепторов, включая Бисопролол, применяются при широком спектре кардиологической патологии. Бисопролол является одним из препаратов первой линии в лечении АГ (Швец Н.И. и соавт., 2008). Благодаря своим многогранным эффектам данный препарат показан также в лечении стенокардии, он снижает риск повторных ишемий и инфаркта миокарда. В последние несколько лет произошла революция в отношении применения блокаторов β-адренорецепторов у пациентов с СН. Не так давно считалось, что препараты данной группы противопоказаны при СН (Metra M. еt al., 2007). Сегодня известно, что применение блокаторов β-адренорецепторов приводит к значительному уменьшению количества летальных исходов при данном синдроме. Бисопролол является одним из 4 блокаторов β-адренорецепторов, рекомендуемых для лечения СН как в качестве стартовой терапии, так и как следующее назначение после титрования дозы ингибиторов АПФ. Существует также информация, согласно которой это единственный блокатор β-адренорецепторов, улучшающий выживаемость в случае сочетания у одного больного СН и ХОЗЛ (Su V.Y.F. еt al., 2016).

Аналоги Бисопролол-Тева