Метакос^® (Metakos)

Действующее вещество: zoledronic acid;
5 мл концентрата содержат кислоты золедроновой безводной 4 мг, в пересчете на кислоту золедроновую моногидрат — 4,264 мг;
вспомогательные вещества: маннит (E421), натрия цитрат дигидрат, кислота хлористоводородная концентрированная, натрия гидроксид, вода для инъекций.

Золедроновая кислота - 4 мг/5 мл

фармакодинамика. Золедроновая кислота относится к новому классу бисфосфонатов, которые специфическим образом действуют на костную ткань. Она является одним из самых мощных среди известных на сегодня ингибиторов остеокластической костной резорбции.
Селективное действие бисфосфонатов на кости базируется на их высоком сродстве к минерализованной костной ткани, однако молекулярный механизм, приводящий к ингибированию активности остеокластов, на сегодня не выяснен. В исследованиях на животных установлено, что золедроновая кислота ингибирует костную резорбцию без негативного влияния на формирование, минерализацию и механические свойства кости.
Кроме ингибиции остеокластической костной резорбции, золедроновая кислота оказывает прямое противоопухолевое действие на культивируемые клетки миеломы и рака молочной железы человека благодаря ингибиции пролиферации клеток и индукции апоптоза. Это указывает на то, что золедроновая кислота может обладать антиметастатическими свойствами.
In vivo — ингибиция остеобластной костной резорбции, которая действует на структуру микрокристаллического матрикса кости, уменьшает рост опухоли; антиангиогенное действие (действие на сосуды, которое приводит к уменьшению кровоснабжения опухоли); обезболивающее действие.
In vitro — ингибирование остеобластной пролиферации, цитостатическое действие, проапоптостатическое действие на опухолевые клетки, синергический цитостатический эффект с другими противоопухолевыми препаратами, антиадгезивное и антиинвазивное действие.
Фармакокинетика. Данные по фармакокинетике при метастазах в кости получены после однократной и повторных 5- и 15-минутных инфузий 2; 4; 8 и 16 мг золедроновой кислоты у 64 пациентов. Фармакокинетические параметры не зависят от дозы препарата.
После начала инфузии золедроновой кислоты плазменные концентрации препарата быстро повышаются, достигая пика в конце инфузии, далее происходит быстрое снижение концентрации на 10% от пикового значения через 4 ч и на <1% от пикового значения через 24 ч с последовательно пролонгированным периодом низких концентраций, которые не превышают 0,1% от пика, до второй инфузии на 28-й день. Золедроновая кислота, введенная в/в, выделяется почками в 3 этапа: быстрое двухфазное выведение препарата из системной циркуляции с Т_½α=0,24 ч и Т_½β=1,87 ч и длительная фаза с Т_½γ=146 ч. Не отмечено кумуляции препарата в плазме крови при повторных введениях каждые 28 дней. Золедроновая кислота не подвергается метаболизму и выделяется почками в неизмененном виде. В течение первых 24 ч в моче определяется 39±16% введенной дозы. Остальное количество препарата связывается с костной тканью. Затем медленно происходит обратное высвобождение золедроновой кислоты из костной ткани в системный кровоток и ее выделение почками. Общий клиренс препарата в организме составляет 5,04±2,5 л/ч и не зависит от дозы препарата, пола, возраста, расовой принадлежности и массы тела пациента. Увеличение времени инфузии с 5 до 15 мин приводит к снижению концентрации золедроновой кислоты на 30% в конце инфузии, но не влияет на AUC.
Вариабельность фармакокинетических параметров золедроновой кислоты у разных пациентов была высокой, как и других бисфосфонатов.
Данные по фармакокинетике золедроновой кислоты у пациентов с гиперкальциемией и печеночной недостаточностью отсутствуют. По данным, полученным in vitro, золедроновая кислота не ингибирует фермент Р450 человека и не подвергается биотрансформации; по данным экспериментальных исследований, проведенных на животных, с калом выделяется менее 3% введенной дозы, что позволяет допустить, что состояние функции печени существенно не влияет на фармакокинетику золедроновой кислоты.
Почечный клиренс золедроновой кислоты коррелирует с клиренсом креатинина, почечный клиренс составляет 5±33% клиренса креатинина, достигавший в среднем 84±29 мл/мин (диапазон 22–143 мл/мин) у 64 пациентов онкологического профиля, включенных в исследование. Анализ группы пациентов показал, что у больных с клиренсом креатинина 20 мл/мин (ОПН) и 50 мл/мин (средняя степень почечной недостаточности) относительный клиренс золедроновой кислоты составляет 37 и 72% соответственно. Однако данные по фармакокинетике у больных с ОПН (<30 мл/мин) ограничены.
Выявлено низкое сродство золедроновой кислоты к клеточным компонентам крови. Связывание с белками плазмы крови низкое (около 56%) и не зависит от концентрации золедроновой кислоты.
Особые популяции
Дети. Ограниченные фармакокинетические данные у детей с тяжелой формой нарушения остеогенеза дают возможность предположить, что фармакокинетика золедроновой кислоты у детей в возрасте 3–17 лет аналогична таковой у взрослых при применении в эквивалентных дозах (мг/кг массы тела). Возраст, масса тела, пол и клиренс креатинина, как оказалось, не влияют на системную экспозицию золедроновой кислоты.

профилактика симптомов, связанных с поражением костной ткани (патологические переломы, компрессия позвоночного столба, осложнения после хирургических вмешательств и лучевой терапии или гиперкальциемия, обусловленная злокачественной опухолью), у пациентов со злокачественными новообразованиями на поздних стадиях; лечение гиперкальциемии, обусловленной злокачественной опухолью.

Метакос вводят только врачи, имеющие опыт в/в введения бисфосфонатов.
Перед введением 4 мг/5 мл концентрата Метакоса разводят в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы. Готовый р-р Метакоса для инфузий вводят в виде однократной в/в инфузии в течение не менее 15 мин.
Концентрат Метакоса не следует смешивать с р-рами для инфузий, содержащими кальций или другие двухвалентные катионы, такими как лактатный р-р Рингера, и необходимо вводить в виде однократной в/в инфузии с использованием отдельной инфузионной системы.
Профилактика симптомов, связанных с поражением костной ткани у пациентов со злокачественными новообразованиями на поздних стадиях
Взрослые, в том числе пациенты пожилого возраста. Рекомендуемая доза Метакоса составляет 4 мг в виде инфузии каждые 3–4 нед.
Пациентам также необходимо ежедневное назначение препаратов кальция перорально в дозе 500 мг и 400 МЕ витамина D в сутки.
Лечение гиперкальциемии, обусловленной злокачественной опухолью
Взрослые, в том числе пациенты пожилого возраста. Рекомендуемая доза Метакоса составляет 4 мг в виде однократной инфузии. Перед и при введении Метакоса необходимо обеспечить достаточную гидратацию пациента.
Нарушение функции почек
Гиперкальциемия, обусловленная злокачественной опухолью. Лечение гиперкальциемии, обусловленной злокачественной опухолью, у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек возможно после тщательной оценки риска применения препарата и ожидаемой пользы. Клинический опыт применения препарата у пациентов с уровнем креатинина в плазме крови >400 мкмоль/л или >4,5 мг/дл отсутствует. Пациентам с гиперкальциемией, обусловленной злокачественной опухолью, с уровнем креатинина в плазме крови <400 мкмоль/л или <4,5 мг/дл коррекции дозы не требуется.
Профилактика симптомов, связанных с поражением костной ткани у пациентов со злокачественными новообразованиями на поздних стадиях. В начале лечения препаратом пациентов со множественной миеломой или метастатическим поражением костей вследствие солидной опухоли следует определить уровень креатинина в плазме крови и клиренс креатинина. Клиренс креатинина рассчитывается по формуле Кокрофта — Голта уровня креатинина в плазме крови. Метакос не рекомендуется пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек до начала терапии (клиренс креатинина <30 мл/мин). Клинические исследования по применению золедроновой кислоты у пациентов с уровнем креатинина в плазме крови ≥265 мкмоль/л или ≥3 мг/дл не проводили.
Пациентам с метастатическим поражением костей при нарушении функции почек легкой или умеренной степени до начала терапии (клиренс креатинина 30–60 мл/мин) рекомендуются следующие дозы препарата:

*Дозы рассчитаны с допущением заданной AUC=0,66 мг•ч/л (клиренс креатинина 75 мл/мин). Для пациентов с нарушением функции почек предусматривается снижение дозы до такого уровня, при котором достигается такая AUC, как и у пациентов с клиренсом креатинина 75 мл/мин.
После начала терапии уровень креатинина в плазме крови следует измерять перед введением каждой дозы Метакоса, при нарушении функции почек лечение следует отменить.
После возвращения уровня креатинина до начального уровня в пределах 10% первоначальной величины терапию Метакосом следует восстанавливать в той же дозе, что и до прерывания лечения.
Инструкции по приготовлению доз Метакоса. Дозы концентрата для приготовления р-ра для инфузий в миллилитрах, соответствующие дозам Метакоса в миллиграммах:
4,4 мл соответствует 3,5 мг;
4,1 мл соответствует 3,3 мг;
3,8 мл соответствует 3 мг.
Необходимое количество жидкого концентрата следует развести в 100 мл стерильного 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% глюкозы для в/в ифузий.

гиперчувствительность к действующему веществу (золедроновой кислоте), другим бисфосфонатам или любым вспомогательным веществам, входящим в состав лекарственного средства.

в течение 3 дней после применения золедроновой кислоты обычно сообщалось об острофазовых реакциях, симптомы которых включали боль в костях, лихорадку, слабость, артралгии, миалгии и озноб. Эти симптомы обычно исчезают в течение нескольких дней.
Информация о нижеуказанных побочных реакциях была собрана в ходе клинических исследований преимущественно после длительного лечения золедроновой кислотой.
Побочные реакции классифицированы по частоте возникновения: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), иногда (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000), включая отдельные сообщения.
Со стороны системы крови и лимфатической системы: часто — анемия; иногда — тромбоцитопения, лейкопения; редко — панцитопения.
Со стороны нервной системы: часто — головная боль; иногда — парестезии, головокружение, вкусовые расстройства, гипестезия, гиперестезия, тремор, сонливость.
Со стороны психики: часто — нарушение сна; иногда — озабоченность; редко — спутанность сознания.
Со стороны органа зрения: часто — конъюнктивит; иногда — помутнение зрения, склерит и воспаление глазницы; очень редко — увеит, эписклерит.
Со стороны ЖКТ: часто — тошнота, рвота, анорексия; иногда — диарея, запор, боль в животе, диспепсия, стоматит, сухость во рту.
Со стороны дыхательной системы: иногда — диспноэ, кашель, бронхоконстрикция.
Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — гипергидроз; иногда — зуд, сыпь (включая эритематозные и макулярные высыпания), повышенное потоотделение.
Со стороны костно-мышечной системы, соединительной ткани: часто — боль в костях, миалгия, артралгия, генерализованная боль, скованность суставов; иногда — мышечные судороги, остеонекроз челюсти*.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда — АГ, артериальная гипотензия, фибрилляция предсердий; артериальная гипотензия, вызывает обмороки и циркуляторный коллапс; редко — брадикардия.
Со стороны почек и мочеполовой системы: часто — почечные нарушения; иногда — ОПН, гематурия, протеинурия.
Со стороны иммунной системы: иногда — реакции гиперчувствительности; редко — ангионевротический отек.
Общие нарушения и реакции в месте введения препарата: часто — лихорадка, гриппоподобные состояния (включая усталость, озноб, недомогание и приливы); иногда — реакции в месте инъекции (включая боль, раздражение, припухлость, затвердение), астения, периферический отек, боль в груди, увеличение массы тела, анафилактические реакции/шок, крапивница.
Отклонение лабораторных показателей: очень часто — гипофосфатемия; часто — повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипокальциемия; иногда — гипомагниемия, гипокалиемия; редко — гиперкалиемия, гипернатриемия.
*На основании клинических испытаний с экспертизой случаев некроза челюсти.
Нарушение функции почек. При применении Метакоса сообщалось о снижении функции почек. На основании анализа данных по безопасности, полученных в ходе регистрационных исследований золедроновой кислоты по предупреждению нежелательных явлений, связанных с поражением костной ткани у пациентов с распространенными злокачественными заболеваниями, частота нарушений функции почек, которые считались связанными с золедроновой кислотой, была такой: множественная миелома — 3,2%, рак предстательной железы — 3,1%, рак молочной железы — 4,3%, рак легкого и другие солидные опухоли — 3,2%. Факторы, которые могут повышать риск нарушения функции почек, включают дегидратацию, предыдущее нарушение функции почек, многократные курсы лечения золедроновой кислотой или другими бисфосфонатами, а также одновременное применение других нефротоксических средств или сокращение рекомендованного времени инфузии. Сообщалось о случаях ухудшения функции почек, прогрессирования почечной недостаточности и возникновения необходимости в проведении гемодиализа при первом или однократном применении золедроновой кислоты в дозе 4 мг.
Остеонекроз челюсти. О случаях остеонекроза (в основном челюсти) сообщалось преимущественно у пациентов с онкологическими заболеваниями, получавших золедроновую кислоту. У многих из этих пациентов отмечали проявления местной инфекции, включая остеомиелит. Большинство случаев были связаны со стоматологическими процедурами, такими как удаление зуба. Остеонекроз челюсти имеет много установленных факторов риска, в частности диагностированный рак, сопутствующая терапия (например химиотерапия, лучевая терапия, ГКС) и сопутствующие заболевания (например анемия, коагулопатии, инфекции, заболевания ротовой полости). Хотя причинно-следственной связи не доказано, этим пациентам рекомендуется избегать инвазивных стоматологических процедур.
Фибрилляция предсердий. В ходе рандомизированного двойного слепого контролируемого клинического исследования, в котором оценивали эффективность и безопасность золедроновой кислоты для пациенток с постменопаузальным остеопорозом, общая частота развития фибрилляции предсердий составляла 2,5% в группе получавших золедроновую кислоту в дозе 5 мг и 1,9% — в группе плацебо. Причина возникновения повышенной частоты развития фибрилляции предсердий неизвестна.
Острофазовые реакции. Эти нежелательные реакции включают лихорадку, миалгии, головную боль, боль в конечностях, тошноту, рвоту, диарею и артралгии, которые могут начинаться в первые 3 дня после инфузии препарата Метакос.
Атипичные переломы бедренной кости. В период пострегистрационного маркетингового применения редко сообщалось о таких реакциях: острые подвертельные и диафизальные переломы бедренной кости (нежелательная реакция на бисфосфонаты).

общие. Перед введением Метакоса следует убедиться в достаточной гидратации всех пациентов, включая пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек.
Следует избегать гипергидратации у пациентов с риском развития сердечной недостаточности.
Стандартные метаболические показатели, связанные с гиперкальциемией, такие как уровни кальция, фосфатов и магния, следует тщательно проверить после начала терапии Метакосом. Если возникает гипокальциемия, гипофосфатемия или гипомагниемия, может быть необходима кратковременная корригирующая терапия.
У нелеченных пациентов с гиперкальциемией обычно отмечают некоторые нарушения функции почек, поэтому необходим тщательный мониторинг показателей функции почек.
Пациенты, получающие терапию Метакосом, не должны одновременно принимать другие препараты, содержащие золедроновую кислоту.
Пациенты, получающие терапию Метакосом, также не должны одновременно применять любые другие бисфосфонаты.
Нарушение функции почек. При решении вопроса о применении Метакоса у больных с гиперкальциемией, обусловленной злокачественной опухолью, на фоне нарушения функции почек следует оценить состояние больного и сделать вывод о преобладании потенциальной пользы от лечения над возможным риском.
При принятии решения о лечении пациентов с метастазами в кости с целью предотвращения симптомов, связанных с заболеваниями позвоночника, следует учитывать, что эффект от применения препарата проявляется через 2–3 мес.
Имеются сообщения о нарушении функции почек, связанном с применением бисфосфонатов. Факторы, повышающие возможность нарушения функции почек, включают дегидратацию, ранее существующее нарушение функции почек, многократные циклы применения Метакоса или других бисфосфонатов, а также применение нефротоксических средств или проведение инфузии в более короткий срок, чем было рекомендовано. Хотя при введении Метакоса в дозе 4 мг в течение не менее 15 мин риск снижается, возможно ухудшение функции почек.
Повышение уровня креатинина в плазме крови выявляют также у некоторых пациентов, постоянно принимающих препарат в рекомендуемых дозах для предотвращения возникновения симптомов, связанных с заболеваниями позвоночника, хотя это происходит довольно редко.
Перед приемом каждой дозы Метакоса у пациентов необходимо оценивать уровень креатинина в плазме крови. После начала лечения пациентам с метастазами в кости и с ранней стадией рака молочной железы в постменопаузальный период при лечении ингибиторами ароматазы (AIs) для предотвращения потери массы костной ткани и переломов костей при незначительных или умеренных нарушениях функции почек рекомендуются низкие дозы Метакоса (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Пациентам, у которых отмечают ухудшение почечной функции во время лечения, прием препарата можно восстанавливать только тогда, когда уровень креатинина вернется к исходному значению в пределах 10% исходной величины.
Из-за возможного влияния бисфосфонатов, в том числе Метакоса, на функцию почек и в связи с отсутствием развернутых данных по клинической безопасности у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (креатинин в плазме крови >400 мкмоль/л или >4,5 мг/дл для пациентов с гиперкальциемией, индуцированной опухолью, и креатинин в плазме крови >265 мкмоль/л или >3 мг/дл для пациентов с метастазами в кости и с ранней стадией рака молочной железы в постменопаузальный период при лечении ингибиторами ароматазы (AIs) для предотвращения потери массы костной ткани и переломов костей соответственно) применение Метакоса у пациентов данной группы риска (клиренс креатинина <30 мл/мин) не рекомендуется.
Нарушение функции печени. Отсутствуют определенные рекомендации для пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью, поскольку доступны лишь ограниченные клинические данные.
Остеонекроз челюсти. Об остеонекрозе челюсти сообщалось преимущественно у пациентов с онкологическими заболеваниями, получающих лечение, включающее бисфосфонаты, в том числе и Метакос. Многие из них получали также химиотерапию и кортикостероиды. Большинство зафиксированных случаев было связано со стоматологическими процедурами, такими как удаление зуба. У многих пациентов отмечали признаки местной инфекции, в том числе остеомиелит.
Пациентам с сопутствующими факторами риска (рак, химиотерапия, терапия ГКС, недостаточная гигиена полости рта) до начала лечения бисфосфонатами необходимо проводить осмотр полости рта с соответствующей стоматологической профилактикой.
Во время терапии этим пациентам по возможности следует избегать инвазивных стоматологических процедур. Стоматологическая операция может ухудшить состояние пациентов, у которых во время терапии бисфосфонатами развился остеонекроз челюсти. Отсутствуют данные относительно пациентов, которым требуются стоматологические процедуры, чтобы определить, снижает ли риск развития остеонекроза челюсти прекращение лечения бисфосфонатами. Врач, давая клиническую оценку, должен руководствоваться планом ведения каждого пациента, основанным на индивидуальной оценке пользы/риска.
Костно-мышечная боль. При постмаркетинговых исследованиях сообщалось о сильной, иногда инвалидизирующей боли в костях, суставах и/или мышцах у пациентов, применяющих бисфосфонаты. Однако такие сообщения были единичными. Эта категория препаратов включает и Метакос (золедроновую кислоту). Время до начала появления симптомов варьировало от 1 дня до нескольких месяцев от начала лечения. У большинства пациентов после прекращения лечения выраженность симптомов уменьшалась. У данной категории пациентов отмечали рецидив симптомов, если лечение возобновляли тем же лекарственным средством или другим бисфосфонатом.
Атипичный перелом бедренной кости. Атипичные подвертельные и диафизарные переломы бедренной кости зарегистрированы во время терапии бисфосфонатами, в первую очередь, у пациентов, получающих длительное лечение по поводу остеопороза. Эти поперечные или короткие костные переломы возможны в любом месте вдоль бедра от чуть ниже малого вертела до чуть выше надмыщелков. Эти переломы возникают после минимальной травмы или без нее, некоторые пациенты испытывают боль в бедре или паху, часто ассоциирующуюся с рентгенологическими признаками стресс-перелома, за несколько недель или месяцев до возникновения полного перелома бедра. Переломы часто двусторонние, поэтому вторую бедренную кость необходимо обследовать у пациентов, получающих бисфосфонатную терапию и перенесших перелом бедренной кости. Также сообщалось о длительном заживлении таких переломов. На основании индивидуальной оценки риска и пользы следует решить вопрос о прекращении бисфосфонатной терапии у пациентов с подозрением на атипичные переломы бедра.
Во время лечения бисфосфонатами пациентам следует сообщать врачу о любой боли в тазу, бедре или паху, а каждого пациента с такими симптомами необходимо обследовать на наличие неполного перелома бедренной кости.
Несовместимость. Концентрат препарата Метакос подлежит разведению в стерильном 0,9% р-ре натрия хлорида или 5% р-ре глюкозы. Концентрат Метакоса нельзя смешивать с р-рами для инфузий, содержащими кальций или другие двухвалентные катионы, такими как лактатный р-р Рингера, и необходимо вводить в виде однократной инфузии с использованием отдельной системы для инфузий.
Исследования со стеклянными флаконами, а также несколькими типами инфузионных пакетов и инфузионных систем, изготовленных из поливинилхлорида, полиэтилена и полипропилена (предварительно заполненных 0,9% р-ром натрия хлорида или 5% р-ром глюкозы), показали отсутствие несовместимости с вышеупомянутыми упаковочными материалами.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Исследований относительно влияния препарата на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами не проводили. Но, учитывая побочные реакции на препарат, следует воздержаться во время приема препарата от управления транспортными средствами или работы с механизмами.
Применение в период беременности и кормления грудью. Препарат противопоказан в период беременности и кормления грудью.
Дети. Безопасность и эффективность применения золедроновой кислоты у детей не установлены.

во время клинических исследований одновременно с золедроновой кислотой часто назначали другие лекарственные средства — противоопухолевые препараты, антибиотики, анальгетики. Любых клинически значимых взаимодействий не отмечали.
По данным, полученным в ходе исследований in vitro, золедроновая кислота существенно не связывается с белками плазмы крови и не ингибирует ферменты системы цитохрома Р450. Однако специальных клинических исследований по изучению лекарственного взаимодействия не проводили.
Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении бисфосфонатов и аминогликозидов, поскольку они могут оказывать аддитивное влияние, вследствие чего уровень кальция в плазме крови может оставаться сниженным дольше, чем требуется. Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении бисфосфонатов и петлевых диуретиков, поскольку они могут оказывать аддитивное влияние, в результате чего возможно развитие гипокальциемии. Следует соблюдать осторожность при назначении Метакоса и других потенциально нефротоксических препаратов. Необходимо также иметь в виду возможность развития гипомагниемии в течение лечения.
У пациентов со множественной миеломой при введении бисфосфонатов в комбинации с талидомидом клинически значимых взаимодействий не отмечено.
Сообщалось об остеонекрозе челюсти у пациентов, получающих одновременное лечение золедроновой кислотой и антиангиогенными (уменьшают кровоснабжение опухоли) лекарственными средствами.

клинический опыт терапии острой передозировки Метакоса ограничен. Пациентам, у которых применили дозу препарата, превышающую рекомендуемую, следует находиться под постоянным контролем, так как возможно нарушение функции почек (в том числе почечная недостаточность), изменение электролитного состава плазмы крови (в том числе концентрации кальция, фосфатов и магния). При возникновении гипокальциемии показано проведение инфузии кальция глюконата по клиническим показаниям. Лечение симптоматическое.

в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C. После разведения в стерильном 0,9% р-ре натрия хлорида или 5% р-ре глюкозы препарат стабилен в течение 24 ч при температуре 2–8 °С.