Аттенто^® (Attento^®)

Вспомогательные вещества: крахмал прежелатинизированный (кукурузный), целлюлоза микрокристаллическая силицированная (содержит 98% микрокристаллической целлюлозы (Ph. Eur.) и 2% кремния диоксида коллоидного безводного (Ph. Eur.)), натрия кроскармеллоза, магния стеарат; пленочная оболочка: Opadry II 85F25467 красный (спирт поливиниловый, титана диоксид (Е171), железа оксид желтый (Е172), железа оксид красный (Е172), полиэтиленгликоль, тальк).

Олмесартана медоксомил - 40 мг

Амлодипин - 10 мг

фармакодинамика. Аттенто — это комбинированное лекарственное средство, в состав которого входят олмесартана медоксомил — антагонист рецепторов ангиотензина II, и амлодипина бесилат — блокатор кальциевых каналов. Сочетание этих двух действующих веществ оказывает синергический эффект и способствует снижению АД в большей степени, чем каждое действующее вещество отдельно.
В 8-недельном двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом факторном исследовании с участием 1940 пациентов (71% пациентов относились к европеоидной расе и 29% — к другим расам) было показано, что лечение препаратом Аттенто приводило к существенно более выраженному снижению диастолического и систолического АД по сравнению с монотерапией соответствующими компонентами. Среднее снижение систолического/диастолического АД характеризовалось зависимостью от дозы: 24/14 мм рт. ст. (20 мг/5 мг), 25/16 мм рт. ст. (40 мг/5 мг) и 30/19 мм рт. ст. (40 мг/10 мг).
Аттенто 40/5 снижал систолическое/диастолическое АД в положении сидя дополнительно на 2,5/1,7 мм рт. ст. по сравнению с Аттенто 20/5. Аналогично, Аттенто 40/10 снижал систолическое/диастолическое АД в положении сидя дополнительно на 4,7/3,5 мм рт. ст. по сравнению с Аттенто 40/5.
Доля пациентов, у которых удалось достичь целевых значений АД (<140/90 мм рт. ст. у пациентов без сахарного диабета и <130/80 мм рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом), составила 42,5; 51,0 и 49,1% для препаратов Аттенто 20/5; 40/5 и 40/10 соответственно.
Основное гипотензивное действие Аттенто, как правило, достигалось в течение первых 2 нед терапии.
Во втором двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании изучалась эффективность добавления амлодипина в схему лечения пациентов европеоидной расы с недостаточной реакцией организма на монотерапию олмесартана медоксомилом в дозе 20 мг в течение 8 нед.
У пациентов, продолжавших получать только олмесартана медоксомил 20 мг, систолическое/диастолическое АД снизилось на 10,6/7,8 мм рт. ст. в течение следующих 8 нед. При добавлении 5 мг амлодипина за 8 нед удалось добиться снижения систолического/диастолического АД на 16,2/10,6 мм рт. ст. (p=0,0006).
Доля пациентов, у которых удалось достичь целевых значений АД (<140/90 мм рт. ст. у пациентов без сахарного диабета и <130/80 мм рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом), составила 44,5% для препарата Аттенто 20/5 по сравнению с 28,5% для 20 мг олмесартана медоксомила.
В ходе дальнейших исследований оценивали эффективность добавления различных доз олмесартана медоксомила в схему лечения пациентов европеоидной расы с недостаточной реакцией организма на монотерапию амлодипином в дозе 5 мг в течение 8 нед.
У пациентов, продолжавших получать только 5 мг амлодипина, систолическое/диастолическое АД снизилось на 9,9/5,7 мм рт. ст. в течение следующих 8 нед. Добавление 20 мг олмесартана медоксомила привело к снижению систолического/диастолического АД на 15,3/9,3 мм рт. ст., добавление 40 мг олмесартана медоксомила — на 16,7/9,5 мм рт. ст. (p<0,0001).
Доля пациентов, у которых удалось достичь целевых значений АД (<140/90 мм рт. ст. у пациентов без сахарного диабета и <130/80 мм рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом), составила 29,9% в группе монотерапии амлодипином 5 мг, 53,5% в группе Аттенто 20/5 и 50,5% — в группе Аттенто 40/5.
Рандомизированные данные в отношении пациентов с неконтролируемой АГ, позволяющие сравнить результаты комбинированной терапии Аттенто в средних дозах с эффектом от повышения дозы амлодипина и олмесартана при монотерапии, отсутствуют.
Результаты 3 исследований подтверждают, что гипотензивный эффект Аттенто при частоте приема 1 раз в сутки сохранялся при интервале между приемами 24 ч, при этом соотношение между минимальным и максимальным значениями систолического и диастолического АД варьировало в диапазоне 71–82%. Эффективность препарата в течение суток была подтверждена при амбулаторном мониторинге АД.
Гипотензивный эффект Аттенто не зависел от возраста и пола, а также от наличия у пациентов сахарного диабета.
В двух открытых нерандомизированных расширенных исследованиях стойкая эффективность препарата Аттенто 40/5 была показана для 49–67% пациентов через 1 год применения.
Олмесартана медоксомил, входящий в состав препарата Аттенто, является селективным антагонистом рецепторов ангиотензина II первого типа (AT₁). В организме олмесартана медоксомил быстро превращается в фармакологически активный метаболит олмесартан. Ангиотензин II — это первичный вазоактивный гормон ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), который играет важную роль в патофизиологии АГ. Ангиотензин II приводит к сужению сосудов, стимуляции синтеза и высвобождению альдостерона, кардиостимуляции и почечной реабсорбции натрия. Олмесартан подавляет сосудосуживающее и альдостеронсекретирующее действие ангиотензина II путем блокирования рецепторов АТ₁ в тканях, в том числе в гладких мышцах сосудов и надпочечников. Действие олмесартана не зависит от источника и пути синтеза ангиотензина II. Выборочный антагонизм по отношению к рецепторам АТ₁ ангиотензина II приводит к повышению уровня ренина в плазме крови и концентрации ангиотензина I и ангиотензина II, а также к некоторому снижению уровня альдостерона в плазме крови. При АГ олмесартана медоксомил вызывает длительное снижение АД, которое зависит от дозы.
При его применении не отмечалось развития артериальной гипотензии после применения первой дозы, признаков тахифилаксии при длительном применении и рецидива АГ после отмены.
При применении олмесартана медоксомила у пациентов с АГ 1 раз в сутки происходит эффективное и плавное снижение АД на протяжении 24-часового интервала между приемами.
Уровень антигипертензивного действия при применении препарата 1 или 2 раза в сутки в одной и той же дозе был одинаковым. Максимальное снижение АД достигается через 8 нед после начала лечения, хотя существенный гипотензивный эффект наблюдается уже через 2 нед приема препарата.
Влияние олмесартана медоксомила на заболеваемость и смертность не установлено.
Рандомизированное исследование применения олмесартана для профилактики диабетической микроальбуминурии (ROADMAP), проведенное с участием 4447 пациентов с сахарным диабетом II типа с нормальным уровнем альбуминурии и как минимум одним дополнительным фактором риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, проводилось с целью выяснить, может ли терапия олмесартаном задержать время появления микроальбуминурии. Во время среднего периода отслеживания продолжительностью 3,2 года пациенты получали олмесартан или плацебо в дополнение к другим антигипертензивным средствам, за исключением ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина.
В первичной конечной точке исследования продемонстрировано значительное снижение риска времени появления микроальбуминурии в пользу олмесартана. После коррекции по различиям в АД данное снижение риска перестало быть статистически значимым. У 8,2% (у 178 из 2160) пациентов в группе олмесартана и у 9,8% (в 210 из 2139) в группе плацебо развилась микроальбуминурия.
Во вторичной конечной точке сердечно-сосудистые явления отмечались у 96 пациентов (4,3%), получавших олмесартан, и у 94 пациентов (4,2%), получавших плацебо. Частота смертности от сердечно-сосудистых заболеваний была выше в группе олмесартана по сравнению с группой плацебо (15 пациентов (0,7%) и 3 пациента (0,1%)), несмотря на подобную частоту возникновения инсульта без летального исхода (14 пациентов (0,6%) и 8 пациентов (0,4%)), инфаркта миокарда без летального исхода (17 пациентов (0,8%) и 26 пациентов (1,2%)) и смертности, не связанной с сердечно-сосудистыми причинами (11 пациентов (0,5%) и 12 пациентов (0,5%)). Общая смертность в группе олмесартана была более высокой (26 пациентов (1,2%) и 15 пациентов (0,7%)), главным образом, за счет более высокой смертности от сердечно-сосудистых причин.
В исследовании ORIENT (The Olmesartan Reducing Incidence of End-stage Renal Disease in Diabetic Nephropathy Trial) изучали влияние олмесартана на результат почечных и сердечно-сосудистых заболеваний у 577 рандомизированных пациентов в Японии и Китае с сахарным диабетом II типа и ярко выраженной нефропатией. Во время среднего периода отслеживания продолжительностью 3,1 года пациенты получали олмесартан или плацебо в дополнение к другим антигипертензивным средствам, включая ингибиторы АПФ.
Первичная объединенная конечная точка (время первого появления удвоения показателей плазменного креатинина, заболевания почек в терминальной стадии, смерть по всем причинам) была достигнута у 116 пациентов в группе олмесартана (41,1%) и у 129 пациентов, получавших плацебо (45, 4%) (HR 0,97 (95% ДИ от 0,75 до 1,24) p=0,791). Вторичная объединенная сердечно-сосудистая конечная точка была достигнута у 40 пациентов, получавших олмесартан (14,2%), и у 53 пациентов, получавших плацебо (18,7%). Данная объединенная сердечно-сосудистая конечная точка включала смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у 10 (3,5%) пациентов, получавших олмесартан, и у 3 (1,1%) пациентов, получавших плацебо; общий показатель смертности составил 19 (6,7%) и 20 (7,0%), инсульт без летального исхода 8 (2,8%) и 11 (3,9%) и инфаркт миокарда без летального исхода 3 (1,1%) и 7 (2,5%) соответственно.
Амлодипин, входящий в состав препарата Аттенто, является блокатором кальциевых каналов и тормозит трансмембранный перенос ионов кальция через потенциал каналы L-типа в сердце и гладких мышцах. Экспериментальные данные свидетельствуют, что амлодипин взаимодействует как с участками связывания дигидропиридина, так и с другими участками. Амлодипин обладает относительной вазоселективностью и больше влияет на клетки гладких мышц сосудов, чем на кардиомиоциты. Гипотензивное действие амлодипина обусловлено прямым расслабляющим действием на гладкомышечные клетки артерий, способствует снижению периферического сопротивления сосудов и, следовательно, снижению АД.
При АГ амлодипин вызывает длительное снижение АД, зависящее от дозы. Развития АГ после приема первой дозы, признаков тахифилаксии при длительном лечении или рецидива АГ после прекращения лечения не отмечалось.
После приема в терапевтических дозах у пациентов с АГ амлодипин обеспечивает эффективное снижение АД в положениях лежа, сидя и стоя. Длительное применение амлодипина не связано с существенными изменениями ЧСС или уровня катехоламинов в плазме крови. У пациентов с АГ и нормальной функцией почек амлодипин в терапевтических дозах снижал сопротивление почечных сосудов и повышал скорость клубочковой фильтрации и эффективную скорость потока плазмы крови в почках, не меняя фильтрационной фракции и не провоцирует развитие протеинурии.
В исследованиях гемодинамики у пациентов с сердечной недостаточностью, а также в клинических исследованиях со стресс-тестом при сердечной недостаточности (классы II–IV по NYHA) амлодипин не ухудшал состояния участников исследования, которое оценивалось по переносимости нагрузок, фракцией выброса левого желудочка, а также по клиническим признакам и симптомам.
В плацебо-контролируемом исследовании (PRAISE) с участием пациентов с сердечной недостаточностью (классы III–IV по NYHA), получавших дигоксин, диуретики и ингибиторы АПФ, было показано, что амлодипин не повышает риска летального исхода или объединенного риска смертности и заболеваемости у пациентов с сердечной недостаточностью.
В дальнейшем долгосрочном плацебо-контролируемом исследовании (PRAISE-2) амлодипина с участием пациентов с сердечной недостаточностью (NYHA III и IV) без клинических симптомов или объективных данных, свидетельствующих об ИБС, при лечении ингибиторами АПФ, препаратами наперстянки и диуретиками в постоянных дозах амлодипин не влиял на смертность в целом и смертность в результате сердечно-сосудистых заболеваний в частности. В данной группе пациентов отмечалось увеличение количества случаев развития отека легких, связанного с приемом амлодипина, однако статистически значимых различий частоты фактов усиления сердечной недостаточности по сравнению с плацебо не отмечено.
Профилактическая терапия инфаркта миокарда (ALLHAT). Для сравнения новых видов лекарственной терапии было проведено двойное слепое рандомизированное исследование заболеваемости и смертности под названием «Испытание по применению антигипертонической и липидоснижающей терапии для профилактики инфаркта миокарда» (ALLHAT): амлодипин в дозе 2,5–10 мг/сут (блокатор кальциевых каналов) или лизиноприл в дозе 10–40 мг/сут (ингибитор АПФ) в качестве терапии первого выбора и тиазидный диуретик хлорталидон в дозе 12,5–25 мг/сут при гипертензии легкой и средней степени.
Все 33 357 пациентов с АГ в возрасте от 55 лет были рандомизированы и находились под наблюдением в среднем в течение 4,9 года. У пациентов был как минимум один дополнительный фактор риска развития ИБС, например перенесенные ранее инфаркт миокарда или инсульт (более 6 мес перед отбором) или наличие других сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротической природы (всего 51,5%), сахарный диабет II типа (36,1%), уровень ХС ЛПВП <35 мг/дл (11,6%), гипертрофия левого желудочка, диагностированная с помощью ЭКГ или эхоКГ (20,9%), курение в настоящее время (21,9%).
Первичной конечной точкой исследования было сочетание ИБС с летальным исходом или инфаркт миокарда без летального исхода. Значимых различий по первичной конечной точке исследования между терапией амлодипином и хлорталидоном не было: ОР=0,98; 95% ДИ 0,90–1,07; р=0,65. Что касается вторичных конечных точек исследования, частота развития сердечной недостаточности (компонент комбинированной конечной точки сердечно-сосудистого заболевания) была значительно выше в группе амлодипина по сравнению с группой хлорталидона (10,2 и 7,7%, ОР=1,38; 95% ДИ 1,25–1,52; p<0,001). Однако значимых различий по смертности от всех причин между терапией амлодипином и хлорталидоном не отмечено (ОР=0,96; 95% ДИ 0,89–1,02; p=0,20).
Другая информация. Сочетанное применение ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II исследовано в двух широкомасштабных рандомизированных контролируемых исследованиях (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone и в комбинации с Ramipril Global Endpoint Trial) и VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)).
ONTARGET — исследование, проведенное при участии пациентов с сердечно-сосудистым или цереброваскулярным заболеванием в анамнезе или сахарным диабетом 2-го типа, сопровождающееся признаками поражения органа-мишени. VA NEPHRON-D — это исследование, проведенное при участии пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и диабетической нефропатией. Эти исследования не оказали значимого благоприятного влияния на исход почечных и/или сердечно-сосудистых заболеваний и связанную с ними смертность, тогда как по сравнению с монотерапией наблюдался повышенный риск развития гиперкалиемии, острого поражения почек и/или артериальная гипотензии. Учитывая схожесть фармакодинамических свойств, эти результаты также применимы для других ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II. Сочетанное применение ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II противопоказано пациентам с диабетической нефропатией.
ALTITUDE — это исследование, проведенное для выявления положительного эффекта от добавления алискирена к стандартной терапии ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и хроническим заболеванием почек, сердечно-сосудистым заболеванием или у тех, кто имеет оба заболевания. Это исследование было остановлено ранее в связи с повышенным риском нежелательных последствий. Смертность в результате сердечно-сосудистых заболеваний и случаи возникновения инсульта были более частыми в группе, в которой принимали алискирен, чем в группе получавших плацебо, а сообщения о нежелательных явлениях и серьезных нежелательных явлениях (гиперкалиемия, артериальная гипотензия и нарушения функции почек) были более частыми в группе принимавших алискирен, чем в группе получавших плацебо.
Фармакокинетика. После перорального применения препарата C_max олмеcартана медоксомила и амлодипина в плазме крови достигается через 1,5–2 и 6–8 ч соответственно. Скорость и степень всасывания двух действующих веществ препарата Аттенто соответствует скорости и всасыванию при их раздельном применении. Биодоступность действующих веществ не зависит от приема пищи.
Олмеcартана медоксомил
Всасывание и распределение. Олмесартана медоксомил — это пролекарство. Он быстро превращается в фармакологически активный метаболит олмесартан под действием эстераз в слизистой оболочке кишечника и в портальной крови во время всасывания в пищеварительном тракте. В плазме крови или в продуктах выведения непреобразованный олмесартан медоксомил или боковую цепь медоксомильной группы не определяли. Средняя биодоступность олмесартана в форме таблеток составляла 25,6%.
Средняя C_max олмесартана в плазме крови достигается через 2 ч после перорального применения. Концентрация олмесартана в плазме крови повышается примерно линейно с повышением однократной дозы до 80 мг.
Еда оказывает минимальное воздействие на биодоступность олмесартана, поэтому олмесартана медоксомил можно применять независимо от приема пищи.
Клинически значимых различий в фармакокинетике олмесартана в зависимости от пола не выявлено. Олмесартан активно связывается с белками крови (99,7%), однако риск клинически значимого конкурентного взаимодействия с другими препаратами, активно связывающимися с белками крови, достаточно низкий, подтверждением этого является отсутствие такого взаимодействия между олмесартана медоксомилом и варфарином. Олмесартан в значительной степени связывается с клетками крови. Средний объем распределения после в/в применения невысокий (16–29 л).
Метаболизм и выведение. Общий клиренс олмесартана обычно составляет 1,3 л/ч (коэффициент вариации 19%) и относительно небольшой по сравнению с печеночным кровотоком (около 90 л/ч). После однократного перорального применения олмесартана медоксомила, меченного изотопом ¹⁴С, 10–16% радиоактивного вещества наблюдалось в моче (большая часть в течение 24 ч после применения), а остальное радиоактивное вещество выводилось с калом. На основе системной доступности, составляющей 25,6%, можно рассчитать, что абсорбированный олмесартан выделяется как почками (около 40%), так и гепатобилиарной системой (около 60%). Вся обнаруженная радиоактивность была идентифицирована как олмесартан. Других значимых метаболитов не выявлено. Кишечно-печеночная рециркуляция олмесартана минимальна. Поскольку большая часть олмесартана выводится с желчью, то его применение у больных с билиарной обструкцией противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Терминальный T_½ олмесартана после многократного перорального применения колеблется от 10 до 15 ч. Состояние равновесия достигается после первых нескольких доз, а после 14 сут многократного применения дальнейшей кумуляции не отмечено. Почечный клиренс составлял около 0,5–0,7 л/ч и не зависел от дозы препарата.
Лекарственные взаимодействия. Лекарственное средство колесевелам, связывающее желчные кислоты. Одновременный прием 40 мг олмесартана медоксомила и 3750 мг колесевелама гидрохлорида у здоровых добровольцев приводил к снижению C_max на 28% и к снижению AUC на 39% для олмесартана. Меньшее влияние, снижение C_max и AUC на 4 и 15% соответственно, наблюдалось, когда олмесартана медоксомил назначали за 4 ч до приема колесевелама гидрохлорида. T_½ олмесартана снижался на 50–52% не зависимо от того, назначались препараты сочетанно или прием олмесартана происходил за 4 ч до приема колесевелама гидрохлорида.
Амлодипин
Всасывание и распределение. После приема внутрь в терапевтических дозах амлодипин хорошо всасывается в пищеварительном тракте. C_max в плазме крови достигается через 6–12 ч после применения. Прием пищи на процесс всасывания не влияет. Биодоступность неизмененного соединения составляет около 64–80%. Объем распределения составляет около 21 л/кг. Исследования in vitro показали, что около 97,5% циркулирующего амлодипина связываются с протеинами плазмы крови.
Метаболизм и выведение. T_½ из плазмы крови колеблется от 35 до 50 ч и остается неизменным при ежедневном однократном применении. Амлодипин в значительной степени метаболизируется с образованием неактивных метаболитов. Около 60% принятой дозы выводится с мочой, из них 10% — в неизмененном виде.
Олмесартана медоксомил и амлодипин (препарат Аттенто)
Дети (в возрасте до 18 лет). Данных о фармакокинетике у детей нет.
Больные пожилого возраста (старше 65 лет). Доказано, что при АГ AUC олмесартана в стадии равновесия у больных пожилого возраста (65–75 лет) и старческого возраста (в возрасте от 75 лет) больше на 35% и примерно на 44% соответственно по сравнению с более молодыми пациентами (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Это можно объяснить наличием почечной недостаточности средней степени тяжести у таких больных. Однако для лиц пожилого возраста рекомендуется тот же режим дозирования, что и для других пациентов, но при этом следует с осторожностью повышать дозу препарата.
Время достижения C_max амлодипина в плазме крови у больных пожилого возраста и у молодых пациентов одинаково. У больных пожилого возраста наблюдается тенденция к снижению клиренса амлодипина, что приводит к повышению AUC и продолжительности T_½. Повышение AUC и продолжительность T_½ у больных с застойной сердечной недостаточностью соответствовали прогнозам относительно больных этой возрастной группы (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Нарушение функции почек. У больных с нарушением функции почек AUC в равновесном состоянии была больше примерно на 62; 82 и 179% в случае легкого, умеренного и тяжелого нарушения соответственно по сравнению со здоровыми добровольцами (см. ПРИМЕНЕНИЕ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Амлодипин в значительной степени метаболизируется до неактивных метаболитов. 10% выводится с мочой в неизмененном виде. Изменение концентрации амлодипина в плазме крови не коррелирует со степенью нарушения функции почек. Таким больным амлодипин можно назначать в обычных дозах. Амлодипин не выводится с помощью гемодиализа.
Нарушение функции печени. После однократного приема внутрь значение AUC олмесартана было на 6 и 65% выше, чем у больных с нарушениями функции печени легкой или умеренной степени соответственно по сравнению со здоровыми добровольцами. Несвязанная фракция олмесартана через 2 ч после применения у здоровых добровольцев, у больных с легким или умеренным нарушением функции печени составила 0,26; 0,34 и 0,41% соответственно. При многократном применении средняя AUC олмесартана у больных с нарушением функции печени средней степени тяжести была на 65% выше, чем у здоровых добровольцев. Среднее значение C_max олмесартана у больных с нарушением функции печени и здоровых добровольцев было подобным. Олмесартана медоксомил не оценивали у больных с тяжелым нарушением печени (см. ПРИМЕНЕНИЕ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Доступны только очень ограниченные клинические данные по применению амлодипина у больных с тяжелыми нарушениями функций печени. У больных с нарушением функции печени отмечают снижение клиренса амлодипина и удлинение T_½, что приводит к увеличению AUC примерно на 40–60% (см. ПРИМЕНЕНИЕ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Доклинические данные по безопасности. Учитывая доклинический профиль токсичности каждого действующего вещества, повышения токсичности для комбинированного препарата можно не опасаться, поскольку эти вещества влияют на различные органы: олмесартана медоксомил действует на почки, а амлодипин — на сердце.
В 3-месячном исследовании токсичности комбинированного препарата олмесартана медоксомила/амлодипина на крысах при многократном приеме внутрь были отмечены следующие изменения: снижение эритроцитарных параметров и изменения в почках (оба этих эффекта могут быть вызваны олмесартана медоксомилом), изменения в кишечнике (увеличение просвета и диффузное утолщение слизистой оболочки подвздошной и ободочной кишки), надпочечников (гипертрофия клеток клубочковой зоны коры и вакуолизация клеток пучковой зоны), а также гипертрофия протоков молочных желез, которая может быть вызвана амлодипином. Эти изменения не дополняют ранее полученные данные о токсичности отдельных компонентов препарата и не свидетельствуют о появлении новых токсических эффектов или о наличии синергической токсичности.
Олмесартана медоксомил. В исследованиях хронической токсичности на крысах и собаках эффекты олмесартана медоксомила были сходны с таковыми других антагонистов рецепторов AT₁ и ингибиторов АПФ: повышение уровня мочевины (BUN) и креатинина в крови, уменьшение массы сердца, снижение эритроцитарных параметров (концентрация эритроцитов и гемоглобина, гематокрита), гистологические признаки поражения почек (регенеративные повреждения почечного эпителия, утолщение базальной мембраны, расширение канальцев). Эти побочные действия, вызванные фармакологическим действием олмесартана медоксомила, наблюдались также в доклинических исследованиях с другими антагонистами рецептора AT₁ и ингибиторами АПФ и могут быть уменьшены путем добавления натрия хлорида внутрь. В обоих случаях наблюдали повышенную активность ренина в плазме крови и гипертрофию/гиперплазию юкстагломерулярных клеток почек. Эти изменения, являющиеся типичным эффектом класса ингибиторов АПФ и других антагонистов рецептора AT₁, вероятно, не имеют клинического значения.
Подобно другим антагонистам рецепторов AT₁, олмесартана медоксомил повышает частоту хромосомных разрывов в культуре клеток in vitro. Однако подобные эффекты были воспроизведены в нескольких исследованиях in vivo, где олмесартана медоксомил применяли в очень высоких дозах, до 2000 мг/кг массы тела внутрь. В целом данные всестороннего исследования на генотоксичность свидетельствуют о том, что генотоксическое действие олмесартана при клиническом применении маловероятно.
В рамках 2-летнего исследования на крысах или 6-месячного исследования канцерогенности на трансгенных мышах не выявлено канцерогенных свойств олмесартана медоксомила.
В исследованиях токсичности в отношении к репродуктивным органам у крыс олмесартана медоксомил не влиял на фертильность и не оказывал тератогенного действия. Как и при применении других антагонистов рецепторов ангиотензина II, после экспозиции олмесартана медоксомила выживание потомства было снижено, а у самок, получавших препарат на поздних сроках беременности и в период кормления грудью, отмечалась дилатация почечных лоханок. Как и другие гипотензивные препараты, олмесартана медоксомил был более токсичен для беременных кроликов, чем для беременных крыс, однако не оказывал при этом фетотоксического действия.
Амлодипин
Репродуктивная токсичность. Исследование репродуктивной функции на крысах и мышах выявило задержку наступления родов, увеличение времени схваток и уменьшение выживания потомства при приеме доз, примерно в 50 раз выше, чем максимальная рекомендуемая доза для человека, который основывается на расчете на 1 кг массы тела (мг/кг).
Фертильность. Влияния на фертильность у крыс, получавших амлодипин (самцы в течение 64 дней, самки за 14 дней до спаривания) в дозах до 10 мг/кг/сут (в 8 раз* превышает максимально рекомендованную дозу для человека, что составляет 10 мг в пересчете на мг/м²), не выявлено. В ходе другого исследования, в котором самцы крыс получали амлодипина бесилат течение 30 дней в дозах, сопоставимых с дозой для человека в пересчете на мг/м², было отмечено снижение концентраций ФСГ и тестостерона в плазме крови, а также снижение плотности спермы, уменьшение количества зрелых сперматид и клеток Сертоли.
Канцерогенез, мутагенез. Испытания на крысах и мышах, получавших лечение амлодипином с едой в течение 2 лет в концентрациях, рассчитанных для воспроизведения суточных дозировок 0,5; 1,25 и 2,5 мг/кг, не выявили признаков канцерогенности. Самая высокая доза (для мышей эквивалентна максимальной рекомендуемой дозе 10 мг в пересчете на мг/м², а для крыс — в 2 раза выше максимальной рекомендованной дозы) была близка к максимальной переносимой дозе для мышей, но не для крыс.
Исследования мутагенности не выявили связанных с препаратом эффектов на уровне генов или хромосом.
*Если масса тела пациента = 50 кг.

эссенциальная АГ. Препарат Аттенто показан пациентам, у которых монотерапия олмесартаном медоксомилом или амлодипином не обеспечивает необходимого контроля АД (см. ПРИМЕНЕНИЕ, Фармакодинамика).

взрослые. Рекомендуемая доза Аттенто — 1 таблетка в сутки.
Аттенто 20/5 можно назначать пациентам с недостаточной реакцией организма на монотерапию олмесартана медоксомилом в дозе 20 мг или амлодипином в дозе 5 мг.
Аттенто 40/5 можно назначать пациентам с недостаточной реакцией организма на Аттенто 20/5.
Аттенто 40/10 можно назначать пациентам с недостаточной реакцией организма на Аттенто 40/5.
До назначения комбинированного препарата с фиксированными дозами активных компонентов рекомендуется поэтапный подбор доз этих компонентов как монопрепаратов. При необходимости возможна прямая замена монопрепаратов на комбинированный препарат.
Для удобства пациенты, которые получают олмесартана медоксомил и амлодипин в виде отдельных таблеток, могут быть переведены на таблетки Аттенто, содержащие эти компоненты в аналогичных дозах.
Препарат Аттенто можно принимать независимо от приема пищи.
Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет). Как правило, для пациентов пожилого возраста не требуется изменения рекомендуемой дозы препарата, однако повышать дозу препарата следует с осторожностью (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, Фармакокинетика).
При повышении дозы олмесартана медоксомила до максимальной (40 мг/сут) у пациента следует тщательно контролировать АД.
Нарушение функции почек. Максимальная доза олмесартана медоксомила для пациентов с нарушением функции почек легкой и средней степени (клиренс креатинина 20–60 мл/мин) составляет 20 мг 1 раз в сутки, поскольку опыт применения более высоких доз у пациентов данной группы ограничен. Аттенто не показан пациентам с нарушением функции почек тяжелой степени (клиренс креатинина <20 мл/мин) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, Фармакокинетика).
При применении препарата у пациентов с нарушением функции почек средней степени рекомендуется контролировать концентрацию калия и креатинина.
Нарушение функции печени. Препарат Аттенто с осторожностью назначают пациентам с нарушением функции печени легкой или умеренной степени (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, Фармакокинетика).
При умеренном нарушении функции печени олмесартана медоксомил назначают в начальной дозе 10 мг 1 раз в сутки. Максимальная доза для таких пациентов не должна превышать 20 мг 1 раз в сутки. При сопутствующей терапии диуретиками и (или) другими гипотензивными препаратами пациентам с нарушением функции печени рекомендуется тщательное наблюдение за уровнем АД и функцией почек. Опыт применения олмесартана медоксомила у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени отсутствует.
Как и для всех антагонистов кальция, у пациентов с дисфункцией печени удлиняется T_½ амлодипина; рекомендации по дозировке не установлены. Поэтому таким пациентам препарат Аттенто следует назначать с осторожностью. Фармакокинетика амлодипина у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени не изучена. Прием амлодипина у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени следует начинать с низкой дозы и медленно ее повышать. Аттенто противопоказан пациентам с нарушением функции печени тяжелой степени (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Способ применения. Таблетки проглатывают целиком, запивая достаточным количеством жидкости (например стаканом воды). Таблетки не следует разжевывать. Препарат рекомендуется принимать ежедневно в одно и то же время.

повышенная чувствительность к действующим веществам, производным дигидропиридина или любому из вспомогательных веществ (см.СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА).
Беременность и планирование беременности (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и Применение в период беременности и кормления грудью).
Тяжелая печеночная недостаточность и обструкция желчных путей (см. Фармакокинетика).
Из-за наличия в составе препарата амлодипина Аттенто также противопоказан пациентам у которых отмечены:

• тяжелая артериальная гипотензия;
• шок (включая кардиогенный шок);
• нарушение оттока крови из левого желудочка (например при стенозе аорты тяжелой степени);
• гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда.

Сочетанное применение Аттенто и препаратов, содержащих алискирен, противопоказано пациентам с сахарным диабетом или нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м²).

наиболее частыми побочными реакциями, которые возникали при применении препарата Аттенто, были периферические отеки (11,3%), головная боль (5,3%) и головокружение (4,5%).
Побочные явления, выявленные в ходе клинических исследований и в течение пострегистрационных исследований по безопасности, а также побочные реакции, о которых были спонтанные сообщения, представлены в таблице ниже. Кроме этого, в таблице приведены побочные реакции, которые наблюдались на фоне применения каждого из действующих компонентов препарата в отдельности (олмесартана медоксомила и амлодипина) с учетом их установленного профиля безопасности.
Для классификации частоты возникновения побочных реакций использовалась такая терминология: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100 до <1/10); нечасто (от ≥1/1000 до <1/100); редко (от ≥1/10 000 до <1/1000); очень редко (<1/10 000); не установлено (частоту установить невозможно по имеющимся данным).

*В послерегистрационный период сообщалось о случаях возникновения аутоиммунного гепатита с латентным периодом от нескольких месяцев до нескольких лет, которые были обратимы после отмены применения олмесартана.
Сообщалось о нескольких случаях рабдомиолиза, который по времени развития был связан с приемом блокаторов рецепторов ангиотензина II. У пациентов, принимавших амлодипин, сообщалось о нескольких случаях развития экстрапирамидного синдрома.
Сообщение о возможных побочных реакциях. Сообщения о возможных побочных реакциях после регистрации лекарственного средства играют важную роль. Это позволяет проводить наблюдение за соотношением польза/риск по данному лекарственному средству.

пациенты с гиповолемией или дефицитом натрия. У пациентов с гиповолемией и/или гипонатриемией, возникших в результате интенсивной терапии диуретиками, ограничения потребления соли с пищей, диареи или рвоты, может возникнуть симптоматическая гипотензия, особенно после приема первой дозы. Рекомендовано устранить эти состояния до начала лечения Аттенто или установить тщательное наблюдение пациента в начале лечения.
Двойна блокада РААС. Есть свидетельства, что сочетанное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (в том числе ОПН). Поэтому двойная блокада РААС на фоне сочетанного применения ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Если терапия с двойной блокадой является абсолютно необходимой, то она должна проводиться только под наблюдением специалиста, а также на фоне тщательного наблюдения за функцией почек, уровнем электролитов и АД.
Одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II противопоказано пациентам с диабетической нефропатией.
Другие состояния, сопровождающиеся стимуляцией РААС. Пациенты, у которых сосудистый тонус и функция почек в большой степени зависят от активности РААС (например пациенты с тяжелой застойной сердечной недостаточностью или болезнью почек, включая стеноз почечной артерии), могут реагировать на другие препараты, влияющие на эту систему (такие как антагонисты рецепторов ангиотензина II), в виде острой артериальной гипотензии, азотемии, олигурии или редко — ОПН.
Вазоренальная гипертензия. Применение препаратов, влияющих на РААС, у больных с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной функционирующей почки связано с повышенным риском тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности.
Нарушение функции почек и трансплантация почки. При назначении препарата Аттенто пациентам с нарушением функции почек рекомендуется периодический анализ концентрации калия и креатинина в плазме крови. Аттенто не показан при тяжелом нарушении функции почек (клиренс креатинина <20 мл/мин). Опыт применения препарата Аттенто у пациентов, которые недавно перенесли трансплантацию почки, или пациентов с терминальной почечной недостаточностью (например клиренс креатинина <12 мл/мин) отсутствует (см. ПРИМЕНЕНИЕ и Фармакокинетика).
Нарушение функции печени. У пациентов с нарушением функции печени увеличивается экспозиция амлодипина и олмесартана медоксомила (см. Фармакокинетика). Аттенто следует с осторожностью назначать пациентам с нарушением функции печени легкой или средней степени. Для пациентов с умеренным нарушением функции печени доза олмесартана медоксомила не должна превышать 20 мг (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Пациентам с нарушением функции печени прием амлодипина следует начинать с низкой дозы и соблюдать осторожность как в начале лечения, так и при повышении дозы. Аттенто противопоказан пациентам с тяжелым нарушением функции печени (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Гиперкалиемия. Как и при применении других антагонистов ангиотензина II и ингибиторов АПФ, при лечении препаратом Аттенто может возникнуть гиперкалиемия, особенно при нарушении функции почек и/или сердечной недостаточности (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Пациентам из этой группы риска рекомендуется частый контроль уровня калия в сыворотке крови.
С осторожностью назначают в сочетании с калиевыми добавками, калийсберегающими диуретиками, заменителями кухонной соли, содержащими калий, или другими лекарственными средствами, которые могут повысить уровень калия (гепарин и т.п.); при этом рекомендуется регулярный контроль уровня калия в крови.
Препараты лития. Как и при применении других антагонистов ангиотензина II, одновременное применение Аттенто и препаратов лития не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Стеноз устья аорты или отверстия митрального клапана; обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. В связи с наличием в составе препарата Аттенто амлодипина, как и других сосудорасширяющих средств, рекомендуется соблюдать особую осторожность при назначении пациентам со стенозом устья аорты или митрального клапана или обструктивной гипертрофической кардиомиопатией.
Первичный альдостеронизм. Пациенты с первичным альдостеронизмом обычно не реагируют на гипотензивные препараты, подавляющие ренин-ангиотензиновую систему. Поэтому Аттенто не показан таким пациентам.
Сердечная недостаточность. В связи с угнетением РААС возможно нарушение функции почек у предрасположенных пациентов. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, у которых возможна зависимость почек от активности РААС, лечение ингибиторами АПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина может сопровождаться олигурией и/или прогрессирующей азотемией и (редко) ОПН и/или смертью.
Пациентам с сердечной недостаточностью терапию следует проводить с осторожностью. В долгосрочном плацебо-контролируемом исследовании амлодипина у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (NYHA III и IV) количество сообщений о развитии отека легких в группе амлодипина была больше по сравнению с группой плацебо (см. Фармакодинамика). Блокаторы кальциевых каналов, включая амлодипин, следует с осторожностью применять у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, поскольку эти препараты могут повышать риск возникновения явлений со стороны сердечно-сосудистой системы в будущем и смертность.
Спруподобная энтеропатия. В очень редких случаях сообщали о тяжелой хронической диарее со значительной потерей массы тела, развившейся через несколько месяцев или лет после начала лечения у пациентов, принимавших олмесартан; причиной ее возникновения является, вероятно, местная отсроченная реакция гиперчувствительности. Результаты биопсии слизистой оболочки кишечника у таких пациентов часто демонстрировали атрофию кишечных ворсинок. Если данные симптомы возникают у пациента во время лечения олмесартаном, и при исключении другой этиологии следует немедленно отменить прием олмесартана медоксомила и не возобновлять в дальнейшем. Если диарея не проходит в течение недели после отмены препарата, следует рассмотреть необходимость консультации соответствующего специалиста (например, гастроэнтеролога).
Этнические различия. Как и у других антагонистов рецепторов ангиотензина II, гипотензивное действие Аттенто у представителей негроидной расы может быть несколько меньше, чем у других пациентов, возможно, вследствие большей распространенности низкого уровня ренина в данной популяции.
Пациенты пожилого возраста. Повышать дозу препарата при лечении пациентов пожилого возраста следует с осторожностью (см. Фармакокинетика).
Беременность. Антагонисты рецепторов ангиотензина II не следует применять в период беременности. Если продолжение терапии антагонистами рецепторов ангиотензина II считается необходимым, у пациенток, планирующих беременность, следует изменить антигипертензивную терапию на альтернативную, имеющую доказанный профиль безопасности для применения беременными. Если беременность диагностирована, лечение антагонистами рецепторов ангиотензина II следует немедленно прекратить и в случае необходимости начать альтернативную терапию (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и Применение в период беременности или кормления грудью).
Другое. Как и при применении любых гипотензивных средств, чрезмерное снижение АД у пациентов с ИБС или нарушением мозгового кровообращения может привести к инфаркту миокарда или инсульту.
Это лекарственное средство содержит <1 ммоль натрия (<23 мг) в 1 таблетке, покрытой пленочной оболочкой, поэтому считается практически свободным от натрия.
Применение в период беременности и кормления грудью
Беременность. Данные о применении препарата Аттенто у беременных отсутствуют. Исследования токсичности Аттенто в отношении репродуктивных органов на животных не проводились.
Олмесартана медоксомил. Применение антагонистов ангиотензина II противопоказано беременным и женщинам, планирующим беременность (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Эпидемиологические данные относительно риска тератогенного действия ингибиторов АПФ в I триместр беременности не позволяют сделать конкретных выводов, однако риск подобных эффектов полностью исключить нельзя. Можно предположить, что существует аналогичный риск относительно антагонистов рецепторов ангиотензина II, поскольку контролируемые эпидемиологические исследования этих препаратов не проводились. Пациенткам, планирующим беременность, рекомендуется перейти на другие гипотензивные препараты, безопасность которых при беременности доказана, если только в применении антагонистов рецепторов ангиотензина II нет необходимости. При диагностировании беременности следует немедленно отменить антагонисты рецепторов ангиотензина II и в случае необходимости назначить альтернативное лечение.
Во II и III триместр беременности антагонисты рецепторов ангиотензина II оказывают токсическое действие на плод (угнетение функции почек, олигогидроамнион, задержка оссификации костей черепа) и новорожденного (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия) (см. Доклинические данные по безопасности).
В случае приема антагонистов рецепторов ангиотензина II во II или III триместр беременности необходим контроль функции почек и процесса оссификации костей черепа у плода с помощью УЗИ. За состоянием новорожденных, матери которых принимали антагонисты рецепторов ангиотензина II, следует наблюдать относительно возможной артериальной гипотензии (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Амлодипин. Данные, полученные в ходе наблюдений за ограниченным количеством беременных, не показали, что амлодипин или другие антагонисты кальциевых рецепторов оказывают вредное воздействие на здоровье плода. Однако при этом существует риск увеличения продолжительности родов.
Учитывая вышеуказанное, Аттенто противопоказан беременным или женщинам, планирующим беременность (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Кормление грудью. Олмесартан проникает в молоко лактирующих крыс. Однако неизвестно, выделяется ли олмесартан с грудным молоком у человека.
Амлодипин экскретируется в грудное молоко человека. Доля материнской дозы, полученной младенцем, была оценена по межквартильному диапазону 3–7% с максимумом 15%.
Влияние амлодипина на младенца неизвестно. В период кормления грудью Аттенто не рекомендуется и предпочтительны альтернативные методы терапии с лучшим доказанным профилем безопасности в период кормления грудью, особенно новорожденных или недоношенных младенцев.
Фертильность. Сообщалось о случаях, когда у некоторых пациентов, принимающих блокаторы кальциевых каналов, возникали обратимые биохимические изменения в головке сперматозоида. Клинических данных относительно потенциального влияния амлодипина на фертильность недостаточно. В исследовании на крысах выявлено нежелательное воздействие на фертильность самцов (см. Доклинические данные по безопасности).
Дети. Безопасность и эффективность применения Аттенто у детей и подростков (до 18 лет) не исследовались. Данные отсутствуют.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Препарат Аттенто способен незначительно или умеренно влиять на способность управлять транспортными средствами и обслуживать другие механизмы.
Иногда у пациентов, принимающих гипотензивные средства, могут наблюдаться головная боль, головокружение, тошнота и повышенная утомляемость, вследствие чего может снижаться реакция. Следует соблюдать осторожность, особенно в начале лечения.

потенциальные взаимодействия, вызванные сочетанием с лекарственным средством Аттенто
Следует соблюдать осторожность при одновременном применении
Другие гипотензивные средства. Гипотензивный эффект Аттенто может быть усилен при одновременном применении других гипотензивных лекарственных средств (например блокаторов α-адренорецепторов, диуретиков).
Потенциальные взаимодействия, связанные с компонентом Аттенто олмесартана медоксомилом
Не рекомендуется применение
Ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II и алискирен. Данные клинических исследований показывают, что двойная блокада РААС, связанная с общим применением ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена, приводит к повышению частоты нежелательных явлений, таких как артериальная гипотензия, гиперкалиемия и снижение функции почек (в том числе ОПН), по сравнению с применением одного средства, действующего на РААС (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, Фармакодинамика).
Препараты, влияющие на уровень калия. Одновременное применение с калийсберегающими диуретиками, калиевыми добавками, заменителями кухонной соли, содержащими калий, или другими лекарственными средствами, которые могут повысить уровень калия (например гепарин, ингибиторы АПФ), может привести к повышению концентрации калия в плазме крови (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). При назначении препаратов, влияющих на уровень калия, в сочетании с Аттенто рекомендуется контроль плазменной концентрации калия.
Препараты лития. При сочетанном применении лития с ингибиторами АПФ и (редко) с антагонистами рецепторов ангиотензина II отмечали обратимое повышение плазменной концентрации лития и токсичности его препаратов. В связи с этим не рекомендуется сочетанное применение Аттенто и препаратов лития (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). При необходимости одновременного применения Аттенто и препаратов лития рекомендуется регулярный контроль уровня лития в плазме крови.
Одновременное применение требует осторожности
НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, ацетилсалициловую кислоту (>3 г/сут) и неселективные НПВП. При назначении антагонистов рецепоров ангиотензина II одновременно с НПВП возможно ослабление гипотензивного эффекта. Кроме того, одновременное применение антагонистов рецепторов ангиотензина II и НПВП может повышать риск ухудшения функции почек и приводить к повышению концентрации калия в плазме крови. Поэтому при такой сочетанной терапии сначала рекомендуется регулярно контролировать функцию почек, а также следить за надлежащей гидратацией пациента.
Лекарственное средство колесевелам, связывающее желчные кислоты. Сочетанное применение лекарственного средства колесевелама гидрохлорида, которое связывает желчные кислоты, уменьшает системное воздействие и пиковую концентрацию олмесартана в плазме крови, а также T_½. Прием олмесартана медоксомила как минимум за 4 ч до приема колесевелама гидрохлорида снижал эффект лекарственного взаимодействия. Следует рассмотреть возможность приема олмесартана медоксомила как минимум за 4 ч до приема колесевелама гидрохлорида (см. Фармакокинетика).
Дополнительная информация. Отмечено умеренное снижение биодоступности олмесартана медоксомила после лечения антацидами (магния и алюминия гидроксидами).
Олмесартана медоксомил значимо не влияет на фармакокинетику и фармакодинамику варфарина или фармакокинетику дигоксина. Одновременное назначение олмесартана медоксомила с правастином не вызывает клинически значимых изменений фармакокинетики этих препаратов у здоровых добровольцев.
Не выявлено клинически значимого ингибирующего действия олмесартана на ферменты 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 и 3A4 цитохрома Р450 человека in vitro, отмечен минимальный или нулевой индуцирующий эффект у Р450 у крыс. Таким образом, клинически значимых взаимодействий между олмесартаном и лекарственными средствами, метаболизм которых осуществляется вышеперечисленными ферментами группы цитохрома P450, можно не ожидать.
Потенциальные взаимодействия, связанные с компонентом препарата Аттенто амлодипином
Влияние других лекарственных средств на действие амлодипина
Ингибиторы CYP 3A4. При одновременном применении амлодипина с мощными или умеренными ингибиторами CYP 3A4 (ингибиторами протеаз, азольными фунгицидами, макролидами типа эритромицина или кларитромицина, верапамила или дилтиазема) влияние амлодипина может значительно усиливаться, что также может привести к повышению риска возникновения артериальной гипотензии. Клинические проявления данных вариаций функционального класса у пожилых пациентов могут быть более выраженными. Существует повышенный риск артериальной гипотензии. Рекомендуется тщательное обследование пациентов. Поэтому могут потребоваться клиническое наблюдение и коррекция дозы.
Индукторы CYP 3A4. При одновременном применении известных индукторов CYP 3A4 концентрация амлодипина в плазме крови может отличаться. Поэтому следует контролировать АД и регулировать дозу как во время, так и после сопутствующей терапии, особенно при сопутствующей терапии с сильными индукторами CYP 3A4 (такими как рифампицин, зверобой обыкновенный).
Прием амлодипина вместе с грейпфрутом или грейпфрутовым соком не рекомендуется, поскольку у некоторых пациентов может повышаться биодоступность препарата, которая проявляется усилением его гипотензивного действия.
Дантролен (инфузия): в опытах на лабораторных животных после приема верапамила и в/в введения дантролена наблюдались фибрилляция желудочков и сердечно-сосудистая недостаточность с летальным исходом в связи с развитием гиперкалиемии. Из-за риска развития гиперкалиемии у пациентов, склонных к возникновению злокачественной гипертермии, а также на фоне терапии злокачественной гипертермии рекомендуется избегать одновременного приема блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин.
Влияние амлодипина на действие других лекарственных средств. Гипотензивное действие амлодипина дополняется гипотензивным эффектом других препаратов, снижающих АД.
В ходе клинических исследований лекарственных взаимодействий амлодипин не влияет на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина и варфарина.
Такролимус. Существует риск повышения уровня такролимуса в крови при одновременном применении с амлодипином. Чтобы избежать токсичности такролимуса при одновременном применении амлодипина, необходим регулярный мониторинг уровня такролимуса в крови и, при необходимости, коррекция дозы.
Симвастатин. Одновременный прием многократных доз амлодипина (10 мг) и симвастатина (80 мг) приводит к увеличению влияния симвастатина на 77% по сравнению с приемом только симвастатина. Доза симвастатина для пациентов, принимающих амлодипин, не должна превышать 20 мг/сут.
Ингибиторы mTOR (мишени рапамицина). Ингибиторы mTOR, такие как сиролимус, темсиролимус и эверолимус, являются субстратами CYP 3A. Амлодипин — слабый ингибитор CYP 3A. При одновременном применении ингибиторов mTOR амлодипин может усиливать влияние ингибиторов mTOR.
Циклоспорин. В ходе проспективного клинического исследования с участием пациентов с трансплантацией почки наблюдалось повышение минимального уровня циклоспорина в среднем на 40% при одновременном его применении с амлодипином. Сочетанное применение Аттенто с циклоспорином может усилить влияние циклоспорина. При одновременном применении с амлодипином следует рассмотреть необходимость контроля минимального уровня циклоспорина в крови, а при необходимости дозу циклоспорина следует снизить.

симптомы. Случаев передозировки Аттенто не зафиксировано. Наиболее вероятными эффектами передозировки олмесартана медоксомила являются артериальная гипотензия и тахикардия, также может развиваться брадикардия при парасимпатической стимуляции (блуждающего нерва). Передозировка амлодипина может привести к чрезмерному расширению периферических сосудов, которое сопровождается выраженным снижением АД, и, возможно, развитию рефлекторной тахикардии. Имеются сообщения о длительной тяжелой генерализованной гипотензии, вплоть до шока со смертельным исходом.
Редко сообщали о некардиогенном отеке легких вследствие передозировки амлодипином, который может проявляться с отсроченным началом (через 24–48 ч после приема) и нуждаться в искусственной вентиляции легких.
Ранние реанимационные мероприятия (включая перегрузку жидкостью) по поддержанию перфузии и сердечного выброса могут быть провокационными факторами.
Лечение. Если препарат был принят недавно, показано промывание желудка. У здоровых добровольцев прием активированного угля немедленно или в течение 2 ч после приема амлодипина внутрь существенно снижает всасывание данного вещества.
При возникновении клинически значимой артериальной гипотензии вследствие передозировки Аттенто необходима активная поддержка сердечно-сосудистой системы, включая тщательный мониторинг функции сердца и легких, приподнятое положение нижних конечностей, контроль ОЦК и диуреза. Для восстановления сосудистого тонуса и АД может быть полезным применение сосудосуживающих средств при отсутствии противопоказаний. Для устранения блокады кальциевых каналов рекомендуется кальция глюконат в/в.
Поскольку амлодипин в значительной степени связывается с белками, его выведение с помощью диализа маловероятно. Информация о возможности выведения олмесартана с помощью диализа отсутствует.

специальных условий хранения не требуется.